Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med legemiddelbehandling og -håndtering for pasienter ved Drangedal sjukeheim i Drangedal kommune 2017

Fylkesmannen i Telemark 06.02.2018

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Dato: 02.02.2018

Fylkesmannen har gjennomført tilsyn med Drangedal kommune, Drangedal sjukeheim. Vi undersøkte om kommunen sikrer en forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering for pasienter ved Drangedal sjukeheim.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

I tilsynet har det vært fokus på om Drangedal kommune oppfyller krav i lov og forskrift for området legemiddelbehandling og -håndtering ved Drangedal sjukeheim. Tilsynet har sett på legemiddelbehandlingen, med spesielt fokus på beroligende-, sove- og smertestillende legemidler. For legemiddelhåndteringen har tilsynet hatt spesielt fokus på opplæring av ansatte, ordinasjon, istandgjøring, tilberedning, utdeling, og dobbeltkontroll av legemidler, samt observasjon og dokumentasjon av virkninger og bivirkninger.

Tilsynsmyndigheten har funnet at Drangedal sjukeheim har tilstrekkelig kompetanse ved sykehjemmet til å kunne ha en forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering. Det er alltid en sykepleier/vernepleier på vakt på hver avdeling. Tilgang til sykepleie-/vernepleiekompetanse er en viktig forutsetning for forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering. Det er også god legedekning, og pasientenes ordinasjonskort blir gjennomgått hver uke. Det blir gjennomført legemiddelgjennomgang minst to ganger i året, i tråd med regelverket. Gjennom intervjuene kom det fram at kommunen har klare rutiner for ansvar og fordeling av oppgaver på området, og personalet er godt kjent med hvilket ansvar og oppgaver de har. Det er opprettet et system for opplæring av personell som kan få dispensasjon til å dele ut legemidler, og leder har oversikt over hvem som kan dele ut legemidler.

Tilsynsmyndigheten har imidlertid funnet svikt i journalføringen av legemiddelbehandlingen og -håndteringen. Når det er valgt å gå utenfor god praksis i legemiddelbehandlingen, er det ikke mulig å finne beskrivelser av vurderinger gjort i forkant. Det er heller ikke journalført vurderinger av kognitive bivirkninger og avhengighetsutvikling ved lang tids bruk av legemidler. Det mangler også journalføring av undersøkelser, funn og videre plan etter legemiddelgjennomgang. I legemiddelhåndteringen er det ikke bestemt noe felles område for journalføring av virkninger og bivirkninger av legemidlene, noe som gjør det uoversiktlig. Og det journalføres kun at legemidlet er gitt, og om det var «god effekt» eller «ikke effekt». Det blir således ikke utdypet hva dette vil si for pasienten, f.eks. om pasienten ble trøtt, roligere, mer aktiv, positiv mv. En så generell beskrivelse vil ikke gi tilstrekkelig informasjon om legemiddelets virkninger og bivirkninger.

Drangedal kommune har fokus på pasientenes samtykkekompetanse i sine skriftlige prosedyrer. I journalgjennomgangen fant tilsynet likevel at for flere pasienter som ut fra journalen antakelig mangler samtykkekompetanse for legemidler, er det ikke foretatt systematiske vurderinger av samtykkekompetanse. Dette ble bekreftet gjennom intervju med både ansatte, pasienter og pårørende.

Fylkesmannen konkluderer med følgende:

Lovbrudd 1:

Drangedal kommune sikrer ikke en forsvarlig journalføring av vurderinger i legemiddelbehandlingen og -håndteringen ved Drangedal sjukeheim. Dette gjelder både når god praksis fravikes, observasjoner av virkninger og bivirkninger og undersøkelser/funn ved legemiddelgjennomgang. Dette er brudd på lov om helsepersonell § 16 jfr. § 40 og forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.

Lovbrudd 2:

Drangedal kommune sikrer ikke at samtykkekompetanse blir vurdert for pasienter ved Drangedal sjukeheim når det gjelder behandling med legemidler. Vurdering av pasientens samtykkekompetanse har betydning for om pasienters og pårørendes rettigheter blir ivaretatt. Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-3, 4-6, 3-1 og 3-3 samt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 7 og 8.

1 Tilsynets tema og omfang

Feil bruk av legemidler fører hvert år til mange unødvendige lidelser. Legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende, og særlige blant de gruppene av eldre som er mest sårbare og utsatt for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. Sykehjemspasienter kjennetegnes av høy alder, mentalt og fysisk funksjonstap og alvorlige kroniske sykdommer, og regnes som en av de mest utsatte gruppene når det gjelder fare for svikt i legemiddelbehandlingen. Tilsynsmyndigheten har derfor undersøkt om kommunen sikrer en forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering for pasienter med langtidsopphold i sykehjem.

Legemiddelbehandling

Med legemiddelbehandling menes i denne sammenheng den farmakologiske behandlingen med legemidler som sykehjemmets pasienter mottar. Riktig legemiddelhåndtering er en viktig forutsetning for at sykehjemspasientene skal få riktig legemiddelbehandling.

Ved tilsynet ble det undersøkt om kommunens/sykehjemmets ledelse sikrer at legemiddelbehandlingen av sykehjemspasientene blir vurdert og systematisk fulgt opp. Videre at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det. Og at det foreligger nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen.

Tilsynet hadde spesielt fokus på behandling med beroligende-, søvn- og smertestillende legemidler.

Legemiddelhåndtering

Begrepet legemiddelhåndtering er definert i § 3 i forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp:

«Legemiddelhåndtering: Enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er ordinert eller rekvirert til det er utdelt eller eventuelt kassert.»

Legemiddelhåndtering omhandler dermed all ordinering, istandgjøring, tilberedning, utdeling, dobbeltkontroll, observasjon, rapportering av virkning/bivirkning og avfallshåndtering knyttet til legemidler. For å sikre en forsvarlig legemiddelhåndtering må det være gode systemer for alle deler av prosessen. Det må være ryddig og rent på medisinrommet, tydelige rutiner for kontroll av legemidlers holdbarhet, og ordinasjonsrutinene og ordinasjonskortene må være tydelige og tilgjengelige.

Brukermedvirkning og samtykkekompetanse

Sykehjemspasienters rett til brukermedvirkning og vurdering av samtykkekompetanse er vanskelige områder med mange utfordringer, ikke minst i forhold til legemiddelbehandlingen. Vi har derfor valgt å ha fokus på temaet i tilsynet.

2 Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester etter helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover

Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
Lov av 24.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter mv.
Lov av 20.06.14 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelser av helsehjelp
Lov av 10.2.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker

Tilhørende forskrifter, herunder

Forskrift av 28.10.16 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift av 03.04.08 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
Forskrift av 23.11.83 nr. 1779 om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
Forskrift av 27.04.98 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale farlige retningslinjer er ikke rettslig bindene, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg (god praksis), jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette dokumenteres. En bør også være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.

Helsedirektoratet har utarbeidet flere Nasjonale faglige retningslinjer som berører legemiddelbehandling og -håndtering:

IS 2014, Vanedannende legemidler Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet
IS 1998, Veileder om legemiddelgjennomganger
IS 2658, Nasjonale faglige retningslinjer om demens

Plikten til systematisk styring

Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i helselovene. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring.

Samtykkekompetanse og rett til informasjon/medvirkning

Forventninger til brukermedvirkning går frem både av pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 3-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Medvirkningsretten omfatter pasientens rett til å kunne foreta valg omkring egen behandling. Hovedregelen i Norge er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke, jf. pbrl. § 4-1. Pasienten kan altså velge om han/hun vil si ja eller nei til et tilbud om helsehjelp. For å kunne gi et gyldig samtykke må pasienten først ha nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, jf. pbrl. § 3-2, 1. ledd. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn, jf. pbrl. § 3-5, 1. ledd.

Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pbrl. § 4-3. Det er den som yter helsehjelpen som avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke. Om en pasient har samtykkekompetanse eller ikke, har betydning for både pasientens og de pårørende sine rettigheter. Når en pasient er vurdert ikke å ha samtykkekompetanse er det egne regler om hva helsepersonell kan/skal yte av helsehjelp, jf. pbrl. §§ 4-6 og 4-6a. Det skal vurderes hva som er i pasientens interesse og om det er sannsynlig at pasienten ville tillatt slik helsehjelp. Det er ekstra krav til innhenting av informasjon fra pårørende og til journalføring. Dersom pasienten viser motstand, må det vurderes å fatte vedtak om tvungen helsehjelp etter pbrl. kapittel 4A.

Videre får de nærmeste pårørende økte rettigheter til informasjon og medvirkning når pasienten mangler samtykkekompetanse, jf. pbrl. §§ 3-3, 2. ledd og 3-1, 3.ledd.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige legemiddeltjenester til pasienter på sykehjem:

Organisering av tjenesten og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet:

Kommunen har klare beskrivelser av fordelingen av ansvar, oppgaver og myndighet for legemiddelbehandlingen og -håndteringen. I tillegg har kommunen gode rutiner og prosedyrer som er godt implementert i tjenesten.

Kompetanse og personellstyring:

Kommunen har tilstrekkelig kompetanse og nok personell for å kunne gjennomføre forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering på alle vakter.

Tiltak for å legge til rett for god praksis og korrigere og forebygge svikt

Kommunen har en praksis som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering.
Legemiddelgjennomgang blir utført regelmessig, og legemiddelbehandlingen blir fortløpende vurdert og korrigert i tråd med endringer i pasientenes tilstand. Det er lett å finne dokumentasjon av vurderinger av legemiddelbehandlingen, og observasjoner av virkninger og bivirkninger blir systematisk vurdert og dokumentert i pasientens journal. I tillegg om det finnes vurderinger av pasientens samtykkekompetanse for legemidler og vurderinger av i hvilken grad pårørende skal informeres. Og om kommunen har systemer som fanger opp om det er feil i legemiddelbehandlingen og legemiddelhåndteringen, og korrigerer uønsket praksis.

Ledelsens oppfølging

Ledelsen har systemer for å følge opp kvaliteten på legemiddelbehandlingen og -håndteringen ved Drangedal sjukeheim.

3 Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering av tjenesten, kompetanse og personellstyring

Drangedal sjukeheim har 28 institusjonsplasser fordelt på to avdelinger i 1. etg. og 2. etg. Fire plasser er for tiden stengt, men åpnes hvis det skulle oppstå behov. Fire av de 28 plassene er forbeholdt pasienter som har behov for en korttidsplass.

Drangedal sjukeheim er organisert under kommunalsjef for helse og velferd i Drangedal kommune.

Sykehjemmet blir ledet av enhetsleder som har personalansvar, budsjettansvar og det overordnede faglige ansvaret for virksomheten. Det er laget en skriftlig oversikt over hvilke områder som er delegert fra kommunalsjef til enhetsleder. Kommunalsjef har månedlige møter med alle ledere innen helse og omsorg. Det rapporteres ellers i linjen om relevante saker, gjerne i form av e-post eller telefon.

Det overordnede fagansvaret, inklusivt ansvaret for legemiddelhåndtering jf. legemiddelhåndteringsforskriften ligger til kommunalsjefen. I det daglige er det enhetsleder som har oppgaven og beslutningsmyndighet for legemiddelhåndteringen. Det innebærer blant annet å følge opp fagutvikling, prosedyrer og opplæring av personell, og sørge for at personalet har tilstrekkelig kompetanse til de oppgavene de blir satt til.

Det er laget skriftlige oversikter over ansvar og oppgavebeskrivelser for legetjenesten, fagledersykepleier, sykepleier og helsefagarbeider.

Drangedal sjukeheim har en 40 % legestilling som for tiden deles av to leger. Legene har ansvar for hver sin avdeling. Tilsynslegene har ansvar for legemiddelbehandlingen for pasientene som er bosatt ved sykehjemmet, sammen med fastlegen og eventuelle andre leger i spesialisthelsetjenesten. I det daglige er det tilsynslegene som har hovedansvaret. Ansvaret er beskrevet i tilsynslegenes stillingsbeskrivelse, hvor det blant annet står at det skal gjøres legemiddelgjennomganger minst to ganger per år. Pasientenes ordinasjonskort blir gjennomgått hver uke. Legene er tilgjengelige utover kontortid, inntil kl. 22.00.

Det er en fagledersykepleier på hver avdeling med ansvar for å opprettholde faglig fokus og at rutiner og prosedyrer blir fulgt. Fagledersykepleieren er stedfortreder for enhetsleder. Fagsykepleier har ansvar for avdelingens praksis for legemiddelhåndtering samt journalansvar og behandling av faglige avvik. Til stillingen ligger også ansvar for avdelingens medisinrom og å sørge for at A- og B-preparater blir kontrollert.

Sykepleiere/vernepleiere har i det daglige ansvaret for å følge opp legemiddelbehandling og -håndtering på sine vakter. Det er alltid sykepleier/vernepleier tilstede ved hver avdeling, også på kvelds- og nattevakt.

Helsefagarbeidere, hjelpepleiere og assistenter har oppgaver og ansvar for legemiddelhåndtering etter gjennomgått grunnopplæring og bestått passeringstest. Et delegert ansvar for legemiddelhåndtering gir myndighet til å dele ut legemidler fra multidose og dosett.

Virksomheten har 12,55 årsverk med sykepleierkompetanse, 14,7 årsverk fagarbeiderkompetanse samt åtte faste vikarer (tre ufaglærte, tre sykepleiestudenter, en legestudent og en lærer). I virksomhetsplanen er det satt mål om å styrke sykepleierkompetanse til 14 i 2020.

Det er i virksomhetsplanen for 2017 laget kompetanseplan med oversikt over kurs, tidspunkt og ansvar. Det gjennomføres bl.a. kurs i medikamenthåndtering, ernæring, miljøtiltak og lindrende behandling ved livets slutt.

Det er i virksomhetsplanen også vurdert hvilke utfordringer sykehjemmet får fremover i tid, blant annet med større sykdomskompleksitet hos pasientene, flere pasienter på korttidsopphold og rekruttering av fagpersoner.

Legemiddelhåndtering

Drangedal sjukeheim har skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering i sykehjemmet. Da tilsynet startet fikk Fylkesmannen tilsendt prosedyrer datert noe tilbake i tid, med dato 01.01.14. Ifølge kommunens egen prosedyre skal dokumentene revideres hvert 2. år. Ut i tilsynet, i e-post datert 25.09.17, ble vi orientert om at kommunen hadde startet arbeidet med å revidere prosedyrene. Vi fikk oversendt reviderte prosedyrer i e-post datert 29.09.17. De nye prosedyrene er datert 01.10.17 og ligger nå til godkjenning hos farmasøyt ved Sykehusapoteket i Skien. Prosedyrene var ikke lagt ut for gjennomlesning av personalet da tilsynet ble gjennomført.

Kommunen har et system for opplæring av personell som kan få dispensasjon til å dele ut legemidler, noe som er nedfelt i den skriftlige prosedyren «Dispensasjon for å delta i legemiddelhåndtering». Det gjelder helsefagarbeidere, hjelpepleiere og assistenter. Personellet skal ha deltatt i et 10 timers teoretisk kurs i legemiddellære, håndtering og gjeldende lovverk og forskrifter. Kommunen har en avtale med Sykehusapoteket i Skien hvor farmasøyt gjennomfører den teoretiske opplæringen. Sykepleier eller vernepleier gir praktisk opplæring på eget arbeidsted som en del av eksamen. Hvert 3. år skal det gjennomføres oppfriskningskurs innen legemidler. Det ble bekreftet under tilsynet at enhetsleder har oversikt over hvem som har gjennomgått legemiddelkurs og passeringstester.

Gjennom intervjuene kom det fram at personalet er godt kjent med hvilket ansvar og oppgaver de har for legemiddelbehandlingen og -håndteringen. Ansvarsfordelingen i legemiddelhåndteringen er beskrevet i prosedyrene «Legemiddelhåndtering, ansvar, myndighet», «Utdeling av legemiddel til pasient» og «Utdeling av legemidler ved behov». Alle prosedyrer oppbevares i permer på vaktrommet. Personalet må lese prosedyrene og det er laget signeringsliste. I tillegg har enhetsleder laget en perm som også oppbevares på vaktrommet. Den inneholder dokumenter som lederen vil at alle skal være oppmerksomme på, eksempelvis nye rutiner, brev fra Fylkesmannen, aktiviteter mv. Permen er godt kjent og brukt av de ansatte.

Sykepleier/vernepleier har gjennom sin utdanning myndighet til å gi behovsmedisin som er ordinert av lege. Annet helsepersonell med dispensasjon skal alltid kontakte sykepleier/vernepleier for vurdering av situasjonen. Det bekreftes i intervju at prosedyren følges ved utdeling av behovsmedisin.

Det har tidligere vært en praksis hvor personell med bestått passeringstest har kunnet gi subcutane (under huden) morfininjeksjoner. Dette står nevnt i prosedyre «Dispensasjon for å delta i legemiddelhåndtering» datert 01.01.14. I prosedyren står det følgende: «nattvakter ved Drangedal sjukeheim vurderes individuelt til å gi behovsmedisin, samt etter opplæring til å gi subcutan Morfin injeksjoner. Injeksjonene skal gis i ferdig innlagt subcutan nål. Sykepleier har istandgjort morfindosene og merket disse med pasientnavn/preparatnavn/dato/tid. Pasienten skal være innstilt på preparat og dose.» Under intervju ble det bekreftet at noen få hjelpepleiere har hatt dispensasjon til å gi injeksjoner. Praksis er endret, og nå er det alltid en sykepleier som setter slike injeksjoner. I ny rutine datert 01.10.17 er dette punktet tatt bort.

A-preparater oppbevares i eget låsbart skap på medisinrommet. Kontroll av beholdning skjer alltid ved at den enkelte teller beholdning ved uttak. Alle B-preparatene har egen hylle på medisinrommet. Fagsykepleierleder har ansvar for regelmessig innhenting av innkjøpsoversikt over B- preparater fra apoteket og kontrollere at dette samsvarer med regnskapet

Drangedal kommune har journalsystemet Profil. Utdeling av medisiner skal dokumenteres i den elektroniske journalen med dose gitt, tidspunkt, signatur og effekt. Ved gjennomgang av journaler og ved intervju fremkommer det at effekt av legemidler dokumenteres i ulike områder i Profil. Legen dokumenterer under «legevisitt» i Profil mens pleiepersonellet skriver det inn i vanlige rapporter og under ulike faner. Eksempelvis i fanene «medisinske opplysninger», «fysisk aktiv./hvile/søvn», «velvære/smerter» og «medikamenthåndtering». I tillegg er de fleste observasjonene knyttet til behovsmedisin, ikke til faste medisiner. Det benyttes ofte muntlige tilbakemeldinger om effekten av legemidler. Det journalføres at legemidlet er gitt, og om det var «god effekt» eller «ikke effekt».

Det er laget en skriftlig prosedyre for melding av avvik. I prosedyren er det beskrevet hvordan avviket registreres i journalsystemet Profil. De hyppigste avvikene i 2016 omhandlet at det var glemt å gi medisin, eller at det var glemt å signere for gitt medisin. Fagledersykepleier har ansvar for avvikshåndteringen. Det er fagledersykepleier som først går igjennom avviket, og vurdere aktuelle tiltak. Så blir avviket tatt opp på neste avdelingsmøte. Både fagledersykepleier og enhetsleder har ansvar for å påse at tiltak blir gjennomført.Dersom det er meldt et avvik som har medført fare for liv sendes det videre til kommunalsjefen. Når faglige avvik er gjentagende og systematiske må en vurdere om det er et HMS-avvik som skal meldes i systemet Qm-Plus. HMS-avvik gjennom Qm-Plus går direkte til kommunalsjef og blir også tatt opp i møter mellom rådmannen og ledergruppa.

Drangedal sjukeheim har gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse for legemiddelhåndteringen i 2016. Risikoområder som ble avdekket var feil i dosetter, gitt feil legemiddel, manglende signering på signeringsliste og sårbarhet ved endringer i legemiddelliste. Ut fra risikoområdene er det laget en handlingsplan med tiltak, eksempelvis nye rutiner med dobbeltkontroll ved medisinering i dosett, ansvar for utdeling av medisiner er gitt til én ansatt på hver vakt og rutiner for å dele ut medisiner er gjort lettere tilgjengelig.

Legemiddelbehandling

Tilsynslegene ved Drangedal sjukeheim forholder seg mest til enhetsleder, men rådfører seg også med fagledersykepleier. Legene er på visitt på sykehjemmet hver uke, og da er fagledersykepleier med. Noen ganger er annen sykepleier eller helsefagarbeider med. Det er et godt samarbeid mellom legene og pleiepersonellet. Det er fokus på å følge opp urolige pasienter med miljøtiltak, fremfor å gi legemidler. Dersom det er tvil om legemiddelbehandlingen tas det kontakt med spesialisthelsetjenesten. Spesielt er det samarbeid med sykehusets alderspsykiatriske avdeling når det gjelder beroligende medisiner.

Drangedal sjukeheim har en skriftlig prosedyre om legemiddelgjennomgang. Her fremgår det at det skal foretas en legemiddelgjennomgang minst to ganger i året. Det bekreftes i intervju at dette blir utført. Legemiddelgjennomgangen gjøres på legevisitten av lege og sykepleier og om mulig med det helsepersonellet som er pasientens primærkontakt. Ved legemiddelgjennomgangen vurderer alle pasientens legemidler og interaksjoner. Informasjon til pasienten og eventuell pårørende ved legemiddelendringer gjøres samme dag eller påfølgende dag.

Ved tilsynsmyndighetens gjennomgang av journaler ble det avdekket at det i liten grad er gjennomført journalføring av legemiddelgjennomgang. Ifølge sykehjemmets prosedyre om legemiddelgjennomgang skal alle medisinendringer dokumenteres i både legejournal og sykepleiejournal i Profil, samt hvilke oppfølginger og observasjoner som skal gjøres av pleiepersonellet. Oppfølging og evaluering skal dokumenteres i sykepleiejournal fortløpende de neste døgn i forhold til forventet virkning og eventuelle bivirkninger. Tilsynsmyndigheten fant nedtegninger i journal om at legemiddelgjennomgang var gjennomført, men få beskrivelser av undersøkelser, funn og videre oppfølging.

I tilsynet ble det avdekket at journalsystemet Profil ikke er tilrettelagt for kommunikasjon med eksterne partnere slik at elektroniske henvisninger og rekvisisjoner må ordnes via fastlegens elektroniske journaler. Dette gjelder også ved samstemming av legemidler.

Ved gjennomgang av ordinasjonskort fant tilsynet flere pasienter hvor behandlingen ikke var i tråd med anbefalinger i nasjonale veiledere. Ved gjennomgang av 28 ordinasjonskort, var det 2 pasienter som fikk z-hypnotika fast og 2 som fikk det ved behov. I tillegg var det 8 pasienter som stod på benzodiazepiner (bz) fast og 10 som fikk bz ved behov. 2 pasienter hadde enten kombinasjonen av to bz eller kombinasjonen av bz og z-hypnotika.

I journal er det ikke dokumentert hvorfor det er valgt å gå utenfor anbefalingene i nasjonale veiledere (god praksis). Det er heller ikke dokumentert vurderinger av kognitive bivirkninger og avhengighetsutvikling ved lang tids bruk. I skriftlig rutine «Legetjenesten Drangedal sjukeheim» er en av oppgavene å ha «God dokumentasjon av undersøkelser og samtaler i Profil under Plankategori Lege».

Drangedal sjukeheim har ikke foretatt noe risikoanalyse når det gjelder legemiddelbehandling. Legene har jevnlig faglige diskusjoner med enhetsleder/fagledersykepleier, men det er ingen faste møter mellom dem. Legene har ikke blitt direkte involvert i noe av kvalitetsarbeidet.

Samtykkekompetanse og rett til informasjon/medvirkning

For flere pasienter som ut fra journal antakelig mangler samtykkekompetanse for legemidler, er vurdering ikke foretatt. Det bekreftes gjennom intervju med ansatte, beboere og pårørende. Dette på tross av at sykehjemmet har gode skriftlige rutiner på området.

Verken legene eller pleiepersonellet har systematisk gjort vurderinger av pasienters samtykkekompetanse for legemidler. Det er når pasienten ikke vil ta medisiner, at det blir tenkt på. I mange av sykehjemmets skriftlige prosedyrer er det sagt at samtykkekompetanse skal vurderes, bl.a. i rutinen «Legetjenesten Drangedal sjukeheim, Ansvar- og oppgavebeskrivelse» og rutinen «Vurdering av samtykke»

Når det gjelder informasjon og medvirkning, så har tilsynsmyndigheten fått bekreftet at personellet er tett på pasientene, og er opptatt av å gi god informasjon til pasientene når de deler ut legemidler. Både intervju med ansatte og pårørende bekrefter at det ved sykehjemmet er fokus på informasjon til pårørende, noe som også fremgår av virksomhetsplanen. Når det blir foretatt endringer i medisinering av en pasient, får pårørende muntlig informasjon om det. De pårørende får også medvirke i vanskelige vurderinger, f.eks. ved valg av behandlingsalternativer.

Drangedal sjukeheim gjennomfører en brukerundersøkelse annet hvert år. Resultat for 2015/2016 på brukertilfredshet var i gjennomsnitt 5,5 (skala fra 1-6).

4 Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Legemiddelhåndtering

Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5. Tilsynsmyndigheten fant at Drangedal kommune har tilrettelagt tjenesten etter kommunens størrelse. Det er en god kommunikasjonsflyt og tilstrekkelige møtearenaer mellom kommunalsjef og enhetsleder. Ansvarsforholdet i ledelsen er tydeliggjort i en ryddig skriftlig oversikt over delegering fra kommunalsjef til enhetsleder. Tilsynsmyndigheten fant også at rådmannen er godt kjent med styringen av sykehjemmet og får informasjon gjennom sine faste møter med kommunalsjef og årlige virksomhetsplaner. Gjennom intervjuene kom det fram at personalet er godt kjent med hvilket ansvar og oppgaver de har innen legemiddelbehandlingen og -håndteringen. Tilsynsmyndigheten mener sykehjemmet har klare ansvarsforhold både i ledelsen og blant personalet, noe som er med på å sikre en god og riktig legemiddelhåndtering, jf. legemiddelhåndteringsforskriften § 1.

Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige hendelser. Legemiddelhåndteringsforskriften § 4 pålegger derfor alle virksomheter å ha skriftlige prosedyrer. Tilsynsmyndigheten finner at Drangedal sjukeheim har skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndteringen som i stor grad samsvarer med kravene i forskriften. Det er også kjent hvor alle skriftlige prosedyrer oppbevares. Leder sikrer seg at de har blitt lest ved å bruke signeringsliste. Leder er også tett på pasienter og ansatte, og har god oversikt over det som skjer på avdelingene.

Innholdet i enhetsleders egen perm blir jevnlig lest av personalet, og er med på å sørge for at de får relevant og oppdatert informasjon om virksomheten. Tilsynsmyndigheten mener ledelsen på denne måten har sørget for at personalet er kjent med oppgavene og organiseringen innen legemiddelhåndteringen, og at rutinene følges, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7a).

En viktig del av internkontrollen er å sikre at personalet har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sitt arbeid på en faglig forsvarlig og god måte, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7b). Drangedal sjukeheim har 12,55 årsverk med sykepleierkompetanse, og det er satt mål om å styrke sykepleiekompetansen til 14 i 2020. Tilsynsmyndigheten har funnet at Drangedal sjukeheim har tilstrekkelig kompetanse ved sykehjemmet til å kunne ha en forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering. Det er alltid en sykepleier/vernepleier på vakt på hver avdeling. Tilgang til sykepleie-/vernepleiekompetanse er en viktig forutsetning for forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering. Tilsynsmyndigheten ser positivt på planene om å øke andelen sykepleiere, da en slik organisering vil styrke arbeidet med legemiddelhåndteringen, og gjøre tjenesten mindre sårbar.

Tilsynsmyndigheten mener også at sykehjemmet har opprettet et tilfredsstillende system for opplæring av personell som kan få dispensasjon til å dele ut legemidler. Enhetsleder har skriftlig oversikt over hvem som kan dele ut legemidler. Leder har dermed sørget for at helsepersonell som håndterer legemidler, har tilstrekkelig kompetanse, jf. legemiddelhåndteringsforskriften § 4.

Ut fra sykehjemmets skriftlige avvik i 2016/2017 og informasjon under intervju fant tilsynsmyndigheten at det er en god kultur for å melde avvik i håndteringen av legemidler. Det blir meldt mange ulike typer avvik, også avvik hvor enkeltpersonell har gjort en feil. En slik åpenhet rundt uønskede hendelser gjør at leder får verdifull informasjon om områder hvor det er risiko for svikt. Det er godt innarbeidet hvordan avvikene håndteres videre og at det sørges for korrigerende tiltak, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 9 (plikten til å korrigere).

Det er i legemiddelhåndteringsforskriftens § 4, 6. ledd bestemt at virksomhetsleder skal sørge for at rutiner og prosedyrer i virksomhetens internkontrollsystem skal bygge på gjennomførte risiko- og sårbarhetsvurderinger. Ledelsen ved Drangedal sjukeheim har gjennomført en risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) i 2016. Analysen har gitt oversikt over risikofaktorer i legemiddelhåndteringen og er fulgt opp med aktuelle tiltak. Tilsynsmyndigheten mener sykehjemmets ledelse har oppfylt forskriftens krav om risikovurdering. Vi vil imidlertid bemerke at en slik ROS-analyse bør gjøres jevnlig. Legemiddelhåndtering er et område hvor svikt kan føre til alvorlige konsekvenser for pasientene, og det er derfor fastsatt i legemiddelhåndteringsforskriften § 4 at det skal være faste prosedyrer for risikovurdering.

Ledelsen må kontinuerlig evaluere sitt styringssystem, spesielt når det gjelder tjenester som er særlig risikofylte, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 8a. På legemiddelområdet er det fastsatt i legemiddelhåndteringsforskriften § 4, 6. ledd bokstav a at det skal foreligge rutiner for evaluering. Tilsynsmyndigheten fant ved gjennomgang av styringsdokumentene ved Drangedal sjukeheim at virksomheten ikke hadde revidert sine prosedyrer siden 01.01.14. Tilsynsmyndigheten mener over tre år uten evaluering er for lang tid på et så viktig område. Det er også i strid med sykehjemmets egen skriftlig prosedyre om å revidere rutinene hvert 2. år. Sykehjemmet har imidlertid nå evaluert prosedyrene, og forholdet er rettet opp. Tilsynsmyndigheten forutsetter at de nye prosedyrene blir evaluert ved behov, og hvert 2. år slik kommunens egen prosedyre tilsier.

Legemiddelhåndteringsforskriften stiller krav om at virksomhetens prosedyrer skal beskrive god, forsvarlig praksis. En av sykehjemmets prosedyrer datert 01.01.14, «Dispensasjon for å delta i legemiddelhåndtering», beskriver en praksis hvor personell på nattevakt kunne få dispensasjon til å gi injeksjoner med morfin. Det ble bekreftet i intervju at hjelpepleiere/helsefagarbeidere i en periode hadde dispensasjon til å gi injeksjoner med morfin. Sprøytene var da ferdig trukket opp av en sykepleier.Morfin er et potent legemiddel med stor risiko for skadevirkninger, og skal administreres med ekstra oppmerksomhet.Dette innebærer at virksomheten blant annet må sikre at helsepersonell har de nødvendige kunnskaper og ferdigheter som det er behov for, og at ansatt personell gis nødvendig opplæring. Det å gi en hjelpepleier/helsefagarbeider ansvar for et så potent legemiddel kan føre til økt fare for svikt i behandlingen av pasienter. Det anses også som utenfor god praksis at det går lang tid fra sprøyten er istandgjort og frem til den blir satt. Det å oppbevare en istandgjort sprøyte kan i seg selv gi økt fare for svikt ved at legemiddelet er for lenge i romtemperatur, at den kommer på avveie mv. Tilsynsmyndigheten mener denne praksisen burde vært identifisert som et risikoområde og ledelsen burde laget mer omstendelige rutiner for hvordan praksisen med injeksjon med morfin skulle foregå, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7c. Uten risikoreduserende tiltak kan en slik praksis være i strid med forsvarlig legemiddelhåndtering, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 tredje ledd, og legemiddelhåndteringsforskriften §§ 4 og 7. For pasientene vil en slik praksis gi større fare for feildosering og at legemiddelet ikke blir gitt på riktig måte. Tilsynsmyndigheten har fått bekreftet at sykehjemmet har sluttet med denne praksisen. Nå er det kun sykepleiere som kan gi slike injeksjoner. I ny skriftlig rutine datert 01.10.17 er dette punktet tatt bort. Vi finner derfor at virksomheten har rettet opp i den risikofylte praksisen.

For å kunne gi en forsvarlig legemiddelbehandling er det viktig at behandlende lege får informasjon om pasientens utvikling, effekt av legemiddelbehandling og eventuelle uønskede hendelser (bivirkninger). Informasjonen kan formidles muntlig, men skal alltid dokumenteres i pasientens journal. Dette fordi effekt av medisiner er en observasjon som har betydning for den videre behandlingen av pasienten. Det følger av helsepersonelloven § 16 at kommunen skal organisere tjenesten slik at de ansatte blir i stand til å utføre sine lovpålagte plikter, herunder plikten til å journalføre. Tilsynsmyndigheten mener ledelsen ikke har lagt til rette for forsvarlig journalføring når det ikke er fastsatt et felles område i Profil for journalføring av slike opplysninger. Det å journalføre virkninger og bivirkninger på ulike steder gjør informasjonen uoversiktlig, både for legene og pleiepersonellet.

Videre journalføres det at legemidlet er gitt, og om det var «god effekt» eller «ikke effekt». Det blir således ikke utdypet hva dette vil si for pasienten, f.eks. om pasienten ble trøtt, roligere, mer aktiv, positiv mv. En så generell beskrivelse vil ikke gi tilstrekkelig informasjon om observasjoner og funn når det gjelder legemiddelets virkninger og bivirkninger, jf. forskrift om pasientjournal § 8f.

Utilstrekkelig dokumentasjon av virkninger og bivirkninger av gitte legemidler kan føre til at behandlingen av pasienten blir feil. Hvis ikke bivirkninger blir observert og dokumentert kan det føre til at pasienten har mye ubehag og uønskede effekter som kan gi dårligere helse. Et eksempel er når pasienter får for mye beroligende legemidler slik at det fører til svimmelhet og ustøhet, noe som igjen kan føre til fall. Et rotete system for hvordan observasjoner dokumenteres vil kunne føre til at behandlende lege ikke får tilgang på den informasjonen som er nødvendig for å kunne gi en forsvarlig behandling. Tilsynsmyndigheten mener at de nevnte funnene er i strid med dokumentasjonsplikten jf. helsepersonelloven §§ 16 og 40 og forskrift om pasientjournal § 8.

Legemiddelbehandling

Tilsynsmyndigheten mener ledelsen ved Drangedal sjukeheim har sikret tilstrekkelig legekompetanse til å kunne utføre legebehandlingen på en faglig forsvarlig og god måte, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7b). Sykehjemmet har god legedekning, og pasientenes ordinasjonskort blir gjennomgått hver uke. Både leger og pleiepersonell har fokus på å behandle urolige pasienter med miljøtiltak, fremfor medisinering. Dette er i tråd med nasjonale føringer for legemiddelbehandling- og håndtering.

Riktig legemiddelbruk avhenger av at pasienten får stilt riktig diagnose og mottar rett behandling. Mange legemidler er svært potente og det er ofte lite som skiller en terapeutisk og en skadelig dose, hvor legemiddelet kan utgjør en betydelig helserisiko. Derfor er det i lovverket også satt krav om systematisk legemiddelgjennomgang, minst én gang i året, jf. forskrift om legemiddelhåndtering § 5a. I en legemiddelgjennomgang skal det vurderes om legemidlene som gis pasienten er hensiktsmessige og at den totale legemiddelforskrivningen er best mulig. Både oppgavebeskrivelse for legetjenesten, prosedyre for legemiddelgjennomgang, intervju og journalfunn bekrefter at pasienter ved Drangedal sjukeheim får legemiddelgjennomgang minst to ganger i året. Tilsynsmyndigheten har funnet at sykehjemmet slik sett oppfyller kravet i regelverket. Imidlertid er det i liten grad journalført undersøkelser, funn, observasjoner og videre oppfølging etter slik legemiddelgjennomgang.

Siden det er stor risiko forbundet med legemiddelbehandling har Helsedirektoratet utarbeidet flere faglige veiledere til beslutningsstøtte for leger i klinisk arbeid. Veilederne er ikke juridisk bindende, men gir uttrykk for god praksis. Ved gjennomgang av medisinlister og ordinasjonskort fant tilsynet flere pasienter hvor behandlingen ikke var i tråd med anbefalinger i nasjonale veiledere. Det gjaldt angstdempende og beroligende legemidler samt sovemidler (benzodiazepiner og z-hypnotika). I nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet IS-2014 står

det at doser til eldre skal være lavere enn til yngre fordi eldre er mer utsatt for kognitive bivirkninger. Det er rapportert økt risiko for demensutvikling ved bruk av benzodiazepiner og det er velkjent at faren for fall og brudd er økt. I tillegg kan eldre oppleve delir (akutt forstyrrelse av våkenhet, oppmerksomhet og kognisjon) og paradoksale reaksjoner ved bruk av disse legemidlene. Sovemedisiner bør ikke gis mer enn 2-3 uker og ved langvarig bruk reduseres søvnkvaliteten.

Når legen velger å gå utenfor god praksis, stiller lovverket et større krav til dokumentasjonen av vurderingene gjort i forkant. I forskrift om pasientjournal står det blant annet i merknader til § 8, til første ledd for bokstav h:

«Når det settes i verk behandlingstiltak som fraviker gjeldende retningslinjer er det et særlig behov for å dokumentere hvorfor slik behandling er iverksatt. Av journalen skal det derfor fremgå at tiltaket fraviker retningslinjene og hvilke overveielser som har ledet frem til bruk av et slikt tiltak.»

Ved Drangedal sykehjem har ikke tilsynslegene journalført hvorfor det er valgt å gå utenfor anbefalingene i nasjonale veiledere (god praksis). Det er heller ikke journalført vurderinger av kognitive bivirkninger og avhengighetsutvikling ved lang tids bruk, eller opplysninger fra legemiddelgjennomgang. For pasientene vil manglende journalføring ha betydning for om de får rett og god helsehjelp. Særlig når det gjelder legemidler er det viktig at helsepersonell kan gå inn i journalen for å finne nødvendige bakgrunnsopplysninger. Journalføringen er også viktig for internkontroll og kvalitetssikring. Tilsynsmyndigheten mener dette er brudd på journalføringsplikten jf. lov om helsepersonell § 16 jfr. § 40 og forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8. Det er heller ikke i tråd med sykehjemmets egen skriftlige prosedyre «Legetjenesten Drangedal sjukeheim».

Journalsystemet Profil har begrenset funksjon når det gjelder kommunikasjon med eksterne partnere og elektroniske henvisninger og rekvisisjoner. Tilsynslegene må benytte fastlegens elektroniske journaler, også ved samstemming av legemidler. Dersom pasienten får feil legemidler eller feil dosering, så kan det få alvorlige konsekvenser. Tilsynsmyndigheten mener det skulle vært foretatt en risikovurdering på dette området, hvor det ble undersøkt om journalsystemet Profil kan gi større fare for svikt, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 8 (plikten til å evaluere). Det skulle også vært planlagt ulike tiltak som kunne ha redusert risikoen for svikt, jf. samme forskrift § d og e, hvor det spesielt er nevnt risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt.

Kommunen har ansvar for å organisere tjenesten slik at helsepersonellet blir i stand til å utføre sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16. Slik tilsynsmyndigheten ser det, har ledelsen ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp og kontrollert legenes ansvar for journalføring. Legene har heller ikke systematisk blitt involvert i kvalitetsarbeidet ved sykehjemmet. Legene kan gi viktige innspill i kvalitetsarbeidet ved sykehjemmet når det gjelder legemiddelbehandling og -håndtering.

Samtykkekompetanse og rett til informasjon/medvirkning

Drangedal sjukeheim gjennomfører en brukerundersøkelse annet hvert år. Resultat for 2015/2016 på brukertilfredshet var i gjennomsnitt 5,5 (skala fra 1-6), noe som tyder på at brukerne er fornøyd med tjenesten. Tilsynsmyndigheten ser positivt på at brukerundersøkelser blir gjort systematisk slik at pasienter og pårørende får muligheten til å gi innspill om tjenesten. Slike undersøkelser gir viktig informasjon for kommunens ledelse i arbeidet med kvalitet og forbedring.

Drangedal kommune har fokus på pasientenes samtykkekompetanse i sine skriftlige prosedyrer, både i prosedyrer for tilsynslegene og for pleiepersonell. I journalgjennomgangen fant tilsynet likevel at for flere pasienter som ut fra journalen antakelig mangler samtykkekompetanse for legemidler, er det ikke foretatt systematiske vurderinger av samtykkekompetanse. Funnene ble bekreftet gjennom intervju med både ansatte, pasienter og pårørende. I tillegg kom det fram i intervju at det ikke var tenkt på pasienters samtykkekompetanse når pårørende får informasjon, og hva de får informasjon om.

Resultatet av en for liten oppmerksomhet på pasientens samtykkekompetanse, er at pasientens og pårørendes rettigheter ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. De ansatte må ha et bevisst forhold til pasientens samtykkekompetanse for å kunne vite hvilke vurderinger som skal gjøres før det gis medisiner. Dersom det ikke tas hensyn til hva pasienten ville ha ønsket dersom han/hun var frisk vil det kunne være brudd på pasientens rett til et verdig tjenestetilbud, jf. hol § 4-1b. Videre kan manglende avklaring av pasientens samtykkekompetanse føre til at nærmeste pårørende ikke får medvirke til helsehjelpen i den grad de har krav på etter pbrl. § 3-1, 3. ledd. Det kan også føre til at de pårørende har fått for mye informasjon, dersom det viser seg at pasienten har samtykkekompetanse.

Tilsynsmyndigheten mener kommunen ikke har lyktes med å gjøre de skriftlige prosedyrene for vurdering av samtykkekompetanse kjent i virksomheten. Det har heller ikke i tilstrekkelig grad blitt kontrollert om rutinene har blitt fulgt. Kommunen må sikre at pasientenes samtykkekompetanse for legemidler blir systematisk vurdert. Manglende oppfølging på dette området anses å være et lovbrudd etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-3, 4-6, 4-6a, 3-1 og 3-3 og forskrift om ledelse og kvalitetsutvikling i helse- og omsorgstjenesten §§ 7 og 8.

5 Tilsynsmyndighetens konklusjon

Tilsynsmyndigheten har avdekket to lovbrudd. Fylkesmannen påpeker følgende:

Lovbrudd 1:

Lovbrudd 2:

6 Oppfølging av påpekte lovbrudd

Etter påviste lovbrudd ber Fylkesmannen Drangedal kommune om å gjøre egne vurderinger av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddene.

Fylkesmannen ber kommunen om å ha fokus på samtykkevurderinger knyttet til legemidler og dokumentasjon av legemiddelbehandling som fraviker nasjonale anbefalinger og retningslinjer (god praksis), samt dokumentasjon av virkninger og bivirkninger av legemiddelbehandlingen. Vi ber kommunen om å utarbeide en plan for det videre arbeidet. Planen skal inneholde beskrivelse av:

Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddene.

Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt.
Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund.
Virksomhetenes egne frister for å sikre fremdrift.

Frist for å levere planen er satt til 6. april 2018.

Med hilsen

Steinar Aase
fylkeslege

Siri Blichfeldt Dyrland
revisjonsleder

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 10. juli 2017

Samtaler med 2 pasienter og 2 pårørende ble gjennomført 3. oktober 2017.

Tilsynet ble gjennomført ved Drangedal sjukeheim 5.-6. oktober 2017, og innledet med et kort åpningsmøte. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 6. oktober 2017.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Dokumenter som er lagt til grunn i tilsynet:

Organisasjonskart over helse og velferd
Virksomhetsplan
Oversikt over ansatte med stillingsstørrelse, utdanning, tilgang til medisinrom og over dem som har dispensasjon for utlevering av legemidler
Oversikt over delegering av fullmakt fra kommunalsjef til enhetsleder
Ansvar og oppgave beskrivelser for legetjenesten, fagsykepleier, sykepleier og helsefagarbeider
Bemanningsplan for uke 40
Opplæringsplan for delering av legemidler
Opplæringsplan/kompetanseplan og etter- og videreutdanningsplan
Prosedyrer knyttet til legemiddelordinasjon og håndtering, samt legemiddelbehandling:
o Legemiddelhåndtering, ansvar, myndighet
o Utarbeidelse, godkjenning og revisjon av rutiner
o Dispensasjon for å delta i legemiddelhåndtering
o Ordinering og innskrivning av legemiddel til pasient
o Bestilling, lagring, retur og kassasjon av legemidler og multidose
o Istandgjøring av legemiddel til pasient
o Utdeling av legemiddel til pasient
o Utdeling av legemidler ved behov
o Mottak og kontroll av multidosepakninger
o Kontroll av b-preparater
o Narkotikahåndtering
o Medisinansvarsavtale
o Utlevering av legemiddel til pårørende etter pasientens død
o Legemiddelgjennomgang hos langtidspasienter ved Drangedal sjukeheim
o Legemiddelgjennomgang i sykehjem — sjekkliste
o Rutiner for medisinrom på Drangedal sjukeheim
o Rutine for utlevering av legemidler fra medisintralle (sjekkliste)
o Legemiddelordinasjonsrutine (sjekkliste)
o Legemidler som kan gis eventuelt som ikke er ordinert på den enkelte pasient i medisinkort
o Informasjonsformidling omkring korttidspasienter ved Drangedal sjukeheim
o Rutine for pasient til legevakt og sykehus
o Innkomstrutine
o Identifisering av underernæring og ernæringsmessig risiko
o Oppgaver for laboratorieansvarlig for sjukeheimen
o Rehabiliteringsopphold
o Legetilgjengelighet
o Legetjenesten Drangedal sjukeheim
o Rutiner for ivaretakelse av grunnleggende behov hos pasienter ved Drangedal sjukeheim
o Rutiner for samtykkevurdering, brukerinvolvering og pårørendesamarbeid
o Rutine for pasientens primærkontakter
o Oversikt over primærkontakter
Brukerundersøkelse 2015/2016
Avtale knyttet til farmasøytisk tilsyn og tilsynsrapport fra 2016
Svar på rapport etter tilsyn av farmasøyt i 2016
Halvårsrapport for farmasøytiske tjenester 2017
Rutine for avvikshåndtering
Oversikt over avvik fra 2016-2017, vedlagt utskrift av 92 avviksmeldinger
Årsmelding 2016 for Drangedal kommune
8 pasientjournaler
28 ordinasjonskort
Oversikt over ansatte med godkjente passeringstester
E-poster fra kommunen v/enhetsleder med etterspurt tilleggsinformasjon, datert 22.09.17
E-post fra kommunen v/enhetsleder med vedlagte reviderte prosedyrer, datert 02.10.17
E-post fra kommunen v/enhetsleder med vedlagte eksamensoppgaver, datert 27.09.17
Nye reviderte rutiner innen legemiddelområdet datert 01.10.17

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som deltok på åpningsmøtet, sluttmøtet og hvem som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

Seniorrådgiver/jurist Siri Blichfeldt Dyrland, Fylkesmannen i Telemark, revisjonsleder

Seniorrådgiver/sykepleier Lillian Olsen Opedal, Fylkesmannen i Telemark, revisor

Ass. fylkeslege Jan-Arne Hunnestad, Fylkesmannen i Telemark, revisor