Rapport fra tilsyn med skolehelsetjenesten i Kragerø kommune 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet fant sted 17. - 18. mars 2016.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunen sikrer alle barn i grunnskolealder forsvarlige helsekontroller
• Kommunen sikrer at skolehelsetjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
• Kommunen sikrer at taushetsplikten blir overholdt i tverrfaglig samarbeid
• Kommunen sikrer at meldeplikten til barnevernet overholdes

Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik. Det ble ikke gitt noen merknader, jf. kapittel 5 Funn.

Avvik 1: 

Kragerø kommune sikrer ikke forsvarlig styring og ledelse av skolehelsetjenesten gjennom sin internkontroll.

Avvik 2: 

Kragerø kommune sikrer ikke forsvarlig oppfølging av barn og unge når det gjelder audiometri.

Avvik 3: 

Kragerø kommune sikrer ikke at alle relevante og nødvendige helseopplysninger i skolehelsetjenesten blir forsvarlig dokumentert.

Dato: 30. mai 2016

Lillian Olsen Opedal
revisjonsleder

Siri Blichfeldt Dyrland
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Kragerø kommune i perioden 06.01.16 –

30.5.16. en inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
• Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
• Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kragerø kommune har 10 636 innbyggere (pr. 1. januar 2015). Øverste leder i Kragerø kommune er rådmannen. Kommunen har også en kommunalsjef som arbeider tett sammen med rådmannen. I sentraladministrasjonen har rådmannen personal- og økonomienhet samt service- og informasjonsavdeling. De ulike fagområdene i kommunen er delt inn i ni enheter, hvorav en av dem er Enhet for helse og rehabilitering.

Enheten for helse og rehabilitering omfatter tjenestene Fysio/ergoterapi, Koordinerende team, Avdeling for medisinskfaglige tjenester, Kommuneoverlegen/Miljøretta helsevern, Legetjenester, Barnevern, Psykisk helse/rus, Psykososialt støtteteam og helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Enheten ledes av en helsesjef.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten ledes av ledende helsesøster. Ledende helsesøster har personal- og fagansvar, og inntil 40 % av stillingen skal brukes til operativ tjeneste, for tiden skolehelsetjeneste. Det er 10 ansatte i skolehelsetjenesten. Av dem er 7 helsesøstre (i ulike stillingsprosenter), en merkantilt ansatt (20 % i skolehelsetjenesten) og to leger (hver har 6 timer i uken til helsestasjons- og skolehelsetjeneste). De to skolelegene har det medisinskfaglige ansvaret. I tillegg er to fysioterapeuter tilknyttet tjenesten, og disse har ledende fysioterapeut som nærmeste leder.

Fysioterapitjenesten i Kragerø er en egen avdeling organisert under Enhet for helse og rehabilitering, og yter bistand inn mot kommunens øvrige avdelinger og tjenester.

Fysioterapitjenesten har i underkant av 2 årsverk knyttet til barn og unge. Fysioterapeutene har to faste dager på helsestasjonen, samt deltar på jevnlige samarbeidsmøter med helsesøstrene og helsestasjonslege/skolelege. Fysioterapeutene arbeider etter henvisning fra helsestasjon, barnehager, skoler/PPT, fastleger og foreldre, samt spesialisthelsetjenesten. I tillegg har fysioterapeutene oppgaver i skolehelsetjenesten som foreldremøter, følge opp enkeltelever, og fysioterapeutens time for elever i 8 klasse.

Skolehelsetjenesten yter tjenester til skolene Sannidal skole, Sannidal ungdomsskole, Levangsheia skole, Helle skole, Kragerø skole og Kragerøskjærgården Montessoriskole.

Skolehelsetjenestens faste tilbud til elever i grunnskolealder er:

• Fast trefftid med helsesøster på alle skolene. Trefftiden er avhengig av hvor stor skolen er.
• Skolestartundersøkelse ved 6 års alder.
• Vaksinering i 2. klasse (gjøres på skolen uten foresatte), 6. klasse, 7. klasse (jentene), og 10 klasse.
• Høyde og vektkontroll i 3. og 8. klasse.
• Undervisning i 2., 6., 8. og 10. klasse.
• Lege og fysioterapeut kan kontaktes direkte eller via helsesøster.
• Andre oppgaver som undervisning, elevsamtaler, tverrfaglig samarbeid og målrettede helseundersøkelser.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 6. januar 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelseble sendt ut til Kragerø kommune den 4. februar 2016.

Åpningsmøte ble avholdt 17. mars 2016.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Kragerø helsestasjon den 18. mars 2016. Journalgjennomgang av 112 journaler ble gjennomført 17. og 18. mars.

Sluttmøte ble avholdt 18. mars 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om Kragerø kommune gjennom systematisk styring og ledelse, sikrer forsvarlige helsetjenester i skolehelsetjenesten for barn i grunnskolealder.

Formålet ved tilsynet er å undersøke følgende områder:

• Kommunen sikrer alle barn i grunnskolealder forsvarlige helsekontroller.
• Kommunen sikrer at skolehelsetjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud.
• Kommunen sikrer at taushetsplikten blir overholdt i tverrfaglig samarbeid.
• Kommunen sikrer at meldeplikten til barnevernet overholdes.

Om spørreundersøkelsen

Spørreundersøkelsen ble brukt for å få frem informasjon om brukerperspektivet. Spørreskjemaer ble sendt til Kragerø kommune, som videreformidlet til alle foreldrearbeidsutvalg (FAU) og elevråd. Spørsmålene dreide seg om opplevelse av tilgjengelighet, informasjon og selve tilbudet. Skjemaene var tilpasset målgruppen og var tenkt som en gruppebesvarelse.

Vi fikk svar fra fire FAU og seks elevråd. Besvarelsene viste at både elevråd og FAU var informert om skolehelsetjenesten, visste hvordan de skulle komme i kontakt med helsesøster og hadde noe innsikt i tilbudet.

Besvarelser fra fire FAU med skala fra 1-5 (der 5 er best).

Gjennomsnitt tilgjengelighet 3,4

Gjennomsnitt tilbud             3,7

Gjennomsnitt informasjon    3,35

Elevrådene svarte på spørsmål om tilfredshet med skolehelsetjenesten på en skala fra 1-10 (der 10 er best). Svarprosenten var på 83 %. Resultatet viste et gjennomsnitt på 7,5, med en medianverdi på 8,5.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik. Det ble ikke gitt noen merknader, jf. kapittel 5 Funn.

Avvik 1:

Kragerø kommune sikrer ikke forsvarlig styring og ledelse av skolehelsetjenesten gjennom sin internkontroll.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsetilsynsloven § 3
• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 nr. 1b, 3-3, 3-4, 4-1, 4-2, 5-10, 8-1 og 8-2
• Helsepersonelloven §§ 4, 16 og 39
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §§ 4 og 5
• Forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjeneste § 3-1

Avviket bygger på følgende:

• Det fremkom i intervju og tilsendt dokumentasjon at kommunen ikke har kompetanseplan på området skolehelsetjeneste.
• Det fremkom i intervju og tilsendt dokumentasjon at kommunen ikke har gjennomført ROS analyse når det gjelder skolehelsetjenesten.
  - Det er ikke dokumentert at det er gjort en risikoanalyse (risiko og konsekvens for barnet) før flytting av skolestartundersøkelsen.
  - Det er ikke dokumentert at det er gjort en evaluering (risiko og konsekvens for barnet) etter flytting av skolestartundersøkelsen.
• Gjennom intervju fremkom det at ledelsen på ulike nivå ikke etterspør styringsdata fra skolehelsetjenesten.
• I intervju fremkom det at personalet ikke har kjennskap til om kommunen har laget en systematisk oversikt over helsetilstanden for barn og unge.
• De fleste som ble intervjuet hadde ikke meldt avvik (faglig). Flere nevnte hendelser i intervju som de mente burde vært meldt som avvik, men dette var ikke gjort.
• Vi fikk tilsendt 1 avvik fra 2014, og ingen fra 2015.
• I oversendte virksomhetsplaner for 2013, 2014 og 2015 er skolehelsetjenesten i liten grad omtalt.

Avvik 2:

Kragerø kommune sikrer ikke forsvarlig oppfølging av barn og unge når det gjelder audiometri.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 nr. 1b, 3-3 og 4-1
• Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a og 6-1
• Helsepersonelloven § 4
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §§ 4 og 5
• Forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjeneste §§ 2-3 og 3-1
• Forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8

Avviket bygger på følgende:

• Skolestartundersøkelsen og audiometri er flyttet til 1 klasse. Dette kommer fram i styringsdokumenter, intervju og ved journalgjennomgang.
• 22 av 50 barn var fylt 6,5 år, og 6 av de 22 barna var over 7 år ved skolestartundersøkelsen.
• 26 av 50 undersøkelser var gjennomført etter november i 1. skoleår.
• Kommunen har ikke et system som sikrer at barn man ikke kjenner fra før, eller er bekymret for, får skolestartundersøkelsen tidlig på skoleåret.
• Ved noen skoler får barna tilbud om skolestartundersøkelsen på våren i 1. klasse.
• 1 barn i 2. klasse hadde ikke vært til førskoleundersøkelse.
• Det er ikke dokumentert at det er gjort en risikoanalyse før eller etter flytting av skolestartundersøkelsen til 1. klasse om hvilken betydning/risiko det kan være for elever å ha undersøkelsen senere (særlig med tanke på audiometriundersøkelsen).

Avvik 3:

Kragerø kommune sikrer ikke at alle relevante og nødvendige helseopplysninger i skolehelsetjenesten blir forsvarlig dokumentert.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1, 4-2 og 5-10
• Helsepersonelloven §§ 4, 16, 39 og 40
• Pasientjournalloven § 23
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
• Forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjeneste §§ 3-1
• Forskrift om pasientjournal § 8

Avviket bygger på følgende:

• I 4 av 30 journaler var ikke barnets fastlege dokumentert. 3 av disse 4 var barn som skolehelsetjenesten var bekymret for i 2015.
• Journalgjennomgangen viste at det var vanskelig å finne dokumentasjon på at det var innhentet samtykke til tverrfaglig samarbeid i barnas journal. I intervjuene var det flere som sa at samtykke til tverrfaglig samarbeid ble innhentet muntlig, og dette ble notert i et journalnotat.
• Samtykkeskjemaene for tverrfaglig samarbeid var generelle med tanke på tema, og hadde ikke eget felt for tidsbegrensning av samtykket.
• Helsepersonell har ikke tilgang til alle nødvendige opplysninger i elektronisk journal, eksempelvis epikrise. Epikrisene legges i papirjournal, og papirjournalen blir (for mange barn) oppbevart i låsbare skap på skolen.
• Ansatte i skolehelsetjenesten har ikke oversikt over hvor mange barn som har IP/koordinator på sine skoler.
• Det fremkommer ikke i barnets journal at kommunen har innvilget koordinator og individuell plan (IP). Av 9 elektroniske journaler var det kun 1 hvor det var huket av for IP.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

I Kragerø kommune er helsestasjons- og skolehelsetjenesten organisert under enhet for helse og rehabilitering, med helsesjefen som enhetsleder. Enhetsleder har i tillegg ansvar for åtte andre tjenesteområder; Fysio/ergoterapi, Koordinerende team, Avdeling for medisinskfaglige tjenester, Kommuneoverlegen/Miljøretta helsevern, Legetjenester, Barnevern, Psykisk helse/rus, Psykososialt støtteteam og Helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Organiseringen gir enhetslederen mulighet til en bred oversikt over kommunens helsetilbud innenfor helse og rehabilitering.

Et ansvarsområde med mange ulike tjenesteområder gir utfordringen når det gjelder oversikt og styringsinformasjon. Det er dermed viktig å ha gode systemer som sørger for at enhetsleder har tilstrekkelig oversikt og nok informasjon til å styre tjenestene.  Kragerø kommune har virksomhetsplaner, fulgt av tertialrapportering, kommunens årsmelding og KOSTRA- rapporteringer som verktøy. Virksomhetsplanen innenfor helse og rehabilitering er på enhetsnivå. Enhetsleder har i tillegg regelmessige samtaler med sine avdelingsledere.

I oversendte virksomhetsplaner for 2013, 2014 og 2015 er skolehelsetjenesten i liten grad omtalt. Selv om helsestasjons- og skolehelsetjenesten har en sentral rolle innen folkehelsearbeid og forebyggende helsetjeneste til barn og unge, er tjenesten ikke omtalt i kommunens virksomhetsplan under punktet om forebyggende helsetjenester. Det er vanskelig å finne noe i kommunens styringsinformasjon om skolehelsetjenestens tilbud, eller om kommunen har mål for den forebyggende helsetjenesten til barn og unge.

Som avviksbehandlingssystem benytter kommunen QM+.  Gjennom tilsynet har det fremkommet at tjenesten i liten grad benytter avvikssystemet, noe som kan føre til at virksomheten kan gå glipp av viktig styringsinformasjon. Ledelsen bør derfor være pådriver, både ved å etterspørre avvik, sørge for god kompetanse blant de ansatte, og ved å benytte avviksbehandling i sin styring av virksomheten.

I oversendt dokumentasjon har Fylkesmannen fått en beskrivelse av helsestasjons- og skolehelsetjenesten for 2015. Dokumentet gir innsikt i tjenesten og det utfordringsbildet tjenesten selv har identifisert. Kommunen har stillingsbeskrivelser til alle funksjonene i skolehelsetjenesten, og har gode beskrivelser av tilbud og arbeidsfordeling mellom helsesøstrene. Tjenesten kan imidlertid ikke fremvise noen risiko- og konsekvensanalyse for endringer og organisering av tjenestetilbudet i skolehelsetjenesten, spesielt med tanke på flytting av skolestartundersøkelsen. Fylkesmannen mener i denne sammenhengen konsekvenser og risiko for barnet og familien. Hensikten med skolestartundersøkelsen og audiometri, er å oppdage helseutfordringer så tidlig at skolehverdagen kan tilrettelegges på en god måte. Vet å utsette audiometri til våren i første klasse, kan man risikere at nesten et helt skoleår er gått før en eventuell hørselsnedsettelse oppdages.

Når det gjelder fagutvikling og kvalitetssystem, jobber helsesøstrene med fagutvikling i møter annenhver uke. Legene og fysioterapeutene er ikke på samme måte inkludert i kvalitetsarbeidet i tjenesten. Det kan dermed synes som tjenesten vil kunne profilere på å etablere et tverrfaglig kvalitetsarbeid innenfor egen tjeneste.

7. Regelverk

Myndighetskrav som står sentralt i forbindelse med det aktuelle tilsynet:

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter mv.
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 17.07.92 nr. 100 om barneverntjenester
• Lov av 05.08.94 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer
• Lov av 20.06.14 nr. 43 om helseregistre og behandling av helseopplysninger
• Lov av 20.06.14 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp
• Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker

Tilhørende forskrifter, herunder

• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 03.04.03 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (inkludert veileder IS 1154)
• Forskrift av 23.11.83 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift av 16.12.11 nr. 1255 om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for kommunen
• Organisasjonskart for Enhet for helse og rehabilitering
• Beskrivelse av helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Kragerø kommune
• Informasjon om avviksmeldinger
• En avviksmelding fra 2014
• Prosedyre for melding av avvik og uønskede hendelser
• En tilbakemelding om skolehelsetjenesten fra ungdomsskole
• Informasjon om fokusområder for prosjektet «Talenter for framtida»
• Innholdsfortegnelse for internkontrollen
• Stillingsbeskrivelser for:
  - Ledende helsesøster
  - Helsesøster
  - Skolelege / helsestasjonslege
  - Saksbehandler (merkantil)
  - Kommunefysioterapeut
• «Jeg ser deg» permen, prosedyreperm for helsestasjonen, barnehagene, PP-tjenesten, skolene og barneverntjenesten
• Oversikt over lover og regler i kvalitetssystemet
• Informasjonsskriv om meldinger til barneverntjenesten i 2014 og 2015
• Prosedyre for melding til barneverntjenesten m/skjema
• Prosedyre for motoriske/nevromotoriske tester barn 0-16 år
• Prosedyre for forebygging av kjønnslemlestelse
• Prosedyre for oppfølging av premature barn og barn med lav fødselsvekt
• Prosedyre for oppfølging av barn og unge med overvekt/fedme
• Prosedyre for opprettelse av individuell plan
• Prosedyre for tverrfaglig samarbeid
• Prosedyre for oppfølgingsmøter
• Referat fra møte med PPT Kragerø
• «Liv og røre i Kragerø», foreløpig prosjektplan
• Skjema for samtykke, helsestasjonen
• Skjema for melding til fastlege om henvisning til 2. linjetjenesten
• Samarbeidsrutiner mellom helsestasjonen og fastleger
• Felles rutiner for fraværsoppfølging av elever på Kragerø skole
• Handlingsplan mot mobbing i Kragerøskolene
• Referat fra samarbeidsmøte mellom skole og skolehelsetjenesten 04.09.14
• Skjema for video og bildetillatelse
• Prosedyre for bassenggruppe 3-16 år
• Oversikt over ansatte i skolehelsetjenesten pr. januar 2016
• Nøkkeltall fra ungdata-undersøkelsen i Kragerø i 2015
• Årshjul for skolehelsetjenesten 1-7. trinn
• Årshjul for helsesøstertjenesten i ungdomsskolen
• Informasjonsskriv om årsmeldinger
• Virksomhetsplan for Enhet for helse og rehabilitering 2013
• Virksomhetsplan for Enhet for helse og rehabilitering 2014
• Virksomhetsplan for Enhet for omsorg, Enhet for NAV-sosial og Enhet for helse og rehabilitering 2015
• KOSTRA-tall (Kommune-Stat-Rapportering) for helse- og omsorgstjenesten i Kragerø kommune 2013, 2014 og 2015
• Beskrivelse av fysioterapitjenesten i Kragerø
• Rutine for fysioterapi i skolehelsetjenesten
• Skjema for samtykkeerklæring, fysioterapi
• Prosedyre for henvisning til fysioterapeut
• Informasjonsskriv om ledermøter og avdelingsmøter ang. skolehelsetjenesten
• Informasjon om kurslederopplæring, Depresjonsmestring for ungdom

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Liste over barn i skolealder med individuell plan/koordinator
• Liste over journaler for barn som skolehelsetjenesten har vært bekymret for i 2015
• Klasselister for Kragerø skole 2015/2016
• Rutine for mottak av fremmedspråklige elever ved Kragerø skole
• Oversikt over støttetjenester for barne- og ungdomsfamilier i Kragerø
• Samarbeid mellom skole og skolehelsetjeneste, ny og gammel
• Rutiner for mottak og oppfølging av minoritetsspråklig barn/elever

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen i Telemark av 06.01.16 med varsel om tilsyn
• Mottatt dokumentasjon fra Kragerø kommune 12.02.16.
• Brev og e-post fra Fylkesmannen i Telemark av 22.02.16 med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Rådgiver/helsesøster Lillian Olsen Opedal, revisjonsleder
Ass. fylkeslege May Trude Johnsen, revisor
Rådgiver/jurist Siri Blichfeldt Dyrland, revisor