Rapport fra tilsyn med legemiddelbehandling ved Ibestad kommune, Ibestad sykehjem 2015

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddelbehandling

• ved innleggelse i sykehjem
• ved det videre oppholdet i sykehjem

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helsepersonelloven § 16 første ledd.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at selve legemiddelhåndteringen (rutiner for oppbevaring, istandgjøring og utdeling av forordnet medisin) ikke har vært et fokusområde ved tilsynet.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å påpeke ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik

Ibestad kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet.

Dato: 16.11.2015

Merete Jenssen
revisjonsleder

Tone Indergaard, Anne Tove Sivertsen
revisorer

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ibestad kommune, Ibestad sykehjem i perioden 18.6.2015 – 16.11.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ibestad kommune sør i Troms har vel 1400 innbyggere fordelt på øyene Andørja og Rolla. Øyene er budet sammen via undersjøisk tunell. Kommunesenteret er Hamnvik på Rolla hvor Ibestad sykehjem er lokalisert.

Ibestad kommune styres etter en to-nivåmodell med 3 ulike enheter/seksjoner, deriblant Helse, Sosial og omsorg (HSO). Ibestad sykehjem er en del av kommunens HSO-tjeneste med HSO-leder som leder for hele tjenesten. Enhetsleder har daglig driftsansvar for sykehjemmet.

Ibestad sykehjem er redusert til 30 plasser fra 2015. Sykehjemmet har 4 avdelinger, to pleieavdelinger, en avdeling for lettere pleie (korttidsopphold og rehabilitering) og en avdeling for personer med demens. Sykehjemmet har relativt stabil bemanning. For tiden har sykehjemmet 2 vakante sykepleierstillinger som er lyst ut med rekruteringstilskudd. HSO tjenesten skal i løpet av 2015 nedstyre med 2 ½ årsverk.

Stillingene som kommuneoverlege og kommunelege 2 står for tiden ubesatt i Ibestad kommune. Legetjenestene i kommunen dekkes opp ved bruk av vikarleger. Kommunelegevikarene fungerer som sykehjemslege, og har ofte korte vikariater. Det er satt av 7,5 arbeidstimer (1 dag) per uke for sykehjemslegen i sykehjemmet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 18.6.2015.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 13.10.2015.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Befaring

Det ble gjennomført befaring ved Ibestad sykehjem 13.10.2015.

Sluttmøte ble holdt 14.10.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jf. helsepersonelloven §§ 16 og 4.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det har videre ikke vært lagt opp til at tilsynet konkret skulle vurdere legemiddel-behandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på hvorvidt ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert, fulgt opp og tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

• Legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
• Legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik

Ibestad kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd jf. § 4-1, jf. lov om helsepersonell § 16 jf. §§ 4 og 40, forskrift om internkontroll i helse og omsorgstjenesten § 4 og forskrift om pasientjournal §§ 5 og 8.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Kommunelege 2 har etter sin stillingsbeskrivelse ansvar for legetjenesten ved Ibestad sykehjem. Stillingene for kommuneoverlege og kommunelege 2 har ikke vært besatt på flere måneder. Kommunelegevikar fungerer som sykehjemslege, men har ofte korte vikariater. Enkelte vikariater er ned mot fire dager av gangen.
• Denne manglende kontinuiteten fører til at sykehjemslegen i liten grad har mulighet til å gjøre selvstendige vurderinger av legemiddelbehandlingen. Det er sykepleierne som bestemmer og presenterer pasienter og problemstillinger som skal drøftes under legevisitten, og de bruker mye tid på å sette sykehjemslegen inn i pasientens bakgrunn og sykehistorie
• Det finnes ikke en definert beskrivelse av kommunelege 2/sykehjemslegens arbeidsoppgaver i sykehjemmet
• Sykehjemslegen(e) bidrar per i dag ikke i systemrettet arbeid i sykehjemmet (for eksempel utvikling av prosedyrer/ rutiner/retningslinjer)
• Sykepleiere og leger dokumenterer i journalsystemet Profil, men flere dokumenter oppbevares i papirformat. Det er ingen oversikt over hvilke dokumenter som oppbevares i papirjournalen (dokumentoversikt). I Profil foreligger det også notater gjort av lege med sykepleiers tilgang
• Epikriser oppbevares i papirformat. Sykepleier skriver et utdrag fra denne i Profil under fanen «inn/ut sykehjem». Dersom epikriser er sendt elektronisk, finnes de i Profil under fanen «elektronisk melding».
• Årskontroller dokumenteres dels av lege i Profil under forskjellige faner (fanene årskontroll eller legevisitt), og dels av sykepleier på papirskjemaet «Årlig legekontroll/helsesjekk på sykehjem». Det fremgår ikke at det er gjort en systematisk legemiddelgjennomgang  
• «Retningslinjer for legemiddelhåndtering i PRO-tjenesten Ibestad kommune, Ibestad sykehjem og Hjemmesykepleien», er ikke kjent av de som ble intervjuet utenom seksjonsleder HSO og enhetsleder
• Fylkesmannen er kjent med at det tidligere er utarbeidet følgende prosedyrer gyldig fra 1.1.2014 med planlagt revisjon 1.1.2015: «Legevisitt i sykehjemmet», «Årskontroll» og «Rutiner ved innkomst av ny pasient». Disse er ikke lagt frem for Fylkesmannen i forbindelse med tilsynet. Disse er heller ikke kjent blant dem vi forela rutinene for
• Ledelsen følger ikke med på at etablerte rutiner og retningslinjer er kjent og brukes.
• Avviksmeldinger brukes i liten grad systematisk i forbedrings/kvalitetsarbeid
• Det er ikke gjort risiko- og sårbarhetsanalyser over legemiddelbehandlingen i sykehjemmet for å kartlegge områder hvor det er fare for svikt

6. Virksomhetens styringssystem

Generelt: Et sykehjem er en helseinstitusjon der alle deler av tjenestetilbudet skal utgjøre en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegefunksjonen skal være en integrert del av sykehjemsdriften.

Observasjoner gjort i forbindelse med tilsynet viser at kommunen ikke har gode nok rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge svikt knyttet til legemiddelbehandlingen. Det har ikke vært gjort risiko- og sårbarhetsanalyser over forhold ved sykehjemmet hvor det kan være fare for svikt. Det foreligger noen rutiner som omhandler sider ved legemiddelhåndteringen og legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet. Disse er imidlertid ikke kjent blant de ansatte og brukes da ikke aktivt i forbindelse med legemiddelbehandlingen. Sykehjemmet praktiserer et to-sporet journalsystem med Profil og en papirjournal. Praktisering av denne journalføringen kan medføre en fare for svikt ved legemiddelbehandling.

Bruk av sykehjemsleger i korte vikariater er med på å redusere muligheten for å gjennomføre kvalitetsforbedringsarbeid i sykehjemmet.   

7. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal 
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsmelding/rapport for PRO-tjenesten 2014
• Nytt organisasjonskart Ibestad kommune f.o.m 2015.
• Stillingsbeskrivelse for PRO-leder i Ibestad kommune
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier, Ibestad sykehjem
• Stillingsbeskrivelse for autorisert sykepleier i PRO-tjenesten, Ibestad kommune
• Stillingsbeskrivelse for vernepleier i PRO-tjenesten, Ibestad kommune
• Stillingsbeskrivelse for hjelpepleier/helsefagarbeider i PRO-tjenesten, Ibestad kommune
• Stillingsbeskrivelse for pleieassistent i PRO-tjenesten, Ibestad kommune
• Oversikt over ansatte ved Ibestad sykehjem
• Vakt/bemanningsplan
• Stillingsbeskrivelse kommuneoverlege, Ibestad kommune
• Stillingsbeskrivelse kommunelege 2, Ibestad kommune, inklusiv kommunal arbeidsavtale
• Skriv fra tidligere kommuneoverlege om fordeling av bundet og ubundet arbeidstid, datert 2.4.2014
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i PRO-tjenesten i Ibestad kommune, Ibestad sykehjem og Hjemmesykepleien
• Informasjon om journalsystem ved sykehjemmet ved kopi av legemiddelkort
• Avviksmeldinger legemiddelhåndtering
• Tjenesteavtale nr. 6 og 7 mellom Ibestad kommune og Universitetssykehuset Nord-Norge HF
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn datert 22.5.2014

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Ibestad kommune rullering av kommunens opplæringsplan innen pleie og omsorgstjenesten, år 2014
• Fullmakter i legemiddelhåndtering  
• Innkomststatus (skjema)
• Momentliste ved opplæring i Ibestad sykehjem
• Referat fra felles personalmøte torsdag 18. juni 2015

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 18.6.2015
• Dokumenter fra Ibestad kommune mottatt 4.9.2015
• Program for tilsynet datert 22.9.2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Tone Indergaard revisor/ass. fylkeslege
Anne Tove Sivertsen revisor/jurist
Merete Jenssen revisjonsleder/jurist