Rapport fra uanmeldt tilsyn med Balsfjord kommune, Malangstun sykehjem ernæring 2016

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms har gjennomført uanmeldt tilsyn med Balsfjord kommune, Malangstun sykehjem

Revisjonen omfattet undersøkelse av følgende områder:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Ved tilsynet ble det gjort funn som gav grunnlag for å konstatere ett avvik.

Avvik:

Balsfjord kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig journalføring av sykehjemslegenes oppfølging av ernæring ved Malangstun sykehjem.

Dato: 15.12.16

Kristin S. Voie
revisjonsleder    

Anne Tove Sivertsen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn ved Malangstun sykehjem. Tilsynsbesøket ble gjennomført 11.11.16.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Troms gjennomfører i 2016. Det benyttes ulike metoder for tilsyn, herunder systemrevisjon, selvmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller og uanmeldte tilsyn.

Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet. Personalet som er til stede vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene. Det uanmeldte tilsynet kan gjennomføres med samtaler, befaring og dokumentgjennomgang.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formål med tilsynet er:

• å se til at virksomheten utøves i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter
• å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet undersøkelse av følgende områder:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring
• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Generelt om bakgrunnen for valg av tilsynstema

Flere undersøkelser har vist at pleietrengende eldre er blant pasientgruppene som har særlig risiko for underernæring. Sykdom er den viktigste årsaken til vekttap og underernæring.

Samtidig øker underernæring risikoen for komplikasjoner og gir nedsatt motstand mot infeksjoner. Underernæring kan redusere fysisk- og psykisk funksjonsevne, gi redusert livskvalitet, og føre til økt dødelighet. Underernæring er en av flere faktorer som kan øke risikoen for fall blant eldre.

Tidlig identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko gjør det mulig å iverksette tiltak før underernæring oppstår. I Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580), som ble utgitt av Helsedirektoratet i 2009, vises det blant annet til viktigheten av kompetanse, ledelsesforankring, definerte ansvarsforhold og samhandling.

Fylkesmannen i Troms har i 2016 valgt å gjennomføre uanmeldte tilsyn i sykehjem med ernæring som tema.

3. Beskrivelse av virksomheten

Malangstun sykehjem eies og drives av Balsfjord kommune. Sykehjemmet har 30 sykehjemsplasser fordelt på fire sykehjemsavdelinger. Av de fire sykehjemsavdelingene er det en skjermet avdeling med seks plasser, og en korttidsavdeling med seks plasser. Sykehjemmet har også tilbud om dagopphold til hjemmeboende eldre to dager i uken.

Enhetsleder har overordnet ansvar for Omsorgsregion Malangen i Balsfjord kommune. Omsorgsregion Malangen består av Malangstun sykehjem og eldresenter, hjemmetjeneste, dagopphold og kjøkkendrift.

Ved sykehjemmet har fagleder for boavdelingen ansvaret for den daglige driften av langtidsavdelingene, mens avdelingsleder har ansvar for daglig drift av korttidsavdelingen og hjemmetjenesten.

4. Gjennomføring

Fylkesmannen i Troms varslet om tilsynsbesøket per telefon til enhetsleder Marit Tollefsen dagen før tilsynsbesøket. Det ble ikke informert om tema for tilsynet på telefon. 

Tilsynsteamet legitimerte seg ved ankomst. Varsel om tilsyn ble levert til enhetsleder og gjennomgått. Det ble gjennomført en innledende samtale med enhetsleder Marit Tollefsen, fagleder boavdeling Thor Haug og avdelingsleder for korttidsavdelingen Bärbel Dollec.

Tilsammen 20 pasientjournaler fordelt på de fire avdelingene ble gjennomgått i Profil (kommunens elektroniske journalsystem).

Det ble gjennomført et oppsummeringsmøte med presentasjon av funnhvor de samme personene som ved innledende samtale var tilstede.

Følgende dokument ble lagt frem ved tilsynsbesøket:

- «Kommunale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring»

I etterkant av tilsynsbesøket ble det gjennomført en oppfølgende samtale med fagleder boavdeling Thor Haug

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som gav grunnlag for å konstatere ett avvik.

Avvik:

Balsfjord kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig journalføring av sykehjemslegenes oppfølging av ernæring ved Malangstun sykehjem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og helsepersonelloven § 16, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40, journalforskriften §§ 5 og 8, og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Sykehjemsledelsen opplyser om at sykehjemslegene ikke journalfører i Profil, men i et eget journalsystem. Det opplyses også om at sykehjemslegene har tilgang til Profil.
• Det finnes en del elektroniske meldinger (PLO meldinger) fra sykehjemslege i de gjennomgåtte pasientjournalene, men det finnes ikke dokumentasjon nedtegnet i Profil av sykehjemslege
• Sykepleiere ved sykehjemmet dokumenterer i Profil etter legevisitter

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24. juni 2011 nr.30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell
• Forskrift av 27. juli 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 01. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 12. november 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

Fra Fylkesmannen i Troms deltok: seniorrådgiver/jurist Anne Tove Sivertsen, og seniorrådgiver/spes. sykepleier Kristin S. Voie. Sistnevnte var leder for tilsynet.