Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Doktorløkka bosenter i Porsgrunn kommune 2016

Sammendrag

Fylkesmannen i Telemark har gjennomført uanmeldt tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til beboere ved Doktorløkka bosenter (langtidsplassene i 1. og 2. etasje). Avdelingen er i utgangspunktet definert som et bokollektiv, selv om den er hjemlet som en helseinstitusjon. 

Tilsynet er en videreføring av landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til eldre i 2010 og landsomfattende tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A til pasienter i sykehjem i 2012.

Tilsynsbesøket fant sted 9. juni 2016. Ved tilsynet ble det undersøkt om Porsgrunn kommune sørger for at bestemmelsene om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A blir etterlevd ved Doktorløkka bosenter, for beboerne med langtidsplasser i 1. og 2. etasje. 

Følgende områder ble undersøkt:

• Om samtykkekompetanse blir vurdert og dokumentert
• Om pasientens rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt
• Om det gis medisiner under tvang
• Om det gjennomføres hygienetiltak mot pasientens vilje
• Om det fattes vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A der det iverksettes helsehjelp mot pasientens vilje

Funn

Ved tilsynet ble ikke det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik.

Det ble gitt en merknad:

Merknad:

Porsgrunn kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å vurdere samtykkekompetanse for beboere ved Doktorløkka bosenter, langtidsplassene i 1. og 2. etasje.  Kommunen har utarbeidet en skriftlig prosedyre for samtykkevurderinger som ikke i tilstrekkelig grad er implementert blant de ansatte. 

Dato: 18.7.2016

Siri Blichfeldt Dyrland
revisjonsleder

Alexandra Brown Østensen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn i perioden 09.06.16 – 19.07.16. Tilsynet inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Tilsynet er en videreføring av landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til eldre i 2010 hvor det ble anbefalt å bruke ulike tilsynsmetoder, herunder tilsyn som ikke er varslet på forhånd (uanmeldt tilsyn). Tema fra landsomfattende tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A i 2012 ligger også til grunn for tilsynet. 

Tilsynet er gjennomført som et uanmeldt tilsyn. Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet og omfang. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet. Ledere og personell som er til stede har sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene. Tilsynet er gjennomført med befaring, gjennomgang av pasientjournaler og korte samtaler med ledere og ansatte.

Fylkesmannen i Telemark valgte å gjennomføre uanmeldt tilsyn i Porsgrunn kommune, Doktorløkka bosenter fordi vi har mottatt svært få vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A fra Doktorløkka bosenter. Vi ønsket derfor å undersøke om bestemmelsene om tvungen helsehjelp etter pasient og brukerrettighetsloven er tilstrekkelig kjent i virksomheten. Tilsynet er avgrenset til langtidsplassene i 1. og 2. etasje.   

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler observasjoner foretatt under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Porsgrunn kommune har en administrativ organisering med flat struktur, hvor øverste leder er rådmannen.  Kommunalområdene er delt i tre; oppvekst, helse og omsorg, og by- og kulturutvikling. Hvert område har en kommunalsjef som representerer rådmannen i hierarkiet. 

Innenfor helse og omsorg finner vi virksomhetene Hjemmetjenestene, Sykehjemmene, Helse og aktivitetssentrene, Miljøarbeidertjenesten, Tjenestekontoret, Familiehelsetjenester, Legetjenester og miljørettet helsevern, Borgehaven bo- og rehabiliteringssenter, Psykisk helsetjeneste og rusomsorg. Alle virksomhetene ledes av en egen virksomhetsleder som er direkte underlagt rådmannen. Virksomhetsleder har et selvstendig ansvar for personell, økonomi og tjenesteproduksjon.  

Doktorløkka bosenter blir ledet av virksomhetsleder. Det er også ansatt en avdelingssykepleier som har overordnet faglig ansvar ved bosenteret.

Doktorløkka bosenter er ansett å være et bokollektiv, selv om det er hjemlet som et sykehjem. Bosenteret består av en avdeling i et bygg på tre etasjer. Totalt er det 24 plasser med 15 langtids- og 9 korttidsplasser. Langtidsplassene er i 1. og 2. etasje imens korttidsplassene er i 3. etasje. Det er 23 årsverk totalt knyttet til bosenteret, både hjelpepleiere, omsorgsarbeidere, sykepleiere og merkantilt ansatte.

3. Gjennomføring

Det uanmeldte tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Tilsynet ble utført 9. juni 2016.

Varsel
Det ble gitt muntlig varsel via telefon til virksomhetsleder ca. en halv time før tilsynsbesøket fant sted 09.06.16. Skriftlig varsel ble oversendt til virksomhetsleder og avdelingssykepleier på e-post etter tilsynsbesøket. Varselet ble sendt kommunalsjef for helse og omsorg samt rådmannen dagen etter tilsynet.

Innledende samtale
Tilsynsteamet hadde en innledende samtale med virksomhetsleder og avdelingssykepleier om tema for tilsynet samt den praktiske gjennomføringen.

Ulike skjema og et kortfattet program for tilsynet ble overlevert de som var til stede.  

Samtaler
Det ble gjennomført samtaler/intervjuer med 5 ansatte. Det ble også gjennomført korte samtaler med en person som var i praksis samt en person som midlertidig var plassert på bosenteret i en liten stillingsprosent (hadde ikke pleieoppgaver). 

Befaring
Tilsynsteamet gjennomførte befaring i avdelings 1. og 2. etasje, samt tilstøtende korridorer og fellesareal. Det ble ikke gjennomført befaring inne på pasientrommene.  

Journalgjennomgang
4 pasientjournaler fra avdelingen i 1. og 2. etasje ble gjennomgått.

Oppsummerende samtale

Tilsynsteamet avsluttet tilsynet med en oppsummering av det uanmeldte tilsynet. Tilstede fra Porsgrunn kommune var virksomhetsleder og avdelingssykepleier.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved tilsynet ble det undersøkt om Porsgrunn kommune sørger for at bestemmelsene om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A blir etterlevd ved Doktorløkka bosenter, for beboerne med langtidsplasser i 1. og 2. etasje.

Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A gjelder helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

• Om samtykkekompetanse blir vurdert og dokumentert
• Om pasientens rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt
• Om det gis medisiner under tvang
• Om det gjennomføres hygienetiltak mot pasientens vilje
• Om det fattes vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A der det iverksettes helsehjelp mot pasientens vilje

Som hovedregel kan helsehjelp gis kun med pasientens samtykke. Et gyldig samtykke forutsetter at pasienten har fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og om helsehjelpen. Samtykke kan gis uttrykkelig eller stilltiende. Dersom pasienten ikke er i stand til å samtykke (manglende samtykkekompetanse), må det finnes lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for at helsehjelp skal kunne gis. Manglende samtykkekompetanse i forhold til en konkret helsehjelp betyr at pasienten selv ikke kan ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp på dette området. Ved manglende samtykkekompetanse er det helsepersonellet som tar beslutning om helsehjelp på vegne av pasienten.

5. Funn

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å påpeke avvik (lovbrudd). Det ble gitt en merknad.

Merknad:

Porsgrunn kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å vurdere samtykkekompetanse for beboere ved Doktorløkka bosenter, langtidsplassene i 1. og 2. etasje.  Kommunen har utarbeidet en skriftlig prosedyre for samtykkevurderinger som ikke i tilstrekkelig grad er implementert blant de ansatte.  

Merknaden bygger på følgende:

• Porsgrunn kommune har utarbeidet en skriftlig prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse, ID 116196, sist endret 13.06.12. Prosedyren skal sikre at beboernes rettssikkerhet blir ivaretatt. I prosedyren sies det at det «er den som iverksetter helsehjelpen og som har det faglige ansvaret som avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke.»
• Det har vært internundervisning ved Doktorløkka bosenter i 2015 med tema samtykkekompetanse og tvungen helsehjelp. Alle ufaglærte sommervikarer får to dagers opplæring før de starter, hvor samtykkekompetanse er ett av temaene.
• I praksis er det ikke de ansatte ved Doktorløkka bosenter som foretar systematiske samtykkevurderinger av beboerne, slik kommunens egen prosedyre (og pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3, 3. ledd) gir føringer for. Samtykkevurderingen foretas i samråd med legen, som er på visitt én gang i uken. Dette selv om det er de ansatte som yter daglig omsorg og pleie til beboerne og iverksetter ulike typer helsehjelp. Det er også de som kjenner beboerne best.

I kommunens prosedyre, ID 116196, står følgende om hel eller delvis samtykkekompetanse: «Det må vurderes på hvilke områder det er utilrådelig at pasienten har/ikke har samtykkekompetanse». På tidspunktet for tilsynet var 2 av 15 beboere vurdert ikke å ha samtykkekompetanse. Disse 2 beboerne var vurdert av tilsynslege og manglende samtykkekompetanse gjaldt for alle avgjørelser om egen helse. Det ble gitt uttrykk for usikkerhet i Doktorløkka bosenter rundt muligheten for å vurdere samtykkekompetanse på kun enkelte områder, eksempelvis hygiene, stell, evne til å ivareta egen helse når de er ute alene mv.

På tidspunktet for tilsynet hadde ansatte ved Doktorløkka ikke foretatt noen formelle samtykkevurderinger om beboeres samtykkekompetanse på ett eller flere helseområder. Likevel ble det gitt helsehjelp til beboere uten at de ble spurt om samtykke. Eksempelvis ble mange beboere vurdert ikke å kunne ivareta egen helse utenfor boenheten. Når disse beboerne gikk ut, ble de spurt om de ville ha følge. Dersom de ikke ønsket følge, fulgte de ansatte likevel etter dem og fikk de med hjem. De ansatte hadde ikke på forhånd spurt beboerne om samtykke til fotfølgingen/overvåkningen. Det kom frem at beboerne i realiteten var ansett ikke å ha samtykkekompetanse på dette området (å kunne gå fritt uten å skade seg), uten at det var gjort en formell og dokumentert vurdering av det.  

Porsgrunn kommune har i tillegg utarbeidet en skriftlig prosedyre som heter «systematisk vurdering av samtykkekompetanse», ID 117952, sist endret 04.03.13. Sistnevnte prosedyre skal sikre at alle ansatte dokumenterer riktig ved vurdering og avgjørelse om samtykkekompetanse. Her står det at «alle pasienter skal vurderes med hensyn til samtykkekompetanse.» Det står også forklart hvor samtykkevurdering og avgjørelse skal nedtegnes i journalsystemet Gerica. Under tilsynet var alle kjent med hvor i journalsystemet de kunne finne en samtykkevurdering. Imidlertid var de ansatte, som nevnt overfor, ikke oppmerksom på deres eget ansvar for å vurdere beboeres samtykkekompetanse, all den tid det var overlatt til tilsynslegen.   

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:  

Ledelsen ved Doktorløkka bosenter har lagt til rette for en aktiv avdeling. Det er mange aktiviteter, f.eks. svømming, dans, bingo og sang/musikk. Avdelingens 1. og 2. etasje fremsto ryddig, stille og rolig med koselige lokaler.

6. Regelverk

• Lov av 02.07.1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 24.06.2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester mm.
• Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble gitt under tilsynet:

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

• Journalgjennomgang for 4 pasienter

Dokumentasjon overlevert til tilsynsmyndigheten under tilsynsbesøket:

• Oversikt over ansatte på vakt og planlagt turnus for 09.06.16
• Oversikt over beboere med langtidsplass
• Timeplan for kurs til ufaglærte sommervikarer
• Prosedyre «Vurdering av samtykkekompetanse»
• Prosedyre «Systematisk vurdering av samtykkekompetanse»
• Mal for samtykkevurdering (skjema)
• Mal for vedtak om tvungen helsehjelp etter pbrl. kap. 4A (skjema) m/veiledning Eldre utgave. Ny utgave finnes på www.helsedirektoratet.no

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om uanmeldt tilsyn av 09.06.16 sendt på e-post 09.06.16
• Kopi av varselbrevet ble sendt til rådmannen og kommunalsjef 10.06.16

8. Deltakere ved tilsynet fra tilsynsmyndigheten:

Revisjonsleder Siri Blichfeldt Dyrland, jurist/rådgiver
Revisor May Trude Johnsen, ass. fylkeslege
Revisor Alexandra Brown Østensen, sykepleier/rådgiver