Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med legemiddelbehandling og -håndtering ved Gjerpen sykehjem, Skien kommune 2017

Fylkesmannen i Telemark 03.01.2018

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Gjerpen sykehjem i Skien kommune 29. og 30. august 2017. Vi undersøkte om Skien kommune sørger for forsvarlig legemiddelbehandlingen og -håndteringen av pasienter med langtidsopphold i sykehjem.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Tilsynet hadde fokus på om Skien kommune oppfyller krav i lov og forskrift for området legemiddelbehandling og -håndtering ved Gjerpen sykehjem. Tilsynet så på legemiddelbehandlingen, med spesielt fokus på legemidler mot uro, smerter og søvnvansker. For legemiddelhåndteringen har tilsynet hatt spesielt fokus på opplæring av ansatte, ordinasjon, istandgjøring, tilberedning, utdeling, og dobbeltkontroll av legemidler, samt observasjon og dokumentasjon av virkninger og bivirkninger.

Gjerpen sykehjem og bokollektiv har gode skriftlige rutiner for legemiddelbehandling og -håndtering. Ansvarsforholdene er tydelig i praksis, selv om den skriftlige beskrivelsen ikke er nøyaktig. Kommunen har et system for opplæring og oppfølging av ansatte som får oppgaver i legemiddelhåndteringen på delegasjon fra enhetsleder, og har egne rutiner for tilsynslegene som har ansvar for legemiddelbehandlingen. Ledelsen har system for å følge med på uønskede hendelser, men mangler en sårbarhets- og risikoanalyse av fagområdet.

Tilsynet fant svikt i dokumentasjonen i legemiddelbehandlingen og -håndteringen. Når det var valgt å gå utenom god praksis i legemiddelbehandlingen, var det i liten grad mulig å finne beskrivelser av vurderinger gjort i forkant. Tilsynet fant dobbeltføring av virkninger og bivirkninger av behovsmedisin, og fant i liten grad objektive beskrivelser av virkninger og bivirkninger av både faste medisiner og medisiner gitt ved behov.

I tillegg fant tilsynet at pasientens samtykkekompetanse for legemidler ikke ble systematisk vurdert.

Fylkesmannen konkluderer med følgende:

Lovbrudd 1:

Skien kommune sikrer ikke en forsvarlig journalføring av vurderinger i legemiddelbehandlingen. Dette gjelder både når god praksis fravikes og for observasjoner av virkninger og bivirkninger. Dette er brudd på lov om helsepersonell § 16 jfr. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 7 og 8.

Lovbrudd 2:

Skien kommune sikrer ikke at samtykkekompetanse for legemidler blir vurdert for pasienter ved Gjerpen sykehjem. Vurdering av pasientens samtykkekompetanse har betydning for om pasienters og pårørendes rettigheter blir ivaretatt. Dette er brudd på forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten § 7, Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 (samtykke til helsehjelp) og kapittel 3 (rett til medvirkning og informasjon).

1. Tilsynets tema og omfang

Feil bruk av legemidler førere hvert år til mange unødvendige lidelser. Legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende, og særlige blant de gruppene av eldre som er mest sårbare og utsatt for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. Sykehjemspasienter kjennetegnes av høy alder, mentale og fysiske funksjonstap og alvorlige kroniske sykdommer, og regnes som en av de mest utsatte gruppene når det gjelder fare for svikt i legemiddelbehandlingen. Tilsynsmyndighetene har derfor undersøkt om kommunen sikrer en forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering for pasienter med langtidsopphold i sykehjem.

Legemiddelbehandling

Med legemiddelbehandling menes i denne sammenheng den farmakologiske behandlingen med legemidler som sykehjemmets pasienter mottar. Riktig legemiddelhåndtering er en viktig forutsetning for at sykehjemspasientene skal få riktig legemiddelbehandling.

Ved tilsynet ble det undersøkes om kommunens/sykehjemmets ledelse sikrer at legemiddelbehandlingen av sykehjemspasientene blir vurdert og systematisk fulgt opp. Videre at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det. I tillegg så tilsynet på om det foreligger nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen.

Tilsynet hadde spesielt fokus på behandling med legemidler mot uro, smerter og søvnvansker.

Legemiddelhåndtering

Begrepet legemiddelhåndtering er definert i § 3 i forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp:

«Legemiddelhåndtering: Enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er ordinert eller rekvirert til det er utdelt eller eventuelt kassert.»

Legemiddelhåndtering omhandler dermed all ordinering, istandgjøring, tilberedning, utdeling, dobbeltkontroll, observasjon, rapportering av virkning/bivirkning og avfallshåndtering knyttet til legemidler. For å sikre en forsvarlig legemiddelhåndtering må det være gode systemer for alle deler av prosessen. Det må være ryddig og rent på medisinrommet, tydelige rutiner for kontroll av legemidlers holdbarhet, og ordinasjonsrutinene og ordinasjonskortene må være tydelige og tilgjengelige.

Brukermedvirkning og samtykkekompetanse

Sykehjemspasienters brukermedvirkning og samtykkekompetanse er et vanskelig felt med mange utfordringer, ikke minst i forhold til legemiddelbehandlingen og pasientens/ pårørendes rett til informasjon og medvirkning. Vi har derfor valgt å ha fokus på temaet i tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester, etter helsetilsynsloven § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover

Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
Lov av 24.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter mv.
Lov av 20.06.14 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelser av helsehjelp
Lov av 10.2.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker

Tilhørende forskrifter, herunder

Forskrift av 28.10.16 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift av 03.04.08 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
Forskrift av 23.11.83 nr. 1779 om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
Forskrift av 27.04.98 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer.

Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale farlige retningslinjer er ikke rettslig bindene, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, bør dette dokumenteres. En bør også være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.

Helsedirektoratet har utarbeidet flere Nasjonale faglige retningslinjer som berører legemiddelbehandling- og håndtering.

IS 2014, Vanedannende legemidler Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler rekvirering og forsvarlighet
IS 1998, Veileder om legemiddelgjennomganger
IS 2658, Nasjonale faglige retningslinjer om demens

Plikten til systematisk styring

Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring.

Samtykkekompetanse og rett til informasjon/medvirkning

Forventninger til brukermedvirkning går frem både av pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 3-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Medvirkningsretten omfatter pasientens rett til å kunne foreta valg omkring egen behandling. Hovedregelen i Norge er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke, jf. pbrl. § 4-1. Pasienten kan altså velge om han/hun vil si ja eller nei til et tilbud om helsehjelp. For å kunne gi et gyldig samtykke må pasienten først ha nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, jf. pbrl. § 3-2, 1. ledd. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn, jf. pbrl. § 3-5, 1. ledd.

Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Det er den som yter helsehjelp som avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke. Om en pasient har samtykkekompetanse eller ikke har betydning for både pasientens og de pårørende sine rettigheter. Når en pasient er vurdert ikke å ha samtykkekompetanse er det egne regler om hva helsepersonell kan/skal yte av helsehjelp, jf. pbrl. §§ 4-6, 4-6a og kapittel 4A. Videre får de nærmeste pårørende økte rettigheter til informasjon og medvirkning når pasienten mangler samtykkekompetanse, jf. pbrl. §§ 3-3, 2. ledd og 3-1, 3.ledd.

Basert på de nevnte kravene må blant annet dette kunne forventes av en forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering for pasienter i sykehjem:

Organisering av tjenesten og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet:

Kommunen har klare beskrivelser av fordelingen av ansvar, oppgaver og myndighet for legemiddelbehandlingen og -håndteringen. I tillegg har kommunen gode rutiner og prosedyrer som er godt implementert i tjenesten.

Kompetanse og personellstyring:

Kommunen har tilstrekkelig kompetanse og nok personell for å kunne gjennomføre forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering på alle vakter.

Tiltak for å legge til rette for en god praksis og korrigere og forebygge svikt:

Kommunen har en praksis som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering. Legemiddelgjennomgang blir utført regelmessig, og legemiddelbehandlingen blir fortløpende vurdert og korrigert i tråd med endringer i pasientenes tilstand. Det er lett å finne dokumentasjon av vurderinger av legemiddelbehandlingen, og observasjoner av virkninger og bivirkninger blir systematisk vurdert og dokumentert i pasientens journal. I tillegg finnes vurderinger av pasientens samtykkekompetanse for legemidler og vurderinger av i hvilken grad pårørende skal informeres. Ikke minst har kommunen systemer som fanger opp om det er feil i legemiddelbehandlingen og legemiddelhåndteringen, og korrigere uønsket praksis.

Ledelsens oppfølging:

Ledelsen har systemer for å følge opp kvaliteten på legemiddelbehandlingen og -håndteringen ved Gjerpen sykehjem og bokollektiv.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering av tjenesten og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet

I Skien kommune er sykehjemmene organisert under Helse og velferd som ledes av kommunalsjefen. Under Helse og velferd er tjenesteområdene organisert i 4 fagområder som hvert ledes av en fagsjef. Sykehjemmene er organisert under fagområdet Heldøgns omsorgstjenester. Gjerpen sykehjem og bokollektiv er et av Skien kommunes 6 sykehjem.

Gjerpen sykehjem og bokollektiv hadde ifølge årsrapporten for 2016 til sammen 63 beboere fordelt på sine 5 avdelinger: Kreppa, Børsesjø, Kikut, Høgda og bokollektivet.

Gjerpen sykehjem og bokollektiv ledes av enhetsleder som har både fag- og personalansvar ved sykehjemmet. Det overordnede fagansvaret, inklusiv ansvaret for legemiddelhåndtering jf. forskrift om legemiddelhåndtering, ligger til fagsjefen. I det daglige er det enhetsleder som har oppgaven og beslutningsmyndigheten for legemiddelhåndteringen. Det innebærer blant annet å følge opp fagutvikling, prosedyrer og opplæring av personell, og sørge for at personalet har tilstrekkelig kompetanse til de oppgavene de blir satt til, samt delegere ut myndighet til ansatte om å dele ut legemidler fra dosett/multidose. Selv om det i praksis er tydelig hvem som har den sistnevnte oppgaven, er dette ikke tydeliggjort i skriftlig prosedyre.

I tillegg til enhetsleder, har sykehjemmet en fagsykepleier. Fagsykepleiers ansvar er å lede kvalitetsarbeidet sammen med enhetsleder. Det innebærer å ha fokus på opplæring og undervisning av ansatte, oppfølging av tilsyn og fagsystemer, samarbeid med systemansvarlig lege, prosedyrer og rutiner, og behandler faglige avvik. Fagsykepleier har også oppgaver knyttet til personell og turnus.

Tilsynslegene har ansvar for legemiddelbehandlingen for pasientene ved Gjerpen sykehjem og bokollektiv, sammen med fastlegen og eventuelle leger i spesialisthelsetjenesten. I det daglige er det tilsynslegen som har hovedansvaret. Ansvaret er beskrevet i tilsynslegenes stillingsbeskrivelser, hvor det blant annet står at det skal gjøres en legemiddelgjennomgang minst to ganger per år.

Sykepleiere/vernepleiere har i det daglige ansvaret for å følge opp legemiddelbehandling og -håndtering på sine vakter. Det er ikke alltid sykepleier/vernepleier tilstede ved hver avdeling på kvelds- og nattevakt, noe som fører til at sykepleieren/vernepleieren må ha ansvar for flere avdelinger på disse vaktene. På nattevakt er det ofte kun én sykepleier på vakt. Denne har da ansvar for alle avdelingene på sykehjemmet, inklusivt bokollektivet.

Helsefagarbeidere, hjelpepleiere og assistenter har oppgaver og ansvar for legemiddelhåndtering etter gjennomgått grunnopplæring og bestått passeringstest. Et delegert ansvar for legemiddelhåndtering gir myndighet til å dele ut legemidler fra multidose og dosett. Ved utdeling av behovsmedisin, skal sykepleier/vernepleier alltid kontaktes.

Sykepleier som låser ut legemiddelet dokumenterer i Cosdoc, den som gir legemiddelet dokumenterer sine observasjoner i Cosdoc og fører opp legemiddelet i behovskurven, sammen med observasjoner av effekt. Effekten skal i tillegg rapporteres videre til sykepleier. Helsefagarbeiders/hjelpepleiers ansvar for legemiddelhåndtering er omtalt i stillingsbeskrivelsen. Gjennom intervjuene kom det fram at personalet er godt kjent med hvilket ansvar og oppgaver de har for legemiddelbehandlingen og -håndteringen.

Loven stiller krav om skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndteringen. Tilsynet har fått tilsendt disse prosedyrene:

Ansvar for legemiddelhåndtering

Bestilling, innkjøp, transport, mottak, oppbevaring og tilbakelevering til apotek
Feilmedisinering
Istandgjøring og kontroll av dosetter
Kompetanse til legemiddelhåndteringen
Medikamentell tuberkulosebehandling
Samhandling mellom fastlege, kommunale tjenester og sykehus
Utdeling av multidose
Utdeling av legemidler ved institusjon

I tillegg har sykehjemmet egen prosedyre for medisinrommet og eget kvitteringsskjema for gjennomført oppfølgingen av medisinrommet, dobbeltsjekk av dosetter, vask av medisintralle og utlevering av behovsmedisin. Skjema for behovsmedisin ligger i permen på medisintralla og scannes inn i pasientens journal når arket er fullt. Sykehjemmet har i tillegg et eget kvitteringsskjema for utlevering av multidose/faste medisiner som ligger i permen på medisintralla. Den som deler ut legemiddelet kvitterer for at det er gitt. Prosedyrene er tilgjengelig for personalet i en perm på vaktrommet.

Kompetanse og personellstyring

I Skien kommune er personalansvaret for de ansatte lagt til enhetsleder for sykehjemmet, men det gjelder ikke tilsynslegene. Tilsynslegene er ansatt på konsulentoppdrag og skriver timelister for arbeidet. Tilsynslegene er underlagt enhetslederen for legevakten. I det daglige er det enhetsleder ved sykehjemmet som har kontakt med tilsynslegene om arbeidet.

Tilsynslegene har ansvar for hver sine avdelinger og har faste dager med tilsynsbesøk. Legene gjør primært pasientrettet arbeid og er mindre involvert i systemarbeidet. Imidlertid deltar de i institusjonslegeforum sammen med andre tilsynsleger, kommuneoverlegen, fagsjefen og fagsykepleierne to ganger i året. I intervju med flere ansatte fremkommer det at tilsynslegene er tilgjengelig for de ansatte utover de faste tilsynsbesøkene. Utenom faste tilsynsbesøk samt på kveldstid, er tilsynslegene tilgjengelig både på telefon og sms.

Enhetsleder har den daglige oppgaven med å sikre at hver vakt er tilstrekkelig dekket med personell og kompetanse. I følge tilsendt dokumentasjon fra Skien kommune var fordelingen av ansatte ved Gjerpen sykehjem og bokollektiv slik i juni 2017: 18 % sykepleiere/vernepleiere, 48 % hjelpepleiere/helsefagarbeidere/fagarbeidere, 31 % assistenter (hvorav 12 er uten utdanning) og 3 % lærlinger. Sykehjemmet har få ansatte med høyskoleutdanning, noe som gjenspeiler seg i antall sykepleiere/vernepleiere per vakt. I tilsendt dokumentasjon (vaktbok for 7 dager), var det i hovedsak én sykepleier på nattevakt for de 63 beboerne på sykehjemmet. I tilsendt vaktliste var det 1 sykepleier på vakt ved 6 av 7 nattevakter. I intervju nevnte flere at det var få sykepleiere «på huset» og at de kunne være vanskelig å få tak i på vakt.

Kommunen skriver i sin strategiske kompetanseplan at de ønsker å øke andelen personell med høyskoleutdanning fram mot 2020. Kommunen har satt som mål å øke andelen ansatte med høyskoleutdanning fra 35 % til 45 % og redusere andelen ufaglærte fra 21 % til 10 %.

Kommunen ønsker å vedlikeholde andelen ansatte med fagutdanning på 45 %. I årsrapporten for 2016 står det at kommunen har styrket staben med 3 sykepleiere i 2016, det er uklart hvor mange årsverk det er snakk om.

Ved sykehjemmet får både hjelpepleier, fagarbeidere og ufaglærte assistenter oppgaver i legemiddelhåndteringen. Når det ikke er sykepleier/vernepleier på vakt i avdelingen, er det alltid en fagarbeider/assistent med delegert fullmakt på vakt som har ansvar for utdelingen av legemidler. På vaktrommet henger det arbeidsliste som viser hvem på vakten som har delegert fullmakt til å dele ut legemidler og som har ansvaret på vakten.

Under tilsynet kom det fram at sykepleiere/vernepleiere og helsefagarbeiderne/assistentene var delt i de daglige rapportene ved vaktskiftene.

I intervju med både pårørende, pasienter og ansatte ble det sagt at det kan være vanskelig å snakke om legemidler med pleiere som har dårlige språkkunnskaper og/eller uttale i norsk. Det ble av flere antydet at det kan ha skjedd feil som mest sannsynlig skyldtes språklige misforståelser.

Tiltak for å legge til rette for en god praksis og korrigere og forebygge svikt

Legemiddelbehandling

Et av tiltakene som skal redusere faren for feil i legemiddelbehandlingen er regelmessig legemiddelgjennomgang. I praksis går tilsynslegene ved Gjerpen sykehjem og bokollektiv gjennom pasientenes legemidler hver uke ved tilsynsbesøket. I samtlige journaler som tilsynet så på var det gjennomført legemiddelgjennomgang i løpet av de siste 12 mnd.

På grunn av den store risikoen som er forbundet med legemiddelbehandling, har sentrale myndigheter utarbeidet flere faglige veiledere til beslutningsstøtte for leger i klinisk arbeid. Disse veilederne er ikke juridisk bindende men gir uttrykk for god praksis. Det er med andre ord fullt mulig for en lege å gå utenom god praksis, men da stiller lovverket et større krav til dokumentasjonene og vurderingene i forkant.

I journalgjennomgangen fant tilsynet flere pasienter der behandlingen fravek anbefalinger i nasjonale veiledere. Ved gjennomgang av 20 ordinasjonskort fant tilsynet:

11 pasienter fikk z-hypnotika fast og 3 fikk z-hypnotika ved behov
7 pasienter stod på benzodiazepiner (bz) fast og 7 fikk bz ved behov
6 pasienter hadde enten kombinasjon av to bz eller kombinasjon av bz og z- hypnotikum, og 1 pasient hadde 3 legemidler (bz)

I journalene var det i ikke dokumentert vurderinger av kognitive bivirkninger og avhengighetsutvikling ved lang tids bruk. Det var heller ikke dokumentert hvorfor det var valgt å fravike anbefalingene i nasjonale veiledere (god praksis)

Legemiddelsamstemming er viktig ved overflyttinger, både internt i kommunen og fra spesialisthelsetjenesten. Kommunen har tydelige rutiner som beskriver ansvarsfordelingen for legemiddelhåndteringen mellom kommune, fastlege og spesialisthelsetjeneste.

Legemiddelsamstemming er et viktig fokus i avtalene.

Legemiddelhåndtering

Ved befaringen så tilsynet at medisinrommet var rent og ryddig. Det ble ført regnskap for A- og B-preparater, men det ble ikke alltid gjennomført dobbeltkontroll på samme vakt.

Medisintrallen ble oppbevart på kjøkkenet og ordinasjonskortene ble låst inn i medisintrallen. Trallene og permen med ordinasjonskort var ryddige og oversiktlige. Ordinasjonskortene var oversiktlige med tanke på type legemiddel, virkestoff, dose, styrke, administrasjonsmåte, og om det er snakk om fast, i dosett eller ved behov. Legemiddelrommet ble sikret med et personlig låskort.

I Skien kommunes egen prosedyre står det at overføring av leges originalforskrivning til medisinark skal dobbelkontrolleres og signeres av annen sykepleier/vernepleier. Det skal også utføres dobbeltkontroll ved mottak av multidoseruller, ved tillaging av dosetter, og når legemiddelendringer overføres til Cosdoc av lege eller sykepleier/vernepleier. Ved inn- og utføring av A-preparater ble det innført dobbeltkontroll etter farmasøytisk tilsyn våren 2017. I tillegg ble det innført dobbeltkontroll når sykepleier skriver legemiddelet på ordinasjonskortet etter ordinasjon per telefon. De ansatte oppgir å følge rutinene for dobbeltkontroll, men at det er vanskelig å gjennomføre dobbeltkontroll når det kun er 1 sykepleier/vernepleier på vakt for hele sykehjemmet. I tilsendt vaktliste for uke 35 var det 1 sykepleier på 6 av 7 nattevakter.

I journalgjennomgangen så tilsynet at det var dokumentert få observasjoner av virkninger og bivirkninger av legemidler i pasientens elektroniske journal Cosdoc. I tillegg ble observasjoner for behovsmedisin dokumentert både på eget ark i medisinperm og i Cosdoc. De observasjonene som var dokumentert var lite beskrivende, i hovedsak stod det god eller dårlig effekt. Det var heller ikke noe system for hvor i den elektroniske journalen observasjonene ble dokumentert.

Kommunen har prosedyrer for funn av legemidler på gulvet, men de ansatte har ulik praksis for hvordan de følger opp. Noen skriver avvik og gir beskjed til sykepleier mens andre kun gir beskjed til sykepleier.

Vurdering av pasientenes samtykkekompetanse for legemidler

Tilsynet fant at for flere pasienter som ut fra journalen antakelig mangler samtykkekompetanse, var det ikke foretatt systematiske vurderinger av samtykkekompetanse for legemidler. Det var vanskelig å gjenfinne samtykkevurderinger i pasientens elektroniske journal. Funnet ble bekreftet gjennom intervju med ansatte, beboere og pårørende.

Ifølge tilsendt dokumentasjon er ikke samtykkevurdering et av punktene som skal vurderes ved årskontroll for pasientene. Samtykkevurdering er heller ikke nevnt i sjekklisten for nye pasienter. I mottatt dokumentasjon om opplæring i legemiddelhåndtering var det ikke nevnt noe om samtykkekompetanse for legemidler.

Ledelsens oppfølging

Virksomhetsleder/fagsjef har delegert en del av oppgavene knyttet til legemiddelhåndteringen til enhetsleder ved sykehjemmet, og følger opp legemiddelhåndteringen gjennom tilbakemeldinger fra enhetsleder. I tillegg har virksomhetsleder regelmessige møter med fagsykepleieren ved sykehjemmet og årlige møter med fagsykepleier og tilsynslegene ved sykehjemmet gjennom tilsynslegeforum.

Enhetsleder har oversikt over hvem som har gjennomgått legemiddelkurs og passeringstester. Det registreres i GAT (kommunens system for arbeidsplanlegging) om den ansatte har kompetanse til å dele ut legemidler eller ikke.

Ledelsen har satt fokus på kvalitetsarbeidet ved blant annet å ansette en fagsykepleier som har ansvar for å følge opp faglige prosedyrer, rutiner og tilsyn.

Ledelsen har en avtale med tilsynsfarmasøyt om kvalitetsarbeidet, opplæring og tilsyn. Sykehjemmet hadde farmasøytisk tilsyn i mars 2017, og har fulgt opp avvikene som ble avdekket da.

Virksomheten har system for avvikshåndtering i TQM. Det er fagsykepleier som mottar de faglige avvikene, også for legemiddelhåndtering, men avvikene behandles av fagsykepleier og enhetsleder i fellesskap. Alvorlige avvik løftes opp til virksomhetsleder.

Skien kommune har et system for opplæring av personell som kan få en utvidet og tidsbegrenset myndighet til å dele ut legemidler i institusjon. Tilsynsfarmasøyt står for den teoretiske opplæringen mens sykepleiere og vernepleiere ved sykehjemmet står for den praktiske opplæringen.

Ledelsen har ikke gjennomført en risiko- og sårbarhetsanalyse for legemiddelbehandlingen og legemiddelhåndteringen ved Gjerpen sykehjem og bokollektiv.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet

Når det gjelder legemiddelhåndtering, er virksomhetsleder tillagt stort ansvar jf. legemiddelhåndteringsforskriftens § 4. Virksomhetsleder skal blant annet sørge for en forsvarlig tjeneste, riktig kompetanse og opplæring av ansatte. Det er mulig for virksomhetsleder å delegere oppgavene i legemiddelhåndteringen, men ikke ansvaret. I Skien kommune er virksomhetsleder organisert på nivået over nærmeste leder, og er dermed fysisk plassert utenfor sykehjemmet. Virksomhetsleders oppgaver som følge av ansvaret for legemiddelhåndteringen er dermed delegert til enhetsleder og fagsykepleier. En slik organisering kan være mer krevende for virksomhetslederen og fordrer gode rutiner/prosedyrer, og gode systemer som sikrer god tilbakemelding fra enhetsleder og fagsykepleier.

Det kan se ut til at det er gode kommunikasjonslinjer mellom den stedlige ledelsen og virksomhetsleder. I intervju kom det fram at virksomhetsleder har tett kontakt med sykehjemmet og har regelmessig kontakt og møter med både enhetsleder, fagsykepleier og tilsynslegene. Imidlertid kommer det ikke tydelig fram i prosedyren Legemiddelhåndtering – Ansvar for legemiddelhåndtering hva som er delegert til enhetsleder og fagsykepleier. Det står at enhetsleder/teamansvarlige har daglig ansvar for at de som håndterer legemidler har nødvendig opplæring og kompetanse. Det står ikke at enhetsleder også har oppgaven med å dele ut myndighet for legemiddelhåndtering til hjelpepleiere/helsefagarbeidere/assistenter. En utydelig ansvarsfordeling kan gi stor fare for svikt i en virksomhet. Imidlertid ser det ut til at det i praksis er svært tydelig hvem som har ansvar for hva, og da anser Fylkesmannen at praksisen ikke er uforsvarlig. Fylkesmannen oppfordrer likevel kommunen til å nedtegne en tydeligere ansvarsfordeling mellom fagsjef, enhetsleder og fagsykepleier.

Kompetanse og personellstyring

Helse- og omsorgstjenestelovens § 4-1 pålegger kommunen å sikre at det til enhver tid er tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene. Det vil si at alle vaktlag skal ha riktig kompetanse i tilstrekkelig grad.

Samhandlingsreformen førte til at kommunene fikk et større ansvar for behandling og oppfølging av syke pasienter, noe som førte til et større krav til kompetansen i de kommunale tjenestene, ikke minst i sykehjemmene. Skien kommune skriver i sin kompetanseplan at de ønsker å øke andelen ansatte med høyskoleutdanning (sykepleiere/vernepleiere) og redusere andelen ufaglærte. Ved Gjerpen sykehjem er andelen ansatte med høyskoleutdanning lav, noe som bekreftes i intervju. Det er flere vakter hvor det kun er én sykepleier på vakt, da spesielt på nattevakter og ved ferieavviklinger. En slik organisering er sårbar og kan vanskeliggjøre eksempelvis legemiddelhåndteringen.

Tilsynet har ikke grunnlag for å si noe om bemanningssituasjonen generelt ved Gjerpen sykehjem og bokollektiv. Bemanningsnorm 1 har lenge vært et tema i den offentlige debatten uten at det er kommet fram til noen klare svar om hva som er best. Undersøkelser viser imidlertid at når bemanningsnivået legges på et minimumsnivå, er det stor sårbarhet i tjenesten ved sykefravær. Faren for at man får ukjente vikarer og eventuelt må erstatte sykepleier med ufaglærte er stor. Om sykehjem operere med vakter uten sykepleier eller vernepleier, anses det å være uforsvarlig. Tilsynet har ikke grunnlag for å tro at det er tilfelle ved dette tilsynet.

I intervju med pasienter, pårørende og ansatte ble det satt fokus på at det kunne være vanskelig å kommunisere om legemidler med personell som har lite norskkunnskaper eller dårlig uttale. Beskjeder og spørsmål ble misforstått, spesielt på de områdene hvor det var snakk om å gå mer inn i nyansene av virkninger og bivirkninger. I intervju kom det også fram at det trolig var skjedd feil i legemiddelhåndteringen som mest sannsynlig skyldtes språkutfordringer.

Manglende språkkompetanse kan være et sårbart tema i vårt multikulturelle samfunn. Det må likevel ikke bli slik at temaet ikke blir løftet fram i diskusjoner knyttet til faglig forsvarlighet. Språk er viktig for å kunne formidle observasjoner av pasientens tilstand og utvikling, og er viktig for å kunne rapportere og forstå legemiddelforordninger. Fylkesmannen har ikke grunnlag for å påpeke lovbrudd i denne sammenhengen, men ønsker å sette fokus på ledelsens ansvar for å sørge for at de ansatte har den kompetansen som er nødvendig. I legemiddelhåndteringen kan det gjelde både kompetanse om legemidler og generell språkkompetanse. Ledelsen bør ha et spesielt fokus på om flerspråklige ansatte har den språkkompetansen som er nødvendig for å kunne utføre en forsvarlig legemiddelhåndtering.

^{1 https://sykepleien.no/meninger/innspill/2015/05/bemanningsnorm-ingen-rettesnor, https://oda.hioa.no/nb/bemanningsnorm-i-sykehjem}

Tiltak for å legge til rette for en god praksis og korrigere og forebygge svikt

Legemiddelbehandling

Riktig legemiddelbruk avhenger av at pasienten får stilt riktig diagnose og mottar rett behandling. Mange legemidler er svært potente og det er ofte lite som skiller en terapeutisk og en skadelig dose hvor legemiddelet kan utgjør en betydelig helserisiko.

Kravet om legemiddelgjennomgang har sitt rettslige grunnlag i en rekke lover og forskrifter. I legemiddelhåndteringsforskriften § 5a. Legemiddelgjennomgang i sykehjem står det:

«Virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasient med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst en gang årlig». Stillingsinstruks for tilsynslegene, prosedyre, intervju og journalfunn bekrefter at Skien kommune gjennomfører legemiddelgjennomgang i tråd med dette kravet.

Som tidligere nevnt er det stor risiko forbundet med legemiddelbehandling og derfor har sentrale myndigheter utarbeidet flere faglige veiledere til beslutningsstøtte for leger i klinisk arbeid. Veilederne er ikke juridisk bindende men gir uttrykk for god praksis.

Behandlingsanbefalingene i veilederne passer likevel ikke alle pasienter og det er derfor fullt mulig for en lege å velge et annet alternativ. Om legen velger å gå utenom god praksis, stiller lovverket et større krav til dokumentasjonen av vurderingene gjort i forkant. I forskrift om pasientjournal står det blant annet i merknader til § 8, til første ledd for bokstav h:

«Når det settes i verk behandlingstiltak som fraviker gjeldende retningslinjer er det et særlig behov for å dokumentere hvorfor slik behandling er iverksatt. Av journalen skal det derfor fremgå at tiltaket fraviker retningslinjene og hvilke overveielser som har ledet frem til bruk av et slikt tiltak.»

I nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet IS-2014 står det:

«Hvis eldre skal behandles med benzodiazepiner eller z-hypnotika bør det velges et legemiddel med kort virketid. Dosen bør være lavere enn til yngre.»
«Bruk av sovemedisin er utbredt blant gamle (Bjørner T et al, 2013). Gamle pasienter, både i sykehjem og hjemmeboende med hjemmesykepleie, står ofte på langtidsbehandling med benzodiazepiner eller z-hypnotika på grunn av uro eller søvnbesvær. God effekt av z- hypnotika kan ikke forventes utover de første 2-3 uker av behandling. Ved langvarig bruk reduseres også søvnkvaliteten.»
«Eldre er mer utsatt for kognitive bivirkninger enn yngre. Det er rapportert økt risiko for demensutvikling ved bruk av benzodiazepiner (Billioti de GS et al, 2012) og det er velkjent at faren for fall og brudd er økt. I tillegg kan eldre oppleve delir og paradoksale reaksjoner ved bruk av disse legemidlene.»

I tillegg finner vi i nasjonal faglig retningslinje under avsnitt 15.4 at:

«Personer med demens bør ikke tilbys benzodiazepiner og/eller z-hypnotika (slik som zopiklon og zolpidem) mot søvnvansker.»

I journalgjennomgangen fant tilsynet flere pasienter der behandlingen ikke var i tråd med anbefalinger i nasjonale veiledere. Ved gjennomgang av 20 ordinasjonskort, var det 11 pasienter som fikk z-hypnotika fast og 3 som fikk det ved behov. I tillegg var det 7 pasienter som stod på benzodiazepiner (bz) fast og 7 som fikk bz ved behov. 6 pasienter hadde enten kombinasjonen av to bz eller kombinasjonen av bz og z-hypnotika. En pasient hadde 3 ulike bz. Flere av disse pasientene hadde diagnosen demens.

Tilsynet fant i liten grad begrunnelser for hvorfor det var valgt å fravike god praksis, noe tilsynet ser på som et brudd på dokumentasjonsplikten jf. forskrift om pasientjournal.

Legemiddelhåndtering

Dobbeltkontroll er en del av legemiddelhåndteringen. I følge forskrift om legemiddelhåndtering § 3 bokstav k, er dobbeltkontroll når to personer hver for seg bekrefter og signerer for at en oppgave er utført korrekt og i henhold til fastsatt prosedyre. Videre står det at dobbeltkontroll bør innføres på de trinnene i legemiddelhåndteringsprosessen der risikoanalysen avdekker stor risiko for feil, og der dobbeltkontroll kan redusere risikoen. Det kan eksempelvis være ved injeksjoner, infusjoner, ved bruk av A-preparater, istandgjøring av flere doser og ved tilberedning av legemidler. Kommunen har selv identifisert noen områder hvor det er nødvendig med dobbeltkontroll, blant annet ved overføringer av ordinasjoner fra et system til et annet.

Ved Gjerpen sykehjem blir dobbeltkontroller i legemiddelhåndteringen utført på to ulike vakter når bemanningen tilsier det. Eksempelvis blir dobbeltkontrollen for utdeling av A- preparater (tabletter eller injeksjoner) utført på neste vakt. Ved en slik praksis er det kun narkotikaregnskapet som kan kontrolleres, altså om mengden legemiddel som er fjernet stemmer med gjenværende mengde. Dobbeltkontroll av om legemiddelet er gitt til rett pasient på riktig måte er ikke mulig. Tilsynet mener det ikke er grunnlag for å si at det er en uforsvarlig praksis å vente med dobbeltkontrollen av multidose og dosetter til neste vakt når det er nødvendig. Det er også forsvarlig å holde regnskap med A- og B-preparater på denne måten. Det er imidlertid vanskelig å se for seg at praksisen ved sykehjemmet kan redusere risikoen knyttet til administrering av legemidler direkte, eksempelvis ved injeksjon av insulin eller intravenøs behandling. I en slik sammenheng skal dobbeltkontrollen sikre at rett pasient får rett legemiddel i rett dose, administrert på rett måte. Ledelsen bør dermed gjennomføre en risiko- og sårbarhetsvurdering av sin bemanningssituasjon for å få klarhet i om det er spesiell risiko knyttet til tjenesten når det gjelder legemiddelhåndtering på vakt.

§ 5 i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten sier at dokumentasjonen av styringssystem må ses i sammenheng med virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold. Skien er en stor kommune med mange virksomheter, noe som taler for skriftlige prosedyrer og rutiner. I tillegg pålegger legemiddelhåndteringsforskriften alle virksomheter å ha skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndteringen. Gjerpen sykehjem og bofellesskap har prosedyrer og rutiner for legemiddelhåndteringen som i hovedsak samsvarer med kravene i legemiddelhåndteringsforskriften. De ansatte er godt kjent med eget ansvar og hvem som innehar det overordnede ansvaret for virksomheten. Prosedyrene er tilgjengelig og det er fokus på riktig legemiddelbehandling og -håndtering i virksomheten.

Uklare rutiner kan skape usikkerhet blant de ansatte og øker faren for feil. Kommunen har rutine for hva som skal gjøres med legemidler som blir funnet på gulvet, men i intervjuene kommer det fram at det er ulik praksis blant de ansatte. De ansatte melder ikke alltid avvik, men melder alltid fra til vaktansvarlig sykepleier/vernepleier. Den ulike praksisen utgjør dermed ikke nødvendigvis en risiko for pasienten, men den kan føre til at ledelsen ikke får oversikt over hvor ofte den uønskede hendelsen skjer. Det vil dermed være en fordel om praksisen blir lik, slik at ledelsen får bedre styring med virksomheten.

For å kunne gi en forsvarlig legemiddelbehandling er det viktig at behandlende lege får informasjon om pasientens utvikling, effekt av legemiddelbehandling og eventuelle uønskede hendelser (bivirkninger). Informasjonen kan formidles muntlig, men skal alltid dokumenteres i pasientens journal. Ved journalgjennomgangen fant tilsynet at virkninger og bivirkninger dobbeltføres. Både i eget skjema i permen med ordinasjonskortene og i pasientens elektroniske journal (Cosdoc). Dobbeltføring kan føre til at informasjon ikke kommer fram til behandlende lege. Det bør være et sted hvor effekter av legemiddelbehandlingen dokumenteres, og det bør være en person som har ansvar for å dokumentere på hver vakt.

Hvis flere dokumenterer på samme vakt om den samme hendelsen, kan det skape uklarheter om det er gitt flere legemidler enn det som er dokumentert i kurven. Ryddige dokumentasjonsrutiner er viktig for å kunne få et helhetsbilde av legemiddelbehandlingen.

Virksomheten har heller ikke et system for hvor legemiddelrelaterte observasjoner skal dokumenteres i Cosdoc. Tilsynet fant observasjoner under de fleste av fanene i den elektroniske journalen. Det var dermed vanskelig å få en oversikt over legemiddelbehandlingen med virkninger og bivirkninger. I tillegg var observasjonene som tilsynet fant i journalen i hovedsak; god effekt eller dårlig effekt. Hva som var den gode eller dårlige effekten var i liten grad nevnt. De fleste observasjonene var knyttet til behovsmedisin.

Utilstrekkelig dokumentasjon av virkninger og bivirkninger av gitte legemidler kan føre til at behandlingen av pasienten blir feil. Hvis ikke bivirkninger blir observert og dokumentert kan det føre til at pasienten har mye ubehag og uønskede effekter som kan gi dårligere helse. Et eksempel er når pasienter får for mye beroligende legemidler slik at det fører til svimmelhet og ustøhet, noe som igjen kan føre til fall. Et rotete system for hvordan observasjoner dokumenteres vil kunne føre til at behandlende lege ikke får tilgang på den informasjonen som er nødvendig for å kunne gi en forsvarlig behandling. Tilsynet mener at de nevnte funnene er i strid med dokumentasjonsplikten jf. helsepersonelloven § 16 og 40 og forskrift om pasientjournal.

Vurdering av pasientens samtykkekompetanse for legemidler

Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester, ikke minst i legemiddelbehandlingen. I dette ligger det blant annet en vurdering av pasientenes samtykkekompetanse for legemidler.

Skien kommune har i liten grad fokus på pasientens samtykkekompetanse i sine rutiner og prosedyrer. I journalgjennomgangen fant tilsynet at for flere pasienter som ut fra journalen antakelig mangler samtykkekompetanse, var det ikke foretatt systematiske vurderinger av samtykkekompetanse. Funnene ble bekreftet gjennom intervju med både ansatte, beboere og pårørende. I tillegg fant tilsynet at det var lite fokus på samtykkekompetanse i rutinene og prosedyrene som omhandlet legemiddelbehandling og -håndtering. Det var blant annet ikke nevnt som et vurderingspunkt ved legens årskontroll for pasientene. Samtykkevurdering var heller ikke nevnt i sjekklisten for nye pasienter.

Ved journalgjennomgangen var det vanskelig å finne dokumentasjon på at det var gjennomført samtykkevurderinger i forhold til legemidler, og i opplæringsprogrammet for ansatte var ikke samtykkevurderinger nevnt. I tillegg kom det fram i intervju at det ikke var systematikk i når og hvem av de pårørende som fikk informasjon, og hva de fikk informasjon om.

Resultatet av en for liten oppmerksomhet på pasientens rett til å medvirke og samtykkekompetanse, er at pasientens og pårørendes rettigheter ikke blir ivaretatt. De ansatte må ha et bevisst forhold til pasientens samtykkekompetanse for å kunne vite hvilken informasjon pårørende har rett på. I tilsynet kom det fram at flere ansatte gav informasjon til pårørende uten å ha et bevisst forhold til pasientens samtykkekompetanse. Et ubevisst forhold kan føre til at pårørende får informasjon som pasienten ikke ønsker. På den annen side kan det og føre til at pårørende ikke får den informasjonen de trenger for å kunne medvirke, der pasienten ikke har samtykkekompetanse. Tilsynet mener kommunen har for lite fokus på pasientens og pårørendes rettigheter til informasjon og medvirkning jf. Pbrl § 3-1. I tillegg mener tilsynet at kommunen må sikre at pasientenes samtykkekompetanse for legemidler blir systematisk vurdert og dokumentert. Manglende oppfølging på dette området anses å være et lovbrudd etter Helse- og omsorgsloven § 4-1, Pasient- og brukerrettighetsloven § 3 -1, og forskrift om ledelse og kvalitetsutvikling i helse- og omsorgstjenesten § 7.

Ledelsens oppfølging

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten i helse- og omsorgstjenesten har plikt til å sikre at virksomheten gir forsvarlige tjenester, og arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Forskrift om ledelse og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten §§§§ 6, 7, 8 og 9 pålegger ledelsen ansvar for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten aktivitet. Når det gjelder legemiddelhåndtering, beskrives kravene ytterligere i forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp.

Et av kravene er å sørge for en risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) for tilberedning av legemidler, noe Gjerpen sykehjem og bofellesskap mangler. Virksomheten har heller ikke en ROS-analyse av legemiddelbehandlingen og legemiddelhåndteringen i sin helhet, selv om fagområdet er forbundet med stor risiko. Det kan likevel se ut som virksomheten har et forsvarlig system for fagområdet. Virksomheten har en del avviksmeldinger knyttet til legemiddelhåndteringen, noe som viser at det er fokus på områdets risiko og sårbarhet i virksomheten. Ut fra avvikene bør kommunen finne ut hva som er årsaken til de uønskede hendelsene og bruke informasjonen aktivt inn i en ROS- analysen. Selv om kommunen mangler en ROS-analyse, mener tilsynet at ledelsen har et system som er forsvarlig. Imidlertid mener tilsynet at kommunen bør gjennomføre en ROS-analyse for å sikre en bedre kontroll med området.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Tilsynet har avdekket to lovbrudd. Fylkesmannen påpeker følgende:

Lovbrudd 1:

Lovbrudd 2:

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Etter påviste lovbrudd ber Fylkesmannen Skien kommune, Gjerpen sykehjem om å gjøre egne vurderinger av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddene.

Fylkesmannen mottok den 20. november 2017 tilbakemeldingen fra kommunen på utkast til rapport for tilsynet med legemiddelbehandling og -håndtering ved Gjerpen sykehjem. I tilbakemeldingen fremkom det at kommunen allerede har begynt på en vurdering av lovbruddene og hva som skal til for å rette på dem.

Kommunen skriver i sin tilbakemelding at de har stort fokus på både samtykkevurderinger og legemiddelbehandling, og jobber med å tilrettelegge for en best mulig behandling og dokumentasjon. Fylkesmannen viser til lovbruddene og ber kommunen ha fokus på samtykkevurderinger knyttet til legemidler og dokumentasjon av legemiddelbehandling som fraviker nasjonale anbefalinger og retningslinjer (god praksis), samt dokumentasjon av virkninger og bivirkninger av legemiddelbehandlingen.

Fylkesmannen ser av kommunens tilbakemelding at ledelsen allerede har startet å iverksette tiltak for å rette lovbruddene og ber om at kommunen utarbeider en plan for det videre arbeidet. Planen skal inneholde beskrivelse av:

Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddene
Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
Virksomhetenes egne frister for å sikre fremdrift. Frist for å levere planen er satt til 2. februar 2018.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 24. mai 2017.

For å finne fakta om praksis har tilsynet gjennomført journalgjennomgang og intervju med både ansatte, pasienter og pårørende, samt befaring av medisinrom og medisintraller.

Tilsynsteamet hadde samtale med 4 pasienter og 4 pårørende den 25. august 2017.

Befaring av medisinrom og medisintraller ble gjennomført i forbindelse med tilsynsbesøket den 29. august 2017.

Tilsynet ble gjennomført ved Gjerpen sykehjem og bokollektiv den 29. til 30. august 2017, og innledet med et kort informasjonsmøte. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 30. august 2017.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Organisasjonskart for virksomheten
Oversikt over ansatte med stillingsstørrelse og utdanning
Bemanningsplan for uke 35
Stillingsbeskrivelser for helsefagarbeider/hjelpepler institusjon
Stillingsbeskrivelse Fagsykepleier heldøgns institusjonstjenester
Stillingsbeskrivelse for sykehjemslege i Skien kommune m/ 5 vedlegg (forutsetning for god legetjeneste i institusjon, rutiner for innkomstjournal, rutiner ved årskontroll, opplæringsplan for nye sykehjemsleger, sykepleierens forberedende arbeid til legevisitt)
Oversikt over ansatte med delegeringer for medikamenter
Diverse dokumenter knyttet til opplæring: medikamenthåndtering – kurs, delegasjon grunnkurs, resertifisering delegasjon, delegasjon sommervikarer, slik registrerer du deg som bruker i KSLæring, brukerveiledning for ta legemiddelhåndteringskurset, Legemiddelhåndtering praksisskjema med vurdering av veileder, oppfriskningskurs i legemiddelhåndtering, passeringstest i legemiddelhåndtering, Innholdsfortegnelse «dette må du kunne»
Kompetanseprofil Gjerpen sykehjem – juni 2017
Opplæringsplan og kompetanseplan på Gjerpen sykehjem og bokollektiv 2016/2017
Strategisk kompetanseplan helse og velferd (2014-2020)
Utviklingsprogram for sykepleierne på Gjerpen
Diverse skjema: Rutiner ukedager/ansvarsvakt, prosedyre medisinrommet, kvittering for medisinromsrutiner x 1 per måned, kvitteringsskjema for dobbeltsjekking av dosetter i bokollektivet/Børsesjø/Kikut/Kreppa, kvittering for rengjøring av medikamenttraller, utlevering av behovsmedisin, utlevering av medisin/multidose/andre faste medisiner
Årsplan 2017 – farmasøytiske tjenester i Skien kommune
Avtale om farmasøytisk tilsyn
Legemiddelhåndtering – overordnede prosedyrer Skien kommune
- Legemiddelhåndtering – Ansvar for legemiddelhåndtering
- Legemiddelhåndtering – Bestilling, innkjøp, transport, mottak, oppbevaring og tilbakelevering til apotek
- Legemiddelhåndtering – Feilmedisiner
- Legemiddelhåndtering – Istandgjøring og kontroll av dosetter o Legemiddelhåndtering – Kompetanse til legemiddelhåndtering
- Legemiddelhåndtering – Medikamentell tuberkulosebehandling
- Legemiddelhåndtering – Samhandling mellom fastlege, kommunale tjenester og sykehus
- Legemiddelhåndtering – Utdeling av multidose
Veileder for risikovurdering i Skien kommune, handlingsplan, analyse, risikoanalyse
Kvalitetsmål – ordinering i sykehjem
Kvalitetsmål – ansvar, mottak og retur av medisiner fra/til apotek, tilsyn med legemiddelhåndtering
Samhandling om legemiddelhåndtering mellom fastlege, kommunale tjenester og sykehus (kvalitetsmål, medisinansvarsavtale, retningslinje for utskrivningsklare pasienter som har eller antas å ha behov for bistand til administrering av medikamenter ved utskrivelse fra Sykehuset Telemark HF til Skien kommune
Prosedyre for Skien helsehus: retur av medikamenter til destruksjon
Utdeling av legemidler ved institusjon
Svar på rapport fra internrevisjon legemidler 27.02.17 Gjerpen sykehjem
Rutine: legemiddelhåndtering – Feilmedisinering, med kvalitetsmål
TQM rapport: avvik ved Gjerpen sykehjem og bokollektiv enhet 2, 01.01.2016 – 2017
TQM rapport: avvik ved Gjerpen sykehjem og bokollektiv enhet 2, 01.01.2017 – 01.06. 2017
TQM rapport: avvik ved Gjerpen sykehjem og bokollektiv enhet 1, 2016
TQM rapport: avvik ved Gjerpen sykehjem og bokollektiv enhet 1, 2016
Årsmelding 2016
Årsrapport farmasøytiske tjenester 2016
Brev fra Fylkesmannen i Telemark: sak 2016/5633
Ansvarsdefinisjon Skien kommune, Institusjonsområdet
Prosedyre for innføring av velferdsteknologi
Prosedyre for fatting av tvangsvedtak – pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A
Informasjon om brukermedvirkning ved Skien kommunes heldøgnsomsorgstjenester
Helse og velferd tjenestebeskrivelser
Sjekkliste for nye pasienter ved Gjerpen sykehjem og bokollektiv
De 4 viktigste medikamenter for lindring i livets sluttfase
Fall sjekkliste/mal ift avviksrapportering på TQM

Tilsynet så på journaler til pasienter ved avdelingene Børsesjø og Kreppa. Av de 19 tilsendte journalen, ble 13 gjennomgått i forkant av tilsynet. I tillegg gikk tilsynet igjennom 20 ordinasjonskort ved tilsynsbesøket.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

Seniorrådgiver Lillian Olsen Opedal, Fylkesmannen i Telemark, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Jan-Arne Hunnestad, Fylkesmannen i Telemark, revisor
Seniorrådgiver Siri Blichfeldt Dyrland, Fylkesmannen i Telemark, revisor