Rapport fra tilsyn med Sykehuset Telemark HF ved Medisinsk klinikk, Seksjon sengepost mage/tarm 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Sykehuset Telemark HF og besøkte i den forbindelse Seksjon sengepost mage/tarm fra 03.10.2018 til 04.10.2018. Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Sykehuset Telemark HF har skriftlige prosedyrer både for samtykkevurderinger og for tvungen somatisk helsehjelp. Det ble under tilsynet avdekket at deler av prosedyrene ikke er kjent og brukt i virksomheten. Det gjelder spesielt vurderinger av samtykkekompetanse og å fatte vedtak når det utføres tvungen somatisk helsehjelp. Det ble også avdekket manglende risikovurdering på området.

Fylkesmannens konklusjon:

• Sykehuset Telemark HF har ikke et system som sikrer at samtykkekompetanse blir vurdert for pasienter ved seksjon sengepost mage/tarm.
  Dette er brudd på:   
  Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4A
  Helsepersonelloven § 16
  Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav j
  Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 bokstav a og d og 7 bokstav b
• Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at det blir fattet vedtak når det gis tvungen somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse på seksjon sengepost mage/tarm.
  Dette er brudd på:   
  Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4A
  Helsepersonelloven § 16
  Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav r
  Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 bokstav a og d og 7 bokstav b

Sykehuset Telemark HF mangler spesielt en tydelig ansvars- og myndighetsavklaring for å sikre at pasienters samtykke og rettigheter vedrørende tvungen helsehjelp ivaretas.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) kapittel 4A kommer til anvendelse når helsepersonell yter helsehjelp til pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse, jf. kapittel 4, og som motsetter seg helsehjelpen, jf. § 4A-2 første ledd.

Formålet med tilsynet er å undersøke følgende områder:

• Om sykehuset sikrer at pasienters motstand mot helsehjelp identifiseres og at samtykkekompetanse blir vurdert
• Om sykehuset sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om sykehuset sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
• Om sykehuset sikrer at det blir fattet vedtak om tvungen helsehjelp i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når vilkårene er til stede

Tilsynet omfattet ikke somatisk helsehjelp som blir gitt som øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7, eller tiltak som blir gjennomført for å beskytte andre pasienter eller personell.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten
• Rundskriv IS-8/2015 Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer

Generelt
Sykehuset har ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1a og 2-2. Tilsynet skal undersøke om sykehuset sikrer at tjenestene på seksjon sengepost mage/tarm utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A må ses i sammenheng med bestemmelsene om samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 og 4 og krav til dokumentasjon, jf. forskrift om pasientjournal. Beskrivelsene i rundskriv IS-8/2015 gir uttrykk for nasjonale myndigheters oppfatning av hva som er god praksis og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for tjenestene. Disse anbefalingene er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende slik at avvik fra disse bør begrunnes.

Om motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
Det er nødvendig at sykehuset sørger for at motstand blir identifisert og at manglende samtykkekompetanse hos pasienten blir vurdert, for å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp og for å hindre uhjemlet tvangsbruk. Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse og yter motstand mot helsehjelpen at helsehjelpen må vurderes etter vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 4-3 tredje ledd at det er den som ”yter helsehjelpen” som skal avgjøre om pasienten mangler samtykkekompetanse. Tvangsvedtaket etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-5 skal fattes av den som er ”ansvarlig for helsehjelpen”, jf. bestemmelsens første ledd. Avgjørelser om manglende samtykkekompetanse skal begrunnes og være skriftlig, jf. pbrl. § 4-3 fjerde ledd. Avgjørelsen skal videre legges frem for pasienten og den nærmeste pårørende. Avgjørelsen skal journalføres, jf. pasientjournalforskriften § 8 første ledd bokstav c).

Om tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 første ledd krever at det må forsøkes med tillitsskapende tiltak før tvungen helsehjelp gjennomføres. Formålet med tillitsskapende tiltak er å forebygge og redusere bruk av tvang. Kravet om tillitsskapende tiltak kan bare fravikes dersom det er åpenbart formålsløst å prøve. Helsepersonell skal gjennom tillitsskapende tiltak forsøke å oppnå tillit hos pasienten slik at han/hun godtar å ta imot helsehjelpen. Helsepersonellet må derfor forsøke å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennes interesse å ta imot helsehjelpen. I arbeidet med tillitsskapende tiltak er det videre viktig at det tas hensyn til individuelle forhold hos pasienten. Det må derfor kunne kreves at helsehjelpen tilrettelegges ut fra pasientens behov for å oppnå tillit og trygghet, slik at pasienten aksepterer helsehjelpen.

Dersom pasienten opprettholder sin motstand til tross for tillitsskapende tiltak, eller tillitsskapende tiltak åpenbart er formålsløst, kan helsehjelpen gjennomføres om vilkårene i § 4A-3 annet og tredje ledd er oppfylt.

Om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
I pbrl § 4A-3 annet ledd bokstav a stilles det som vilkår at unnlatelse av helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Det må dermed vurderes hva som blir konsekvensene om helsehjelpen ikke gjennomføres. Det må gjøres en konkret vurdering av om skaden kan bli vesentlig. Dette innebærer at skaden må ha et betydelig omfang og/eller innebære alvorlige konsekvenser. § 4A-3 annet ledd bokstav b stiller som krav at helsehjelpen må anses som nødvendig. For det tredje skal det etter § 4A-3 annet ledd bokstav c gjøres en forholdsmessighetsvurdering av om tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen. Her må de negative virkningene av tvangstiltaket veies opp mot de positive virkningene av helsehjelpen. Dette kravet innebærer at det å bruke tvang må ha klart flere positive konsekvenser enn negative. Dersom det konstateres at vilkårene i § 4A-3 annet ledd er oppfylt, presiseres det i § 4A-3 tredje ledd at det i tillegg skal gjøres en helhetsvurdering. Bakgrunnen for dette kravet er at når en pasient motsetter seg helsehjelp, må terskelen for å yte hjelpen ligge høyt.

Om journalføring
Formålet med journalføring er å synliggjøre og underbygge eller begrunne helsehjelpen som gis. Virksomheten må sikre at helsepersonell journalfører opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av tjenestemottakerne blir nedtegnet og kan gjenfinnes, se helsepersonelloven § 40 og forskrift om pasientjournal § 8. Dette skal sikre både egen yrkesutøvelse, men også andre som eventuelt også skal følge opp pasienten. Journalen skal synliggjøre bakgrunnen for bistanden som gis, opplysninger om sykehistorie og opplysninger om pågående behandling og oppfølging. Videre skal det gis en beskrivelse av tilstand, foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, behandling og oppfølging som settes i verk, og resultat av dette. Det skal journalføres om pasienten har samtykket til helsehjelpen. Videre plan for oppfølging eller avtale om dette, skal også synliggjøres. Vedtak om tvungen helsehjelp skal journalføres i tråd med forskrift om pasientjournal § 8, bokstav r. Dersom ikke nødvendige og relevante opplysninger journalføres, kan det være fare for at forsvarlige tjenester og oppfølging ikke blir gitt.

Om plikten til systematisk styring
Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i sykehusets ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.  Sykehuset har plikt til å styre og lede for å sikre at vurdering og gjennomføring av tvungen helsehjelp etter kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3.

Plikten innebærer at sykehuset gjennom systematiske tiltak sikrer at aktiviteter knyttet til tvungen helsehjelp til pasienter i sykehuset, planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene. Et sentralt element er krav om at sykehuset gjennom systematisk styring sikrer: klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenesten.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Beskrivelse av virksomheten og organisering
Seksjon sengepost mage/tarm hører til Medisinsk klinikk som ledes av klinikksjef. Seksjonen er plassert i avdeling B sammen med lunge, infeksjon, geriatri og Kragerø. Avdeling B ledes administrativt av en avdelingsleder, som har personalansvar for lederne på alle seksjonene. For pleiepersonell på seksjon mage/tarm er det seksjonsleder som er nærmeste overordnede, og det er denne som har personal- og økonomiansvar på seksjonen. Legene i seksjonen ledes av avdelingsleder. Det er ansatt overleger i 7,2 årsverk på mage/tarm. Pleiepersonalet på mage/tarm og infeksjon inngår i en felles bemanningsplan. De har fagtilhørighet primært til enten mage/tarm eller infeksjon, men inngår i en felles bemanning som består av 29,8 årsverk. Herav 24,9 sykepleieårsverk, 2,2 hjelpepleieårsverk og 0,75 sykepleiestudent årsverk.

Det er 12 sengeplasser på seksjonen. Seksjonen tar imot pasienter med ulike diagnoser, bl.a. kroniske tarmsykdommer, magesår, infeksjonssykdommer, kreft, hepatitter og andre leversykdommer.

Seksjonen er organisert etter primærsykepleieprinsippet. Alle pasientene får flere primærpleiere. Primærpleieren har det fulle ansvar for sin pasient. Er det hjelpepleiere/assistenter på jobb fordeles de gjerne på pasienter som krever en del ekstra, og har ansvaret der sammen med sykepleieren. Sykepleieren er sykepleiefaglig ansvarlig, deler ut medisiner og går legevisitt. Hjelpepleier er ansvarlig innenfor sitt ansvarsområde.

Ved seksjonen praktiseres stille rapport. Det vil si at helsepersonellet leser på sykepleiedokumentasjon til sin pasient, i stedet for å få informasjon muntlig. Stille rapport krever at dokumentasjonen er systematisk, relevant, grundig og at den er ferdig til neste vakt starter. Til nattevakter gis en kort muntlig innføring i det som er viktig for natten.

Seksjon mage/tarm er samlokalisert med infeksjon. Det er laget en felles bemanningsplan for seksjonene. Det har i en periode vært en ordning hvor en av sykepleierne, på 4 og 5 dagvakter, skal fordeles mellom de to seksjonene etter behov. Det er laget en skriftlig prosedyre som heter «Retningslinjer for fordeling og ansvarsoppgaver for sykepleiere «på tvers»».

Når det gjelder opplæring, så har legene mandagsundervisning med ulike tema, f.eks. «Endoskopisk behandling av blødende magesår», «matvareintoleranse og allergi» og «fedmekirurgi – behandling, komplikasjoner og oppfølging». For pleiepersonellet organiseres det fagdager 1-2 ganger i året. Høsten 2018 planlegges en fagdag med tema HLR (hjerte- og lungeredning) samt rus/psykiatri. Det blir satt opp tre dager slik at alle ansatte får mulighet til å delta. I kompetanseplan for 2018 er det satt fokus på dokumentasjon og arbeidsmiljø. Det er laget skriftlige prosedyrer for opplæringsvakter og opplæringsplan/sjekkliste/ informasjonsskriv for nyansatte. Det er også laget e-læringsprogram for nyansatte med krav om gjennomføring innen 6 måneder.

Sykehuset har skriftlige prosedyrer i kvalitetssystemet Heliks. Når det gjelder tema for dette tilsynet er det særlig to skriftlige prosedyrer som er aktuelle: «Samtykke til helsehjelp» og «Helsehjelp til pasienter med manglende samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen».

Sykehuset har også skriftlig prosedyre for avviksbehandling, med tittel «Behandling av uønskede hendelser». Prosedyren inneholder flytskjema for oppfølging. Fylkesmannen har fått oversikt over 48 meldte avvik for perioden 01.01.18 – 16.08.18. Avvikene gjelder bl.a. feilmedisinering, manglende legevisitter til satellittpasienter, fall på pasientrom, urolige og/eller utagerende pasienter, hendelser med høyt arbeidspress, dårlig kommunikasjon mellom helsepersonell og skade på utstyr. I skriftlig behandling av avvik er tiltak og oppfølging fra ledelsen beskrevet kort og generelt, f.eks. «påminnelse til alt personale om gjeldende retningslinjer», «unngå lignende hendelser», «retningslinjen er ikke fulgt», «ta opp dette med personalet» eller «gjøre lege oppmerksom på prosedyre».

Seksjonsledere i avdeling B har faste møter hver 14. dag. Det gjennomføres personalmøte med faglig innslag for pleiepersonalet på seksjonen en gang pr. måned.

Funn knyttet til vurdering av pasienters samtykkekompetanse
I sykehusets skriftlige prosedyre pkt. 3.4 står det at helsepersonell skal vurdere samtykkekompetanse i forhold til aktuell helsehjelp når det er tvil om pasienten forstår hva helsehjelpen går ut på. Gjennom intervjuene kom det imidlertid frem at personalet ikke er godt kjent med de skriftlige prosedyrene, og hvilket ansvar de har for samtykkevurderinger. De fleste ved seksjonen mener det kun er leger som kan gjøre slike vurderinger. Som en følge av varslet tilsyn ble det gjennomført obligatorisk undervisning for pleiepersonalet og legene av jurist ved sykehuset. Undervisningen ble gjennomført over to like dager, med varighet på 60 minutter, slik at alle personell hadde mulighet til å delta.

I sykehusets skriftlige prosedyre «Samtykke til helsehjelp» pkt. 3.4.1 er det formuleringer som ikke samstemmer med vilkår i loven (Fylkesmannens understreking): «Hvor det etter en konkret vurdering fortsatt er tvil om beslutningsevnen, bør det legges til grunn at pasienten har samtykkekompetanse der helsehjelpen er lite inngripende og pasienten ikke motsetter seg». For at pasienten skal bli fratatt kompetanse kreves det at vedkommende åpenbart ikke er i stand til å forstå begrunnelsen for at helsehjelpen blir gitt og hva samtykket omfatter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3, 2. ledd. Det skal med andre ord en del til, jf. «åpenbart». Er helsepersonellet i tvil, skal pasienten ha rett til å samtykke til behandlingen, eventuelt til å nekte å motta behandling. Det er ikke noe tilleggskrav om «lite inngripende» tiltak eller om pasienten «motsetter seg», slik sykehusets prosedyre legger opp til.

Sykehusets skriftlige prosedyre «Helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse» er ikke oppdatert iht. nytt lovverk. I pkt. 3.5.1 som gjelder samtykke på vegne av mindreårige står det at barn over 12 år skal få si sin mening. Fra 01.01.18 ble pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 endret og sier nå i 5. ledd: «Når barnet er fylt 7 år, og når et yngre barn er i stand til å danne seg egne synspunkter på det samtykket dreier seg om, skal foreldrene, andre som har foreldreansvaret eller barneverntjenesten gi barnet informasjon og anledning til å si sin mening før de avgjør spørsmål om å samtykke til helsehjelp. Det skal legges vekt på hva barnet mener, i samsvar med barnets alder og modenhet. Er barnet fylt 12 år, skal det legges stor vekt på hva barnet mener.»

I prosedyrens pkt. 3.5.2 er følgende beskrevet som tiltak av mindre inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet (tilsynets understreking): «gi medisiner som kan gi alvorlige bivirkninger men hvor de gunstige virkningene av medisinen vil oppveie mulige bivirkninger». Dette er ikke i tråd med regler om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6. I forarbeidene til denne bestemmelsen sies at helsepersonell i utgangspunktet ikke kan gi pasienten medisiner som kan gi alvorlige bivirkninger, som f.eks. kortison, med hjemmel i et antatt samtykke.

Det er ikke kjent hvor i journalen ansatte kan finne eventuelle samtykkevurderinger. I 7 av 8 gjennomgåtte journaler kan ikke tilsynet finne noen nedtegnelser om samtykkekompetanse, på tross av at alle 8 journalene gjelder pasienter med kognitiv svikt. I en av journalene står det at pasienten mangler samtykkekompetanse, men det er ikke journalført noe skriftlig vurdering. I en annen journal er det nedskrevet at pårørende har fått informasjon om helsehjelpen fordi pasienten ikke vil forstå informasjonen. Det foreligger likevel ikke noe skriftlig samtykkevurdering.

Ledelsen har ikke foretatt risikovurdering av hva i tjenesten som kan svikte dersom regler om samtykke ikke blir fulgt. Ledelsen har heller ikke fulgt med på om skriftlig prosedyre blir fulgt og om den er oppdatert og hensiktsmessig.

Oppsummering av funn som underbygger lovbrudd om samtykke:

• Det er ikke kjent hvem som skal foreta samtykkevurderinger. De aller fleste mener det bare er leger som skal gjøre det
• Skriftlige prosedyrer for samtykkevurderinger er ikke kjent blant personalet
• Har ikke vært opplæring i temaet for tilsynet blant sykepleiere/hjelpepleiere, frem til rett før tilsynsbesøket, og da ca. 45 minutter med opplæring
• Det blir tidvis for liten tid til å informere pasientene om diagnoser og behandling (får konsekvens for pasientens rett til å gi gyldig informert samtykke)
• Personalet har fått tilbud om sykepleiefaglig veiledning samt undervisning av sykehusprest angående etisk refleksjon. Det er imidlertid få personalmøter hvor vanskelige etiske avveininger kan tas opp. Ansatte mangler en arena for det, og savner det.
• Personale vet ikke hvor samtykkevurderinger finnes
• I 7 av 8 journaler er ikke samtykkekompetanse nevnt. I en av journalene står det at pasienten mangler samtykkekompetanse, men det er ikke journalført noe skriftlig vurdering. I en annen journal er det nedskrevet at pårørende har fått informasjon om helsehjelpen, fordi pasienten ikke vil forstå informasjonen. Det foreligger likevel ikke noe skriftlig samtykkevurdering
• Det er ikke foretatt risikovurdering når det gjelder pasienter som mangler samtykkekompetanse. Det er dermed ikke vurdert hvilke områder det er fare for svikt når det gjelder vurderinger av samtykkekompetanse
• Sykehusets ledelse har ikke fulgt med på om skriftlige prosedyre etterleves og om den er oppdatert, hensiktsmessig og effektiv

Identifisering av motstand mot helsehjelp
Ut fra intervjuer fremkommer det at leger og pleiepersonell ved seksjon mage/tarm har oppmerksomhet rundt det å identifisere motstand. Pasientens motstand kan komme til uttrykk verbalt eller fysisk. Uttrykksformen er ikke avgjørende. Å avgjøre om pasienten motsetter seg helsehjelpen, blir i mange tilfeller et spørsmål om å tolke reaksjonene til pasienten.

Tillitsskapende tiltak
Tilsynet møtte dedikerte og oppofrende leger og pleiepersonell som er opptatt av pasientenes ve og vel. Helsepersonellet anstrenger seg for å bruke tillitsskapende tiltak når pasienter motsetter seg helsehjelp. Det gjøres bl.a. ved å gi informasjon, vente med helsehjelpen eller andre tiltak for å gjøre pasienten trygg. Helsepersonellet har i perioder for liten tid til å informere pasientene om diagnoser og behandling. Ledelsen ved seksjon mage/tarm har laget en skriftlig oversikt over hva som skal prioriteres når det er mye å gjøre, den heter «prioritering når det koker». I oversikten står følgende:

«Prioriteringer når det koker:

1. Medisinsk behandling
   Medisiner
   Mat (både for pasienter og personell)
   Mest nødvendige stell og sengeskift
   Målinger (NEWS) og observasjoner
   Dokumentasjon PLO Skyllerom
2. Pasientsikkerhetsprogrammet 
3. Generelt stell
   Sengeskift som kan vente
   Ryddige omgivelser
   Kjøkken
   Fokuser på pasientens egne ressurser»

Helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
Helsepersonell ved seksjon mage/tarm har kunnskap om de viktigste vilkårene for å gi tvungen somatisk helsehjelp. Tilsynet har inntrykk av at det foretas helsefaglige vurderinger av om helsehjelp kan utføres ved tvang.

Om det blir fattet vedtak når det blir gjennomført tvungen somatisk helsehjelp
Gjennom intervju ble tilsynet gjort oppmerksom på at det blir gjennomført tvungen somatisk helsehjelp ved seksjon mage/tarm, uten at det fattes skriftlig vedtak om det. Eksempler som ble gitt var spesielt pleiesituasjoner hvor pasienten må holdes fast for å få gjennomført personlig hygiene. Et annet eksempel er å holde fast armen til pasienten ved prøvetaking.

Sykehusets skriftlige prosedyre sier at vedtak om tvungen helsehjelp skal fattes av det helsepersonellet som er faglig ansvarlig for helsehjelpen. Det ble under intervju gitt ulike svar på hvilke helsepersonell som kan fatte slike vedtak. De fleste ga uttrykk for at det kun er legene som kan gjøre det.

Det er ikke avklart i seksjonen hvem i sykehuset som har overordnet faglig ansvar for tvungen helsehjelp, og som dermed vil ha oversikt over bruk av tvang på seksjonen, evt. avdelingen/klinikken.

Ledelsen har ikke foretatt risikovurdering av hva i tjenesten som kan svikte dersom regler om tvungen somatisk helsehjelp ikke blir fulgt. Ledelsen har heller ikke fulgt med på om skriftlig prosedyre blir fulgt og om den er oppdatert og hensiktsmessig. 

Oppsummering av funn som underbygger lovbrudd om å fatte vedtak:

• Det foregår tvang i pleiesituasjoner hos pasienter med manglende samtykkekompetanse, uten at vedtak er fattet
• Det er uklart blant helsepersonell hvem i seksjonen som kan fatte vedtak om tvungen somatisk helsehjelp
• Det er ikke klargjort hvem som er overordnet faglig ansvarlig for vedtak om tvungen helsehjelp
• Det er ikke foretatt risikovurdering når det gjelder pasienter som mangler samtykkekompetanse. Det er dermed ikke vurdert hvilke områder det er fare for svikt når det gjelder tvungen somatisk helsehjelp
• Sykehusets ledelse har ikke fulgt med på om skriftlig prosedyre etterleves og om den er oppdatert, hensiktsmessig og effektiv
• I 1 av 8 journaler har pasient blitt tilbakeholdt på rommet, noe som ikke er tillatt etter lovverket.

Tilbakemeldinger fra pasienter om tjenesten
I dette tilsynet var det vanskelig å finne pasienter som ønsket å snakke med tilsynsmyndigheten. Vi har kun pratet med 4 pasienter, noe som gjør at informasjonen får begrenset vekt. Vi ønsker imidlertid å gi en generell beskrivelse av innhentet informasjon. Hovedinntrykket er at pasientene er meget fornøyd med den helsehjelpen de har fått ved seksjonen. Samtidig forteller de at pleiepersonellet har det travelt. Det kan eksempelvis ta lang tid fra pasientene trekker i alarmsnoren på rommet til noen kommer.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Generelt
Sykehuset Telemark HF har skriftlige prosedyrer både for samtykkevurderinger og for tvungen somatisk helsehjelp. Dersom prosedyrene blir oppdatert i tråd med lovverket, gir de et godt utgangspunkt for å innarbeide en god praksis på seksjon sengepost mage/tarm. Ledelsen må arbeide med å gjøre prosedyrene kjent blant helsepersonellet og kontrollere om de er egnet til å etterleve kravene i loven, se forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 7b og § 8b.

Ut fra intervju og journalføring fremkommer det at deler av praksisen ved seksjon mage/tarm er innenfor regelverket om tvungen somatisk helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Helsepersonell er oppmerksomme på pasienters motstand, både når det gjelder muntlige ytringer og fysiske uttrykksmåter. Det betyr at pasientene blir tatt på alvor, og det legges merke til hva de vil, og hva de ikke vil. Det ser også ut til at det gjennomføres helsefaglige vurderinger av om tvungen helsehjelp er nødvendig, om mangel på helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade og om det er forholdsmessighet mellom tiltak og helsehjelp.

Det er i tillegg et solid fokus på å benytte tillitsskapende tiltak for å unngå tvang. Personellet strekker seg langt for å gjøre pasientene trygge, blant annet ved å bruke tid til informasjon, utsette helsehjelpen til senere, samt andre tiltak. Tilsynet fant at helsepersonellet i perioder har for liten tid til å benytte tillitsskapende tiltak og det gir grunn til bekymring. Ledelsen ved avdelingen/seksjonen har laget en skriftlig oversikt over hva som skal prioriteres når det er mye å gjøre, med tittel «prioritering når det koker». Tilsynsmyndigheten er tilfreds med at «mest nødvendig stell og sengeskift» er satt høyt opp på lista, med tanke på hvilke sykdomstilstander som hører inn under seksjonen. Dersom pleie hadde blitt prioritert ned ville helsepersonellet kunne gå glipp av viktige observasjoner vedrørende pasientenes tilstand. De vil også kunne gå glipp av nyttige samtaler med pasientene, som gjerne skjer i pleiesituasjoner. Videre innebærer pleie ofte hygieniske tiltak, som forebygger infeksjoner og forverring av tilstander for pasientene. Tilsynsmyndigheten oppfordrer ledelsen til å følge med på hvor ofte personellet har behov for å benytte seg av prioriteringslista, og om det viser seg at en slik prioritering gjøres i det daglige.

Tilsynsmyndigheten finner det positivt at det er en kultur for å melde avvik i seksjonen, og avvikene synes å bli fulgt opp og brukt til kvalitetsforbedring i tjenesten, se forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6g. Samtidig legger vi merke til at det i den skriftlige avviksbehandlingen er gitt meget korte beskrivelser av tiltak fra ledelsens side. Det kan slik sett stilles spørsmål til om avvikene følges opp i tilstrekkelig grad, f.eks. ved etterfølgende kontroll av om forbedring har skjedd, se forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 8 e.

I det følgende vil vi i hovedsak vurdere de funnene som gir grunnlag for lovbrudd.

Vurdering av pasienters samtykkekompetanse
Funn fra tilsynet viser at ledelsen ikke har sikret en innarbeidet praksis for helsepersonell på seksjon mage/tarm om å være oppmerksom på pasientenes samtykkekompetanse. Det mangler en klar plassering av ansvar og myndighet for samtykkevurderinger, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6a. Slik det er nå antar de fleste på seksjonen at det kun er legene som har ansvar for samtykkevurderinger, noe som verken er i tråd med pbrl. § 4-3, 3. ledd eller sykehusets egne prosedyrer. Det er ikke fastlagt hvem som skal foreta skriftlige samtykkevurderinger og hvor i journalen disse skal nedtegnes, jf. forskrift om pasientjournal § 8 bokstav j.

Vi har dermed avdekket brudd på regler om samtykke til helsehjelp i pbrl. kapittel 4. Videre er det brudd på helsepersonelloven § 16 som sier at sykehuset skal organisere tjenesten slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Risikoen ved å ha for liten oppmerksomhet på pasientens samtykkekompetanse, er at pasientens og pårørendes rettigheter ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. De ansatte må ha et bevisst forhold til pasientens samtykkekompetanse for å kunne vite hvilke vurderinger som skal gjøres, f.eks. før det gis medisiner. Dersom det ikke tas hensyn til hva pasienten ville ha ønsket dersom han/hun var frisk vil det i ytterste konsekvens kunne være brudd på pasientens rett til forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4. En vurdering av samtykkekompetanse vil også avklare hvorvidt det er hjemmel for å gi tvungen helsehjelp, jf. pbrl. kapittel 4A og psykisk helsevernloven kapittel 3. Videre kan manglende vurdering av pasientens samtykkekompetanse føre til at nærmeste pårørende ikke får den rett til informasjon/medvirkning de har krav på etter pbrl. §§ 3-1, 3. ledd og 3-3, 2. ledd. Det kan også føre til at de pårørende får for mye informasjon, dersom det viser seg at pasienten har samtykkekompetanse.

Fatte vedtak når det blir gjennomført tvungen somatisk helsehjelp
Det er avdekket under tilsynet at det utføres tvungen helsehjelp ved seksjonen, uten at det fattes skriftlig vedtak om dette. Ledelsen har dermed ikke sikret at reglene om vedtak i pbrl. § 4-A-5 er kjent i virksomheten. Uriktige avgjørelser kan føre til at ansatte gjennomfører tvungen helsehjelp uten at det er grunnlag for det, eller at en pasient som mangler samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Sannsynligvis er den helsehjelpen som har blitt utført i seksjonen i tråd med vilkårene for tvungen helsehjelp. Likevel har et skriftlig vedtak betydning for pasientens rettssikkerhet. Ved å fatte et skriftlig vedtak vil helsepersonellet automatisk gå gjennom alle vilkårene i loven. Kopi skal sendes til Fylkesmannen for kontroll, jf. pbrl. § 4A-6, 3. ledd. Pasient og pårørende skal ha kopi av slike vedtak, og få informasjon om muligheten til å klage, jf. § 4A-6, 1. og 2. ledd.

Tilsynet har også avdekket at det ikke er tilstrekkelig avklart hvem som fatter de skriftlige vedtakene om tvungen somatisk helsehjelp, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6a. Situasjonen i dag er at de fleste ved seksjonen mener det kun er legene som kan fatte vedtak. Det er som oftest en lege som er ansvarlig for helsehjelpen ettersom helsehjelpen gjerne dreier seg om medisinske vurderinger. Det kan likevel ikke utelukkes at også annet helsepersonell enn lege kan være ansvarlig for helsehjelpen. Det kan blant annet være tilfellet der sykepleier eller hjelpepleier er ansvarlig for helsehjelp i forbindelse med for eksempel pleie- og omsorgstjenester.

Tilsynsmyndigheten mener manglende skriftlige vedtak er brudd på reglene i pbrl. kapittel 4A, spesielt gjelder det §§ 4A-5 og 4A-6. Det er heller ikke godt kjent i virksomheten hvor i journalen et eventuelt vedtak skal nedtegnes, og vi anser dette som et brudd på forskrift om pasientjournal § 8 bokstav r.

Det er heller ikke avklart hvem som er overordnet faglig ansvarlig for den aktuelle helsehjelpen, jf. pbrl. § 4A-6, 3. ledd. Uavklarte ansvarsforhold kan føre til svekket rettssikkerhet for pasientene i saker der det er aktuelt å bruke tvang. Kontrollen i tvangssaker bør løftes opp til et nivå der den overordnede faglige ansvarlige har påvirkning på både økonomiske og personellmessige ressurser. Den overordnede faglige ansvarlige må sikre at eventuell bruk av tvang blir sett i sammenheng med det samlede tjenestetilbudet til personen det gjelder. Vedkommende må også sikre at det blir lagt til rette for minst mulig bruk av tvang.

Det er ikke gjort risikovurdering, verken når det gjelder regler om samtykke eller tvungen somatisk helsehjelp. Det er dermed ikke tenkt gjennom hvor det er fare for svikt og hvilke konsekvenser det kan få for pasienters og pårørendes rettigheter, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 d.

Det har også vært sparsomt med opplæring og fokus på disse områdene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7 b.

Om tilbakehold på pasientrom
Det ble under tilsynet avdekket et tilfelle hvor en pasient ble tilbakeholdt på rom. Vi vil gjøre oppmerksom på at det anses som «isolering», og ikke er tillatt etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Det er kun tilbakehold på avdeling som omfattes av dette regelverket.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

• Sykehuset Telemark HF har ikke et system som sikrer at samtykkekompetanse blir vurdert for pasienter ved seksjon sengepost mage/tarm.
  
  Dette er brudd på: 
  Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4A
  Helsepersonelloven § 16
  Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav j
  Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 bokstav a og d og 7 bokstav b
  
  
• Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at det blir fattet vedtak når det gis tvungen somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse på seksjon sengepost mage/tarm
  
  Dette er brudd på:   
  Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4A
  Helsepersonelloven § 16
  Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav r
  Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 bokstav a og d og 7 bokstav b

Sykehuset Telemark HF mangler spesielt en tydelig ansvars- og myndighetsavklaring for å sikre at pasienters samtykke og rettigheter vedrørende tvungen helsehjelp ivaretas.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Etter påvist lovbrudd ber Fylkesmannen Sykehuset Telemark HF om å gjøre egne vurderinger av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddet.

Fylkesmannen ber sykehuset om å ha fokus på vurdering av samtykkekompetanse og regler om tvungen somatisk helsehjelp. Vi ber sykehuset om å utarbeide en plan for det videre arbeidet. Planen skal inneholde beskrivelse av:

• Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddene.
• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt.
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund.
• Virksomhetenes egne frister for å sikre fremdrift.

Frist for å levere planen er satt til 22. februar 2019.

Med hilsen

Jan-Arne Hunnestad
fylkeslege

Siri Blichfeldt Dyrland
revisjonsleder

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 10.07.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved seksjon sengepost mage/tarm, og innledet med et kort informasjonsmøte 03.10.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 04.10.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Lederavtale for 2018 m/vedlegg
• Resultatavtale, mål for styringsparametere, Medisinsk klinikk
• Fullmaktsoversikt for innkjøp av varer og tjenester
• Brutto årsverk og budsjett 2018
• Økonomibudsjett 2018
• Fullmaktsreglement
• Retningslinjer for fordeling og ansvarsoppgaver for sykepleiere «på tvers»
• Retningslinjer for beordring/innleie av personale på seksjon for mage/tarm og infeksjon, Moflata 3. etasje
• God ressursutnyttelse på tvers av sengeposter
• Mandagsundervisning leger
• Dagens artikkel, legen
• Fagdag for Infeksjon og Mage-tarm 2017
• Internundervisning på personalmøter MATA/MI 2017
• Fagdag 2018, oversikt
• Opplæringsvakt på infeksjon og mage/tarm
• Sjekkliste for nyansatte ved seksjon for Infeksjon og mage/tarm sykdommer
• Kompetanseplan 2018
• Årshjul MATA/MI 2018
• Ressurspersoner og ansvarsområder
• E-læringsprogram du som nyansatt må gjennomføre innen 6. mnd.
• Opplæringsplan nyansatte MI/MATA
• Velkommen som nyansatt ved seksjon for Infeksjon og Mage-tarm
• Ansattoversikt mage-tarm
• Vaktbok 03.10.18 – 04.10.18
• Stillingsbudsjett 2017
• Beleggsoversikt 2017
• Antall utskrevne pasienter 2017
• Sykefravær 2017
• Retningslinje for samtykke til helsehjelp
• Helsehjelp til pasienter med manglende samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
• Behandling av uønskede hendelser
• Meldte avvik pasientskade som eies av mage-tarm/infeksjon fra 01.01.18 til 16.08.18
• Oversikt over pasientjournaler
• Skriv på vaktrom: Prioriteringer når det koker
• Navn på kroniske pasienter
• Oversikt over «varme senger»
• Kopi av inneliggende pasienter 3. og 4. oktober 2018 (dagsliste)

Det ble valgt 8 journaler etter følgende kriterier:

•  De 8 siste pasienter med demensdiagnose (evt. kognitiv svikt) som har vært innlagt ved seksjonen

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

4 pasienter ble intervjuet den 19.09.18 i forbindelse med tilsynet.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

(Ikke publisert her)

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver, Siri Blichfeldt Dyrland, Fylkesmannen i Telemark, revisjonsleder  
• Fylkeslege, Steinar Aase, Fylkesmannen i Telemark, revisor  
• Rådgiver, Alexandra Brown Østensen, Fylkesmannen i Telemark, revisor  
• Rådgiver, Borghild Espenes, Fylkesmannen i Telemark, observatør (dag 2)