Rapport fra tilsyn med Sykehuset Telemark HF, Seksjon habilitering for voksne (HAVO) 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om sykehuset sikrer forsvarlig mottak og behandling av henvisninger i HAVO
• Hvilket system sykehuset har for utredning i HAVO. Dette innbefatter bl.a. tverrfaglighet, kompetanse, samarbeid og brukermedvirkning. Og hvordan dette er dokumentert i journal og epikriser. 
• I dette tilsynet har vi også involvert pasienter og pårørende. Vi har gjennomført intervju med noen av disse.

Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble i tillegg gitt tre merknader, jf. kapittel 5 Funn

Avvik 1

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at henvisningene til HAVO blir vurdert med tanke på om annen spesialisthelsetjeneste kan være nødvendig, og at de blir videreformidlet i samråd med pasient og pårørende. Helseforetaket har således ikke sikret en samlet og forsvarlig utredning av de ulike symptomene som pasienten er henvist for.>

Avvik 2

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at samtykkekompetanse blir vurdert for pasienter i HAVO. Dette har betydning for at pasienters og pårørende sine rettigheter blir ivaretatt.

Merknad 1

Sykehuset Telemark HF, HAVO har et forbedringspotensiale i å fremheve betydningen av individuell plan, også for pasienter med moderat og alvorlig psykisk utviklingshemming.

Merknad 2

Sykehuset Telemark HF har et forbedringspotensiale med hensyn til innhenting av supplerende opplysninger ved vurdering av henvisninger til HAVO.

Merknad 3

Sykehuset Telemark HF har et forbedringspotensiale med å oppgi begrunnelse for avslag til pasienter som er henvist til HAVO, slik at pasientenes klageadgang blir reell.

Dato: 22.12.16

Siri Blichfeldt Dyrland
revisjonsleder

Alexandra Brown Østensen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark HF, Seksjon habilitering for voksne (HAVO) i perioden 05.07.16 – 22.12.16. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Telemark HF er en del av Helse Sør-Øst RHF. Foretaket betjener et geografisk område på ca. 172 000 innbyggere og dekker befolkningens behov for de fleste spesialisthelsetjenester. Sykehuset Telemark HF er inndelt i 6 klinikker og har virksomheter geografisk lokalisert i 8 kommuner i Telemark. Helseforetakets faglige og administrative tyngdepunkt er i Skien.

Sykehuset Telemark HF ledes for tiden av konstituert administrerende direktør. Hver klinikk ledes av klinikksjef som rapporterer til administrerende direktør. Seksjon habilitering for voksne (HAVO) er plassert i barne- og ungdomsklinikken. Klinikken har tre avdelinger. HAVO er i Avdeling for habilitering, sammen med seksjon habilitering for barn og unge (HABU). Avdelingen ledes av avdelingsleder og hver seksjon ledes av en seksjonsleder.   

HAVO er lokalisert i bygg 70 og 74 i nærheten av sykehusets hovedekspedisjon i Skien. De fleste av kontorene er i bygg 70, hvor HAVO er plassert sammen med Lærings- og mestringssenteret.

Seksjonen er tverrfaglig sammensatt og består av 12 ansatte innen stillingskategoriene psykolog, psykiater, vernepleier, ergoterapeut og fysioterapeut.  Det er etablert et tverrfaglig inntaksteam i HAVO, som vurderer nye henvisninger. Teamet består av vernepleiere, psykolog og psykiater. Seksjonen mottok 189 henvisninger for 177 pasienter i 2015.  

Sykehuset Telemark HF benytter DIPS som pasientadministrativt system og elektronisk pasientjournal.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.07.16. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 31.10.16.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring både i sykehusets bygg 70 og 74 i Skien, hvor Seksjon habilitering for voksne har kontorer.

Sluttmøte ble avholdt 02.11.16.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet var å undersøke følgende områder:

• Om sykehuset sikrer forsvarlig mottak og behandling av henvisninger i HAVO
• Hvilket system sykehuset har for utredning i HAVO. Dette innbefatter bl.a. tverrfaglighet, kompetanse, samarbeid og brukermedvirkning. Og hvordan dette er dokumentert i journal og epikriser. 

Avgrensing av tilsynet:

Tilsynet er avgrenset til mottak og behandling av henvisninger samt utredning fram t.o.m. konklusjon/diagnose.

Om brukermedvirkning i tilsynet:

I dette tilsynet har vi involvert pasienter og pårørende. Vi har hatt kontakt med 8 pasienter/pårørende (vedrørende 7 pasienter). Vi har gjennomført telefonintervju med to personer, vanlig intervju med fem personer og én har fylt ut et skjema med spørsmål. Informasjonen fra pasienter/pårørende ble brukt i planleggingen av tilsynet, og ga føringer for hvilke områder vi ville se spesielt på. Videre er tilbakemeldingene en del av dokumentasjonen i tilsynet, og er nevnt under et eget avsnitt i rapportens kapittel 5 Funn (på side 9). Informasjon fra pasienter/pårørende ble også lagt frem i sluttmøtet på sykehuset.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble i tillegg gitt tre merknader. Informasjon fra pasienter/pårørende er også tatt med i et eget avsnitt, og gir verdifull informasjon til sykehuset om områder hvor det kan gjøres forbedringer. 

Avvik 1:

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at henvisningene til HAVO blir vurdert med tanke på om annen spesialisthelsetjeneste kan være nødvendig, og at de blir videreformidlet i samråd med pasient og pårørende. Helseforetaket har således ikke sikret en samlet og forsvarlig utredning av de ulike symptomene som pasienten er henvist for.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:
Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1a og 2-2
Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b
Prioriteringsforskriften § 2
Internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4
Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 1, 10, 11 og 22        

Kommentarer til avviket:

Helsedirektoratet har laget prioriteringsveileder for habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten. For dette avviket er spesielt den fagspesifikke innledningen relevant og avsnittet om «særlige juridiske spørsmål ved henvisninger til habiliteringstjenesten» samt kapittel 1.4 «Særlig om blandede henvisninger». 

Habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten er et sammensatt fagområde. Det er spesialistovergripende og tverrfaglig. Mange oppgaver kan ha et grensesnitt mot andre tjenesteområder og fagområder/fagfelt, som psykiatri, rus, nevrologi, medisinske spesialiteter, fysikalsk medisin og rehabilitering. 

Habiliteringstjenesten har både en breddefunksjon og en spesialistfunksjon. Breddefunksjonen inntrer når symptomer fra ulike organsystemer tas opp i én og samme henvisning. Der det er en sammenheng mellom de ulike symptomene, for eksempel fordi det foreligger en hjerneskade som gir både somatiske og psykiske funksjonsnedsettelser, utfordres både spesialist- og breddefunksjonen. Habiliteringstjenesten kan da måtte nyttiggjøre seg kompetansen i de mer spesialiserte delene av spesialisthelsetjenesten for å kunne oppfylle kravet til forsvarlighet.   

Enkelte ganger vil det være hensiktsmessig at pasientens problemer, for eksempel med en grunnleggende hjertelidelse, eller med nedsatt syn og/eller hørsel, eller mistanke om psykisk lidelse, henvises fra fastlegen direkte til den tilhørende delen av spesialisthelsetjenesten. Andre ganger er det mer naturlig at slike problemer inngår som ledd i en mer overordnet vurdering av pasienten, og at dette best kan videreformidles ved henvisning fra habiliteringstjenesten til andre deler av spesialisthelsetjenesten. Her må spesialisthelsetjenesten utvise fleksibilitet ut fra blant annet lokale forutsetninger, samarbeidsformer og tidligere kjennskap til pasientens problemer. 

Det vil uansett påligge spesialisthelsetjenesten som helhet å sikre at det samlet blir foretatt en forsvarlig utredning av de ulike symptomene som pasienten er henvist for. Dette følger av «sørge for»-ansvaret i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a og forsvarlighetskravet i samme lov § 2-2. Dette tilsier at habiliteringstjenesten, etter mottak av en henvisning av en pasient med sammensatte utfordringer/problemer, må gjøre en rask førstevurdering av om det er habiliteringstjenesten som skal vurdere pasientens totale tilstand, eller om enkelte deler av henvisningen skal videreformidles direkte til andre deler av spesialisthelsetjenesten. Hovedregelen bør være at habiliteringstjenesten selv foretar en eventuell videreformidling. 

Forskrift om habilitering og rehabilitering har som formål å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient/bruker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. Den enkeltes behov skal være styrende for hvilke aktører som er nødvendig for å sikre et forsvarlig tilbud, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering § 1. Begrepet aktør kan innebære ulike fagpersoner innad i samme enhet eller ulike sektorer. Det følger av forskriftens § 10 at «det regionale helseforetaket skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted i helseregionen tilbys og ytes nødvendig habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten i og utenfor institusjon, jf. § 1 og § 3». Det skal finnes en koordinerende enhet i hvert helseforetak som skal ha en generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5b. Den koordinerende enheten skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering.

Avviket bygger på følgende:

• HAVO vurderer alle henvisninger raskt, og innenfor fristen på 10 dager. Når vurdering av henvisning tilsier behov for annen spesialisthelsetjeneste sender imidlertid HAVO saken tilbake til fastlege/henvisende instans, uten å viderehenvise selv. Pasienten får brev med avslag. HAVO kaller det «tilbakehenvisning», da det blir gitt råd til fastlege/henvisende instans om å lage ny henvisning til annen del av spesialisthelsetjenesten
• Etter gjennomgang av 9 avslag på henvisninger fremkommer det av avslagsbrev til pasienten at HAVO, når pasienten anses å være utenfor deres målgruppe, gir avslag på vegne av hele spesialisthelsetjenesten
• Det er ingen andre instanser ved sykehuset som fanger opp «blandede» henvisninger vedrørende pasienter med sammensatte utfordringer/problemer. Sykehuset har en koordinerende enhet som er sparsomt bemannet. Koordinerende enhet fremgår heller ikke av sykehusets organisasjonskart. Sykehusets nettsider gir ikke informasjon om enhetens oppgaver
• HAVO har ikke faste møter med andre aktuelle avdelinger i helseforetaket, heller ikke med koordinerende enhet
• Vi har sett hele eller deler av 30 journaler, og finner ikke spor av koordinerende enhet
• Det er ikke opplyst at det finnes en koordinator (helsepersonell) i helseforetaket, jf. forskrift om habilitering/rehabilitering § 22
• Avvikssystemet er kjent i HAVO, men lite brukt. Det var 0 avvik i 2015 og 3 hittil i 2016 (feilsendt dokument, avslag henvisning begrunnet i manglende opplysninger, mangelfull innkalling til time) 
• Det er ikke foretatt risikovurderinger, verken for vurdering av henvisninger eller utredninger (kartlegge områder hvor det er fare for svikt)
• Det er ikke foretatt pasient og/eller pårørende undersøkelser av nyere dato

Avvik 2

Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at samtykkekompetanse blir vurdert for pasienter i HAVO. Dette har betydning for at pasienters og pårørende sine rettigheter blir ivaretatt.

Kommentarer til avviket:

Hovedregelen i Norge er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av kognitive eller psykiske tilstander, demens eller utviklingshemning åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Det er den som yter helsehjelp som avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke. En persons samtykkekompetanse kan variere både avhengig av hvilken helsehjelp som skal gis og personens tilstand. En person med utviklingshemming kan for eksempel gjennom tidligere erfaring ha samtykkekompetanse i spørsmål om ulike habiliteringstiltak, samtidig som vedkommende ikke forstår behovet for medisiner. Om en pasient har samtykkekompetanse eller ikke har betydning for både pasientens og de pårørende sine rettigheter. Når en pasient er vurdert ikke å ha samtykkekompetanse får nærmeste pårørende økte rettigheter til informasjon og medvirkning.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

-  Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
-  Internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4
-  Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 16 og 17
-  Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 (samtykke til helsehjelp) og kapittel 3 (rett til medvirkning og informasjon) 

Avviket bygger på følgende:

• Pasienters samtykkekompetanse blir ikke alltid tatt stilling til. Dette har betydning for pasienters og pårørende sine rettigheter (mulighet til selv å samtykke til helsehjelp, individuell plan, informasjon, medvirkning, deler av kap 9 om vedtak tvang og makt)
• I kun 1 av 21 gjennomgåtte journaler var pasientens samtykkekompetanse nevnt
• I intervju kom det frem at det blir tatt for gitt at pasienter mangler samtykkekompetanse på hele helsefeltet når pasienter har en alvorlig psykisk utviklingshemming

Merknad 1

Sykehuset Telemark HF, HAVO har et forbedringspotensiale i å fremheve betydningen av individuell plan, også for pasienter med moderat og alvorlig psykisk utviklingshemming.

Merknaden bygger på følgende:

• Ved intervju fremkommer det at individuell plan (IP) ikke alltid anses som nødvendig, selv for pasienter med langvarige og sammensatte behov

Kommentar til merknaden:

Både sykehus og kommune har ansvar for å utarbeide individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering § 18, 1. ledd og spesialisthelsetjenesteloven § 2-5. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få en individuell plan, dersom de ønsker det. Sykehuset har plikt til å informere pasienten om denne rettigheten og hva individuell plan innebærer, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2. Sykehuset har således ikke anledning til å avgjøre for pasienter at individuell plan ikke er nødvendig.    

Merknad 2

Sykehuset Telemark HF har et forbedringspotensiale med hensyn til innhenting av supplerende opplysninger ved vurdering av henvisninger til HAVO

Merknaden bygger på følgende:

• HAVO har inntaksteam med tverrfaglig kompetanse. Det er inntaksmøte hver mandag hvor nye henvisninger gjennomgås. Alle henvisninger blir individuelt behandlet. Det er «pasientmøter» på tirsdager, hvor sakene fordeles på de ulike behandlerne. Det settes opp timeavtale med en gang
• I 2015 ble 30 av 189 av henvisningene ved HAVO avvist (16 %)
• På de 9 avslagene vi så på var det ikke innhentet supplerende opplysninger 
• I ett avvik var det opplyst at henvisning var avvist på grunn av manglende opplysninger. Da mor til pasient sendte flere opplysninger ble henvisningen imøtekommet. I journalgjennomgang var det et tilfelle hvor fastlege på eget initiativ ga supplerende opplysninger, etter å ha fått avslag. Henvisningen ble derpå imøtekommet

Merknad 3

Sykehuset Telemark HF har et forbedringspotensiale med å oppgi begrunnelse for avslag til pasienter som er henvist til HAVO, slik at pasientenes klageadgang blir reell

Merknaden bygger på følgende:

• STHF har en prosedyre (TQM dokument ID 19899) for vurdering av henvisninger hvor det står at avslag skal ha en kort begrunnelse
• På de 9 avslagene vi så på var det gitt mer omfattende begrunnelse i skriv til henvisende instans enn til pasienten. Det skal gis samme informasjon til henvisende instans som pasienten, jf. prioriteringsforskriften § 5, 5. ledd

Tilbakemeldinger fra pasienter/pårørende:

Noen av pasientene/pårørende ga uttrykk for å ha et bra samarbeid med HAVO. Det var imidlertid noen som ikke hadde fått brev med informasjon fra sykehuset og heller ikke referat fra noe møte. Det var flere som ikke visste hva HAVO er, eller hva slags funksjon seksjonen har. Noen fortalte om møter i «habiliteringsteam», men de visste ikke om det var representanter fra sykehuset med på disse møtene. Tilsynsmyndigheten observerte under tilsynet at HAVO ikke har noe skriftlig prosedyre eller omforent praksis om inkludering av pasienter/pårørende i saker om tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning (hol. kap. 9). Denne observasjonen kan sees i sammenheng med tilbakemeldingene fra pasienter/pårørende.  

Kommentarer til tilbakemeldingene fra pasienter/pårørende:

Under visse vilkår kan det fattes vedtak om bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning. Reglene om dette er i helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) kapittel 9. Det er den kommunale helse- og omsorgstjenesten som fatter slike vedtak. Spesialisthelsetjenestene skal imidlertid bistå kommunen ved gjennomføringen av planlagte skadeavvergende tiltak og tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende behov, jf. hol. § 9-9, 1. ledd. Selv om det er kommunen som har ansvar for å fatte vedtak, er sykehuset ansvarlig for sin rådgivende funksjon. Sykehuset har ansvar for innholdet i de rådene de gir til kommunene og at dette dokumenteres. Kontakt med pasienter/pårørende er en god måte å sikre kvaliteten i de rådene de gir. 

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at: 
HAVO innehar personell med god og relevant kompetanse, som arbeider tverrfaglig. Det er en praktisk og effektiv møtestruktur innad i HAVO. Seksjonen tilpasser utredningene etter geografiske utfordringer.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

I dette tilsynet ble det påvist at sykehuset ikke har sikret en helhetlig utredning av pasienter med sammensatte utfordringer/problemer og med behov for ulike spesialisttjenester innad i helseforetaket. Pasienter som blir vurdert å være utenfor HAVOs målgruppe får avslag, og i brev til pasienten blir avslaget gitt på vegne av hele spesialisthelsetjenesten. Det er heller ikke noen andre instanser som fanger opp slike «blandede» henvisninger, eksempelvis sykehusets koordinerende enhet. Pasientene går da glipp av en samlet forsvarlig utredning i spesialisthelsetjenesten. Ansvaret for å vurdere pasientens behov for spesialisttjeneste blir overlatt til fastlege/henvisende instans, som ikke har samme oversikt over sykehusets tjenester som sykehuset selv.

Sykehusets system for å melde avvik er kjent i HAVO. Likevel blir det lite brukt. Det var meldt 0 avvik i 2015 og 3 hittil i 2016. De tre avvikene som ble meldt i 2016 gjaldt feilsendt dokument, avslag på henvisning begrunnet i manglende opplysninger og mangelfull innkalling til time. Når uønskede hendelser i liten grad blir meldt går ledelsen glipp av verdifull informasjon med hensyn til å avdekke områder hvor det er fare for svikt. Det er heller ikke foretatt noen risikovurderinger i HAVO, verken for vurdering av henvisninger eller utredninger. Ledelsen har således ikke fått kartlagt områder hvor det er fare for svikt. Det er heller ikke foretatt pasient og/eller pårørende undersøkelser av nyere dato, noe som også kan gi nyttig informasjon om forbedringsområder.

En stor del av pasientene som henvises til HAVO er personer med utviklingshemming. De kan ha store helsemessige utfordringer, både somatisk og psykisk. Den kanskje viktigste risikofaktoren for svikt i tjenesten er at mange mennesker med utviklingshemming i liten grad selv er i stand til å melde fra om mangler i tjenestetilbudet eller om endrede behov. Mangelfull koordinering innenfor spesialisthelsetjenesten er en kjent risikofaktor som fører til at helseoppfølgingen ikke blir tilstrekkelig. Dette vil særlig kunne gjelde personer som trenger ulike spesialisthelsetjenester og som derved også er særlig sårbare.

Videre ble det i tilsynet avdekket at sykehuset ikke har sikret at samtykkekompetanse blir vurdert for pasienter i HAVO. Om en pasient har samtykkekompetanse eller ikke har betydning for både pasientens og de pårørende sine rettigheter. Det gjelder rett til individuell plan, koordinator, informasjon og medvirkning. Videre har det også betydning for vedtak om tvang og makt i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 (personer med psykisk utviklingshemning) hvor pasientens «beslutningsmyndighet» skal tillegges vekt i vurdering av hvor inngripende et tiltak er.

7. Regelverk

Lover:

• Lov av 30.03.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mm.
• Lov av 20.07.1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten mm.
• Lov av 24.06.2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. 
• Lov av 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell
• Lov av 02.07.1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 20.06.2014 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp

Forskrifter:

• Forskrift av 16.12.2011 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift av 01.12.2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemd
• Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Prosedyrer for mottak, registrering og behandling av henvisninger
  o Arbeidsflyt i DIPS - dokument
  o Prioriteringsveileder
  o TQM dokumenter:
  - ID 19830 Behandling av feilsendte henvisninger i arbeidsflyt
  - ID 19832Bruke ventelisten
  - ID 19839 Forklaring av F7-bildet (henvisningsbildet)
  - ID 14963 Forsvarlig vurdering og prioritering av henvisning
  - ID 19825 Gi time til poliklinikk fra Venteliste
  - ID21252 Skrivetjeneste/Dokumentsentral - oppfølging av henvisninger
  - ID 19842 Henvisning på tvers av somatikk og psykiatri
  - ID 19886 Rapportveileder DIPS
  - ID 23037 Sende elektronisk henvisning - eHenvisning -til STHF
  - ID 19875 Skanne inngående ekstern henvisning
  - ID 19897Utsending av ventelistebrev
  - ID 20127 Vurdere henvisning - hurtigguide
  - ID 19899Vurdering av henvisning
• Beskrivelse av seksjonens oppgaver og funksjoner
  o Beskrivelse av virksomheten
  o IS-1739 Habiliteringstjenesten for voksne —i spesialisthelsetjenesten
  o  Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  o Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
  o Prioriteringsveileder - helsedirektoratet
  o Strategisk plan
  o Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming
• Liste med oversikt over ansatte i HAVO, navn, stilling, stillingsstørrelse, når ansatt
• Oversikt over faste møter i HAVO og over HAVOs faste møter med samarbeidspartnere
• Oversikt over antall henvisninger mottatt første fem måneder i 2016 og antall avslag i samme periode
• 15 pasientjournaler for de første henvisningene som kom inn etter dato 01.06.15
• Fortegnelse over kvalitetssystemets forside med oversikt over prosedyrer vedrørende HAVO (forside TQM)
• Oversikt over internundervisning; årsplan over tema som er gjennomgått i 2015og plan for 2016
• Deltakelse fra HAVO-ansatte i eksterne faglige samlinger hittil i 2016
• Opplæringsplaner for nyansatte og vikarer (Sjekkliste)
• Prosedyrer for samhandling innad i spesialisthelsetjenesten og med kommuner med tanke på kontinuitet i pasientbehandlingen
• Beskrivelse av ledelsens styringsdialog med HAVO
• Prosedyrer for melding og oppfølging avvik
  o TQM
  - ID 861 Systematisk forbedringsarbeid — uønskede hendelser og avvik – forebyggende og korrigerende tiltak
  - ID 24326 Årsaksanalyse
  - ID 24327 Mal Hendelsesbeskrivelse med forslag til forbedringstiltak
  - ID 7736 Risikovurdering
• Kopi av rapporter etter eventuelle internrevisjoner siste 3 år vedrørende HAVO, internrevisjoner i regi av helseforetaket eller Helse-sørøst RHF (Internrevisjon 2014)
• Kopi av tallmateriale vedrørende HAVO i helseforetakets rapport til Norsk pasientregister (NPR) for 2015
• Antall nyhenviste til venteliste, ordinært avviklede fra venteliste og ventende pasienter ved utgangen av 2015 og for første halvår 2016
  o I hvor mange tilfeller er vurderingsfristen ikke overholdt i november og desember 2015  og for første halvår 2016(etter det kom nye fristregler)
  o Hvor mange av de henviste pasientene er tildelt rett til nødvendig helsehjelp
  o Om det for noen av disse pasientene har oppstått fristbrudd når det gjelder oppstart av helsehjelp

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Lederavtale mellom seksjonsleder HAVO og avdelingsleder
• Brosjyre om pasientrettigheter
• Oversikt over antall avvik for 2014, 2015 og hittil i 2016
• Avviksanalyse
• 6 referater fra møter i Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg BUK i perioden 27.01.16 – 12.10.16
• Utskrift av journaler for 4 pasienter og henvisningsskriv for 2 pasienter angående hol. kapittel 9 (tvang og makt)
• Oversikt over antall henvisninger i HAVO for 2015 og perioden 01.10.16 – 26.10.16 med antall som ble avvist
• Melding om revisjonsavvik og melding om pasientklage

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om systemrevisjon fra Fylkesmannen, datert 05.07.16
• Oversendelse av dokumentasjon fra Sykehuset Telemark HF, innkommet 19.09.16
• Program for tilsynet fra Fylkesmannen, datert 11.10.16
• E-poster angående endring av program, datert 10.10.16
• E-poster datert 19.09.16 og 10.10.16 hvor Fylkesmannen ba om oversikt over henvisninger for november og desember 2016 samt første halvår 2016
• Brev fra Fylkesmannen med utkast til rapport datert 17.11.16

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Siri Blichfeldt Dyrland, jurist/seniorrådgiver
Revisor Yngve Holmern, spesialist i psykiatri/rådgiver
Revisor Alexandra Brown Østensen, sykepleier/rådgiver