Rapport fra tilsyn med legemiddelbehandling og -håndtering for pasienter ved Vestsiden sykehjem i Porsgrunn kommune 2018

Fylkesmannen har gjennomført tilsyn med Porsgrunn kommune, Vestsiden sykehjem. Vi undersøkte om kommunen sikrer en forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering for pasienter ved Vestsiden sykehjem, avdelingene 2A+2B og avdeling 3A+3B.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

I tilsynet har det vært fokus på om Porsgrunn kommune oppfyller krav i lov og forskrift for området legemiddelbehandling og -håndtering ved Vestsiden sykehjem. Tilsynet har sett på legemiddelbehandlingen, med spesielt fokus på beroligende-, sove- og smertestillende legemidler. For legemiddelhåndteringen har tilsynet hatt spesielt fokus på opplæring av ansatte, ordinasjon, istandgjøring, tilberedning, utdeling, og dobbeltkontroll av legemidler, samt observasjon og dokumentasjon av virkninger og bivirkninger.

Tilsynsmyndigheten har funnet at Porsgrunn kommune har mange gode tiltak for å sikre god legemiddelbehandling og -håndtering. Det er tilstrekkelig kompetanse ved sykehjemmet, og det er klare rutiner for ansvar og fordeling av oppgaver på området.

Tilsynsmyndigheten har imidlertid funnet svikt i journalføringen av legemiddelbehandlingen og -håndteringen. Tilsynsmyndigheten mener ledelsen ikke har lagt til rette for forsvarlig journalføring når det ikke er fastsatt et felles område i Gerica for journalføring av slike opplysninger. Det å journalføre virkninger og bivirkninger på ulike steder gjør informasjonen uoversiktlig, både for legene og for pleiepersonellet. Videre journalføres det at legemidlet er gitt, og om det var «god effekt» eller «ikke effekt». Det blir således ikke utdypet hva dette vil si for pasienten, f.eks. om pasienten ble trøtt, roligere, mer aktiv, positiv mv. En generell beskrivelse som «god effekt» eller «ikke effekt» vil ikke gi tilstrekkelig informasjon om observasjoner og funn når det gjelder legemiddelets virkninger og bivirkninger, jf. forskrift om pasientjournal § 8f.

Utilstrekkelig dokumentasjon av virkninger og bivirkninger av gitte legemidler kan føre til at behandlingen av pasienten blir feil. Hvis ikke bivirkninger blir observert og dokumentert kan det føre til at pasienten har mye ubehag og uønskede effekter som kan gi dårligere helse.

Tilsynsmyndigheten mener også at Porsgrunn kommune, Vestsiden sykehjem, må få på plass mer utfyllende prosedyrer for vurdering av samtykkekompetanse, og sikre at de gjøres kjent blant alle medarbeidere i virksomheten. Det må kontrolleres om rutinene blir fulgt. Tilsynsmyndigheten har ikke avdekket lovbrudd på dette punktet, men vil synliggjøre at vi har avdekket et forbedringspotensiale på dette området. Det bør arbeides med prosedyrer og opplæring. For liten oppmerksomhet på pasientens samtykkekompetanse kan medføre at pasientens og pårørendes rettigheter ikke blir tilstrekkelig ivaretatt.

Fylkesmannen konkluderer med følgende:

Lovbrudd: Porsgrunn kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig journalføring i legemiddelbehandlingen og -håndteringen for alle pasienter ved Vestsiden sykehjem. Dette er brudd på lov om helsepersonell § 16 jfr. § 40 og forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.

Merknad: Porsgrunn kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder vurdering av samtykkekompetanse for pasienter ved Vestsiden sykehjem. Vi oppfordrer til i større grad å differensiere og spesifisere hva den manglende samtykkekompetansen gjelder. Og til å begrunne avgjørelsen bedre. Vurdering av pasientens samtykkekompetanse har betydning for om pasienters og pårørendes rettigheter blir ivaretatt.

1 Tilsynets tema og omfang

Feil bruk av legemidler fører hvert år til mange unødvendige lidelser. Legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende, og særlige blant de gruppene av eldre som er mest sårbare og utsatt for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. Sykehjemspasienter kjennetegnes av høy alder, mentalt og fysisk funksjonstap og alvorlige kroniske sykdommer, og regnes som en av de mest utsatte gruppene når det gjelder fare for svikt i legemiddelbehandlingen. Tilsynsmyndigheten har derfor undersøkt om kommunen sikrer en forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering for pasienter med langtidsopphold i sykehjem.

Legemiddelbehandling

Med legemiddelbehandling menes i denne sammenheng den farmakologiske behandlingen med legemidler som sykehjemmets pasienter mottar.

Ved tilsynet ble det undersøkt om kommunens/sykehjemmets ledelse sikrer at legemiddelbehandlingen av sykehjemspasientene blir vurdert og systematisk fulgt opp. Videre at det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det. Og at det foreligger nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen.

Tilsynet hadde spesielt fokus på behandling med beroligende, søvn og smertestillende legemidler.

Legemiddelhåndtering

Begrepet legemiddelhåndtering er definert i § 3 i forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp:

«Legemiddelhåndtering: Enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er ordinert eller rekvirert til det er utdelt eller eventuelt kassert.»

Legemiddelhåndtering omhandler dermed all ordinering, istandgjøring, tilberedning, utdeling, dobbeltkontroll, observasjon, rapportering av virkning/bivirkning og avfallshåndtering knyttet til legemidler. For å sikre en forsvarlig legemiddelhåndtering må det være gode systemer for alle deler av prosessen. Det må være ryddig og rent på medisinrommet, tydelige rutiner for kontroll av legemidlers holdbarhet, og ordinasjonsrutinene og ordinasjonskortene må være tydelige og tilgjengelige.

Riktig legemiddelhåndtering er en viktig forutsetning for at sykehjemspasientene skal få riktig legemiddelbehandling.

Brukermedvirkning og samtykkekompetanse

Sykehjemspasienters rett til brukermedvirkning og vurdering av samtykkekompetanse er vanskelige områder med mange utfordringer, ikke minst i forhold til legemiddelbehandlingen. Vi har derfor valgt å ha fokus på temaet i tilsynet.

2 Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester etter helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell mv.
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter mv.
• Lov av 20.06.14 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelser av helsehjelp
• Lov av 10.2.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker

Tilhørende forskrifter, herunder

• Forskrift av 28.10.16 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 03.04.08 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 23.11.83 nr. 1779 om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 27.04.98 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale farlige retningslinjer er ikke rettslig bindene, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg (god praksis), jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette dokumenteres. En bør også være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.

Helsedirektoratet har utarbeidet flere Nasjonale faglige retningslinjer som berører legemiddelbehandling og -håndtering og som gir føringer på hva som er god praksis:

• IS 2014, Vanedannende legemidler Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet
• IS 1998, Veileder om legemiddelgjennomganger
• IS 2658, Nasjonale faglige retningslinjer om demens

En forutsetning for forsvarlig helsehjelp er å journalføre relevante og nødvendige opplysninger, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 samt forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8. Kommunen har plikt til å organisere virksomheten slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16.

Plikten til systematisk styring

Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i helselovene. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring.

Samtykkekompetanse og rett til informasjon/medvirkning

Forventninger til brukermedvirkning går frem både av pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 3-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Medvirkningsretten omfatter pasientens rett til å kunne foreta valg omkring egen behandling. Hovedregelen i Norge er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke, jf. pbrl. § 4-1. Pasienten kan altså velge om han/hun vil si ja eller nei til et tilbud om helsehjelp. For å kunne gi et gyldig samtykke må pasienten først ha nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, jf. pbrl. § 3-2, 1. ledd. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn, jf. pbrl. § 3-5, 1. ledd.

Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pbrl. § 4-3. Det er den som yter helsehjelpen som avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke. Om en pasient har samtykkekompetanse eller ikke, har betydning for både pasientens og de pårørende sine rettigheter. Når en pasient er vurdert ikke å ha samtykkekompetanse er det egne regler om hva helsepersonell kan/skal yte av helsehjelp, jf. pbrl. §§ 4-6 og 4-6a. Det skal vurderes hva som er i pasientens interesse og om det er sannsynlig at pasienten ville tillatt slik helsehjelp. Det er ekstra krav til innhenting av informasjon fra pårørende og til journalføring. Dersom pasienten viser motstand, må det vurderes å fatte vedtak om tvungen helsehjelp etter pbrl. kapittel 4A.

Videre får de nærmeste pårørende økte rettigheter til informasjon og medvirkning når pasienten mangler samtykkekompetanse, jf. pbrl. §§ 3-3, 2. ledd og 3-1, 3.ledd.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige legemiddeltjenester til pasienter på sykehjem:

Organisering av tjenesten og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet:

Kommunen har klare beskrivelser av fordelingen av ansvar, oppgaver og myndighet for og -håndteringen. I tillegg har kommunen gode rutiner og prosedyrer som er godt implementert i tjenesten.

Kompetanse og personellstyring:

Kommunen har tilstrekkelig kompetanse og nok personell for å kunne gjennomføre forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering på alle vakter.

Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og forebygge svikt

Kommunen har en praksis som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering.

Legemiddelgjennomgang blir utført regelmessig, og legemiddelbehandlingen blir fortløpende vurdert og korrigert i tråd med endringer i pasientenes tilstand. Det er lett å finne dokumentasjon av vurderinger av legemiddelbehandlingen, og observasjoner av virkninger og bivirkninger blir systematisk vurdert og dokumentert i pasientens journal. I tillegg om det finnes vurderinger av pasientens samtykkekompetanse for legemidler og vurderinger av i hvilken grad pårørende skal informeres. Og om kommunen har systemer som fanger opp om det er feil i legemiddelbehandlingen og -håndteringen, og korrigerer uønsket praksis.

Ledelsens oppfølging

Ledelsen har systemer for å følge opp kvaliteten på legemiddelbehandlingen og -håndteringen

ved Vestsiden sykehjem.

3 Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering av tjenesten, kompetanse og personellstyring

Vestsiden sykehjem ble åpnet 02.10.17. Sykehjemmet har 64 institusjonsplasser fordelt på 4 avdelinger. I hver avdeling er det to boenheter med 8 beboere. I tillegg er det en dagavdeling med 15 plasser og en dagavdeling for yngre personer med demens med 5 plasser. Dette tilsynet gjelder avdelingene Marmorkroken & Gneishulen i 2. etasje og Gråsteinåsen & Fjelltoppen i 3. etasje. Avdelingen Marmorkroken & Gneishulen er en skjermet avdeling med forsterket bemanning.

Sykehjemmet har 72 årsverk, fordelt på ca. 125 personer.

Vestsiden sykehjem er organisert under kommunalsjef for helse og omsorg i Porsgrunn kommune.

Sykehjemmet blir ledet av virksomhetsleder som har personalansvar for avdelingslederne, budsjettansvar og det overordnede faglige ansvaret for virksomheten.

Det er laget en skriftlig oversikt over avdelingsleder sitt ansvarsområde. Avdelingslederen har det faglige, administrative og personalmessige ansvaret i avdelingen. Videre har avdelingslederen ansvar for å planlegge og lede avdelingens daglige drift.

Kommunalsjef har faste møter med alle ledere innen helse og omsorg. Det er også egne ledermøter for ledere i sykehjem. Det rapporteres ellers i linjen om relevante saker, gjerne i form av e-post eller telefon. Virksomhetsleder har faste møter med avdelingslederne hver mandag.

Det overordnede fagansvaret, inklusivt ansvaret for legemiddelhåndtering jf. forskrift om legemiddelhåndtering ligger til virksomhetsleder. I det daglige er det avdelingsleder som har oppgaven og beslutningsmyndighet for legemiddelhåndteringen. Det innebærer blant annet å følge opp fagutvikling, prosedyrer og opplæring av personell, og sørge for at personalet har tilstrekkelig kompetanse til de oppgavene de blir satt til. Avdelingslederen organiserer legemiddelforsyning og håndtering, og er journalansvarlig.

Det er laget skriftlige oversikter over ansvar og oppgavebeskrivelser for avdelingsleder, sykepleier, vernepleier, hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider og assistent. Sykepleiere/vernepleiere har i det daglige ansvaret for å følge opp legemiddelbehandling og -håndtering på sine vakter. Det er alltid sykepleier/vernepleier tilstede ved sykehjemmet, også på kvelds- og nattevakt.

Helsefagarbeidere, hjelpepleiere og assistenter har oppgaver og ansvar for legemiddelhåndtering etter gjennomgått grunnopplæring og bestått passeringstest. Et delegert ansvar for legemiddelhåndtering gir myndighet til å dele ut legemidler fra multidose og dosett.

Det er 20 % legeressurs på hver avdeling på Vestsiden sykehjem. Sykehjemslegen har det medisinskfaglige ansvaret for den avdelingen han/hun er knyttet til og er behandlende lege for pasienter i avdelingen. Dette innebærer bl.a. å gjennomføre årskontroller, journalføre pasientopplysninger, bidra til samtykkevurderinger og ta ansvar for systematisk tverrfaglig legemiddelgjennomgang minimum en gang pr. halvår. I Porsgrunn kommune er det ansatt en sykehjemsoverlege som er sykehjemslegenes nærmeste faglige overordnede. Sykehjemslegen skal arbeide nært med institusjonens ledelse og sykehjemsoverlegen når det gjelder medisinskfaglige spørsmål, organisering og kvalitetsarbeid. Kommunen har opprettet et sykehjemslegeforum, der alle sykehjemslegene treffes. Det gjennomføres ca. 2 ganger i året. Forumet har hatt oppe tema som palliasjon, helselover, samtykke og samtaler rundt eget ansvarsområde.

I sykehjemmets årsmelding for 2017 oppgis at det er utarbeidet en foreløpig opplæringsplan for de ansatte som vil bli justert etter gjennomførte medarbeidersamtaler og medarbeiderundersøkelser.

Sykehjemmet har opprettet et «beboerråd» som består av representanter fra pasienter og pårørende. Det er mål om å ha møter i rådet minst to ganger i året. Det er også utarbeidet et informasjonsskriv som heter «Pårørendeposten» hvor det gis praktisk informasjon om det som skjer på sykehjemmet.

Tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende om tjenesten

I forkant av tilsynsbesøket hadde tilsynsteamet samtaler med pasienter og pårørende om Vestsiden sykehjem, og spesielt om temaene legemiddelbehandling og legemiddelhåndtering. Resultatene fra disse samtalene viser at pasientene og pårørende i all hovedsak er fornøyd med tilbudet og opplever trygghet. Flere nevnte at de er tilfreds med nye lokaler og at det er lyst og luftig. Det kom også frem at pasienter og pårørende får relevant informasjon om legemidler. Både pasienter og pårørende gav uttrykk for at de har tillit til at helsepersonellet ved institusjonen tar de nødvendige avgjørelsene for legemiddelbehandlingen. Flere av de pårørende nevnte at de kjente til samtykkevurderinger.

Legemiddelhåndtering

Vestsiden sykehjem har skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering i sykehjemmet som nylig er oppdatert. Aktuelle rutiner og prosedyrer er tilgjengelig elektronisk i KSS og i en perm.

Kommunen har et system for opplæring av personell som kan få dispensasjon til å dele ut legemidler, noe som er nedfelt i den skriftlige prosedyren «Legemiddel - Kompetanse til legemiddelhåndtering». Det gjelder ansatte uten syke- eller vernepleierutdanning. Kommunen har avtale med farmasøyt om å arrangere kurs i medisin grunnopplæring. Personellet skal ha deltatt i et 2 halve dager med undervisning og teoretisk prøve på slutten av siste dag. Farmasøyten vurderer besvarelsene til bestått/ ikke bestått. I forkant av kurs med farmasøyt skal alle ha gjennomgått e-læringskurs i legemiddelhåndtering. Avdelingsleder har ansvar for at praktisk opplæring gis ved virksomheten etter opplæringsplan.

Hvert 5. år skal det gjennomføres oppfriskningskurs for å få fornyet bemyndigelse. Det ble bekreftet under tilsynet at virksomhetsleder har oversikt over hvem som har gjennomgått legemiddelkurs og passeringstester.

Gjennom intervjuene kom det fram at personalet er godt kjent med hvilket ansvar og oppgaver de har for legemiddelbehandlingen og -håndteringen. Ansvarsfordelingen i legemiddelhåndteringen er beskrevet i prosedyrene «Legemiddel – utlevering av legemidler» og i stillingsbeskrivelser. Alle prosedyrer oppbevares i permer på vaktrommet.

Sykepleier/vernepleier har gjennom sin utdanning myndighet til å gi behovsmedisin som er ordinert av lege. Annet helsepersonell med dispensasjon skal alltid kontakte sykepleier/vernepleier for vurdering av situasjonen. Det bekreftes i intervju at prosedyren følges ved utdeling av behovsmedisin.

Medisinrommet er sikret med låsebrikke og har nødvendige fasiliteter, inklusive låsbart skap for A- og B-preparater. Kontroll av beholdning skjer alltid ved at den enkelte teller beholdning ved uttak.

Porsgrunn kommune har journalsystemet Gerica. Utdeling av medisiner skal dokumenteres på skjema og Gerica med dose gitt, tidspunkt, signatur og effekt. Ved gjennomgang av journaler og ved intervju fremkommer det at effekt av legemidler dokumenteres i ulike områder i Gerica. Det beskrives mer om dette i avsnittet om legemiddelbehandling.

Det er laget skriftlige prosedyrer for å melde avvik og for å behandle avvik. I prosedyrene er det beskrevet hvordan avviket skal registreres i KSS-avviksmodul. De hyppigste avvikene i perioden 03.10.17 – 28.02.18 var at legemiddel ikke var gitt. Nærmeste leder (avdelingsleder eller virksomhetsleder) har ansvar for avvikshåndteringen. Det er leder som først går igjennom avviket, og vurderer aktuelle tiltak. Det skal vurderes om det skal rapporteres videre til kommunalsjef. Leder skal fortrinnsvis ha dialog med den som melder avviket og verneombudet før avviket lukkes.

Enkelte typer legemidler kan gi økt falltendens. Tilsynet ble gjort oppmerksom på at kommunens ledelse har gitt de ansatte føringer om ikke å melde fall som avvik i avvikssystemet. Det er uklart om en egen fallprotokoll blir gjenstand for analyse og forbedringstiltak på samme måte som i en avviksprotokoll. Det samme gjelder dersom fall blir ført i protokoll for uønskede hendelser i stedet for i avviksprotokoll.

Vestsiden sykehjem har gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse for legemiddelhåndteringen i mars 2018. Risikoområder som ble avdekket var bl.a. manglende dobbeltkontroll av insulin, ordinasjonskort er ikke oppdatert og effekt/bivirkninger blir ikke tilstrekkelig dokumentert. Ut fra risikoområdene er det laget en handlingsplan med tiltak, eksempelvis opplæring i prosedyrer og innføring av nye rutiner med legens oppdatering av ordinasjonskort.

Legemiddelbehandling

Sykehjemslegene ved Vestsiden sykehjem forholder seg mest til sykehjemsoverlegen når det gjelder det medisinskfaglige. De har også en del samarbeid med kommuneoverlegen. I den daglige driften har sykehjemslegen mye kontakt med avdelingsleder.

Sykehjemsoverlegen har medarbeidersamtaler med de sykehjemslegene som har over 40 % stilling, de andre kan be om det.

Sykehjemslegene er på visitt på sykehjemmet hver uke, og da er sykepleier med. Det er fokus på å følge opp urolige pasienter med miljøtiltak, fremfor å gi legemidler. Ledelsen har også fokus på miljøbehandling. Eksempelvis har sykehjemmet registreringsskjema for søvn og uro. Sykehjemmets lokaler gir gode muligheter for aktiviteter, med flere tilgjengelige uteareal. Lokalene gir også mulighet for å ivareta pasienters behov for rolige omgivelser (trekke seg tilbake). Det er pasientsikkerhetstavler på begge avdelinger hvor aktuelle observasjonsområder føres inn. Dersom det er tvil om legemiddelbehandlingen tas det kontakt med spesialisthelsetjenesten.

Vestsiden sykehjem har en skriftlig prosedyre om legemiddelgjennomgang. Her fremgår det at det skal foretas en legemiddelgjennomgang senest innen 4 uker etter innleggelse og ved årskontroll. Det skal også gjøres en gjennomgang et halvt år etter årskontroll, og dersom det ikke anses formålstjenlig må sykehjemslegen begrunne det i journal. I intervjuer og dokumentasjon i legemiddelpermer fremkom det at legemiddelgjennomgang med interaksjonsanalyse (analysere om flere medisiner samtidig kan føre til uheldige kombinasjoner) blir gjennomført regelmessig for alle pasienter. Det gis informasjon til pasienten og pårørende ved endringer i legemidler.

Tilsynet fant i hovedsak oversiktlige tiltaksplaner. I ordinasjonskortene var det fokus på reduksjon av polyfarmasi. Noen av beboerne har samtidig bruk av flere psykofarmaka, som antipsykotika, antidepressiva, Heminevrin og benzodiazepiner. Tilsynsmyndigheten fant to eksempler på samtidig bruk av betablokker og insulin. Samtidig bruk av Tramadol og SSRI forekom også.

Polyfarmasi er et kjent problem i legemiddelbehandlingen av eldre på sykehjem. Polyfarmasi vil si overdreven bruk av legemidler, oftest definert som 5 eller flere samtidig, hvor minst 2 er innen samme legemiddelgruppe. Det omfatter også bruk av legemidler som ikke er nødvendig eller der bruken er uhensiktsmessig. Tilsynet fant at ordinasjonene i multidose er oversiktlige med tanke på type legemiddel, virkestoff, dose, styrke, administrasjonsmåte. 18 av 30 pasienter har polyfarmasi for faste medisiner og 20 av 30 pasienter har polyfarmasi for totalt antall medisiner i bruk (faste og behovsmedisiner samlet).

Tilsynet så også på bruken av benzodiazepiner og z-hypnotika. Funn fra tilsynet (30 oppdaterte ordinasjonskort fra tidspunktet for tilsynsbesøket) vises i grafene under. Funn i tilsynet viste at virksomheten arbeider med å redusere bruken av benzodiazepiner og z-hypnotika, likevel er det fortsatt en stor andel som står på disse medisinene.

Ved gjennomgang av journaler og ved intervju fremkommer det at effekt av legemidler dokumenteres i ulike områder i Gerica. I intervjuene kom det fram at personalet hadde ulik praksis på hvor de fører virkning/bivirkning. Flere gav uttrykk for at journalsystemet er uoversiktlig. Ved journalgjennomgangen fant tilsynet at det var nødvendig å bruke ulike kilder for å finne effekt eller bivirkninger av legemiddelbehandlingen. Dette gjelder både lege- og pleiejournal. Det er ikke satt av tid til kvalitetsarbeid sammen med sykehjemslegene. Det er også uklart hvem som følger med på legenes journalføring.

Funn som underbygger lovbrudd om journalføring:

• Informasjon om pasientene finnes i flere kilder som er skilt fra hverandre. Det er journalført i papirjournal, medisinperm, pasientperm, Gerica, og noe informasjon gis muntlig. Dette bekreftes i intervju.
• Det finnes områder i Gerica for journalføring av virkninger og bivirkninger, men de er i liten grad tatt i bruk. I den grad det journalføres, kan det finnes i Gerica (under ulike faner) og på signaturskjema for gitte medisiner.
• Utveksling av informasjon mellom lege og pleiepersonell skjer hovedsakelig gjennom muntlig informasjon og journalnotat til legevisitt.
• Det er ikke tilrettelagt for kvalitetsarbeid mellom legetjenesten og pleiepersonalet. Lege har kun tilgjengelig tid til legevisitt.
• En rekke tilfeller av journalføring som gir for lite grunnlag for å vurdere pasientens tilstand. Det gjelder både lege- og pleiejournal.
• Gerica er lite brukervennlig og ansatte benytter permer og skjemaer i det daglige arbeidet
• Det er uklart hvem som skal kontrollere journalføringen til tilsynslegene

Rett til informasjon/medvirkning og vurdering av samtykkekompetanse

Når det gjelder informasjon og medvirkning, så har tilsynsmyndigheten fått bekreftet at personellet er tett på pasientene, og er opptatt av å gi god informasjon til pasientene når de deler ut legemidler. Både intervju med ansatte og pårørende bekrefter at det ved sykehjemmet er fokus på informasjon til pårørende. Når det blir foretatt endringer i medisinering av en pasient, får pårørende muntlig informasjon om det.

Det er oppmerksomhet på vurdering av pasientenes samtykkekompetanse ved sykehjemmet. I pasientsikkerhetstavlen som henger på avdelingenes vaktrom er det en egen kolonne for samtykkekompetanse. Kommunen har også skriftlig prosedyre på området, med tittelen «Systematisk vurdering av samtykkekompetanse». Det er imidlertid avdekket et forbedringspotensial ved sykehjemmet.

Funn som underbygger merknad om samtykkevurderinger:

• Samtykkevurdering er ikke med i undervisningen om legemiddelhåndtering.
• Det foreligger en prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse som i hovedsak refererer til lovverket. Den beskriver ikke hvordan vurderingen skal gjøres (verktøy).
• Prosedyren er ikke kjent blant de ansatte, særlig når det gjelder hvem som har ansvaret for vurderingen.
• Ikke alle ansatte vet hva samtykkekompetanse innebærer, og hvilke pasienter som har mistet den.
• Sykehjemmet har et skjema for samtykkevurdering som fylles ut ved innkomst og årskontroll. Det fremkommer ikke av skjema hvordan undersøkelsen er gjort og begrunnelsen for tap av samtykkekompetansen.
• Samtykkevurderinger gjøres i flere tilfeller for all helsehjelp.
• Det er ikke journalført vurdering av helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som ikke viser motstand (se pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6).

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Tilsynsmyndigheten mener sykehjemmet har klare ansvarsforhold både i ledelsen og blant personalet, noe som er med på å sikre en god og riktig legemiddelhåndtering, jf. legemiddelhåndteringsforskriften § 1. Vi har mottatt dokumenter for legemiddelhåndtering som i hovedsak er i tråd med kravet i legemiddelforskriften. Under tilsynet kom det også frem at de ansatte er svært fornøyd med sine avdelingsledere. Ved begge avdelinger er det dedikerte ansatte som er opptatt av at pasientene skal ha det bra.

Det er tilstrekkelig kompetanse ved Vestsiden sykehjem til å kunne ha en forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering. Det er alltid en sykepleier/vernepleier på sykehjemmet. Tilgang til sykepleie-/vernepleiekompetanse er en viktig forutsetning for forsvarlig legemiddelbehandling og -håndtering.

Tilsendt dokumentasjon, intervju og journalfunn viser at Porsgrunn kommune har mange gode tiltak for å sikre en god legemiddelbehandling og -håndtering. I det følgende vil vi imidlertid i hovedsak vurdere de funnene som gir grunnlaget for lovbrudd og merknad.

Legemiddelhåndtering

Vurderinger - lovbrudd om journalføring:

Tilsynsmyndighetens funn vedrørende journalføring gjelder både legemiddelbehandling og -håndtering. Ved legemiddelhåndtering skal det følges med på virkning/bivirkning og dette skal dokumenteres. Observasjoner fra legemiddelhåndteringen skal deretter tillegges vekt når lege (i samråd med pleiepersonell) skal vurdere videre legemiddelbehandling.

For å kunne gi en forsvarlig legemiddelbehandling er det viktig at behandlende lege får informasjon om pasientens utvikling, effekt av legemiddelbehandling og eventuelle uønskede hendelser (bivirkninger). Informasjonen kan formidles muntlig, men skal alltid dokumenteres i pasientens journal. Dette fordi effekt av medisiner er en observasjon som har betydning for den videre behandlingen av pasienten. Det følger av helsepersonelloven § 16 at kommunen skal organisere tjenesten slik at de ansatte blir i stand til å utføre sine lovpålagte plikter, herunder plikten til å journalføre. Tilsynsmyndigheten mener ledelsen ikke har lagt til rette for forsvarlig journalføring når det ikke er fastsatt et felles område i Gerica for journalføring av slike opplysninger. Det å journalføre virkninger og bivirkninger på ulike steder gjør informasjonen uoversiktlig, både for legene og pleiepersonellet.

Videre journalføres det at legemidlet er gitt, og om det var «god effekt» eller «ikke effekt». Det blir således ikke utdypet hva dette vil si for pasienten, f.eks. om pasienten ble trøtt, roligere, mer aktiv, positiv mv. En slik generell beskrivelse vil ikke gi tilstrekkelig informasjon om observasjoner og funn når det gjelder legemiddelets virkninger og bivirkninger, jf. forskrift om pasientjournal § 8f. Tilsynsmyndigheten fant en rekke tilfeller av journalføring som gir for lite grunnlag for å vurdere pasientens tilstand.

Utilstrekkelig dokumentasjon av virkninger og bivirkninger av gitte legemidler kan føre til at behandlingen av pasienten blir feil. Hvis ikke bivirkninger blir observert og dokumentert kan det føre til at pasienten har mye ubehag og uønskede effekter som kan gi dårligere helse. Et eksempel er når pasienter får for mye beroligende legemidler slik at det fører til svimmelhet og ustøhet, noe som igjen kan føre til fall. Et rotete system for hvordan observasjoner dokumenteres vil kunne føre til at behandlende lege ikke får tilgang på den informasjonen som er nødvendig for å kunne gi en forsvarlig behandling. Tilsynsmyndigheten mener at de nevnte funnene er i strid med dokumentasjonsplikten jf. helsepersonelloven §§ 16 og 40 og forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.

Kommunen har ansvar for å organisere tjenesten slik at helsepersonellet blir i stand til å utføre sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16. Slik tilsynsmyndigheten ser det, har ledelsen ikke i tilstrekkelig grad fulgt opp og kontrollert legenes ansvar for journalføring. Legene har heller ikke systematisk blitt involvert i kvalitetsarbeidet ved sykehjemmet. Legene kan gi viktige innspill i kvalitetsarbeidet ved sykehjemmet når det gjelder legemiddelbehandling og -håndtering.

Spesielt om eldre pasienter og fall:

Tilsynsmyndigheten vil også nevne kommunens signaler om ikke å melde fall som avvik.

Det er viktig at det er godt innarbeidet hvordan fall skal håndteres og at det sørges for korrigerende tiltak, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 9 (plikten til å korrigere). Tilsynsmyndigheten påpekte under tilsynet at ledelsen må gjøre en grundig vurdering av hvordan en best kan sikre seg å få informasjon om falltendens. Informasjonen er verdifull, både når det gjelder risikovurderinger og den videre utviklingen av tjenesten.

Legemiddelbehandling

Når det gjelder påvist lovbrudd om journalføring viser vi til det overnevnte.

Tilsynsmyndigheten mener for øvrig at ledelsen i Porsgrunn kommune, Vestsiden sykehjem har sikret tilstrekkelig legekompetanse til å kunne utføre legebehandlingen på en faglig forsvarlig måte, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7b).

Både sykehjemmets prosedyrer, intervju- og journalfunn bekrefter at pasienter ved Vestsiden sykehjem får legemiddelgjennomgang minst en gang i året. Tilsynsmyndigheten har funnet at sykehjemmet oppfyller kravet i regelverket.

Tilsynsmyndigheten har ikke avdekket uforsvarlig legemiddelbehandling. Vi ser at kommunen arbeider med å redusere bruk av angstdempende og beroligende legemidler samt sovemidler (benzodiazepiner og z-hypnotika). Tilsynsmyndigheten ser positivt på dette arbeidet. Det er rapportert økt risiko for demensutvikling ved bruk av slike medisiner og det kan også øke faren for fall og brudd. I tillegg kan eldre oppleve delir (akutt forstyrrelse av våkenhet, oppmerksomhet og kognisjon) og paradoksale reaksjoner. Sovemedisiner bør ikke gis mer enn 2-3 uker og ved langvarig bruk reduseres søvnkvaliteten.

Samtykkekompetanse og rett til informasjon/medvirkning

Vurderinger – merknad om samtykkevurderinger:

 

Tilsynsmyndigheten mener kommunen må få på plass mer utfyllende prosedyrer for vurdering av samtykkekompetanse, og sikre at de gjøres kjent blant alle medarbeidere i virksomheten. Det må kontrolleres om prosedyrene blir fulgt. Eksempelvis må det arbeides med at samtykkevurderinger gjøres for relevante områder og ikke for hele helsefeltet. Tilsynsmyndigheten har ikke avdekket lovbrudd, men vil synliggjøre at vi har avdekket et forbedringspotensiale på dette området. Det bør arbeides både med prosedyrer og opplæring, slik at personellet får oversikt over hvilke pasienter som har mistet samtykkekompetansen og på hvilket område.

Resultatet av en for liten oppmerksomhet på pasientens samtykkekompetanse, er at pasientens og pårørendes rettigheter ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. De ansatte må ha et bevisst forhold til pasientens samtykkekompetanse for å kunne vite hvilke vurderinger som skal gjøres før det gis medisiner. Dersom det ikke tas hensyn til hva pasienten ville ha ønsket dersom han/hun var frisk vil det kunne være brudd på pasientens rett til et verdig tjenestetilbud, jf. hol § 4-1b. Videre kan manglende avklaring av pasientens samtykkekompetanse føre til at nærmeste pårørende ikke får medvirke til helsehjelpen i den grad de har krav på etter pbrl. § 3-1, 3. ledd. Det kan også føre til at de pårørende har fått for mye informasjon, dersom det viser seg at pasienten har samtykkekompetanse.

5 Tilsynsmyndighetens konklusjon

Tilsynsmyndigheten har avdekket et lovbrudd. Det er også gitt en merknad. Fylkesmannen påpeker følgende:

Lovbrudd: Porsgrunn kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig journalføring i legemiddelbehandlingen og -håndteringen for alle pasienter ved Vestsiden sykehjem. Dette er brudd på lov om helsepersonell § 16 jfr. § 40 og forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.

Merknad: Porsgrunn kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder vurdering av samtykkekompetanse for pasienter ved Vestsiden sykehjem. Vi oppfordrer til i større grad å differensiere og spesifisere hva den manglende samtykkekompetansen gjelder. Og til å begrunne avgjørelsen bedre. Vurdering av pasientens samtykkekompetanse har betydning for om pasienters og pårørendes rettigheter blir ivaretatt.

 

• Oppfølging av påpekte lovbrudd

Etter påvist lovbrudd ber Fylkesmannen Porsgrunn kommune om å gjøre egne vurderinger av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddet.

Fylkesmannen ber kommunen om å ha fokus på dokumentasjon av legemiddelbehandlingen, og spesielt dokumentasjon av virkninger og bivirkninger. Vi ber kommunen om å utarbeide en plan for det videre arbeidet. Planen skal inneholde beskrivelse av:

• Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet.
• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt.
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund.
• Virksomhetenes egne frister for å sikre fremdrift.

Fylkesmannen minner om at merknad om samtykkevurdering ikke er et lovbrudd, kun en anbefaling om et forbedringsområde. Kommunens plan for retting av lovbrudd trenger altså ikke å innbefatte arbeid med samtykkevurderinger.

Frist for å levere planen er satt til 2. november 2018.

Med hilsen

 

Steinar Aase Siri Blichfeldt Dyrland

fylkeslege revisjonsleder

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 30. januar 2018.

Samtaler med 4 pasienter og 4 pårørende ble gjennomført 19. april 2018.

Tilsynet ble gjennomført ved Vestsiden sykehjem 25. - 26. april 2018, og innledet med et kort åpningsmøte. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 26. april 2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket.

Dokumenter som er lagt til grunn i tilsynet:

• Organisasjonskart over Vestsiden og Doktorløkka sykehjem
• Oversikt over ansatte med medikamentdispensasjon
• Bemanningsplan uke 13-17
• Stillingsbeskrivelser for:
  • Avdelingsleder
  • Sykepleier
  • Vernepleier
  • Assistent
  • Hjelpepleier, omsorgsarbeider, helsefagarbeider
• Prosedyrer knyttet til legemiddelordinasjon og håndtering, samt legemiddelbehandling:
  • Legemiddel - Kompetanse til legemiddelhåndtering
  • Legemiddel - Ansvar for legemiddelhåndtering
  • Legemiddel - Uregelmessigheter, tyveri og innbrudd
  • Legemiddel - Opplæring i KSS - prosedyrer for ansatte med medisinkurs
  • Legemiddel - Bestilling, innkjøp, transport og mottak sykehjem
  • Legemiddel oppbevaring og destruksjon
  • Aponett - Elektronisk bestilling – veiledning
  • Legemiddel - Nøkkel /nøkkelkort/ nøkkelbrikke til legemiddellager
  • Legemiddel - Istandgjøring og kontroll dosett/multidose
  • Legemiddelhåndtering - Oppstart og avslutte dosett/multidose
  • Legemiddel - Ordinering og seponering
  • Legemiddelhåndtering – Dobbeltkontroll
  • Narkotikaregnskap og kontroll med legemidlene i reseptgruppene A og ev. B
  • Legemiddel - utlevering av legemidler (faste og behovsmedisiner)
  • Legemiddel - Administrering av tabletter og kapsler til pasienter med svelgevansker (uten sonde)
  • Legemiddel - Administrering av legemidler til pasienter med sonde
  • Akuttskrin i institusjon
  • Oversikt over akuttmedisin i akuttskrin
  • Signeringsskjema inn/ ut av akuttskrin
  • Legemiddelgjennomgang i sykehjem — sjekkliste
  • Legemiddelgjennomgang for pasienter på langtidsopphold
  • Avviksbehandling
  • Melde avvik
  • Behandle avvik
  • HMS - Sykehjem - HMS-avvik
  • Systematisk vurdering av samtykkekompetanse
  • Vurdering av samtykkekompetanse
  • Skjema - Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse i forhold til nødvendig helsehjelp
  • Mottak av ny pasient i institusjon
  • Beboerråd institusjon
• Praktisk opplæringsplan for helsepersonell med bestått kurs i legemiddelhåndtering
• Opplæringsplan i legemiddelhåndtering for syke- og vernepleiere
• Opplæringsplan 2018 Doktorløkka og Vestsiden sykehjem
• Praktisk opplæring i administrasjonsformer
• Bemyndigelse til å utlevere og gi legemidler
• Bemyndigelse til å trekke opp og sette insulin
• Søknad om fornyet bemyndigelse i legemiddelhåndtering
• Kvittering for overlevering av nøkler
• Beskrivelse av nøkkelknipper
• Legemidler i retur til apotek
• Skjema - Renhold og orden i legemiddellager
• Skjema - Temperatur på medisinrom og kjøleskap sjekkes to dager i uken
• Oversikt over restmedisinbeholdere for A- og B-preparater (Seponett)
• Skjema – Narkotikakontroll
• Oversikt over A- og B-preparater
• Blodsukker-/insulinskjema
• Skjema - Istandgjøring og kontroll av dosetter/endoseposer
• Skjema for Marevanbehandling
• Skjema - Faste medisiner i og utenom multidose eller dosett
• Skjema - Oversikt over signaturer for personell involvert i legemiddelhåndtering
• Skjema - Signering for utlevering av behovsmedisiner
• Skjema – Prøver til Sykehuset Telemark HF
• Årsplan 2018 - Farmasøytiske tjenester i Porsgrunn kommune
• Skjema – Revisjonsplan – legemiddelhåndtering
• Oversikt over avvik fordelt på alvorlighetsgrad 03.10.17-28.2.18 (etasje 2 og 3)
• Tjenesteavvik med hovedgrupper fordelt pr måned 03.10.17-28.2.18 (etasje 2 og 3)
• Legemiddelavvik fordelt på alvorlighetsgrad 03.10.17-28.2.18 (etasje 2 og 3)
• Årsmelding 2017, Vestsiden sykehjem
• Skjema - Innkomstsamtale med pårørende
• Skjema - mottak av pasient
• Telefonliste fjelltoppen / gråsteinåsen
• Årshjul for faste gjøremål ved Fjelltoppen og Gråsteinåsen
• Håndskrevet beskjed om organisering av perm for legemiddelhåndtering
• Skjema med innhold i perm
• Pårørendeposten fra november 2017 og februar 2018
• ROS-analyse med handlingsplan
• Håndbok for sykehjemsleger
• Oppdaterte ordinasjonskort per 25.04.18
• Perm for multidose – endringer (Fjelltoppen)
• Perm for ordinasjonskort fra apotek
• Perm for legevisitt
• Perm for legemidler
• Pasientperm (bl.a. brukerkort, livshistorie, skjema legemiddelgjennomgang, samtykkevurdering)
• 31 ordinasjonskort

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som deltok på åpningsmøtet, sluttmøtet og hvem som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:
Seniorrådgiver/jurist Siri Blichfeldt Dyrland, Fylkesmannen i Telemark, revisjonsleder
Seniorrådgiver/sykepleier Lillian Olsen Opedal, Fylkesmannen i Telemark, revisor
Ass. fylkeslege Jan-Arne Hunnestad, Fylkesmannen i Telemark, revisor (dag 1)
Fylkeslege Steinar Aase, Fylkesmannen i Telemark, revisor (dag 2)