Rapport fra tilsyn med forsvarlige helsetjenester til personer med ruslidelse ved Vitalis helse Kragerø AS 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Vitalis helse Kragerø AS (Vitalis) og besøkte i den forbindelse virksomheten fra 18.06.2018 til 20.06.2018. Vi undersøkte om Vitalis sørger for at oppfølging av ruslidelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Tilsynet har hatt fokus på om Vitalis sørger for en forsvarlig utredning, og om de gir et samordnet og helhetlig behandlingstilbud til pasienter som får tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Vi har også sett på om pårørende og mindreårige barn blir tilstrekkelig kartlagt og ivaretatt og om Vitalis sikrer pasientenes rett til brukermedvirkning.

Tilsynet fant at Vitalis har utarbeidet prosedyrer på de områdene som tilsynet har sett på. Ut fra journalgjennomgangen og samtaler med ansatte og pasienter, fikk tilsynet bekreftet at disse prosedyrene var implementert i virksomheten og at ledelsen i tilstrekkelig grad fulgte opp at praksis ble fulgt.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Det er en forutsetning at pasienter som legges inn til rusbehandling er tilstrekkelig utredet og at de mottar et helhetlig tjenestetilbud. Fylkesmannen har i dette tilsynet sett på om Vitalis har rutiner for å kartlegge pasientens psykiske og somatiske helse, rushistorie, pårørende/nettverk, boforhold og arbeid/aktivitet. Tilsynet har også sett på om Vitalis kartlegger risikoatferd (selvmord, vold og overdose).

For å undersøke om pasientene ved Vitalis får et helhetlig tjenestetilbud har Fylkesmannen sett på om det finnes rutiner for å utrede og følge opp pasienter med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP), om det fastsettes en behandlingsplan med medvirkning fra pasienten, om det er etablert et samarbeid med andre relevante instanser, herunder utarbeidelse av IP, og om Vitalis følger opp pårørende og mindreårige barn. Tilsynet har også sett på hvordan Vitalis følger opp pasienter som har ruset seg under permisjon eller på institusjonen

Tilsynet har videre undersøkt om Vitalis har på plass tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet og om de har systemer for å sikre at pasienten får mulighet til å medvirke i egen behandling.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med private helsevirksomheter, etter helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Ved tilsynet står kravet om forsvarlig virksomhet inkludert virksomhetenes plikt til systematisk styring sentralt. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning. 

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg.

De mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet (Helsedirektoratet) og Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948) (Helsedirektoratet).

Helsetjenesten bør etterstrebe og yte tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger. Behandling som fraviker nasjonale retningslinjer bør begrunnes godt og dette må dokumenteres i journal.

Plikten til systematisk styring

Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.  

Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet. 

Pasientmedvirkning

Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. 

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter ved Vitalis.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Vitalis tilbyr spesialisthelsetjenester innenfor områdene voksenpsykiatri, tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og barn- og ungdomspsykiatri.  Hovedtyngden av pasientene er per dags dato innlagt for TSB-behandling. Vitalis kan ha inntil 31 pasienter innlagt på langtidsopphold.

Vitalis er organisert med Styret som øverste myndighet. Den daglige driften ivaretas av administrerende direktør, som har adm.leder og fagansvarlig i linjen under seg. Disse er igjen overordnet en seksjonsleder, som har de tre avdelingene Voksenpsykiatri/ROP, Barn/ungdomspsykiatri og TSB underlagt seg. Det er 40 fast ansatte og 4 «ringevakter» ved Vitalis helse Kragerø AS.

Administrerende direktør er ansvarlig for å utarbeide nødvendige prosedyrer og sørge for at disse er implementert i organisasjonen.

Kartlegging/utreding

En bred og systematisk tilnærming i kartlegging og utredning er viktig for å sikre et helhetsbilde av pasientenes livssituasjon, herunder deres problemer og ressurser. Dette innebærer kartlegging av pasientenes psykiske og fysiske helse, rusmiddelbruk, og behandlers kliniske observasjoner av pasientene. Undersøkelse av pasientenes sosiale forhold (pårørende, herunder mindreårige barn, bolig, arbeid/aktivitet) inngår i utredningen. Det samme gjelder eventuell selvmords-, volds- og overdoserisiko hos pasientene.

Tilsynet fant etter en gjennomgang av skriftlige prosedyrer, pasientjournaler og samtaler med ansatte og pasienter, at Vitalis har på plass rutiner for å kartlegge arbeid, økonomi, bolig, IP og familie/mindreårige barn i forbindelse med innkomst av nye pasienter. Videre fant tilsynet at Vitalis har rutiner for å kartlegge/utrede somatisk helse, psykisk helse og rusproblematikk.

I følge prosedyre og flytskjema for kartlegging og utredning ved Vitalis, skal somatisk helse undersøkes i løpet av 24 timer etter innkomst. Under tilsynet opplyses det at somatiske undersøkelser i praksis gjennomføres i løpet av den første uken, med mindre det er forhold som tilsier en raskere oppfølging. I 4 av 17 journaler kunne vi ikke finne at somatisk undersøkelse var gjort innenfor de første par ukene etter innkomst, uten at det var oppgitt en grunn til dette.

Når det gjelder kartlegging og utredning av risikoatferd, fant tilsynet at det  i alle journalene vi gjennomgikk, var dokumentert kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko. Gjennom intervjuer ble det opplyst at voldsrisikovurdering gjøres, men tilsynet fant dette dokumentert i kun 5 av 17 journaler. I samtaler med de ansatte ble det opplyst at det var fokus på voldsrisiko både hos behandlerne og miljøpersonalet, men at dette var en løpende vurdering ettersom denne kunne endre seg underveis i pasientforløpet. Det ble også sagt at det var ønskelig å få opplysninger om voldsrisiko i henvisningen, men dette var ikke alltid tilfelle. Vurdering av overdoserisiko fant vi ikke i noen av de 17 journalene. Ingen av disse pasientene hadde imidlertid historikk med tidligere overdoseproblematikk.

Behandlingen

På bakgrunn av journaler og samtaler med ansatte, fant tilsynet at Vitalis har et system for å sørge for et helhetlig behandlingstilbud i de tilfellene der pasienten har samtidig psykiske lidelse og rusproblemer. Det er ansatt helsepersonell som har kompetanse på psykiske lidelser og på ruslidelser. Pasientene får minst en ukentlig samtale med sin behandler (psykiater eller psykolog).

Når det gjelder oppfølging av somatisk helse, har 2 psykiatere ansvaret for den somatiske helsen til pasientgruppen, fordelt med halve pasientgruppen på hver. Psykiaterne har også fastlegefunksjon noen timer hver uke. Tilsynet fant at Vitalis følger opp ernæringsstatus hos pasientene og at de arbeider med å få etablert et samarbeid med tannhelsetjenesten for oppfølging av tannhelse. Det var et stort behov for oppfølging av tannhelse hos pasientgruppen. Gjennom tilsynet fant vi også at pasienter henvises til andre deler spesialisthelsetjenesten ved behov. Vitalis har for øvrig en avtale med Kragerø legevakt for å sikre blodprøvetaking og helsehjelp utenfor normal arbeidstid.

Vitalis har fokus på fysisk aktivitet under behandling og har ulike gruppetilbud og aktiviteter som pasientene kan delta på. Miljøterapi skal være grunnpilaren i behandlingen. I tillegg benyttes ACT (transdiagnostisk 3. generasjons kognitiv terapi), «seeking safety» (gruppebasert tilnærming for å sosiale ferdigheter mv.) og ADL-ferdighetstrening.

Tilsynet fant at behandlingsplaner utarbeides systematisk, og at pasienten får medvirke i utarbeidelse av behandlingsplanen.

Vitalis har prosedyrer for å gjennomføre rustesting ved mistanke om bruk av rusmidler på institusjonen og etter permisjoner. Journalgjennomgangen og intervjuene bekrefter at pasienter testes ved mistanke, og det gjøres konkrete vurderinger om rustesting etter permisjon. Det er også prosedyrer for hvordan «russprekk» skal håndteres, og intervjuer med ansatte bekrefter at disse følges i praksis.

Individuelle kriseplaner utarbeides i forbindelse med permisjoner mv. Kriseplanen er dokumentert i en egen perm som pasienten oppbevarer på rommet. Gjennom intervju sa de ansatte at de var godt kjent med hvilke pasienter som hadde kriseplaner og innholdet i disse. Vitalis har imidlertid ikke som rutine å dokumentere kriseplanen i den enkelte pasients elektroniske journal.

Gjennom journalgjennomgangen og i samtalene med ansatte og pasienter, ser vi at det gjennomgående er samarbeid med fastleger og andre naturlige samarbeidspartnere (Nav, ruskonsulent etc) i hjemkommunene. For 2 av 15 pasienter fremgår det imidlertid ikke av journalen at IP er kartlagt, og for ytterligere 2 er det vurdert behov, men ikke dokumentert at pasienten har fått tilbud om IP. Disse 4 pasientene som mangle IP var planlagt utskrevet i løpet av 1-2 måneder. Tilsynet har funnet formuleringen «Har ikke IP» i noen av pasientjournalene, noe som ifølge administrasjonen omfatter de som er tilbudt IP, men ikke har ønsket dette. Under intervjuene opplyser behandlerne at de gjennomgående er kjent med retten til individuell plan (IP) og at dette tilbys pasientene.

Pasientmedvirkning

Tilsynet fant gjennom dokumentgjennomgang og samtaler med ansatte og pasienter at det er en etablert praksis for at pasientene er med på å utarbeide sin egen behandlingsplan. Det gjennomføres møter med behandler, primærkontakt og pasient hver onsdag for å evaluere behandlingen. I sluttsamtalene oppfordres pasientene til å gi en tilbakemelding på hvordan de opplever at behandlingen og oppholdet på Vitalis har vært. Gjennom pasientsamtalene får tilsynet tilbakemelding på at pasientene opplever å medvirke til egen behandling, og at de ser på det som positivt å «ha ansvar for eget opplegg».

Tillitsvalgte for pasientene møter ledelsen hver 14. dag for å gi tilbakemelding på forhold som pasientene er opptatt av. Tilbakemeldingene er basert på ukentlige husmøter som pasientene har, uten at ledelsen eller andre ansatte ved Vitalis deltar (dette etter pasientenes ønske da de ønsker å kunne diskutere fritt). Ledelsen konkluderer så sammen med de tillitsvalgte i møte, referat skrives og fremføres av de tillitsvalgte med andre pasienter til stede på neste husmøte.

Vitalis har ansatt en miljøarbeider med brukererfaring, men har ikke erfaringskonsulent som brukes inn i det systematiske arbeidet med prosedyrer og rutiner. Vitalis har planlagt å komme i gang med systematiske brukerundersøkelser.

Kompetanse og tverrfaglig samarbeid

Tilsynet fant at Vitalis har ansatte med tilstrekkelig kompetanse til å ivareta pasientgruppen, og ved nye ansettelser legges det vekt på å ansette personell med særlig kompetanse på rusbehandling. Det er videre gjennomført opplæring på de områdene som Vitalis har fokus på i sin behandling.

Vitalis har en barneansvarlig og en pårørendeansvarlig. Det var ikke klart for alle ansatte hvem den barneansvarlige var. Det ble imidlertid opplyst at mange av pasientene de hadde behandleransvar for, ikke hadde barn eller ikke hadde barn som skulle følges opp av Vitalis. Følgelig hadde det heller ikke vært aktuelt å involvere barneansvarlig.

Det gjennomføres behandlermøter hver tirsdag, der behandlere, sosionom og ledelsen deltar. Her vurderes både inneliggende og nye pasienter. Det gjennomføres videre rapport/behandlingsmøter hver mandag og torsdag, der alle pasientene gås gjennom. Både behandlere, primærkontakter og øvrig personell deltar på dette møtet i sin primærgruppe.

Morgenmøter arrangeres hver dag med unntak av søndag. Alle som er til stede møter, både inneliggende pasienter, ansatte i post, behandlere og ledere. I morgenmøtet informeres det om dagens program og det gis eventuelt beskjeder. Det oppfordres også til å ta opp aktuelle spørsmål/temaer på dette møtet.

Husmøter for inneliggende pasienter avholdes en gang per uke. Her tar pasientene opp problemstillinger som pasientenes tillitsvalgte kan ta opp i møte med ledelsen. Tillitsvalgte og ledelsen møtes annenhver uke.

Internkontrollen

Nye prosedyrer og viktige beskjeder formidles ved e-post, i ansatte-møter, nettsiden og i WhatsApp. Da mange ansatte ikke er til stede ved de ukentlige møtene, må informasjon og beskjeder til de ansatte formidles på flere måter. Gjennom intervjuer med de ansatte ble det opplyst at de fikk nødvendige beskjeder og informasjon om nye rutiner mv..

Vitalis har et avvikssystem der avvik kan meldes både elektronisk og ved å fylle ut skjema som finnes i en avviksperm. De ansatte opplyser at de kjenner til avvikssystemet, men tilsynet fant at de ansatte i liten grad melder avvik gjennom avvikssystemet. Det var ikke meldt avvik innenfor tilsynstemaet for denne systemrevisjonen. De ansatte opplyste imidlertid at det løpende meldes fra om behov for endring i rutiner og prosedyrer til ledelsen, og bekrefter at dette har ført til korrigering av de forholdene der det har vært svikt.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Tilsynet fant at Vitalis har utarbeidet prosedyrer på de områdene som tilsynet har sett på, jf.  nasjonal faglig retningslinjen for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet og nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948).

Ut fra journalgjennomgangen og samtaler med ansatte og pasienter, fikk tilsynet bekreftet at disse prosedyrene var implementert i virksomheten og at ledelsen i tilstrekkelig grad fulgte opp at rutinene ble etterlevet i praksis.

5.  Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Med hilsen

May Trude Johnsen
fungerende fylkeslege

Vibeke Larvoll
revisjonsleder

 

Vedlegg:
Gjennomføring av tilsynet 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 22.05.2018.

Journaler ble gjennomgått 12.06.2018.

Det ble gjennomført samtaler med 4 pasienter den 18.06.2018.

Tilsynet ble gjennomført ved Vitalis helse Kragerø AS, og innledet med et kort informasjonsmøte 18.06.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 20.06.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Vitalis Helse Kragerø
• Oversikt ansvarsforhold og oppgavefordeling
• Oversikt over ansatte
• Beskrivelse av turnusarbeid
• Tidslinje for kartlegging og utredning
• Test (Montreal Cognitive Assessment)
• Skjema rusbruk siste måned
• Skjema rusbruk siste måned
• Vitalis-testen (kondisjonstest)
• Skala for samtale-, gruppe og endringsvurdering barn/voksne
• Verktøy for individuell plan, barn og unge
• Verktøy for individuell plan, voksne
• Kompetanseplan 2017
• Program for fagdager 01.03.17 – 03.03.17
• Program for fagdager i Montenegro 2017, tur 1
• Program for fagdager i Montenegro 2017, tur 2
• Risiko og sårbarhetsanalyse
• Kommentarer til interne revisjoner
• Informasjon om kontrollkommisjonens velferdskontroll
• Avviksskjema Vitalis Helse Kragerø
• Avvik for perioden august 2017 – februar 2018
• Brev fra pasient til adm. direktør, datert 02.01.18
• Klage fra Bamble kommune v/virksomhetsleder, datert 11.12.17
• Kommentarer til klager fra Vitalis Helse Kragerø
• Svar fra Vitalis Helse Kragerø til Bamble kommune, datert 18.01.18
• Tilsynsrapport fra Mattilsynet
• Informasjon om KOR (Klient- og resultatstyrt praksis)
• Skjema for pasientundersøkelse
• Årsmelding 2017
• Kartlegging av dagliglivets ferdigheter
• PowerPoint-presentasjon om kartlegging av dagliglivets ferdigheter
• Årsrapport, medisinrom
• 12 behandlingsplaner
• Prosedyrer:
• Ansvarsvakt og struktur
• Innkomst av ny pasient
• IPDS (Iowa Personality Disorder Screening)
• Administrasjon og skåringsinstruksjon (Montreal Cognitive Assessment)
• Utarbeidelse av pasientens ukeplan
• Innsjekk
• Barneansvarlig
• Ruspåvirket pasient i avdelingen
• Brann
• Urinprøvetaking
• Drugtest
• Alkoholtest
• Helsekrav til førerkort
• Bruk av Whatsapp
• Behandlingstilbud til ROP pasienter (samtidig rus og psykisk lidelse)
• Behandlingstilbud rus lidelse og psykisk lidelse
• Utskrivelse av pasient, når virksomheten avbryter behandlingen
• Taushetsbelagt informasjon til pårørende
• Brukermedvirkning på individ-, tjeneste- og systemnivå
• Seksuelle overgrep
• Mistanke om seksuelle overgrep
• Trussel rettet mot virksomheten
• Truende og utagerende pasient
• Risikovurdering, selvmord
• Risikovurdering, vold
• Akutt forverring av psykisk tilstand
• Akutt forverring av fysisk helse
• Barn som pårørende, samhandling
• Bekymringsmelding til barnevernet
• Samarbeid med andre instanser, veileder
• Bruk av tolk
• Bruk av SOMA (journalsystem)
• Bruk av «planer»-verktøy i Soma
• Føring av journalnotater i SOMA
• Individuell plan
• Koordinator, individuell plan
• Sykehusinnleggelse
• Sikre sensitiv informasjon etter innleggelse annet helseforetak
• Overføring til annet helseforetak
• Registrering og håndtering av avvik
• Narkotikaregnskap
• Medikamentbestilling
• Holdbarhet og destruksjon av legemidler
• Føring av forordning av legemidler i Soma
• Skjema, destruksjon av legemidler
• Smitteregime
• Innlagte pasienter med kjent smitte
• Oppbevaring av verdisaker
• Bruk av båt, kano og kajakk
• Bruk av avdelingens biler
• Renhold av kjøkken og kjølere
• Nedvask av pasientrom
• Dødsfall i avdelingen
• Skjema føring av verdisaker
• Ansatte som er utsatt for mulig smitte
• Barn som pårørende, kartlegging
• Barn som pårørende, samhandling
• Barn som pårørende, tiltak
• Taushetsbelagt informasjon til pårørende, veileder

Det ble valgt 17 journaler etter følgende kriterier:

• Inneliggende og utskrevne pasienter

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver/jurist Vibeke Larvoll, Fylkesmannen i Telemark, revisjonsleder
• fylkeslege May Trude Johnsen, Fylkesmannen i Telemark, revisor
• Seniorrådgiver/jurist Siri Blichfeldt Dyrland, Fylkesmannen i Telemark, revisor