Rapport fra uanmeldt tilsyn med Bardu kommune, Barduheimen sykehjem ernæring 2016

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms har gjennomført uanmeldt tilsyn med Bardu kommune ved Barduheimen sykehjem.

Revisjonen omfattet undersøkelse av følgende områder:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Fylkesmannen fant grunnlag for å påpeke to avvik innen de reviderte områder.

Avvik 1

Bardu kommune sikrer ikke systematisk vurdering av kartlagt ernæringsstatus, eller oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter ved Barduheimen sykehjem.

Avvik 2

Bardu kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig journalføring ved Barduheimen sykehjem

Dato: 19.12.2016

Frank Mengkrogen
revisjonsleder

Anne Tove Sivertsen
revisor

Kristin Voie
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn ved Barduheimen sykehjem.

Tilsynsbesøket ble gjennomført 10.11.2016.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Troms gjennomfører i 2016. Det benyttes ulike metoder for tilsyn, herunder systemrevisjon, selvmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller og uanmeldte tilsyn.

Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet. Personellet som er til stede vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene.

Det uanmeldte tilsynet gjennomføres med samtaler og dokumentgjennomgang.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formål med tilsynet er:

• å se til at virksomheten utøves i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter
• å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Generelt om bakgrunnen for valg av tilsynstema

Flere undersøkelser har vist at pleietrengende eldre er blant pasientgruppene som har særlig risiko for underernæring. Sykdom er den viktigste årsaken til vekttap og underernæring. Samtidig øker underernæring risikoen for komplikasjoner og gir nedsatt motstand mot infeksjoner. Underernæring kan redusere fysisk- og psykisk funksjonsevne, gi redusert livskvalitet og føre til økt dødelighet. Underernæring er også en av flere faktorer som kan øke risikoen for fall blant eldre.

Tidlig identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko gjør det mulig å iverksette tiltak før underernæring oppstår. I Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580), som ble utgitt av Helsedirektoratet i 2009, vises det blant annet til viktigheten av kompetanse, ledelsesforankring, definerte ansvarsforhold og samhandling. Fylkesmannen i Troms har i 2016 valgt å gjennomføre uanmeldte tilsyn i sykehjem med ernæring som tema.

3. Beskrivelse av virksomheten

Barduheimen sykehjem består av sykehjemsavdelingene Øvre, Nedre og Sentrum. Sentrum er skjermet avdeling for personer med demenssykdom. Øvre og Nedre har til sammen 28 plasser, hvorav 5 er kortidsplasser. Sentrum har 10 plasser. På tidspunkt for tilsynet hadde sykehjemmet 38 beboere. Barduheimen sykehjem eies og drives av Bardu kommune. Hver avdeling ledes av en avdelingsleder.

Avdelingsleder har ansvar for den daglige driften av sykehjemsavdelingene, og rapporterer til Enhetsleder helse, omsorg og barnevern. Enhetsleder er underlagt Rådmannen.

4. Gjennomføring

Fylkesmannen i Troms varslet om tilsynsbesøket via telefon til Enhetsleder dagen før ankomst. Det ble ikke informert om tema for tilsynet på telefon.

Tilsynsteamet legitimerte seg ved ankomst. Varsel om tilsyn ble levert til enhetsleder og gjennomgått. Det ble gjennomført en innledende samtale der enhetsleder og to avdelingsledere var tilstede. Fylkesmannen fikk også informasjon om ernæringsarbeid fra kokken ved sykehjemmet.

Følgende dokumenter ble lagt frem under tilsynsbesøket:

• Rutiner ved screening/tiltak for pasienter i ernæringsmessig risiko
• Kostplan
• Skjema for innledende screening
• Skjema for melding om ønskekost
• Skjema for innkomst og ernæringsstatus ved innkomst
• Skjema MNA-screening

Tilsammen 15 pasientjournaler fordelt på de tre avdelingene ble gjennomgått i Profil (virksomhetens elektroniske journalsystem).

Oppsummeringsmøte med presentasjon av funn ble gjennomført med de samme til stede som ved innledende samtale.

5. Funn

Fylkesmannen fant grunnlag for å påpeke to avvik innen de reviderte områder.

Avvik 1:

Bardu kommune sikrer ikke systematisk vurdering av kartlagt ernæringsstatus, eller oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter ved Barduheimen sykehjem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Journalgjennomgang viser at det for de fleste pasientene er gjort en kartlegging av ernæringsstatus.
• Det er dokumentert regelmessig veiing av flertallet av pasientene frem til august 2016, deretter manglet det vektregistreringer på flere av pasientene. Under samtalen ble det opplyst at sykehjemmet har hatt feil på rullestolvekt fra dette tidspunktet.
• Det fremkommer av journalgjennomgangen at det ikke er satt klare målsettinger for iverksatte tiltak og tidspunkt for evaluering av disse.
• Det er ikke dokumentert at det er gjort konkrete vurderinger av energi- og væskebehov for pasienter som er underernærte eller i ernæringsmessig risiko.
• Journalgjennomgangen samtalene med ledelsen på sykehjemmet viser at det er satt i verk ernæringsmessige tiltak for pasienter som har behov for det. Mangelfull journalføring vanskeliggjør evaluering av iverksatte tiltak.
• Medisinskfaglige vurderinger fra sykehjemslege overbringes muntlig til pleierne og konklusjonene av disse skrives inn på den daglige arbeidslisten.

Avvik 2:

Bardu kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig journalføring ved Barduheimen sykehjem

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og helsepersonelloven § 16, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40, journalforskriften §§ 5 og 8, forskrift om IKT- standarder i helse- og omsorgstjenesten § 3 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Sykehjemsledelsen opplyser om at sykehjemslegene ikke journalfører i Profil, men i et eget journalsystem på legekontoret. Det opplyses også om at sykehjemslegene har tilgang til Profil.
• I gjennomgåtte journaler finnes ikke dokumentasjon nedtegnet i Profil av sykehjemsleger, men det er sendt elektroniske meldinger (PLO meldinger) fra sykehjemslegene.
• Sykepleierne ved sykehjemmet trekker ut deler av PLO meldingene fra sykehjemslegene og legger inn i mappe «legevisitt» i Profil.
• I tillegg til elektronisk journalføring i Profil blir det benyttet papirjournaler ved sykehjemmet.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24. juni 2011 nr.30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell
• Forskrift av 27. juli 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 01.juli 2015 om IKT- standarder i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 12. november 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

7. Deltakere ved tilsynet

Det ble gjennomført samtaler med:
Inger Linaker, Enhetsleder helse, omsorg og barnevern Heidi Rognli Heimdal, Avdelingsleder Nedre Barduheimen Åse Michalsen, Avdelingsleder Øvre Barduheimen

Fra Fylkesmannen i Troms deltok: seniorrådgiver Anne Tove Sivertsen, seniorrådgiver Kristin S. Voie og seniorrådgiver Frank Mengkrogen. Sistnevnte var leder for tilsynet.

Dokumentet er elektronisk godkjent og har ikke håndskrevne signaturer.