Rapport fra uanmeldt tilsyn med Tromsø kommune, Sør-Tromsøya sykehjem Ernæring 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms har gjennomført uanmeldt tilsyn med Tromsø kommune, Sør-Tromsøya sykehjem.

Revisjonen omfattet undersøkelse av følgende områder:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Fylkesmannen fant ikke grunnlag for å påpeke avvik innen de reviderte områder. Det ble påpekt en merknad.

Merknad:

Sør-Tromsøya sykehjem har et forbedringspotensial når det gjelder å implementere prosedyrer for kartlegging, oppfølging og dokumentasjon av ernæringsbehandling i alle bogrupper.

Dato: 16.7.2015

Lena Nordås
revisjonsleder Frank Mengkrogen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn ved Sør-Tromsøya sykehjem.

Tilsynsbesøket ble gjennomført 17.6.2015

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Troms gjennomfører i 2015. Det benyttes ulike metoder for tilsyn, herunder systemrevisjon, sjølmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller og uanmeldte tilsyn.

Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet.

Personellet som er til stede vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene.

Det uanmeldte tilsynet gjennomføres med samtaler og dokumentgjennomgang.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formål med tilsynet er:

• å se til at virksomheten utøves i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter
• å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.                     

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Generelt om bakgrunnen for valg av tilsynstema

Flere undersøkelser har vist at pleietrengende eldre er blant pasientgruppene som har særlig risiko for underernæring. Sykdom er den viktigste årsaken til vekttap og underernæring.

Samtidig øker underernæring risikoen for komplikasjoner og gir nedsatt motstand mot infeksjoner. Underernæring kan redusere fysisk- og psykisk funksjonsevne, gi redusert livskvalitet og føre til økt dødelighet. Underernæring er også en av flere faktorer som kan øke risikoen for fall blant eldre.                               

Tidlig identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko gjør det mulig å iverksette tiltak før underernæring oppstår. I Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580), som ble utgitt av Helsedirektoratet i 2009, vises det blant annet til viktigheten av kompetanse, ledelsesforankring, definerte ansvarsforhold og samhandling.

Fylkesmannen i Troms har i 2015 valgt å gjennomføre uanmeldte tilsyn i sykehjem med ernæring som tema.

3. Beskrivelse av virksomheten

Sør-Tromsøya sykehjem ble bygd i 2006 og har 84 godkjente plasser fordelt på 82 rom. På tidspunkt for tilsynet hadde sykehjemmet 89 beboere. Sør-Tromsøya sykehjem eies og drives av Tromsø kommune. Sykehjemmet er inndelt i ni bogrupper, hvorav fire er skjermede enheter for personer med demens. Hver bogruppe ledes av en bogruppekoordinator.

Enhetsleder har ansvar for den daglige driften av sykehjemmet, og rapporterer til etatsleder for sykehjem. Etatsleder er underlagt kommunaldirektør. Sykehjemmet er en av 18 enheter under byrådsavdeling for helse og omsorg.

4. Gjennomføring

Fylkesmannen i Troms varslet om tilsynsbesøket via telefon til enhetsleder ca. 45 minutter før ankomst. Det ble ikke informert om tema for tilsynet på telefon. 

Tilsynsteamet legitimerte seg ved ankomst. Varsel om tilsyn ble levert til enhetsleder og gjennomgått. Det ble gjennomført en innledende samtale der enhetsleder, seks bogruppekoordinatorer og en sykehjemslege var til stede.

Følgende dokumenter ble lagt frem under tilsynsbesøket:

• Veileder «Dokumentasjon av målrettet ernæringsbehandling i sykehjem», utarbeidet av Kroken sykehjem og Utviklingssenter for sykehjem i Troms
• Ernæringsjournal/skjema
• Skjema for kostregistrering
• Skjema MNA-screening
• 23 pasientjournaler ble gjennomgått i Profil. Journalgjennomgangen ble utført i bogruppene  Blåklokke, Smørblomst og Hvitveis.

Oppsummeringsmøte med presentasjon av funn ble gjennomført med enhetsleder og seks bogruppekoordinatorer.

5. Funn

Fylkesmannen fant ikke grunnlag for å påpeke avvik innen de reviderte områder. Det ble påpekt en merknad.

Merknad:

Sør-Tromsøya sykehjem har et forbedringspotensial når det gjelder å implementere prosedyrer for kartlegging, oppfølging og dokumentasjon av ernæringsbehandling i alle bogrupper.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Sykehjemmet har bestemt at veilederen «Dokumentasjon av målrettet ernæringsbehandling i sykehjem», som er utarbeidet av Kroken sykehjem og Utviklingssenter for sykehjem i Troms, skal være gjeldende prosedyre for kartlegging, oppfølging og dokumentasjon av ernæringsbehandling. Journalgjennomgang viser at det varierer fra bogruppe til bogruppe i hvor stor grad prosedyren er implementert. Det samme bekreftes gjennom samtaler.
• Selv om journalgjennomgang viser at det er gjort en kartlegging av ernæringsstatus og beskrivelse av tiltak for de fleste pasientene, er dokumentasjon av veiing og evaluering av tiltak mangelfull for enkelte pasienter.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24. juni 2011 nr.30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell
• Forskrift av 27. juli 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 12. november 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

7. Deltakere ved tilsynet

Det ble gjennomført samtaler med:
Johan Robertsen, enhetsleder
Elena Karlsen, bogruppekoordinator Hvitveis
Dagmara Pvzara- Gibson, bogruppekoordinator Geitrams
Malin Benjaminsen, bogruppekoordinator Bekkeblom
Unni Merete Karlsen, bogruppekoordinator Blåklokke
Mona Sigurdsen, bogruppekoordinator Tromsøpalmen
Elisabeth Meløy, sykepleiefaglig rådgiver og bogruppekoordinator Smørblomst
Nastassia Markevichene, sykehjemslege

Fra Fylkesmannen i Troms deltok: seniorrådgiver Frank Mengkrogen og fagansvarlig Lena Nordås. Sistnevnte var leder for tilsynet.