Rapport fra tilsyn med skolehelsetjenesten i Tinn kommune 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med skolehelsetjenesten i Tinn kommune og var på tilsynsbesøk i Rjukan fra 11.06.18 til 12.06.18. Vi undersøkte om Tinn kommune sørger for at skolehelsetjenesten blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barn og unge får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Tilsynet fant at skolehelsetjenesten har tilstrekkelig bemanning. Tjenesten er nylig styrket med ett årsverk. Tilsendt dokumentasjon, intervju og journalfunn viser at Tinn kommune har tilstrekkelige tiltak for å sikre forsvarlige helsekontroller for barn i grunnskolealder. Barn og unge får de vaksinene de skal ha, og i hovedsak blir alle anbefalte undersøkelser gjennomført. Skolehelsetjenesten har undervisning på mange trinn innenfor anbefalte tema, som psykisk helse, søvn, kosthold, fysisk aktivitet, seksuell helse, rusmidler og vold/overgrep.

Skolehelsetjenesten i Tinn kommune utmerker seg med gode og innarbeidede prosedyrer for samarbeid, både med kommunale og eksterne enheter. Samtidig har kommunen ikke opprettet koordinerende enhet, noe som virker inn på skolehelsetjenestens tilbud til barn og unge med spesielle behov. Dersom barn/unge ikke får koordinerte tjenester så kan de gå glipp av helse-, omsorgs- og sosiale tjenester de har behov for, evt. kan det føre til at de ikke får tilstrekkelige tjenester. Det kan også medføre at barn/unge og deres pårørende får mindre medvirkning og innflytelse på planlegging av tjenestene som skal gis. Tilsynsmyndigheten finner at mangel på koordinerende enhet er i strid med plikten til forsvarlige helse- og omsorgstjenester jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det representerer også brudd på samme lov sitt krav om å ha koordinerende enhet i § 7-3.

Det er avdekket at manglende koordinerende enhet er meldt som faglig avvik i flere år uten at det har blitt fulgt opp av kommunen. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse for tjenesten. Det er lite fokus på å melde faglige avvik og å bruke dem i kvalitets- og forbedringsarbeidet.

Ved gjennomgang av 35 elektroniske journaler fant ikke tilsynet noen skriftlige samtykkeerklæringer når det gjelder tverrfaglig samarbeid. Ved intervjuene fremkom det at samtykke til tverrfaglig samarbeid blir innhentet muntlig. Tilsynet fant at skolehelsetjenesten har et forbedringspotensiale når det gjelder system for å innhente og journalføre skriftlige samtykkeerklæringer.

Fylkesmannens konklusjon:

Lovbrudd:
Tinn kommune sikrer ikke sømløse overganger for barn og unge som har behov for koordinerte tjenester. Og det er ikke en instans som har fullstendig oversikt over alle barn med koordinerte tjenester. Kommunen har ikke en koordinerende enhet.

Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 7-3.

Ved påpekte lovbrudd vil endelig rapport inneholde forventninger til virksomhetens oppfølging.

Merknad:
Tinn kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder system for innhenting og journalføring av samtykke i tverrfaglig samarbeid.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om Tinn kommune, gjennom systematisk styring og ledelse, sikrer forsvarlige helsetjenester i skolehelsetjenesten for barn og unge i grunnskolealder.

Vi hadde følgende tema til vurdering:

a) Kommunen sikrer alle barn/unge i grunnskolealder forsvarlige helsekontroller.

Vi undersøkte om kommunen følger program i samsvar med nasjonale retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for faglig forsvarlig praksis. En del av dette er å gjennomføre somatisk undersøkelse og helsesamtale på 1. trinn, helsesamtale på 8. trinn og vaksinasjoner. Det innebærer også å ha et godt samarbeid med barne- og ungdomspsykiatrien (BUP), psykiatrien i kommunen og tannhelsetjenesten.

Tjenesten skal være tverrfaglig, og bemanningen skal bestå av helsesøster og lege. I tillegg bør tjenesten ha fysioterapeut.

Skolehelsetjenesten bør ha et systematisk samarbeid med skolene for å bidra til å sikre elevene et godt fysisk og psykososialt miljø. Skolehelsetjenesten bør ha oversikt over elevenes helsetilstand. Skolehelsetjenesten skal også bidra i undervisning av elever, bl.a. om seksuell helse.

b) Kommunen sikrer at skolehelsetjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud.

Vi undersøkte om kommunen og skolehelsetjenesten har et system for samhandling og koordinering for barn/unge og foreldre som har behov for helse-, omsorgs- og sosiale tjenester fra flere enheter. Skolehelsetjenestens personell skal henvise til rett enhet ut fra behov og bidra i arbeidet med individuell plan.

Skolehelsetjenestens personell skal ha kunnskap om kommunens koordinerende enhet, og den koordinerende enhetens ansvar for å oppnevne koordinator og rutiner for samhandlingen med denne enheten.

c) Kommunen sikrer at taushetsplikten blir overholdt i tverrfaglig samarbeid.

Vi undersøkte om journalsystemet er innrettet slik at tilgangen til personlige opplysninger er styrt ut fra tjenstlige behov, og hva som gjøres for å sikre taushetsplikten i det tverrfaglige arbeidet. Eksempelvis om kommunen innhenter samtykke fra foreldre (evt. også barnet) til å dele sensitive opplysninger om barn/unge med andre enheter.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.
Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter mv.
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell mv.
• Lov av 17.07.92 nr. 100 om barneverntjenester
• Lov av 05.08.94 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer
• Lov av 20.06.14 nr. 43 om helseregistre og behandling av helseopplysninger
• Lov av 20.06.14 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelser av helsehjelp
• Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av 04.07.03 om private skoler med rett til statstilskot.

Forskrifter

• Forskrift av 28.10.16 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 03.04.03 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift av 02.10.09 nr. 1229 om nasjonalt vaksinasjonsprogram
• Forskrift av 16.12.11 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift av 23.11.83 nr. 1779 om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift av 16.12.11 nr. 1255 om rett til helse- og omsorgtjenester til personer uten fast opphold i riket
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal

Forsvarlighetskravet
Kravet om forsvarlighet, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale farlige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg (god praksis), jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette dokumenteres. En bør også være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.

Helsedirektoratet har utarbeidet flere Nasjonale faglige retningslinjer som berører skolehelsetjenesten og som gir føringer på hva som er god praksis:

• Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom
• Undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn
• Veiing og måling i helsestasjon- og skolehelsetjenesten
• Overvekt og fedme hos barn og unge
• Råd ved bruk av sosiale medier i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Barnevaksinasjonsprogrammet
• Helseundersøkelser av adopterte fra land utenfor Vest-Europa
• Forebygging av kjønnslemlestelse

Plikten til systematisk styring
Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i helselovene. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige tjenester til barn/unge:

Organisering av tjenesten og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet:
Kommunen har klare beskrivelser av fordelingen av ansvar, oppgaver og myndighet for
skolehelsetjenesten. I tillegg har kommunen gode rutiner og prosedyrer som er godt implementert i tjenesten.

Kompetanse og personellstyring:
Kommunen har tilstrekkelig kompetanse og nok personell for å kunne gjennomføre forsvarlige skolehelsetjenester for barn/unge i grunnskolealder.

Tiltak for å legge til rette for god praksis og korrigere og forebygge svikt
Kommunen har en praksis som sikrer en forsvarlig skolehelsetjeneste. Tjenester blir gitt til barn/unge i tråd med nasjonale retningslinjer/veiledere, og tjenesten blir fortløpende vurdert og korrigert ved endringer i nasjonale mål. Det er lett å finne dokumentasjon i tjenestens journalsystem, og kommunen har sikret at relevante og nødvendige opplysninger blir journalført. Kommunen har systemer som fanger opp om det er mangler i tilbudet som gis til barn/unge, og korrigerer uønsket praksis.

Ledelsens oppfølging
Ledelsen har systemer for å følge opp kvaliteten på skolehelsetjenesten i Tinn kommune.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering av tjenesten, kompetanse og personellstyring

I Tinn kommune er helsestasjons- og skolehelsetjenesten organisert under kommunalsjef for tjenesteområdet levekår. Videre er den organisert under enheten «Helse- og familietjenester» med egen enhetsleder. Under denne enheten er også legesenter, fysio/ergoterapi, psykiatritjenesten, arbeidssenter, bofellesskap for utviklingshemmede, avlastningsboliger og unge enslige flyktninger.

I det daglige er det ledende helsesøster som har ansvar for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Ledende helsesøster har både fag- og personalansvar for de ansatte i avdelingen. Til stillingen er det satt av 50% ressurs til administrasjon, 30% til miljørettet helsevern og 20% til ordinære helsesøsteroppgaver. I tillegg til ledende helsesøster er det ansatt fire helsesøstre, til sammen 3,8 årsverk (hvorav ca. 2,2 årsverk er direkte knyttet til skolehelsetjenesteoppgaver). Fysio- og ergoterapitjenesten bidrar med ressurser i skolehelsetjenesten tilsvarende 30% stilling. Det er ansatt helsestasjonslege i 20% stilling fra 01.04.18.

Det er laget en skriftlig oversikt over helsesøstrenes ansvarsområder, med fordeling av ansvar på skolene. Det er også laget funksjonsbeskrivelse for helsestasjonslege som har ansvar for skolekontroll, veiledning, rekvirering av ulike prøver samt bistå avdelingsleder i utarbeiding og revisjon av helsestasjonens prosedyrer.

I årsrapporten for 2017 fremkommer det at skolehelsetjenestens tilstedeværelse på grunnskolene i 2017 var varierende grunnet en periode med redusert bemanning. I 2018 ble bemanningen normalisert, og i tillegg økt med ett årsverk. Et av målene med økningen er å styrke barn og unges psykiske helse. Kommunen har allerede brukt deler av stillingen på å starte ruskontrakt i samarbeid med politiet og gruppe for flerkulturelle ungdommer på helsestasjonen for ungdom (HFU) med fokus på seksualitet, prevensjon og grensesetting.

Forsvarlige helsekontroller for barn/unge i grunnskolealder

Skolehelsetjenesten i Tinn kommune har ansvar for helsetjeneste på 5 barneskoler, 3 ungdomsskoler og 1 videregående skole. Det er laget et årshjul for skolehelsetjenestens gjøremål, hvor påminninger om vaksiner, undervisning, elevsamtaler og høyde/vektmålinger er ført inn måned for måned. Det er også laget opplæringsplan, både for 2017 og 2018. Det er for 2018 planlagt intern og ekstern opplæring, bl.a. i psykiatri, LARC-kurs (prevensjon), helsestasjon for ungdom og diverse fagdager.

Det er laget skriftlige prosedyrer for relevante områder og det ble bekreftet i intervju at prosedyrene er kjent i virksomheten og at de hovedsakelig følges.

Skolehelsetjenesten har undervisning på mange trinn innenfor anbefalte tema, som psykisk helse, søvn, kosthold, fysisk aktivitet, seksuell helse, rusmidler og vold/overgrep.

Gjennomgang av 35 journaler viser at vaksineprogrammet er fulgt. Barnas/ungdommenes fastlege er systematisk ført inn i den elektroniske journalen. Tilsynet fant at det ikke var gjennomført førsteklasseundersøkelse for 3 av 13 barn utover vaksinekartlegging og høyde/vekt. 2 av 3 av disse var ankommet i løpet av skoleåret. På 3. trinn var det for 2 av 41 barn ikke journalført høyde/vekt.

Tilsynet fant at virksomheten har prosedyrer og innarbeidet praksis for samarbeid, både på individ- og systemnivå. Det er laget egen prosedyre for fysio- og ergoterapitjenesten sine ansvarsområder i skolehelsetjenesten. De skal bl.a. bidra med helsefremmende og forebyggende tiltak, følge opp barn med funksjonsnedsettelser, delta på ansvarsgruppemøter, utføre observasjon av motorikk i 1. klasser og ha motoriske grupper for barn med behov i barneskolen.

Psykiatrisk sykepleier deltar i tett samarbeid med helsesøster på barne- og
ungdomskolene i kommunen. Helsesøster kan ta direkte kontakt med psykiatrisk sykepleier for sammen å kunne vurdere enkeltsaker og henvise elever til samtale.

Kommunen har opprettet ressursteam som er et tverrfaglig samarbeid mellom helsestasjon/ skolehelsetjenesten, barnevern og PPT rettet mot barnehager og skoler. I teamene har barnehager og skoler mulighet til å diskutere/be om veiledning i forhold til enkeltbarn, da med samtykke fra foresatte. De møtes to ganger i året. Det er også opprettet samarbeid med politiet gjennom faste nettverksmøter.

En gang i året har kommunen fokusgruppemøte. Da kan foresatte til barn /unge med funksjonsnedsettelse møte ledelsen i Tinn kommune for å få informasjon og mulighet for diskusjon/tilbakemelding om saker de er opptatt av.

Det er også prosedyrer for faste møter med BUP, fastleger og frivilligsentralen.

Kommunen gjennomfører brukerundersøkelser (ungdata) og deltok både i 2015 og i 2018. Undersøkelsen ble gjennomført våren 2018 på ungdomsskolene og videregående skole. Virksomheten har satt av tid til å jobbe tverrfaglig med undersøkelsen. Undersøkelsen er tenkt brukt i forebyggende folkehelsearbeid og i kommuneplaner. Den er også aktuell i arbeidet med å danne grunnlag for helhetlig oppvekstplan for kommunen. Det skal opprettes en arbeidsgruppe med deltagere fra helse, skole, NAV, politi og representant fra ungdomsrådet og folkehelsekoordinator.

Virksomheten har kartlagt områder de vil ha spesielt fokus på fremover; integrering, alvorlig skolefravær, handlingsplan mot seksuelle overgrep/vold og fokus på barn som bekymrer.

Skolehelsetjenestens journalopplysninger på barna/ungdommene er delt opp på tre forskjellige journalsystem; papirjournal og elektronisk journal på helsestasjonen samt elektronisk journal hos fysioterapeut.

Barn/unge/familier med spesielle behov og helhetlig tjenestetilbud

Det er opprettet ansvarsgrupper som skal samordne nødvendige tiltak for elever og følge dem opp over tid. Deltakere i ansvarsgruppa er foreldre, og f.eks. helsesøster, fastlege, fysioterapeut, PP-tjenesten, barnehage/ skole, sosialkontor, barnevern, ergoterapeut og barnet selv fra 12 års alder, hvis barnet ønsker det. Ansvarsgruppene skal koordinere hjelpetiltak som ekstratimer i barnehage eller skole, støttekontakt, fysioterapi, lege oppfølging/henvisning i samarbeid med fastlege, avlastningshjem, hjelpemidler, tilrettelagt bolig, individuell plan m.m.

Helsesøstertjenesten er vanligvis koordinator for ansvarsgrupper rundt barn med behov for tjenester fra flere enheter, samt ansvar for å lage individuell plan (IP). Virksomheten har oversikt over de barna som skolehelsetjenesten er koordinator for, og som har individuell plan.

Helsestasjonen har avsluttet flere ansvarsgrupper med IP for ungdommer som har fylt 18 år. Det har vært en utfordring at Tinn kommune ikke har koordinerende enhet slik at denne gruppen ungdommer blir ivaretatt med tanke på videre drift av IP. Problemet med mangel på koordinerende enhet har i flere år vært meldt inn som avvik, skrevet om i årsrapporter og tatt opp i diverse møter, uten at kommunen har gjort noe med det.

Funn som underbygger lovbrudd om koordinerte tjenester:

• Under intervju oppga personalet at de har fokus på kontinuerlig forbedring. Samtidig er det lite fokus på å bruke faglige avvik som en del av forbedringsarbeidet. Det ble meldt 1 avvik i 2015, 4 i 2017 og 1 i 2018.
• Tjenesten har skrevet avvik på svikt i koordinering av tjenester for ungdom over 18 år. På tross av meldingene er det fortsatt ikke opprettet koordinerende enhet. Det bekreftes under intervju og i tilsendt dokumentasjon at ungdommer over 18 år ikke får tilbud om koordinator og IP, selv om de omfattes av skolehelsetjenesten.
• Skolehelsetjenesten har ikke fullstendig oversikt over alle barn og unge med koordinerte tjenester. For noen barn er f.eks. barnevernet koordinator.
• Det fremkommer i intervju og tilsendt dokumentasjon at kommunen ikke har gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse når det gjelder skolehelsetjenesten. Eksempelvis koordinering av tilbud til barn og unge, journalføring, bosetting av flyktninger mv.

Taushetsplikten i tverrfaglig samarbeid

Tinn kommune har i prosedyren «innhenting av samtykke ved tverrfaglig samarbeid» gitt føringer for hvordan taushetsplikten skal ivaretas. Saker som blir tatt opp på tverrfaglige møter er ofte anonymiserte. Der barn/ ungdom og familie nevnes med navn, har barnehage/ skole innhentet samtykke i forkant av møtet. Ved tverrfaglige møter som ansvarsgruppemøter og samarbeidsmøter er barn/ ungdom og foresatte deltakere i møtene. Ved ansvarsgruppemøtene innhentes skriftlig samtykke fra foresatte minst 1 gang i året. Ved samarbeidsmøtene samtykker foresatte ved oppstart.

Funn som underbygger merknad om innhenting og journalføring av samtykke i tverrfaglig samarbeid:

• Vi har ikke funnet noen skriftlige samtykker i elektronisk journal når det gjelder tverrfaglig samarbeid. Ved intervjuene fremkommer at samtykke til tverrfaglig samarbeid blir innhentet muntlig, noe som ikke er lett å finne i journal.

Brukermedvirkning i tilsynet - spørreundersøkelse til foreldrearbeidsutvalg og elevråd
Spørreundersøkelsen ble brukt for å få frem informasjon om brukerperspektivet. Spørreskjemaer ble sendt til Tinn kommune, som videreformidlet til alle foreldrearbeidsutvalg (FAU) og elevråd. Spørsmålene dreide seg om opplevelse av tilgjengelighet, informasjon og selve tilbudet. Skjemaene var tilpasset målgruppen og var tenkt som en gruppebesvarelse.

Vi fikk 9 svar fra FAU (hvor skjema var fullstendig besvart) og 13 fra elevråd (på en av skolene hadde i tillegg 10 elever besvart noen av spørsmålene individuelt). Besvarelsene viser at både elevråd og FAU er middels fornøyd med tilgjengelighet og tilbud. Flere kunne tenkt seg mer tilgjengelighet og mer informasjon. De fleste er informert om skolehelsetjenesten, hvordan de skal komme i kontakt med helsesøster og har noe innsikt i tilbudet. Mange løftet frem pubertetsundervisning, det å snakke om problemene sine og vaksiner.

9 besvarelser fra FAU med skala fra 1-5 (der 5 er best).
Gjennomsnitt tilgjengelighet    3,0
Gjennomsnitt tilbud                 3,1
Gjennomsnitt informasjon       2,5

Elevrådene svarte på spørsmål om tilfredshet med skolehelsetjenesten på en skala fra 1-10 (der 10 er best). Resultatet viste et gjennomsnitt på 6,6.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.
I hovedsak er det de funnene som gir grunnlaget for lovbrudd og merknad som blir vurdert.

Organisering av tjenesten, kompetanse og personellstyring

Tinn kommune hadde ressursmangel i skolehelsetjenesten i 2017, og det gikk ut over tilstedeværelsen på skolene. Tilsynet ser, ut fra vår spørreundersøkelse, at både elevråd og FAU er middels fornøyd med tilgjengelighet og tilbud, noe som kan ha sammenheng med situasjonen i 2017. Skolehelsetjenesten har nå fått tilbake bemanningen og er i tillegg styrket med ett årsverk. Tjenesten har tilstrekkelig bemanning til å kunne gi forsvarlige tjenester. Tjenesten er tverrfaglig med helsesøster, lege og samarbeid med fysioterapeut. Det er laget ryddige fordelinger av oppgaver, både i ledelsen og blant helsesøstrene. Tilsynsmyndigheten har lagt merke til at det er etablert gode og innarbeidede samarbeidsrutiner med andre kommunale enheter og eksterne samarbeidspartnere. Imidlertid mangler kommunen en koordinerende enhet, slik alle kommuner er pålagt å ha etter helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3. Tilsynsmyndigheten har funnet at dette er et lovbrudd, se vurdering under punktet «Barn/familier med spesielle behov og helhetlig tjenestetilbud».

Forsvarlige helsekontroller for barn/unge i grunnskolealder

Tilsendt dokumentasjon, intervju og journalfunn viser at Tinn kommune har tilstrekkelige tiltak for å sikre forsvarlige helsekontroller for barn i grunnskolealder. Barn og unge får de vaksinene de skal ha, og i hovedsak blir alle anbefalte undersøkelser gjennomført. Tilsynet fant for noen få barn at det ikke var gjennomført fullstendig førsteklasseundersøkelse og for noen var ikke høyde/vekt journalført. Disse funnene representerer ikke noe alvorlig avvik fra god praksis, og tilsynet anser det ikke som et lovbrudd. Vi forutsetter at kommunen tar med seg funnene i det videre arbeidet med tjenesten.

Tilsynet har også funnet at tjenesten har gode samarbeidsrutiner for å få ivaretatt helsekontrollene, og i tillegg gir tjenesten opplæring til barn/unge med relevante tema som rus, ernæring og seksuell helse.

Tilsynet vil bemerke at det kan være uheldig med journalføring på tre steder; papirjournal, elektronisk journal på helsestasjonen samt elektronisk journal hos fysioterapeut. Hovedregelen i forskrift om pasientjournal § 5, 1. ledd er at det skal opprettes en samlet journal for hver pasient selv om helsehjelpen ytes av flere innen virksomheten. Å føre opplysninger på ulike steder kan gi større risiko for at den som skal gi helsehjelpen ikke får relevante og nødvendige opplysninger om barnet/ungdommen. Hovedregelen kan fravikes dersom virksomhetens enheter både faglig og organisatorisk klart fremstår som separerte deltjenester, se forskriften § 5, 2. ledd. I merknadene til forskriften brukes somatiske og psykiatriske avdelinger på sykehus som eksempler på områder hvor det bør være separate journaler. Tilsynet finner ikke at skolehelsetjenesten, ved å ha journalføring på tre steder, har brutt loven/forskriften. Vi mener likevel at kommunens ledelse, ut fra personvernhensyn og praktiske hensyn, må vurdere om dagens praksis med journalføring på tre steder bør opprettholdes.

Barn/familier med spesielle behov og helhetlig tjenestetilbud
Vurderinger - lovbrudd om koordinerende enhet:

Skolehelsetjenesten i Tinn kommune utmerker seg med gode og innarbeidede prosedyrer for samarbeid, både med kommunale og eksterne enheter. Samtidig har kommunen ikke opprettet koordinerende enhet, noe som virker inn på skolehelsetjenestens tilbud til barn og unge med spesielle behov. Særlig går det ut over ungdommer over 18 år. Det bekreftes under intervju og i tilsendt dokumentasjon at ungdommer over 18 år ikke får tilbud om koordinator og IP, selv om de omfattes av skolehelsetjenesten. Manglende koordinerende enhet fører også til at skolehelsetjenesten ikke har fullstendig oversikt over alle barn og unge med koordinerte tjenester. For noen barn er f.eks. barnevernet koordinator. Tilsynet mener kommunen dermed ikke i tilstrekkelig grad har sikret barn/unge et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Dersom barn/unge ikke får koordinerte tjenester så kan de gå glipp av helse- , omsorgs- og sosiale tjenester de har behov for, evt. kan det føre til at de ikke får tilstrekkelige tjenester. Det kan også medføre at barn/unge og deres pårørende får mindre medvirkning og innflytelse på planlegging av tjenestene som skal gis. Tilsynsmyndigheten finner at mangel på koordinerende enhet er i strid med plikten til forsvarlige helse- og omsorgstjenester jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det representerer også brudd på samme lov sitt krav om å ha koordinerende enhet i § 7-3.

Det fremkommer i intervju og tilsendt dokumentasjon at kommunen ikke har gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse når det gjelder skolehelsetjenesten. Eksempelvis koordinering av tilbud til barn og unge, journalføring, bosetting av flyktninger mv. En slik analyse kan være til hjelp for å få oversikt over områder innenfor skolehelsetjenesten hvor det foreligger fare for svikt eller områder hvor det er behov for forbedring, se forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 d.

Tilsynsmyndigheten fant at kommunen har lite fokus på å bruke faglige avvik som en del av forbedringsarbeidet. Mangel på koordinerende enhet ble eksempelvis meldt inn som faglig avvik i flere år, uten at det ble fulgt opp med tiltak i kommunen. Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad vurdert avvikene og satt i gang korrigerende tiltak, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 8 (plikt til å evaluere) og 9 (plikt til å korrigere).

Det meldes også få faglige avvik i skolehelsetjenesten. På den måten kan kommunens ledelse miste viktig informasjon om forbedringsområder og områder hvor det er fare for svikt, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 d.

Kommentar om barns medvirkning i ansvarsgruppemøter
Kommunen har prosedyre på at barn kan være med på ansvarsgruppemøte fra fylte 12 år, dersom de selv ønsker det. Fylkesmannen vil gjøre oppmerksom på at pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 (samtykke på vegne av barn) ble endret i 2017. Ifølge § 4-4, 5. ledd skal barnet allerede fra fylte 7 år, og fra barnet er i stand til å danne seg egne synspunkter, gis anledning til å si sin mening. Kommunen bør derfor vurdere om også barn under 12 år kan gis tilbud om å delta på ansvarsgruppemøte.

Taushetsplikten i tverrfaglig samarbeid
Vurderinger – merknad om innhenting og journalføring av samtykke i tverrfaglig samarbeid:

Tilsynet fant at virksomheten har prosedyrer for ivaretakelse av taushetsplikten, og disse er innarbeidet. Imidlertid blir taushetsplikten i tverrfaglig samarbeid i stor grad ivaretatt gjennom å anonymisere saker. Det kan stilles spørsmål til om det i større grad heller burde gjennomføres møter med konkrete og navngitte saker, med samtykke fra foresatte (evt. også barnet) i forkant. Å anonymisere data er utfordrende, og det er vanskelig å vurdere hvilken informasjon som må fjernes for å unngå reidentifisering.

Ved gjennomgang av 35 elektroniske journaler fant ikke tilsynet noen skriftlige samtykkeerklæringer når det gjelder tverrfaglig samarbeid. Ved intervjuene fremkom det at samtykke til tverrfaglig samarbeid blir innhentet muntlig, noe som ikke er lett å finne i journal. Når skriftlig samtykke ikke innhentes skriftlig og ikke blir journalført, så er det vanskelig å kvalitetssikre om det er gitt et gyldig samtykke. Eksempelvis for hvilket område samtykket gjelder og for hvilken periode samtykket er gitt. Siden skolehelsetjenesten innhenter muntlig samtykke, så anser ikke tilsynet funnet som et lovbrudd. Vi ser imidlertid at skolehelsetjenesten har et forbedringspotensiale for å journalføre skriftlige samtykkeerklæringer.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Lovbrudd:
Tinn kommune sikrer ikke sømløse overganger for barn og unge som har behov for koordinerte tjenester. Og det er ikke en instans som har fullstendig oversikt over alle barn med koordinerte tjenester. Kommunen har ikke en koordinerende enhet.

Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 7-3.

Ved påpekte lovbrudd vil endelig rapport inneholde forventninger til virksomheten oppfølging.

Merknad:
Tinn kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder system for innhenting og journalføring av samtykke i tverrfaglig samarbeid.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Etter påvist lovbrudd ber Fylkesmannen Tinn kommune om å gjøre egne vurderinger av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddet.

Fylkesmannen ber kommunen om å ha fokus på koordinering av tjenester for barn/unge, og spesielt på oppretting av koordinerende enhet. Vi ber kommunen om å utarbeide en plan for det videre arbeidet. Planen skal inneholde beskrivelse av:

• Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet.
• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt.
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund.
• Virksomhetenes egne frister for å sikre fremdrift.

Fylkesmannen minner om at merknad om journalføring av samtykkeerklæringer ikke er et lovbrudd, kun en anbefaling om et område som kan forbedres. Kommunens plan for retting av lovbrudd trenger altså ikke å innbefatte arbeid med samtykke og taushetsplikt.

Frist for å levere planen er satt til 26. oktober 2018.

Med hilsen

Steinar Aase Siri Blichfeldt Dyrland
fylkeslege revisjonsleder

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 20.04.18.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved helsestasjons- og skolehelsetjenestens lokaler i Rjukan, og innledet med et kort informasjonsmøte 11.06.18. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 12.06.18.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for Tinn kommune
• Organisasjonskart for helse- og familietjenester
• Oversikt over ansatte knyttet til skolehelsetjenesten
• Prosedyre for skolehelsetjenesten ved Fysio- og ergoterapitjenesten i Tinn kommune
• Funksjonsbeskrivelse helsestasjonslege
• Funksjonsbeskrivelse ledende helsesøster
• Funksjonsbeskrivelse skolehelsetjenesten
• Funksjonsbeskrivelse fagleder fysio- og ergoterapitjenesten
• Samarbeid med helsestasjon og psykiatritjenesten
• Årshjul for skolehelsetjenesten
• Opplæringsplan, Rjukan helsestasjon, 2018
• Opplæringsplan, Rjukan helsestasjon, 2017
• Årsrapport for 2017
• Årsrapport for 2016
• Årsrapport skolehelsetjenesten for 2017
• Årsrapport 2016, helsesøster Beate Lie
• E-post fra ledende helsesøster til rektorer
• E-post datert 12.08.16 fra ledende helsesøster til rektorer
• E-post datert 12.08.16 og 18.04.16 fra ledende helsesøster til rektorer
• Skolehelsetjenesten i høsthalvåret 2016 (brev til rektorer)
• Prosedyre for samarbeid med BUP
• Prosedyre for samarbeid med fastlegene
• Prosedyre for samarbeid med fysioterapeutene
• Prosedyre for møter med ungdomsrådet
• Prosedyre for nettverksmøter med politiet
• Prosedyre tverrfaglig samarbeid mellom helsestasjonen, barnevern og PPT
• Prosedyre for ressursteam
• Prosedyre for samarbeid med rektorene i grunnskolen
• Prosedyre for tverrfaglig samarbeid med frivilligsentralen
• Prosedyre for innhenting av samtykke ved tverrfaglig samarbeid
• Kart med oversikt over samarbeid om rus- og kriminalitetsforebygging
• Referat datert 16.10.17 fra tverrfaglig samarbeidsmøte mellom helse, barneverntjenesten og PPT
• Referat datert 05.01.18 om foreldreveiledning til flerkulturelle familier
• Referat datert 04.09.17 fra samarbeidsmøte ang. start av foreldreveiledning
• Referat datert 21.08.17 vedr. foreldreveiledning
• Referat datert 13.06.17 fra samarbeidsmøte med barnevern og helsestasjon
• Innkalling datert 10.05.17 til årlig rammemøte rundt ansvarsgrupper
• Referat datert 12.06.17 fra årlig rammemøte rundt ansvarsgrupper
• Referat datert 12.06.17 fra årlig rammemøte rundt ansvarsgrupper
• Prosedyre for årlig rammemøte rundt ansvarsgrupper
• Brev datert 19.09.17 med invitasjon til fokusgruppemøte for foresatte til barn/unge med funksjonsnedsettelse
• Referat datert 04.10.17 fra fokusgruppemøte
• Prosedyre for fokusgruppemøte
• Skjema for individuell plan
• Skjema for samtykkeerklæring, individuell plan
• Skjema for samtykkeerklæring, individuell plan
• Mal for individuell plan
• Prosedyre for individuell plan
• Prosedyre med informasjon til ansatte om hva ansvarsgruppe er
• Prosedyre for oppfølging av elever med behov utover fast kontrollprogram
• Prosedyre for melding til barnevernet
• Informasjon til tilsynet om planer det er spesielt fokus på
• UngDataundersøkelsen, Tinn 2018
• Referat datert 18.12.17 fra evalueringsmøte ang. alvorlig skolefravær
• Informasjon om organisasjonsendringer i 2017 og ruskontrakt
• Utlysingstekst datert 31.05.l7, 100% stilling som helsesøster
• Helse- og omsorgsplan, strategisk plan 2018 - 2025
• Helhetlig integreringsplan, Tinn kommune 2018-2021
• Veileder for alvorlig skolefravær, Tinn kommune
• «Barndommen kommer ikke i reprise», handlingsplan mot seksuelle overgrep og vold overfor barn og unge 2016-2020, Tinn kommune
• Barn som bekymrer (handlingsveileder, tilbudsoversikt og den nødvendige samtalen)
• Prosedyrer fra Compilo
• Svar fra elevrådet og FAU (tilsynets brukerundersøkelse)
• 6 avvik for perioden 2015 – 2018
• Oversikt over trefftider på skolene

Det ble valgt 35 journaler etter følgende kriterier:

• Klassetrinn

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:
Seniorrådgiver/jurist, Siri Blichfeldt Dyrland, revisjonsleder
Ass. fylkeslege, Jan-Arne Hunnestad, revisor
Seniorrådgiver/helsesøster, Lillian Olsen Opedal, revisor