Rapport fra tilsyn med Tromsø kommune, legemiddelbehandling til innsatte ved Tromsø fengsel 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms gjennomførte 7.-8.10.2014 tilsynsbesøk ved Tromsø fengsel i Tromsø kommune. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon.

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet undersøkelse av om Tromsø kommune sikrer forsvarlig legemiddelbehandling til innsatte i Tromsø fengsel. Vi har særlig sett på følgende områder:

• om legemiddelbehandlingen av innsatte blir vurdert og systematisk fulgt opp
• om det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det
• om det foreligger nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen

Vi har sett på legemiddelbehandlingen i to faser av innsattes opphold i fengslet

• legemiddelbehandling ved innsettelsen
• legemiddelbehandling ved det videre oppholdet Under tilsynet ble det avdekket ett avvik.

Avvik:

Tromsø kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling til innsatte ved Tromsø fengsel.

Eli Åsgård
revisjonsleder

Knut Ivar Berglund
revisor

Kristin Voie
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tromsø kommune, Helsetjenesten i Tromsø fengsel i perioden 21.5.2014 – 21.10.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, journalgjennomgang og befaring.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helsetjenesten i Tromsø fengsel er en kommunal tjeneste organisert under Allmennlegetjenesten i Tromsø kommune. Allmennlegetjenesten består i tillegg til fengsels- helsetjenesten av legevakt, fastlegekontorer, helsetjenesten på sosialmedisinsk senter m.m. Fengselshelsetjenesten består av fire sykepleiere i til sammen 3,25 årsverk, to leger som jobber til sammen 40 % og en fysioterapeut i 40 % stilling.

Det er totalt 59 soningsplasser i Tromsø fengsel hvor 39 er i lukket avdeling og 20 i åpen avdeling. I 2013 var det 163 innsettelser hvorav 28 kvinner og 135 menn. For året 2012 ble det i følge årsrapport for fengselshelsetjenesten 2013 antatt at ca 60 – 70 % av de innsatte hadde rusproblemer. Det var 22 personer som deltok i LAR (legemiddelassistert rehabilitering). Helsetjenesten hadde i 2013 tilsammen 1172 henvendelser fra de innsatte.

Avdelingsleder har ansvar for daglig drift av fengselshelsetjenesten og er dermed den nærmeste overordnede til øvrig personale. Avdelingsleder har ansvar for å opprette og revidere prosedyrer/retningslinjer og avviksbehandling i forbindelse med medikamenthåndteringen.

I følge prosedyre «legemiddelhåndtering Tromsø fengsel» skal fengselslegen vurdere de innsattes legemiddelbruk ved innkomst. Dersom den innsatte normalt sett ville ha administrert sine medikamenter selv, kan den innsatte ut fra medisinske kriterier, administrere dem selv under fengselsoppholdet. Dersom kriminalomsorgen likevel av sikkerhetsmessige grunner fratar de innsatte legemidler, vil utlevering av disse legemidlene fra fengselsbetjentene anses som praktisk bistand og ikke utøvelse av helsehjelp. Kriminalomsorgen vil i slike tilfeller være ansvarlig for den praktiske håndteringen. Tilsynet ble gjennomført i en fase hvor fengselshelsetjenesten var i ferd med å revidere og endre rutinene for legemiddelbehandling.

Det er flere innsatte som deltar i legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Administrasjon av LAR-legemidler ivaretas av helsepersonell i ukedagene, og av førstebetjenter i kriminalomsorgen i helger og helligdager.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 21.5.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet «[d]okumentunderlag».

Åpningsmøte ble avholdt 7.10.2014.

Intervjuer

Åtte personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring i lokalene til helsetjenesten ved Tromsø fengsel 7.10.2014.

Sluttmøte ble avholdt 8.10.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Troms har vurdert om Tromsø kommune sikrer at innsatte i Tromsø fengsel får nødvendig og riktig legemiddelbehandling. I den forbindelse har vi sett på om Tromsø kommune styrer tjenestene i fengslet, slik at de innsatte får den hjelpen de har behov for og krav på i henhold til lover og forskrifter.

Under revisjonen har vi særlig sett på følgende områder

• om legemiddelbehandlingen av innsatte blir vurdert og systematisk fulgt opp
• om det foreligger nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det
• om det foreligger nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen

Vi har sett på legemiddelbehandlingen i to faser av innsattes opphold i fengslet

• legemiddelbehandling ved ankomst
• legemiddelbehandling ved det videre oppholdet

5. Funn

Avvik:

Tromsø kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling til innsatte ved Tromsø fengsel.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1 jf. § 3-9, forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4, forskrift om pasientjournal § 8, forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Retningslinjer for legemiddelhåndtering (revidert januar 2014) er ikke oppdatert.
• Det er ikke rutiner for å vurdere om den enkelte innsatte kan administrere egne medisiner. Det er ikke dokumentert i journal om det er gjort individuelle vurderinger av om den enkelte innsatte kan administrere egne medisiner. Det er ikke klart hvem som er ansvarlig for å gjøre slike vurderinger.
• Administrasjon av LAR-legemidler i helger og helligdager ivaretas av førstebetjenter ved kriminalomsorgen. Det er ikke klart om det er spesialisthelsetjenesten eller fengselshelsetjenesten som er ansvarlig for å sikre nødvendig opplæring av førstebetjentene.
• Når pasienter står på multidose og det gjøres endringer i medikamenter, fremstår det ikke alltid klart for sykepleierne når endringen skal tre i kraft. Dette medfører at sykepleierne ikke alltid vet om pasienten skal starte på medikamentet umiddelbart eller når neste multidose ankommer.
• Medisinrommet er uegnet som arbeidsrom. Istandgjøring av dosetter gjøres derfor på kontoret utenfor medisinrommet. Det er ikke tilrettelagt for administrering av medisiner, eksempelvis i forhold til hygiene og plass, samt forstyrrelser fra andre medarbeidere og fra telefoner mens det legges i dosetter.
• I følge nye retningslinjer for bruk av vanedannende legemidler i Tromsø fengsel av 1.8.2014 heter det at når den innsatte er vurdert av fengselslegen overtar denne ansvaret for utskrivning av medikamenter, og skal gjøre en selvstendig vurdering av medikamentbruk. I vedlegg 7 til ”Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Tromsø fengsel” heter det ”Utgangspunktet ved innsettelser er at benzodiazepiner trappes ned og seponeres. Dette vurderes for alle som er innsatt over to måneder”.

Det fremgår ikke alltid av journal at fengselslegen har gjort selvstendige vurderinger av den innsattes medikamentbruk eller vurdering av nedtrapping.

• Ikke alle ansatte har fått opplæring i bruk av avvikssystemet.
• Ikke alle ansatte bruker avvikssystemet/underkommunikasjon av avvik.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Resultater fra mange undersøkelser viser at en betydelig andel av innsatte har psykiske problemer og/eller rusmiddelproblemer. I en undersøkelse gjort av forskningsstiftelsen FAFO oppgir ca 60 prosent av de innsatte at de har et rusmiddelproblem. Mange kan før innsettelsen ha hatt et høyt forbruk av rusmidler og/eller vanedannende legemidler, enten legale eller illegale. På grunn av rusmiddelproblematikken er det viktig at fengselslegen vurderer indikasjon for forskrivning av vanedannende legemidler nøye. God journalføring er en forutsetning for god legemiddelbehandling. Journalen bør inneholde en klart formulert begrunnelse for behandlingen, inklusive indikasjon, antatt varighet av behandlingen, og en plan for avslutning jf. pasientjournalforskriften. Det er derfor nødvendig med tydelige retningslinjer for oppstart og behandling eventuelt revurdering. Videre må det være klart hvordan fengselslege skal samarbeide med øvrig helsepersonell om videre oppfølging. Det må også tydeliggjøres hvilke retningslinjer for god journalføring som er gjeldende i virksomheten.

På tidspunktet for tilsynet var fengselshelsetjenesten i ferd med å revidere og endre rutiner og prosedyrer i internkontrollsystemet blant annet på grunn av større endringer i gjennomføringen av legemiddelhåndteringen. Siden skriftlige rutiner på området ikke var i tråd med dagens praksis, var det på enkelte områder tilfeldig og avhengig av enkeltpersoner hvordan oppfølging av legemiddelbehandlingen ble ivaretatt. Dette medfører at enkelte oppgaver ikke i tilstrekkelig grad er styrt, noe som innebærer risiko for svikt i legemiddelbehandlingen til innsatte.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift om pasientjournal
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjon/ansvar fengselshelsetjenesten
• Helsepersonell tilknyttet fengselshelsetjenesten
• Vaktplan for uke 41
• Stillingsbeskrivelser for ansatte ved fengselshelsetjenesten
• Årsmelding og årsrapport 2013
• Utviklingsmål for helsetjenesten i Tromsø fengsel i 2014/2015
• Samarbeidsavtale med UNN HF, Tromsø kommune og kriminalomsorgen
• Samarbeidsavtale mellom Tromsø kommune og Kriminalomsorgen Tromsø fengsel
• Velkommen til Helsetjenesten Tromsø fengsel - beskrivelse av fengselshelsetjenestens tilbud og oversikt over oppgavene til de ansatte ved tjenesten
• Målbeskrivelse for helsetjenesten
• Innkomstsamtale med informasjonsbrosjyre
• Legemiddelhåndtering i Tromsø fengsel, overordnet plan
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Tromsø fengsel
• Informasjon om medisinhåndtering ved lukket avdeling
• Kompetanseplan for helsetjenesten i Tromsø fengsel 2014
• Rapport fra sist farmasøytiske tilsyn 21.10.2013
• Ni avviksmeldinger fra Tromsø kommune sitt kvalitetssystem «Kvalitetslosen» som handler om avvik i forbindelse med legemidler siste 12 måneder
• Dokument «Bruk av vanedannende legemidler i Tromsø fengsel» av 1.8.2014
• Dokument «Avrusning/abstinensbehandling i Tromsø fengsel» av 1.8.2014
• Dokument «Rusbehandling» 1.8.2014

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 pasientjournaler til de sist innsatte i fengslet som bruker eller har brukt legemidler
• 20 pasientjournaler til personer som har vært innsatt minst 10 måneder og som bruker eller har brukt legemidler
• Perm med kursbevis for gjennomført legemiddelhåndteringskurs og fullmakt for fengselsbetjenter til legemiddelhåndteringsoppgaver
• Skjema «Utlegg og kontroll av ukesdosett»
• Skjema «Hva som mangler i dosettene/behov for etterfylling»

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn sendt fra Fylkesmannen i Troms datert 21.5.2014
• Dokumentasjon fra Tromsø fengsel mottatt 15.8.2014
• Program for tilsyn datert 9.9.2014
• Revidert program for tilsyn datert 15.9.2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Eli Åsgård, revisjonsleder/jurist

Knut Ivar Berglund, revisor/ass. fylkeslege

Kristin Voie, revisor/sykepleier