Rapport fra tilsyn med bemanning, pasientsikkerhet og styring av pasientbelegg ved Sykehuset Telemark HF, Medisinsk klinikk, Seksjon mage/tarm i Skien 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Sykehuset Telemark HF fra 11.02.2018 til 29.05.2019. Vi undersøkte om Medisinsk klinikk, seksjon mage/tarm (MATA) i Skien, har ordninger som sikrer et forsvarlig forhold mellom bemanning og pasientbelegg , slik at pasientsikkerheten ivaretas og slik at alle pasienter f'ar forsvarlige helsetjenester.

Tilsynet ble ikke gjennomført som del av Fylkesmannens planlagte tilsyn for 2018, men ble besluttet etter at Fylkesmannen i Telemark mottok bekymringsmelding fra 12 ansatte. Tilsynet ble deretter gjennomført ved innhenting av skriftlig dokumentasjon og ved 5 uvarslede tilsynsbesøk/befaringer.

Rapportens hovedkonklusjon:

Under tilsynet er det konstatert ett lovbrudd. Funn og vurderinger som ligger til grunn for dette, er det redegjort for i denne tilsynsrapporten. Fylkesmannen har ikke gitt noen formelle merknader ut over dette.

Lovbrudd:

Sykehuset Telemark HF, Medisinsk klinikk, sikrer ikke en forsvarlig styring av bemanningen på sengepost mage/tarm i Skien i forhold til pasientbelegget.

Helseforetaket får frist fram til 1. oktober 2019 med å korrigere det påviste lovbruddet, med å gi tilbakemelding til Fylkesmannen om hvordan dette er gjort, og med å beskrive hvordan ledelsen i fremtiden vil følge med på at styringen av bemanningen er forsvarlig.

1. Tilsynets tema og omfang

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Sykehuset Telemark HF fra 11. februar 2018 til 29. mai 2019. Revisjonen inngikk ikke som del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2018, men ble besluttet etter at Fylkesmannen hadde mottatt en bekymringsmelding fra 12 ansatte (sykepleiere og helsefagarbeidere, inkludert verneombudet) datert den 15. januar 2018. Etter å ha mottatt bekymringsmeldingen, innhentet Fylkesmannen supplerende informasjon. Høsten 2018 ble det dessuten holdt en systemrevisjon om et annet tema på Medisinsk klinikk, seksjon for mage/tarm (MATA), og det framkom der opplysninger som sammen med den mottatte bekymringsmeldingen og annen informasjon førte til at det ble gjennomført 5 uanmeldte tilsynsbesøk på seksjonen i november og desember 2018. Denne rapporten er en samlet sluttrapport (endelig rapport) for alt Fylkesmannen har foretatt seg i saken som omhandles av bekymringsmeldingen.

Dette tilsynet er holdt etter en metodikk som ved en modifisert systemrevisjon. Formålet med en slik revisjon er å vurdere om krav i helselovene er oppfylt på de områdene som tilsynet omfatter, og herunder om virksomheten ivaretar krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvordan virksomhetens ledere innhenter informasjon om pasientbelegget og sikrer en forsvarlig bemanning ut fra dette
• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Sentralt i tilsynet har vært at det ikke bare må foreligge statistiske og andre verktøy for å beskrive pasientbelegget over tid og til bruk i oversikter og rapporter, men at virksomhetens ledelse også i det daglige arbeidet må holde seg løpende orientert om pasientbelegget og sikre at bemanningen kvantitativt og kvalitativt er i henhold til dette. Det er en lederoppgave å sørge for at dette skjer slik at pasientsikkerheten blir ivaretatt.

Revisjonen er, i likhet med en ordinær systemrevisjon, gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer , befaringer og andre undersøkelser.

Ut fra bekymringsmeldingen fra ansatte, og øvrig informasjon som Fylkesmannen har innhentet, dreide tilsynet seg om følgende hovedtemaer:

• Hvor stort er pasientbelegget, og hvordan holder ledelsen oversikt over dette?
• Er det tilstrekkelig og forsvarlig antall personell til stede i forhold til oppgavene, herunder om det foreligger vaktlister som gir en forsvarlig bemanning?
• Hva gjøres fra ledelsens side for å ivareta pasientsikkerheten og faglig forsvarlige arbeidsordninger?

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over krav som ble lagt til grunn i tilsynet og som finnes i:

• Lov om spesialisthelsetjenesten
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Generelt

Sykehuset har ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1a og 2-2. Tilsynet skal undersøke om sykehuset sikrer at tjenestene på seksjon/sengepost mage/tarm (MATA) utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i lovverket. Sentrale bestemmelser er:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Plikt til forsvarlighet:

«Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.»

Helsepersonelloven § 4, om forsvarlighet, 1. og 2. ledd:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient­ og brukerrettighetsloven § 2-5.»

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, spesielt§§ 6-9. Herunder står det om ledelsens plikter i§ 6, pkt d - g:

«d) ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten

e) planlegge hvordan risiko som beskrevet i § 6 d kan minimaliseres og særlig legge vekt på risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt

j) ha oversikt over medarbeidernes kompetanse og behov for opplæring

g) ha oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser, evalueringer, klager, brukererfaringer, statistikk, ieformasjon og annet som sier noe om virksomheten overholder helse- og omsorgslovgivningen, inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet»

I samme forskrift står det også blant annet følgende:

«§ 8. Plikten til å evaluere

Plikten til å evaluere virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver:

a) kontrollere at virksomhetens oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres

b) vurdere om gjennomføringen av oppgavene, tiltakene og planene er egnet til å etterleve krav i helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring av pasient- og brukersikkerhet

c) evaluere om iverksatte tiltak ivaretar kravene i helse- og omsorgslovgivningen

d) vurdere virksomheten på bakgrunn av pasienter, brukere og pårørendes erfaringer

e) gjennomgå avvik, herunder uønskede hendelser, slik at lignende forhold kan forebygges

f) minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten»

Denne tilsynsrapporten omhandler hovedsakelig funn som er avdekket under revisjonen, og gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Lovbrudd innebærer mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad kan gis av tilsynsmyndigheten om forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten likevel finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering og administrasion
Seksjon sengepost mage/tarm hører til Medisinsk klinikk som ledes av klinikksjef. Seksjonen er plassert i avdeling B sammen med lunge, infeksjon, geriatri og en enhet i Kragerø. Avdeling B ledes administrativt av en avdelingsleder, som har personalansvar for lederne på alle seksjonene. For pleiepersonell på seksjon mage/tarm er det seksjonsleder som er nærmeste overordnede, og det er denne som har personal- og økonomiansvar på seksjonen. Legene i seksjonen ledes av avdelingsleder. Det er ansatt overleger i 7,2 årsverk på mage/tarm.

Det er 12 sengeplasser på seksjonen. Seksjonen tar imot pasienter med ulike diagnoser, bl.a. kroniske tarmsykdommer, magesår, infeksjonssykdommer, kreft, hepatitter og andre leversykdommer.

Sykepleiefaglige arbeidsordninger
Pleiepersonalet på mage/tarm og infeksjon inngår i en felles bemanningsplan. De har fagtilhørighet primært til enten mage/tarm eller infeksjon, men inngår i en felles bemanning som består av 29,8 årsverk. Herav er det 24,9 sykepleieårsverk, 2,2 hjelpepleieårsverk og 0,75 sykepleiestudent-årsverk.

Seksjonen er organisert etter primærsykepleieprinsippet. Alle pasientene får flere primærpleiere. Primærsykepleieren har fullt ansvar for sin pasient. Hvis det er hjelpepleiere/assistenter på jobb, fordeles de gjrene på pasienter som krever en del ekstra. Der har de ansvar sammen med sykepleieren. Sykepleieren er sykepleiefaglig ansvarlig, deler ut medisiner og er med på legevisitt. Hjelpepleier er ansvarlig innenfor sitt ansvarsområde.

Ved seksjonen praktiseres stille rapport. Det vil si at helsepersonellet leser på sykepleiedokumentasjon om sin pasient, i stedet for å få informasjon muntlig. Stille rapport krever at dokumentasjonen er systematisk, relevant og grundig, og at den er ferdig når neste vakt starter. Til nattevakter gis en kort muntlig innføring i det som er viktig for natten.

Sengeposten ved seksjon mage/tarm er samlokalisert med sengeposten for infeksjonspasienter. Det er laget en felles bemanningsplan for sengepostene ved disse to seksjonene. I en periode har det vært en ordning hvor en av sykepleierne skal fordeles mellom de to seksjonene etter behov. Det er laget en skriftlig prosedyre som heter «Retningslinjer for fordeling og ansvarsoppgaver for sykepleiere «på tvers»».

Bemanningsnorm for pleiepersonalet
I brev til Fylkesmannen datert den 02.03.2018 har Sykehuset Telemark HF blant annet vedlagt bemanningsplaner for sengepostene. Det ser ut til at det legges opp til en noe fleksibel bemanning, der det i hovedsak skal være 3 pasienter per ansatt på dagvakt i en ukedag, og 5 pasienter per ansatt på aftenvakt. Det finnes ikke noen offisiell, godkjent bemanningsplan for sengeposter på sykehus. Den bemanningsplanen som Fylkesmannen fikk oversendt under tilsynet, er helseforetakets egen men det er mye som tilsier at det er den samme som Oslo universitetssykehus godkjente for sine sengeposter i 2011. Det framgår at planen hos Sykehuset Telemark HF er under drøfting med de ansatte og deres organisasjoner i et prosjekt som kalles «God ressursstyring».

Opplæring
Legene har mandagsundervisning med ulike tema, f.eks. «Endoskopisk behandling av blødende magesår», «matvareintoleranse og allergi» og «fedmekirurgi - behandling, komplikasjoner og oppfølging». For pleiepersonellet organiseres det fagdager 1-2 ganger i året. Høsten 2018 ble det gjennomført en fagdag med tema HLR (hjerte- og lungeredning) samt rus/psykiatri. Hvert tema blir satt opp tre dager slik at alle ansatte får mulighet til å delta. I kompetanseplan for 2018 er det satt fokus på dokumentasjon og arbeidsmiljø. Det er laget skriftlige prosedyrer for opplæringsvakter, og opplæringsplan/sjekkliste/informasjonsskriv for nyansatte. Det er også laget e-læringsprogram for nyansatte med krav om gjennomføring innen 6 måneder.

Retningslinier for avviksmeldinger, og behandling av disse
Sykehuset har skriftlige prosedyrer i kvalitetssystemet Heliks. Der finnes også skriftlig prosedyre for avviksbehandling, med tittel «Behandling av uønskede hendelser». Prosedyren inneholder flytskjema for oppfølging. Fylkesmannen har fått oversikt over 48 meldte avvik for perioden 01.01.18 - 16.08.18. Avvikene gjelder bl.a. feilmedisinering, manglende legevisitter til satellittpasienter, fall på pasientrom, urolige og/eller utagerende pasienter, hendelser med høyt arbeidspress, dårlig kommunikasjon mellom helsepersonell, og skade på utstyr. I skriftlig behandling av avvik er tiltak og oppfølging fra ledelsen beskrevet kort og generelt, f.eks. «påminnelse til alt personale om gjeldende retningslinjer», «unngå lignende hendelser», «retningslinjen er ikke fulgt», «ta opp dette med personalet» eller «gjøre lege oppmerksom på prosedyre». Den faktiske avviksbehandlingen er nærmere omtalt på s. 11-12 i denne rapporten.

Seksjonsledere i avdeling B har faste møter hver 14. dag. Det gjennomføres personalmøte med faglig innslag for pleiepersonalet på seksjonen en gang pr. måned.

Bekymringsmeldingen fra ansatte
som Fylkesmannen mottok den 2. februar 2018, var underskrevet av 12 ansatte på sengeposten MATA, blant annet av verneombudet. Verneombudet var også anført som brevskrivernes kontaktperson overfor Fylkesmannen. I bekymringsmeldingen sto blant annet følgende:

«Mata er hele tiden under stort press. Det er mangel på nok sengeplasser og dårlig grunnbemanning. Stort press over lang tid gjør at vi ikke beholder personalet og kompetansen blir borte. Nyansatte får minimalt med opplæring. Pasientene våre er komplekse og generelt blir pasienter som før var på intensiv lagt i vanlig post. Dette krever høy kompetanse og erfaring. De nye pasientsikkehetsprogrammene på sykehuset krever mye og dokumentasjon tar mer og mer tid uten at vi er bemannet til å følge opp dette.

Fra 15.01.18 har ledelsen bestemt at MATA øker med ytterligere to sengeplasser fra 10 til 12. På bemanningssiden skal det økes med 1 person som vi skal dele med infeksjonsavd til tross for at infeksjon fortsatt skal ha kun 10 pasienter. Altså i praksis 1/2 person på dag og kveldsvakter. Den største bekymringen er likevel at vi må gi fra oss tid til rapport i vaktskiftene. Rapporten skal nå vare i kun 15 min. Vi ser det som en umulighet å sikre at viktig informasjon om pasientene kan bli ivaretatt og formidlet videre. Dette vil altså i stor grad gå utover pasientsikkerheten. Det har også riksrevisjonen påpekt.

Personalet har gang på gang uttrykt vår bekymring over situasjonen for ledelsen. Ledelsen mener det vi kan gjøre er å dokumentere avvik. Det har vi også gjort i stor grad i perioder, men det er ekstremt tidkrevende. Og avvikene blir sendt i retur fra klinikkledelsen med bes"/qed om at vi må finne mer effektive mater å jobbe på. Vi har ikke mer å prioritere bort for å sikre at pasientene får den oppfølging og behandling vi som helsepersonell plikter å gi. Vi føler at vi ikke blir tatt på alvor, og må dessverre be om hjelp fra andre instanser. Kopi av dette brevet blir også sendt til arbeidstilsynet for deres vurdering.»

Observasioner som Fylkesmannen giorde under systemrevision på .MATA i oktober 2018
Under systemrevisjon om et annet tema (kroppslig helsehjelp under tvang til pasienter uten samtykkekompetanse) på samme seksjon 3. - 4. oktober 2018, gjorde Fylkesmannen noen observasjoner av liknende karakter som det de ansatte hadde beskrevet i bekymringsmeldingen. Fylkesmannen la merke til en betydelig uoverensstemmelse i hvordan ledelsen og de ansatte beskrev arbeidsmengden. Under åpningsmøtet i denne systemrevisjonen den 3. oktober 2018 anførte ledelsen at det var «grønt sykehus» og «grønn seksjon», altså ikke overbelegg og ikke spesielt stor arbeidsbelastning for personalet. Som kontrast til dette opplyste de fleste ansatte at arbeidsmengden denne dagen var svært stor, og at det var flere pasienter i overbelegg. Tilsynsteamet gikk da selv rundt på seksjonen for å registrere pasientbelegget, og fant ut at den aktuelle sengeposten da hadde 15 pasienter, hvorav 3 korridorpasienter, mens den var normert for 12 pasienter. Det var altså 3 pasienter i overbelegg. Da dette ble framholdt for ledelsen, hadde man denne dagen ikke noen forklaring på dette. På grunn av denne diskrepansen ble det også et tema for det aktuelle tilsynet å vurdere hvordan ledelsen holder seg oppdatert om pasientbelegget for å kunne styre bemanningen ut fra dette.

Fem uvarslede tilsynsbesøk på sengeposten MATA i november og desember 2018:
Et team på fire medarbeidere hos Fylkesmannen arrangerte uvarslede tilsynsbesøk på MATA­ sengeposten den 19. november, 20. november, 27. november, 3. desember og 5. desember 2018. Ved hvert av disse fem besøkene ankom teamet til Sykehuset Telemark om morgenen cirka klokken 08:10. Teamet gikk først til direktørens forkontor, og avleverte der brev med revisjonsvarsel til adm. direktør, fagdirektøren, og klinikksjefen i Medisinsk klinikk. Teamet gikk deretter til sengeposten i seksjon Mage/tarm, og meldte seg på kontoret hos seksjonsleder som så fikk overlevert brev med revisjonsvarsler til seg selv og avdelingslederen. Det ble deretter ved hvert av de fem tilsynsbesøkene holdt et kort formøte eller orienteringsmøte på seksjonsleders kontor. Teamet forklarte der at vi var ute etter å registrere antall inneliggende pasienter på sengeposten, hvor mange av disse som eventuelt var i permisjon eller på intensivavdelingen eller av annen grunn borte fra avdelingen, og hvor mange som eventuelt var korridorpasienter. Teamet ba også om å få vite diagnosene til de inneliggende, for å få en indikasjon på pleietyngden. Videre ba vi om offisielle utskrifter over pasientbelegget, for å kunne sammenlikne disse med teamets egne funn. Seksjonsleder ble også bedt om å fremskaffe en oversikt over antall ansatte som var på jobb. Deretter gjorde tilsynsteamet ved hvert besøk en befaring på sengeposten, og herunder ble det holdt korte samtaler med tilfeldig utvalgte ansatte. I samtaler med seksjonsleder redegjorde denne for oversikter og statistikker som sykehuset og seksjonen har over pasientbelegget, og hvordan denne informasjonen brukes til å planlegge bemanning og pasientflyt.

Ved det første av de fem uanmeldte besøkene ble det presisert for seksjonsleder at ved den tidligere systemrevisjonen på samme sengepost (3. - 4. oktober samme år) hadde tilsynsteamet reagert på at ledelsen framhevet at det ikke var overbelegg mens teamet selv registrerte 15 inneliggende pasienter på denne posten som var normert for 12. Det ble registrert 3 korridorpasienter. Ved samme anledning presenterte ledelsen en oversikt/utskrift fra dataprogrammet DIPS, som viste 12 såkalte «varme senger» i bruk. Tilsynsteamet ba om å få en forklaring på hva slags statistikk dette er, hva «varme senger» innebærer, og til hvilken tid på døgnet (evt flere tider pr døgn) denne oversikten tas ut av DIPS. Teamet merket seg at seksjonsleder og avdelingsleder ikke visste svar på dette under tilsynsbesøket 3. - 4. oktober, og at det heller ikke på første uanmeldte besøk (19. november) ble gitt noe klart svar på det. Svar på disse spørsmålene ble dels gitt under de tre siste uvarslede besøkene, og dels i e-poster fra avdelingsleder til fylkeslegen den 11. desember 2018.

I løpet av de fem uvarslede befaringene gjorde tilsynsteamet blant annet følgende funn:

Funn med relasjon til pasientbelegg:

1. Det var forskjeller mellom teamets egne observasjoner av pasientbelegg, og statistikk som ble fremlagt av ledelsen. Se også nærmere beskrivelse i teksten.
2. Seksjonsleder og avdelingsleder var ved første uanmeldte tilsynsbesøk usikre på hvorfor det faktiske pasientbelegget var annerledes enn tallet på «varme senger» som ble tatt ut fra datasystemet samme morgen.
3. Tilsynsteamet observerte en pasient som lå på Det ble opplyst at vedkommende ikke ble regnet som korridorpasient. Han var imidlertid innlagt, og alle sengerommene var opptatt.
4. Arbeidslister for personalet, og oversikt på vaktrommet over inneliggende pasienter, viste et pasientbelegg i overensstemmelse med tilsynsteamets egne observasjoner men annerledes enn fremlagt statistikk fra ledelsen over «varme senger».
5. Flyttelister fungerer dårlig. Ifølge både ledere og ansatte er det vanskelig å flytte pasienter fra Medisinsk klinikk til Kirurgisk klinikk, selv om det er ledige senger på Kirurgisk klinikk og overbelegg i Medisinsk klinikk.

Funn med relasjon til pasientsikkerhet:

1. Mange ansatte sier at det er avsatt svært lite tid til rapporter og internopplæring.
2. Redusert tid til rapportering har medført at flere ansatte har fokus bare på «må »-oppgavene, mens andre arbeidsoppgaver skyves til side.
3. Det ble nevnt eksempler på ansatte fra MATA som har blitt benyttet på infeksjonspasienter (felles sengepost) uten opplæring.
4. Ansatte fortalte at det på MATA kan gå lang tid fra en pasient tilkaller hjelp, og til hjelpen kommer. Det ble nevnt eksempler med opptil 20 minutters ventetid.
5. Når det er flere smittepasienter på sengeposten, er det større arbeidsbelastning. Pasienter uten smitte må da vente lenger på hjelp.
6. Pleiepersonale må selv smittevaske rom etter kl. 14. Når pleiepersonalet ikke har tid til dette, må pasientene ligge i korridoren inntil I verste fall har pasient blitt liggende i korridoren en hel helg før rommet har blitt vasket og klargjort for innflytting .
7. Ansatte føler seg tidvis usikre på om det er nok personale på jobb, og gruer seg da for å møte på jobben.
8. Det er tidvis vanskelig å få ansatte til å jobbe ekstra.
9. Noen ansatte fortalte at de føler seg utilstrekkelige, og at det kontinuerlig er et krav om større effektivitet.
10. Enkelte fortalte at når de ikke er så effektive som ledelsen ønsker, har de blitt spurt av leder om denne jobben virkelig er noe for dem.
11. Teamet snakket med to pasienter som hadde observert at personalet hadde det veldig travelt, men som fortalte at pleierne jobber for å «skjerme » pasientene slik at de ikke skal bli skadelidende i perioder med stor arbeidsmengde.
12. I tidligere systemrevisjon på samme seksjon (3.-4. oktober) intervjuet teamet noen pasienter som bekreftet at det kunne ta 15-20 minutter før personale kom, etter at hjelp var tilkalt.

Funn med relasjon til internkontroll og avviksbehandling:

1. Flere ansatte fortalte om manglende tid til å melde fra om avvik.
2. Flere mente at det var en betydelig underrapportering av avvik.
3. Noen savnet tilbakemeldinger etter avvik.
4. Det ble nevnt eksempler på tilbakemeldinger som var gitt, men som var så knappe og generelle i ordvalget at det var umulig for melderen å forstå hva som rent konkret var gjort for å behandle og følge opp avviksmeldingen.
5. Tilsynsteamet leste selv følgende tekst i ledelsens tilbakemelding på et avvik (hendelse nr. 44002): «....Synd at det må skrives avvik på en slik situasjon i stedet for å samarbeide om å finne gode løsninger.»
6. I ledelsens tilbakemelding etter et annet avvik (hendelse nr 43860) leste tilsynsteamet følgende: «Hvis det er spesielle årsaker til høy arbeidsbelastning er det ansvarlig spl på hver vakt som har ansvar for innleie av ekstra personell, evt be om assistanse fra andre avdelinger. Utover dette skal prioriteringsveileder brukes, og manglende stell vurderes ikke som et avvik.»

Antallet av inneliggende (innlagte) pasienter, og antallet personale på jobb
Når Fylkesmannen gjennomførte de uanmeldte tilsynene, framkommer av følgende tabeller med kommentarer for hver av de fem tilsynsdagene. I de samme tabellene er det helt til høyre tatt med antall «varme senger» slik disse tallene ble tatt ut fra sykehusets datasystem om morgenen (cirka klokken 04:02) på tilsynsdatoene og gjort tilgjengelig for lederne. Disse tallene for «varme senger» ble av seksjonsleder presentert for tilsynsteamet på hver av de angitte datoene.

Mandag den 19. november 2018:

Antall personale	Antall pasienter	Pleiefaktor	Spesielle pasienter	Varme senger
5	14 (+I pas meldt til å komme om I time)	5 : 15 = 0.33	2 smittepasienter	12

Tirsdag den 20. november 2018:

Antall personale	Antall pasienter	Pleiefaktor	Spesielle pasienter	Varme senger
5	15	5 : 15 = 0.33	0	14,2

Teamet snakket 20. november med en sykepleier på seksjonen, som sa at det er usikkerhet blant ansatte om det er tilstrekkelig personale på jobb. Ansatte gruer seg for å gå på jobb når det er så mye å gjøre.

Tirsdag den 27. november 2018:

Antall personale	Antall pasienter	Pleiefaktor	Spesielle pasienter	Varme senger
4	13 + 1 på lntensiv- avdelingen	4 : 13 = 0.31	1 smittepasient og flere multisyke	11.3

Tallet 11.3 for varme senger er justert til 12 i oversikt over varme senger pr dato for hele år 2018, mottatt hos Fylkesmannen i e-post den 4. april 2019.

Denne dagen var det flere pasienter med flere samtidige, alvorlige sykdommer («multisyke pasie nter»). Teamet snakket med en sykepleier som sa at i lø pet av formiddagen var det ventet ytterligere en pasient til sengeposten , og pleiefaktoren ville da bli 4 : 14 = 0.29. Av de 4 ansatte på jobb var det 3 sykepleiere. Sykepleieren som teamet snakket med , hadde ansvaret for 5 pasienter og for åta seg av en sykepleiestudent. Hun mente at hun manglet tid til å gi studenten tilstrekkelig ve iledning.

Mandag den 3. desember 2018:

Antall personale	Antall pasienter	Pleiefaktor	Spesielle pasienter	Varme senger
4	10 (+1 på permisjon og 1 på Intensivavd)	4: 10 = 0.40	Flere multisyke og flere med nyoppdaget kreft	8.9

Tallet 8.9 for varme senger er nedjustert til 6 i oversikt over varme senger pr dato for hele år 2018, mottatt hos Fylkesmannen i e-post den 4. april 2019.

Onsdag den 5. desember 2018:

Antall personale	Antall pasienter	Pleiefaktor	Spesielle pasienter	Varme sen er
4	12	4: 12 = 0.33	3 smittepasienter	12

Denne dagen, 5. desember, hadde tilsynsteamet en telefonsamtale med verneombudet. Verneombudet opplyste da at det ikke var nok personale på jobb den foregående helgen, og at leder ikke ønsket å beordre flere. Verneombudet opplyste at hun hadde hatt telefon fra flere ansatte som gruet seg til å gå på jobb. Tre smittepasienter både 4. og 5. desember innebærer også en relativt større arbeidsmengde enn tallet på pasienter i seg selv skulle tilsi.

Når det gjelder de foranstående tabellenes kolonne om «spesie lle pasienter», er det grunn til å kommentere at man alltid må regne med alvorlig syke og eventuelt multisyke pasienter i en indremedisinsk sengepost. Desto viktigere er det at seksjonsledelsen til enhver tid er godt oppdatert om hvilke behov de inneliggende pasientene har, og at bemanningen planlegges ut fra dette.

Hielpemidler som ledelsen har for å skaffe seg oversikt over pasientbelegg og pleietyngde:
Under tilsynsbesøkene og i oppfølgende e-poster ba tilsynsteamet om åra vite hvordan ledelsen holder seg orientert om pasientbelegget for å kunne planlegge bemanning og pasientflyt m.m. Følgende sentrale hjelpemidler ble da presentert:

• Statistikk over «varme senger»: Hver natt tas det ut en oversikt over «varme senger» for de enkelte sengepostene. Oversikten er programmert til å bli produsert automatisk cirka klokken 04:02 hver natt, og blir nokså umiddelbart gjort tilgjengelig for personale som kommer på jobb om morgenen. Tallet på «varme senger» er ikke et øyeblikksbilde for hver aktuelle sengepost på et gitt tidspunkt, men et gjennomsnittstall for den aktuelle tidsperioden. Tidsperioden er hele foregående døgn fra klokken 00:00 til klokken 24:00, og fram til klokken 04:00 det døgnet da tallet/oversikten blir tatt ut. Hvis en seng er ledig halvparten av den aktuelle perioden men opptatt av en pasient den andre halvparten, blir sengen registrert som 0.5 «varm seng» for denne perioden. I tiden for opptatt seng regner man ikke med tid da pasienter er i permisjon eller på «teknisk sengepost » (intensivavdeling , overvåkingsavdeling, sykehotell o.l). Hvis for eksempel en pasient har fått en seng på vanlig sengepost men i et døgn (en registreringsperiode) blir flyttet til intensivavdeling for halve perioden , blir sengen på vanlig sengepost bare regnet som 0.5 «varm seng ».
• Oversikt over «Ledige senger» fordelt på de ulike Også en statistikk som produseres av sykehusets Avdeling for Analyse og Ressursstyring. Dette er et øyeblikksbilde, som kan tas ut til forskjellige tidspunkter. I denne framgår også om de aktuelle sengepostene på gitt tidspunkt har korridorpasienter, og i så fall hvor mange.
• En egen «Beleggs-app» finnes på sykehusets intranett («Pulsen»), og gir til enhver tid informasjon om antall inneliggende pasienter. Oppdateres hvert 5. minutt.
• Sengepostens egen liste over inneliggende pasienter, med navn og diagnose. Denne henger på vaktrommet og oppdateres av personalet ved inn- og utskrivinger.

Ledelsens faktiske behandling av avviksmeldinger på MATA:
Med brev fra helseforetaket til Fylkesmannen datert 20. juni 2018 var det vedlagt avviksmeldinger fra MATA for perioden fra 1. januar til 15. juni 2018. Det var totalt 35 meldinger. Av disse var det 10 som Fylkesmannen oppfatter som hovedsakelig relatert til sykepleiefaglige spørsmål. Avviksmeldingene gjelder for en stor del legetjenesten, manglende informasjon om medikamenter ved uts krivelse, manglende legevisitter spesielt til satellittpasienter, pasienter som reagerte negativt på å måtte flytte til annen avdeling, smitteisolering som ble opphevet uten at påkrevde prøver var tatt etc. Ingen av disse 35 avviksmeldingene gjaldt forhold som entydig kunne forklares med personalmangel eller overbelegg på MATA. Det var imidlertid 3 avviksmeldinger som kunne gi mistanke om for stor arbeidsbelastning for personalet på MATA, uten at dette likevel kommer tydelig fram i avviksmeldingene. To av disse meldingene gjelder pasient som skulle overflyttes til MATA fra annen sengepost, men der sykepleier på MATA nektet å ta imot pasienten. Beskrivelsene av ledelsens oppfølging og hvordan avvikene ble lukket, er svært kortfattede og inneholder ingen årsaksanalyse. Det er heller ikke mulig å se hvordan sakene ble løst. I oppfølgingen av disse avvikene har leder skrevet at det skjedde «gjennomgang av hendelsen med aktuell spl» og

«Samtale med involvert personale», men ikke noe mer konkret om hva som ble sagt og gjort. Så er det også en beskrivelse av et avvik (hendelse nr 43301) da en pasient var sint og utagerende og kom med trusler mot personalet. Politiet ble også tilkalt. Avviksbeskrivelsen tyder på en betydelig ekstrabelastning for det involverte personalet, både følelsesmessig og faglig og når det gjelder tidsbruk, men ledelsens beskrivelse av oppfølgingen er også her svært kortfattet og generell. Det er ikke mulig å se hva som rent konkret er gjort fra ledelsens side i oppfølgingen. Hovedinnholdet i ledelsens tilbakemelding/oppfølging er at hendelsen «er fulgt opp med flere samtaler».

I løpet av de uvarslede tilsynsbesøkene fikk tilsynsteamet utlevert oppdaterte beskrivelser av avvikshendelser nr. 43289, 43407, 40881 og 45051 for 2018, med ledelsens oppfølging av de samme. De to førstnevnte er en oppfølging av det foran omtalte avviket, der en pasient ble utagerende og kom med trusler. Melderen melder nå på ny fordi hun mener at hun ikke har fått relevant svar etter første melding og fordi hun mener at den lovede kontakten med bedriftshelsetjenesten har uteblitt. Tilsynsteamet finner det også vanskelig å forstå hvordan denne avviksmeldingen har blitt behandlet av ledelsen, idet ledelsens utfylling av meldingen er særdeles kortfattet når det gjelder behandling og oppfølging.

Den 3. og 4. oktober 2018, altså en måned før de aktuelle uvarslede tilsynsbesøkene, gjennomførte samme tilsynsteam besøk på denne sengeposten (MATA) i forbindelse med en systemrevisjon der temaet var praktiseringen av kroppslig helsehjelp under tvang til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (påbegynt som sak 2018/2913 hos Fylkesmannen i Telemark , avsluttet som sak 2019/459 hos Fylkesmannen i Vestfold og Telemark). Vi henviser til tilsynsrapporten fra den systemrevisjonen. Både under intervjuer med ansatte den gang, og under samtaler med pleiepersonale under de uvarslede tilsynsbesøkene, var det flere som framholdt at de så liten hensikt i å melde avvik fordi tilbakemeldingene enten uteble eller var svært vage og ubestemte. Flere framholdt også at arbeidspresset for sykepleiere og pleiemedarbeidere er så stort på MATA at det er vanskelig å finne tid til å melde avvik, - det må i så fall for en stor del skje som ulønnet overtidsarbeid. I den endelige tilsynsrapporten fra den nevnte systemrevisjonen på MATA er avviksbehandlingen omtalt på s. 9, som følger:

«Fylkesmannen har fått oversikt over 48 meldte avvik for perioden 01.01.18 - 16.08.18. Avvikene gjelder bl.a. feilmedisinering, manglende legevisitter til satellittpasienter, fall på pasientrom, urolige og/eller utagerende pasienter, hendelser med høyt arbeidspress, dårlig kommunikasjon mellom helsepersonell og skade på utstyr. I skriftlig behandling av avvik er tiltak og oppfølging fra ledelsen beskrevet kort og generelt, feks. «påminnelse til alt personale om gjeldende retningslinjer», «unngå lignende hendelser», «retningslinjen er ikke fulgt», «ta opp dette med personalet» eller «gjøre lege oppmerksom på prosedyre».»

Både under den nevnte systemrevisjonen og under de uvarslede tilsynsbesøkene i november og desember 2018 kom det fram at det har vært betydelige arbeidsmiljøproblemer på MATA, og ansatte har sendt bekymringsmelding også til Arbeidstilsynet. Dette ble også bekreftet på sluttmøtet etter de fem uvarslede tilsynsbesøkene, av verneombudet og av hovedtillitsvalgte fra Norsk Sykepleierforbund og fra Fagforbundet. Fylkesmannen legger merke til at i den bekymringsmeldingen som ble sendt til både oss og Arbeidstilsynet, uttrykker de 12 ansatte frustrasjon over ledelsens behandling av avviksmeldinger.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Hensikten med et tilsyn som dette er å vurdere de ordningene og systemene som vedkommende virksomhet (her sykehuset) har for å sikre seg at arbeidet utføres forsvarlig og at kvaliteten er godt ivaretatt. Til grunn for det hele ligger Fylkesmannens mandat med å overvåke at pasientsikkerheten er forsvarlig.

Denne tilsynssaken ble startet etter en bekymringsmelding til Fylkesmannen i Telemark fra 12 ansatte på mage/tarm-sengeposten i Medisinsk klinikk. Disse 12 var sykepleiere og helsefagarbeidere. Verneombudet var en av dem, og var også oppført som kontaktperson overfor Fylkesmannen. Noe av bekymringsmeldingen er gjengitt i det foranstående, på s. 6-7. Et hovedpunkt i bekymringsmeldingen er at mange ansatte føler at de arbeider under et stort press, at det ikke er nok ressurser til å ivareta en tilstrekkelig sikkerhet for pasientene, og at man har prøvd å varsle ledelsen om dette men mener at varslene «ikke blir tatt på alvor». Fylkesmannen finner innholdet i bekymringsmeldingen svært alvorlig. Vi hadde inntrykk av at sykehusets ledelse arbeidet for å bedre forholdene, spesielt etter en systemrevisjon som vi holdt på Sykehuset Telemark i mars 2016 og som gjaldt overbelegg og styring av pasientbelegget for å sikre en forsvarlig behandling (sak nr. 2016/162 fra Fylkesmannen i Telemark). Vi valgte derfor å avvente noe etter å ha mottatt bekymringsmeldingen datert 15. januar 2018, og brukte også noe tid på å innhente uttalelser og dokumentasjon fra helseforetakets ledelse. Vi mottok etter hvert nye henvendelser fra ansatte, nå pr. telefon, som informerte om at situasjonen var den samme og at man var bekymret for pasientsikkerheten. Ved en systemrevisjon om et annet tema på sarnrne sengepost i oktober 2018, gjorde vi funn som syntes å støtte opp under bekymringsmeldingen fra ansatte. Fylkesmannen fant det derfor nødvendig å følge dette opp med uvarslede tilsynsbesøk på sengeposten.

Det er hevet over tvil at de ansatte på sengepost MATA arbeider under et betydelig tidspress i store deler av sin arbeidssituasjon. De har selv gitt uttrykk for at de synes det er mangelfull tid til opplæring, at nyansatte ikke får tilstrekkelig innføring i arbeidsordningene, at det er for lite tid til rapporter mellom avtroppende og påtroppende vaktlag, og at mange pasienter etter deres mening må vente alt for lenge på personale etter at de har tilkalt hjelp. Etter samtaler med ansatte finner Fylkesmannen at disse er genuint opptatt av å gjøre en god jobb for pasientene, og at de strekker seg langt for å rekke mest mulig i en hektisk arbeidsdag. Dette ble også bekreftet av pasienter vi snakket med. Fylkesmannen finner ingen grunn til å trekke i tvil at bekymringsmeldingen fra ansatte er sendt til oss i beste hensikt, etter at ansatte har følt at de ikke får tilstrekkelig forståelse hos ledelsen.

Det har likevel ikke vært et mål for Fylkesmannen ved dette tilsynet å vurdere om den enkelte pasient har fått en forsvarlig behandling. Det ville for øvrig blitt en svært omfattende oppgave å gjøre dette, når man tar i betraktning det store antall pasienter som behandles ved denne sengeposten i løpet av uker, måneder og år.

Hensikten med et tilsyn som dette, etter en modifisert metodikk som ved systemrevisjon, er ikke å vurdere behandlingen av den enkelte pasienten, men å vurdere de systemene som sykehuset har for å sikre at behandlingen blir forsvarlig og at pasientsikkerheten er ivaretatt. Målet for denne revisjonen er altså - som nevnt også på forrige side - å undersøke sykehusets styring, som er en ledelsesoppgave på de ulike nivåene i helseforetaket. Kvalitetssikring og kvalitetskontroll er også viktige begreper i denne sarnrnenheng, og er omtalt i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, se også oversikten over lovgrunnlaget for dette tilsynet på s. 3-5.

Fylkesmannen er tilsynsmyndighet når det gjelder pasientbehandlingen, men ikke når det gjelder de ansattes arbeidsforhold. Noen ganger er arbeidsordninger og pasientsikkerhet så nær knyttet til hverandre, at det er vanskelig å se dem separat. Ved dette tilsynet har likevel Fylkesmannen i hovedsak unnlatt åta stilling til arbeidsmiljøet og de observerte konfliktene mellom ledelse og personale. Vi har merket oss at ansatte også har sendt bekymringsmelding til Arbeidstilsynet, og vi har senere blitt informert om at Arbeidstilsynet som rett tilsynsmyndighet har påbegynt tilsynssak som gjelder arbeidsmiljø og arbeidsforhold.

Når det gjelder sykehusets ordninger/systemer for å sikre et forsvarlig forhold mellom bemanning og pasientbelegg, var det ved tilsynet helt iøynefallende at pleiepersonalet og ledelsen hadde en svært forskjellig oppfatning av både arbeidsmengde og arbeidsforhold. Allerede ved tilsynsbesøket under systemrevisjonen den 3. og 4. oktober 2018 merket vi oss at ledelsen fornøyd fortalte om «grønt sykehus», intet overbelegg og god pasientsikkerhet. Dette sto i kontrast til at de ansatte samme dag fortalte om stort arbeidspress, og at tilsynsteamet ved selvsyn konstaterte 3 pasienter i overbelegg den aktuelle dagen. Vi ble betydelig overrasket over at ledelsen ikke kunne forklare diskrepansen. Etter en times tid framla seksjonsleder en oversikt over «varme senger» på sengeposten, og framholdt at tallet på «varme senger» ikke ga uttrykk for noe overbelegg. Tilsynsteamet måtte be om en definisjon av hva sykehuset legger i begrepet «varme senger», og måtte konstatere at seksjonsleder og avdelingsleder ikke kunne gi en slik definisjon der og da men måtte kontakte sykehusets Avdeling for Analyse og Ressursstyring, som senere oversendte definisjoner og forklaringer på e-post.

Ved det uvarslede tilsynsbesøket den 19. november gjorde tilsynsteamet liknende funn som ved systemrevisjonen måneden før. Vi konstaterte ved selvsyn at det var 14 inneliggende pasienter på sengeposten (pluss en som var meldt til å komme om kort tid), mens utskrift som seksjonsleder presenterte over «varme senger» viste 12. Også på andre dager med uvarslet befaring var det forskjell på det reelle antallet av inneliggende pasienter og tallet på «varme senger» som ble tatt ut samme morgen.

I henhold til de definisjonene og redegjørelsene som både avdelingsledelsen og tilsynsteamet fikk fra sykehusets analysesjef i løpet av perioden med uvarslede tilsyn, er begrepet «varme senger» ikke et øyeblikksbilde men et gjennomsnittstall for pasientbelegget hele foregående døgn, altså gjennom 24 timer. Ved beregning av dette gjennomsnittstallet har en ikke regnet med pasienter som er i permisjon, heller ikke den tid en pasient har vært borte fra sengeposten på grunn av opphold på sykehotellet, intensivavdelingen eller annen teknisk sengepost. Polikliniske pasienter som har vært innom sengeposten og fått en seng for en kortere periode, er heller ikke regnet med i tallet for «varme senger». Det betyr for det første at tallet er et gjennomsnittstall for et helt døgn, og at det altså ikke avspeiler det dynamiske bildet som kan eksistere på en sengepost med periodevis ekstra stor aktivitet og kritisk syke pasienter, og andre perioder med mer rolig aktivitet for eksempel på kveldstid og om natten. De pasientgruppene som ikke er regnet med i tallet for varme senger, innebærer også en begrensning i hva begrepet «varme senger» kan brukes til når det gjelder vurderingen av de ansattes arbeidssituasjon. Dette er utvilsomt noe som personalet på Avdeling for Analyse og Ressursstyring har høy bevissthet om. I e-post den 5. april 2019 til avdelingsleder fra sykehusets analysesjef, videresendt til fylkeslege Steinar Aase samme dag, framgår det også at tallene på «varme senger» er ment til bruk «i forhold til trender og utvikling/statistikk». Tilsynsteamet måtte imidlertid konstatere at seksjonsledelsen og avdelingsledelsen under våre tilsynsbesøk ikke visste hvordan tallet på «varme senger» blir framskaffet, og det var også mangelfull kunnskap om hvorfor dette begrepet har begrenset anvendelighet når det gjelder å vurdere personalets arbeidsmengde i en nåsituasjon.

Som det er redegjort for på s.10 - 11 har ledelsen også andre muligheter til å skaffe seg informasjon om pasientbelegg og bemanning. Lister tatt ut via sykehusets sentrale data- og analysesystemer angir pasientbelegg der og da, forutsatt at personalet har hatt tid til å oppdatere systemet med informasjon om klokkeslett for innskriving og utskriving.

I helseforetakets tilbakemelding til Fylkesmannens foreløpige tilsynsrapport om dette tilsynet, framheves det at sykehusets «Beleggs-App» på intranettet (Pulsen) gir en god oversikt over belegget og ledige senger. I tilbakemeldingen står det videre:

«Appen oppdateres hvert 5. minutt og gir en god oversikt gjennom hele døgnet. Om morgenen kan det være «grønn seksjon». Belegget endrer seg gjennom døgnet og midt på dagen vil det kunne være overbelegg da pasienter som utskrives ikke har reist fra sengeposten og nye pasienter er innskrevet.»

Fylkesmannen er tilfreds med at sykehuset har en slik beleggs-app, som ble innført etter at Fylkesmannen i 2016 holdt tilsyn med medisinsk og kirurgisk klinikk ved sykehuset, der temaet var spørsmålet om forsvarlig pasientbehandling ved overbelegg. Fylkesmannen er enig i at appen er et svært godt hjelpemiddel, forutsatt at bakgrunnsinformasjonen er tilstrekkelig oppdatert. Vi må likevel konstatere at til tross for de hjelpemidlene som helseforetaket har, var seksjonsleder og avdelingsleder dårligere oppdatert om pasientbelegget enn medarbeiderne var ved våre uvarslede tilsynsbesøk.

Den sikreste måten for å skaffe seg informasjon om pasientbelegget, er antagelig å se ved selvsyn hvor mange pasienter som ligger på vedkommende sengepost. En liste over disse er dessuten til enhver tid å finne på sengepostens vaktrom. Der fant tilsynsteamet listene under våre uvarslede besøk, og kunne konstatere at de stemte med våre egne observasjoner. Den fagperson eller leder som selv oppsøker informasjon på vaktrommet og sammenholder denne med journalopplysninger og eventuell personlig kontakt med pasientene, vil også kunne danne seg et bilde av utfordringer og ressursbehov i den daglige behandlingen. Tilsynsteamet mener at ingen statistiske hjelpemidler helt kan erstatte den løpende kontakten som en leder må ha med både personale og pasienter. Selvsagt kan statistikk og dataverktøy være til stor hjelp, men dette forutsetter likevel et godt kjennskap til hvordan de ulike statistikkene er laget og hvilke begrensninger de har.

I helseforetakets tilbakemelding av 6, mai 2019 etter Fylkesmannens foreløpige tilsynsrapport, nevnes det også at sykehusets egne tall for pasientbelegg er annerledes enn det Fylkesmannen har angitt i tabellene på s. 9 - 10 i denne rapporten. For 20. november oppgir sykehuset at antallet pasienter på sengeposten var 13 (Fylkesmannen registrerte 15), for 27. november 12 (Fylkesmannen fant 13) og for 5. desember 11 (Fylkesmannen fant 12). I e-post tilbake til sykehuset v/ klinikksjef og avdelingsleder den 13. mai 2019 spurte fylkeslege Steinar Aase om når på døgnet sykehusets tall er registrert, siden tallet på inneliggende pasienter varierer i løpet av døgnet. Svar fra sykehuset v/ avdelingsleder innkom på e-post den 14. mai, og der står det at sykehuset ikke har registrert noe klokkeslett for sine tall. Derfor er det ikke nødvendigvis noen motsetning mellom sykehusets tall og Fylkesmannens egne registreringer. Fylkesmannen finner grunn til å framheve at tallene våre er basert på våre egne observasjoner mens vi var på sengeposten, og vi oppbevarer også navnelistene over de pasientene som da var innlagt på posten.

Sengeposten på MATA har hatt utfordringer i arbeidsmiljøet over lengre tid. Som foran nevnt, går Fylkesmannen ikke nøye inn på det som gjelder arbeidsmiljøet siden vi ikke er rett tilsynsmyndighet for dette. På generell basis vil Fylkesmannen likevel uttale at dersom de ansatte i stor grad føler at ledelsen ikke forstår arbeidssituasjonen deres, kan det bli årsak til konflikter og dårlig arbeidsmiljø. Det er viktig at ledelsen i det daglige følger med på det som skjer på sengepostene, og at dette også gjøres av ledere som har faglig kunnskap og forstår hvor tidkrevende og kompetansekrevende de ulike prosedyrene og behandlingene er. Hvis personalet arbeider under kritisk tidsnød og med betydelig overbelegg samtidig som ledelsen gir uttrykk for at det er underbelegg og rikelig med tid, er det forståelig hvis det virker negativt inn på personalets tillit til ledelsen. En skal kanskje ikke se bort fra at en betydelig gevinst for arbeidsmiljøet kan oppnås dersom ledelsen blir mer synlig i det daglige arbeidet på sengeposten.

Det er vanskelig å beregne hvor mye personell man til enhver tid trenger for å gi god og forsvarlig pleie til et visst antall pasienter. Det er flere faktorer som spiller inn, blant annet pleietyngde, hjelpemidler, kompetanse, organisering av arbeidet og tilgang til støttepersonell. Det er vanskelig å gi en god vurdering før man har hele oversikten. Noen av de mottatte oversiktene kan tyde på at avdelingen har en god bemanning, men hvis en av sykepleierne må bruke store deler av vakten til å ringe etter vikarer, så vil det i praksis være for få i pleien. En annen utfordring er om man erstatter en kompetent pleier med en ukjent og ufaglært pleier. Det vil på papiret se ut til at vakten er godt bemannet, men i praksis vil det ikke oppleves slik. Også slike forhold må ledelsen ta hensyn til ved planlegging av den daglige driften, og mye av dette er også forhold som forutsetter delaktighet og forståelse fra ledelsens side.

Det vi har påvist når det gjelder mangelfull bruk av statistikk, analyser og observasjoner for å planlegge bemanning og pasientbelegg, tyder på at sykehuset ikke i tilstrekkelig grad sikrer seg mot uforsvarlig bemanning som kan gå ut over pasientsikkerheten . I samme retning trekker de observasjonene vi har gjort når det gjelder avviksbehandlingen på MATA. Mange av personalet forteller om underrapportering av avvik, og dette var også nevnt i den bekymringsmeldingen fra 12 ansatte som er datert 15. januar 2018 (se sitat på s. 6-7). Dessuten har tilsynsteamet merket seg at det i mange tilfelle er gitt ufullstendige og generelle tilbakemeldinger på avviksmeldinger, slik at det er vanskelig å forstå om de er brukt som reelt grunnlag for læring og forbedring. Vi har også merket oss et par tilbakemeldinger, referert på s. 9 i denne rapporten, som tyder på at ledelsen har oppfattet det som negativt at avviksmelding er gitt. Fylkesmannen finner derfor grunn til å presisere den plikten som helseforetaket har til å registrere og behandle avviksmeldinger, i henhold til Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, spesielt §§ 6-9 hvorav noe er sitert på s. 4. Helseforetakets ledere på alle nivåer bør se på avviksmeldingene og behandlingen av disse som et viktig ledelsesmessig verktøy og hjelpemiddel. Avviksmeldingene gir lederne nødvendig informasjon fra medarbeiderne om utfordringer som finnes i det daglige arbeidet, om «hvor skoen trykker» i arbeidet med pasientene. Denne informasjonen er ofte helt sentral for å kunne styre virksomheten og ivareta kvalitetsutvikling og forbedringsarbeid. Ledelsen bør derfor være positivt innstilt til avviksmeldinger, og aktivt oppfordre til å melde avvik når det er behov for dette. I denne sammenhengen er det viktig at ledelsen foretar en grundig behandling av avviksmeldingene og gir forståelige tilbakemeldinger til melderne, slik at disse kan se hvordan avviksmeldingene er fulgt opp. Hvis det ikke gis adekvate tilbakemeldinger, vil dette ofte føre til at medarbeiderne ikke melder avvik.

Tilsynsteamet ser at avdelingsleder på den aktuelle avdelingen har vilje til både å bistå tilsynsmyndigheten og til å arbeide for en best mulig drift på sengepostene. At det har vært begrenset bevissthet rundt en del statistikk og styringssystemer, og mangelfull avviksbehandling , burde være forhold som lett lar seg forbedre slik at en sikrer seg mot uforsvarlig bemanning i forhold til pasientenes behov. Tilsynsteamet har inntrykk av at avdelingsleder har merket seg våre synspunkter, og at forbedringsarbeid allerede er i gang. Ut fra observasjonene under tilsynet må likevel Fylkesmannen konstatere et lovb rudd:

5. Fylkesmannens konklusjon

Lovbrudd:

Sykehuset Telemark HF, Medisinsk klinikk, sikrer ikke en forsvarlig styring av bemanningen på sengepost mage/tarm i Skien i forhold til pasientbelegget.

Det påviste lovbruddet er brudd på spesialisthelsetjenestelovens § 2-2 om faglig forsvarlighet, og på forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Se nærmere redegjørelse om lovgrunnlaget på s. 3 - 5.

6. Oppfølging etter tilsynet, med korreksjon av påvist lovbrudd

Helseforetaket får nå frist fram til 1. oktober 2019 med å korrigere det påviste lovbruddet.

Innen denne datoen skal helseforetaket gi tilbakemelding til Fylkesmannen om hvilke tiltak som er iverksatt for å korrigere lovbruddet, og om hvordan ledelsen i fremtiden vil følge med på at styringen av bemanningen er forsvarlig. Når Fylkesmannen har mottatt denne redegjørelsen fra helseforetaket, vil vi ta stilling til om det som er iverksatt er tilstrekkelig til at lovbruddet kan anses som korrigert eller om det er nødvendig med ytterligere oppfølging av helseforetaket.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Dette tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Bekymringsmelding fra ansatte på MATA, datert den 15. januar 2018, ble mottatt hos Fylkesmannen den 2. februar 2018.
Fylkesmannen tilskrev Sykehuset Telemark HF den 11. februar og 23. mars 2018, og ba om informasjon til saken.

Informasjon fra Sykehuset Telemark HF ble sendt i brev datert 2. mars og 20. juni 2018, mottatt hos Fylkesmannen henholdsvis 6. mars og 25. juni. Systemrevisjon om et annet tema (kroppslig helsehjelp under tvang til pasienter uten samtykkekompetanse) ble avholdt på samme sengepost med tilsynsbesøk den 3. og 4. oktober 2018, og i flere intervjuer med ansatte framkom da samme type bekymringer som i den meldingen Fylkesmannen mottok fra ansatte den 2. februar 2018.

Fem uanmeldte tilsynsbesøk ble holdt på sengeposten i MATA, på følgende datoer i 2018: 19. november, 20. november, november , 3. desember og 5. desember.

Revisjonsvarsel ble skrevet separat for hvert av de 5 uanmeldte tilsynsbesøkene . Varslene ble levert på forkontoret hos administrerende direktør, hos seksjonsleder og avdelingsleder 10 - 20 minutter før tilsynsbesøkene startet. Oversikt over dokumenter som virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt nedenfor og på neste side.

Kombinert formøte/åpningsmøte ble avholdt ved hvert av de 5 tilsynsbesøkene. Formøtet ble holdt på seksjonsleders kontor. Til stede var seksjonsleder og tilsynsteamet. Ved en anledning kom også klinikksjef og fagdirektør til formøtet, men de var til stede bare en kort stund.

Befaringer på seksjonen, og samtaler med ansatte

Etter et åpningsmøte på seksjonsleders kontor, foretok tilsynsteamet en befaring på sengeposten. Herunder ble det notert hvor mange pasienter som var inneliggende , hvor mange som lå på sykerom og hvor mange i korridoren. Seksjonsleder utnevnte en sykepleier på seksjonen til å følge tilsynsteamet rundt. Under befaringene ble også enkelte ansatte intervjuet, og det ble samtidig innhentet offisielle oversikter over aktuelt pasientbelegg, pluss statistikker som viste belegget over lengre tidsperioder.

Sluttmøte / oppsummeringsmøte

ble holdt på seksjonen den 12. desember 2018. Hvem som var til stede på sluttmøtet, framgår av tabell på siste side.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Bekymringsmelding fra ansatte datert 01.18, mottatt hos Fylkesmannen 02.02.2018 .
• Brev fra Fylkesmannen til Sykehuset Telemark HF v/ direktør datert 11.02.2018, med anmodning om informasjon
• Brev fra Sykehuset Telemark HF til Fylkesmannen datert 03.2018, med informasjon til saken
• Brev fra Fylkesmannen til Sykehuset Telemark HF v/ direktør datert 23.03.18, med anmodning om mer informasjon
• Brev fra Sykehuset Telemark til Fylkesmannen datert den 06.2018, med supplerende informasjon
• E-post fra fylkeslege Steinar Aase til avdelingsleder Karin Gløsmyr Larsen datert 02.04.2019, med anmodning om ytterligere opplysninger
• Svar fra avdelingsleder til fylkeslege Steinar Aase i e-poster datert og 5. april 2019.
• Fylkesmannens foreløpige rapport om dette tilsynet, datert 12. april 2019
• Helseforetakets tilbakemelding til den foreløpige rapporten, datert 6. mai 2019
• E-post fra fylkeslege Steinar Aase til helseforetaket v/ klinikksjef Per Urdahl den 13. mai 2019
• Svar fra helseforetaket v/ avdelingsleder Karin Gløsmyr Larsen, på e-post den 14. mai 2019

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt på anmodning fra Fylkesmannen, etter at vi hadde mottatt bekymringsmelding fra ansatte og før de uvarslede tilsynsbesøkene ble gjennomført:

1. I brevet fra Sykehuset Telemark HF datert 03.2018:
   • Redegjørelse fra klinikksjef Per
   • Bemanningsplan for mage/tarm sengepost (MATA), vedlagt retningslinjer for fordeling av arbeidsoppgaver mellom sykepleiere «på tvers», og presentasjon om«God ressursstyring» fra personalmøte 27.09.17.
   • Risikovurderinger vedrørende bemanning og sengeplasser'
   • Oversikt over pasientbelegg i 2017 og hittil i 2018
   • Retningslinjer for innkalling av ekstra personell ved sykdom og annet fravær og ved overbelegg, herunder retningslinjer for beordring
   • Materiale fra opplæring av nyansatte, herunder velkomstbrev, sjekkliste og opplæringsplan

2. I brevet fra Sykehuset Telemark HF datert 06.2018:
   • Redegjørelse fra klinikksjef Per Urdahl, spesielt om avviksmeldinger og oppfølging av disse, dessuten om fagutviklingssykepleiernes funksjoner, om vikarbruk ved sykefravær m.m.
   • Avviksmeldingene fra MATA for perioden fra 1. januar til 15. juni i 2018.

Dokumentasjon som ble innhentet under de uvarslede tilsynsbesøkene og i tilknyttede e­ poster:

• Supplerende avviksmeldinger for 2018, med redegjørelser for oppfølging, for følgende hendelser: 43289, 43407, 40881, 45051.
• Tall for «varme senger» i MATA, tatt ut av seksjonsleder på hver av de fem dagene med uvarslet tilsyn. Dessuten oversikt over «varme senger» i MATA for hver dag i perioden fra 10.2018 til 02.12.2018, tilsvarende for infeksjons-sengeposten fra 26.10.2018 til 26.11.2018. Dessuten oversikt over «ledige senger» pr 03.12.2018 klokken 09:15, avdelingsvis og seksjonsvis oversikt over senger i bruk og over korridorsenger pr. 19. november 2018 kl. 09:00, dessuten oversikt over inneliggende pasienter på MATA 18. og 19. november, med angivelse av oppholdenes varighet.
• Vaktboklister for ansatte på MATA 17. - 18. oktober 2018, - 20. november 2018, og 30. november - 9. desember 2018.
• Pasientlister fra sengepost MATA for hver dag i perioden fra 07. november til 6. desember 2018, med angivelse av diagnoser og hovedtrekk i behandlingen m.m.
• Pasientlister fra infeksjonsmedisinsk sengepost for datoene 19. og 27. november, 3. desember og 5. desember, med angivelse av diagnoser og hovedtrekk i ehandlingen m.m.
• E-post fra helseforetaket til fylkeslegen den 11. desember 2018, med redegjørelse for begrepene «varme senger», «tilgjengelige sengedøgn», «beleggsprosent» m. fra analysesjef Karl Ingar Lekman, med eksempler og illustrasjoner.
• Supplement til forrige e-post, datert desember 2018, med presisering av når på døgnet oversikten over «varme senger» tas ut og hvilket tidsintervall som oversikten gjelder for.

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

I tillegg hadde tilsynsteamet korte samtaler med flere av de pleierne som var på jobb på de fem dagene med uvarslet tilsynsbesøk. Videre har vi også benyttet oss av opplysninger gitt av de intervjuede i systemrevisjon på samme sengepost en måned tidligere, se s. 7 i dette brevet.

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Rådgiver, sykepleier Alexandra Brown Østensen, revisjonsleder
Fylkeslege Steinar Aase, revisor
Seniorrådgiver, jurist Siri Blichfeldt Dyrland, revisor
Rådgiver, jurist Borghild Espenes, revisor

Med hilsen

Jan-Ame Hunnestad (e.f.)
fylkeslege og direktør i Helse- og omsorgsavdelingen

Steinar Aase
fylkeslege, revisor ved tilsynet

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til :
Statens helsetilsyn