Rapport fra uanmeldt tilsyn med Tromsø kommune, Omsorgstjenesten Jadeveien Ernæring 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms har gjennomført uanmeldt tilsyn med Tromsø kommune, Omsorgstjenesten Jadeveien.

Revisjonen omfattet undersøkelse av følgende områder:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Fylkesmannen fant ikke grunnlag for å påpeke avvik innen de reviderte områder. Det ble påpekt en merknad.

Merknad:

Omsorgstjenesten Jadeveien har et forbedringspotensial når det gjelder å samordne prosedyrer for kartlegging og dokumentasjon av ernæringsstatus og ernæringsbehandling i alle avdelingene.

Dato: 22.12.2015

Lena Nordås
revisjonsleder

Frank Mengkrogen
revisor

Kristin Voie
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn ved Omsorgstjenesten Jadeveien.

Tilsynsbesøket ble gjennomført 16.12.2015

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Troms gjennomfører i 2015. Det benyttes ulike metoder for tilsyn, herunder systemrevisjon, sjølmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller og uanmeldte tilsyn.

Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet.

Personellet som er til stede vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene.

Det uanmeldte tilsynet gjennomføres med samtaler og dokumentgjennomgang.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formål med tilsynet er:

• å se til at virksomheten utøves i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter
• å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller  forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring  

2. Generelt om bakgrunnen for valg av tilsynstema

Flere undersøkelser har vist at pleietrengende eldre er blant pasientgruppene som har særlig risiko for underernæring. Sykdom er den viktigste årsaken til vekttap og underernæring. Samtidig øker underernæring risikoen for komplikasjoner og gir nedsatt motstand mot infeksjoner. Underernæring kan redusere fysisk- og psykisk funksjonsevne, gi redusert livskvalitet og føre til økt dødelighet. Underernæring er også en av flere faktorer som kan øke risikoen for fall blant eldre.

Tidlig identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko gjør det mulig å iverksette tiltak før underernæring oppstår. I Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580), som ble utgitt av Helsedirektoratet i 2009, vises det blant annet til viktigheten av kompetanse, ledelsesforankring, definerte ansvarsforhold og samhandling.

Fylkesmannen i Troms har i 2015 valgt å gjennomføre uanmeldte tilsyn i sykehjem med ernæring som tema.

3. Beskrivelse av virksomheten

Omsorgstjenesten Jadeveien består av sykehjemsavdelingene Solstrand, Dalheim og Strimmelen. Avdeling Dalheim og Solstrand er spesialavdelinger for personer med demenssykdom, og avdeling Strimmelen er en forsterket skjermet avdeling for eldre pasienter med demens og psykiatriske sykdommer.  På tidspunkt for tilsynet hadde sykehjemmet 40 beboere. Omsorgstjenesten Jadeveien eies og drives av Tromsø kommune. Hver avdeling ledes av en avdelingsleder.

Enhetsleder har ansvar for den daglige driften av sykehjemmet, og rapporterer til etatsleder for sykehjem. Etatsleder er underlagt kommunaldirektør. Sykehjemmet er en av 18 enheter under byrådsavdeling for helse og omsorg.

4. Gjennomføring

Fylkesmannen i Troms varslet om tilsynsbesøket via telefon til enhetsleder ca. 45 minutter før ankomst. Det ble ikke informert om tema for tilsynet på telefon. 

Tilsynsteamet legitimerte seg ved ankomst. Varsel om tilsyn ble levert til enhetsleder og

gjennomgått. Det ble gjennomført en innledende samtale der enhetsleder, en avdelingsleder, og en spesialsykepleier var til stede.

Følgende dokumenter ble lagt frem under tilsynsbesøket:

• Overordnede rutiner for Dalheim: ernæring, spisesituasjon, kjøkkenhygiene
• Rutine for sykepleiefaglig ansvar (avdeling Solstrand)
• Ernæringsjournal/skjema
• Skjema MNA-screening           

Tilsammen 16 pasientjournaler fordelt på de tre avdelingene ble gjennomgått i Profil.

Oppsummeringsmøte med presentasjon av funn ble gjennomført med de samme til stede som ved innledende samtale. 

5. Funn

Fylkesmannen fant ikke grunnlag for å påpeke avvik innen de reviderte områder. Det ble påpekt en merknad.

Merknad:

Omsorgstjenesten Jadeveien har et forbedringspotensial når det gjelder å samordne prosedyrer for kartlegging og dokumentasjon av ernæringsstatus og ernæringsbehandling i alle avdelingene.

Merknaden bygger på følgende observasjoner: 

• Virksomheten benytter ikke samme prosedyre for kartlegging av ernæringsstatus eller samme praksis for dokumentasjon av ernæring ved alle avdelingene.
• Journalgjennomgang viser at det for de fleste pasientene er gjort en kartlegging av ernæringsstatus og dokumentert regelmessig veiing og beskrivelse av tiltak, mens dokumentasjon av målsetting og evaluering av tiltak er mangelfull for noen pasienter.
• Det er i liten grad dokumentert at sykehjemslegene er involvert i forhold til vurdering av ernæringsstatus og ernæringsbehandling.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24. juni 2011 nr.30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell
• Forskrift av 27. juli 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 12. november 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)  

7. Deltakere ved tilsynet

Det ble gjennomført samtaler med:
Astrid Nermo, enhetsleder
Karin Svendsen, avdelingsleder avdeling Solstrand
Torunn Stenhaug, spesialsykepleier avdelingene Dalheim og Strimmelen

Fra Fylkesmannen i Troms deltok: fagansvarlig Frank Mengkrogen, seniorrådgiver Kristin S. Voie og fagansvarlig Lena Nordås. Sistnevnte var leder for tilsynet.