Rapport fra uanmeldt tilsyn med Lyngen kommune Lyngstunet helse- og omsorgssenter Ernæring 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms har gjennomført uanmeldt tilsyn med Lyngen kommune, Lyngstunet helse- og omsorgssenter.

Revisjonen omfattet undersøkelse av følgende områder:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Det ble avdekket ett avvik:

Lyngen kommune sikrer ikke systematisk kartlegging av ernæringsstatus, identifisering av risiko og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter ved Lyngstunet helse- og omsorgssenter, sykehjemmet.

Dato: 16.7.2015

Lena Nordås
revisjonsleder Frank Mengkrogen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn ved Lyngstunet helse- og omsorgssenter.

Tilsynsbesøket ble gjennomført i sykehjemmets langtidsavdeling 11.06.2015.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Troms gjennomfører i 2015. Det benyttes ulike metoder for tilsyn, herunder systemrevisjon, sjølmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller og uanmeldte tilsyn.

Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet. Personellet som er til stede vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene.

Det uanmeldte tilsynet gjennomføres med samtaler og dokumentgjennomgang.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formål med tilsynet er:

• å se til at virksomheten utøves i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter
• å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Generelt om bakgrunnen for valg av tilsynstema

Flere undersøkelser har vist at pleietrengende eldre er blant pasientgruppene som har særlig risiko for underernæring. Sykdom er den viktigste årsaken til vekttap og underernæring. Samtidig øker underernæring risikoen for komplikasjoner og gir nedsatt motstand mot infeksjoner. Underernæring kan redusere fysisk- og psykisk funksjonsevne, gi redusert livskvalitet og føre til økt dødelighet. Underernæring er en av flere faktorer som kan øke risikoen for fall blant eldre.

Tidlig identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko gjør det mulig å iverksette tiltak før underernæring oppstår. I Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580), som ble utgitt av Helsedirektoratet i 2009, vises det blant annet til viktigheten av kompetanse, ledelsesforankring, definerte ansvarsforhold og samhandling. Fylkesmannen i Troms har i 2015 valgt å gjennomføre uanmeldte tilsyn i sykehjem med ernæring som tema.

3. Beskrivelse av virksomheten

Lyngstunet helse- og omsorgssenter ble tatt i bruk i 2005. Sykehjemsdelen består av to avdelinger. Korttidsavdelingen har 6 plasser og langtidsavdelingen har 24 plasser, hvorav en plass benyttes til avlastningsopphold. Hver avdeling ledes av en avdelingssykepleier, og nærmeste overordnede er helse- og omsorgssjefen.

4. Gjennomføring

Fylkesmannen i Troms varslet om tilsynsbesøket via telefon til avdelingssykepleier kl.13.30 dagen før (10.06.2015).  Det ble ikke informert om tema for tilsynet på telefon. 

Tilsynsteamet legitimerte seg ved ankomst. Varsel om tilsyn ble levert til helse- og omsorgssjefen og gjennomgått. Det ble gjennomført en felles innledende samtale med avdelingssykepleier og helse- og omsorgssjef.  

Følgende dokumenter ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

• Retningslinjer vedrørende kartlegging av ernæringsstatus hos pasienter på langtidsavdeling
• Primærsykepleiers ansvar
• Rutiner/gjøremål for nattevakter vedrørende pasienter på langtidsavdelingen
• Kartleggingsskjema kost og ernæring
• Kostoversikt beboere
• 12 journaler ble gjennomgått.

Oppsummeringsmøte med presentasjon av funnble gjennomført med de samme til stede som ved innledende samtale.

5. Funn

Det ble avdekket et avvik:

Lyngen kommune sikrer ikke systematisk kartlegging av ernæringsstatus, identifisering av risiko og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter ved Lyngstunet helse- og omsorgssenter, sykehjemmet.

Dette er avvik fra helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2, 3-1 og 4-1, helsepersonelloven § 39, journalforskriften §§ 5 og 8, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4. 

Avviket bygger på følgende:

• Lyngstunet helse- og omsorgssenter har ikke implementert retningslinjer for kartlegging, forebygging og behandling av underernæring
• Det er ikke dokumentert at det gjøres en kartlegging og helhetlig vurdering av hvorvidt en person er i ernæringsmessig risiko
• Selv om vekt tas regelmessig, fremgår det bare unntaksvis av journal at det gjøres vurderinger av vektnedgang/vektøkning.
• Selv om journalgjennomgang viser at pasienter får målrettede tiltak i form av blant annet kostplan og ernæringsdrikke, er det bare unntaksvis dokumentert at tiltakene blir evaluert.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24. juni 2011 nr.30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 27. juli 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 12. november 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

7. Deltakere ved tilsynet

Det ble gjennomført samtaler med:
Kjellaug Grønvoll, helse- og omsorgssjef
Janne Elveslett, avdelingssykepleier

Fra Fylkesmannen i Troms deltok: fagansvarlig Frank Mengkrogen (jurist) og fagansvarlig  Lena Nordås (sykepleier). Sistnevnte var leder for tilsynet.