Rapport fra selvmeldingstilsyn med Gratangen kommune ved Gratangsheimen sykehjem tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til beboere i sykehjem 2016

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms har gjennomført selvmeldingstilsyn med Gratangen kommune, Gratangsheimen sykehjem.

Selvmeldingstilsynet omfattet undersøkelse av følgende områder:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

På bakgrunn av mottatte opplysninger ved dette tilsynet har Fylkesmannen funnet grunnlag for å konstatere avvik fra lov eller forskrift.

Dato: 07.06.16

Kristin S. Voie
revisjonsleder

Anne Tove Sivertsen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter selvmeldingstilsyn ved Gratangsheimen sykehjem.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Troms gjennomfører i 2016. Det benyttes ulike metoder for tilsyn, herunder systemrevisjon, sjølmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller og uanmeldte tilsyn.

Selvmeldingstilsyn er en form for tilsyn basert på at virksomheter og kommuner selv gjør en gjennomgang på et begrenset område, bedømmer egen praksis, og melder resultater og plan for eventuell bedring til tilsynsmyndigheten.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester  § 12-3.

Formål med tilsynet er:

• å se til at virksomheten utøves i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter
• å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
• Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Rapporten omhandler de tilbakemeldingene som ble gitt fra virksomheten ved selvmeldingstilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

2. Generelt om bakgrunnen for valg av tilsynstema

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser; enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.          

Selvmeldingstilsynet er en del av de selvvalgte tilsynene som Fylkesmannen gjennomfører på bakgrunn av en lokal risikovurdering. Selvmeldingstilsynet er gjennomført i flere kommuner i Troms i 2016.

3. Gjennomføring

I dette tilsynet skulle kommunen gi tilbakemelding på 27 spørsmål som gjaldt sykehjemmets praktisering av regelverket som omhandler tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Selvmeldingstilsynet vil følges opp med uanmeldte tilsyn på samme tema i utvalgte virksomheter i 2016 og 2017.

4. Funn

Ved Gratangsheimen ble tilbakemeldingen gitt av enhetsleder Monica Andersen og nestleder Minna Pekkarinen. I tilbakemeldingen ble det opplyst at faglig overordnet ansvarlig for området ikke er fastsatt, og at det da vil være enhetsleder.

Fylkesmannen legger til grunn at tilbakemeldingen gjenspeiler sykehjemmets arbeid på området. Ut i fra tilbakemeldingen som ble gitt ser det ut til at Gratangen kommune ved Gratangsheimen har fokus på pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser i kapittel 4A som omhandler tvang, og at det aktivt jobbes med tillitsskapende tiltak for å unngå bruk av tvang. Eksempelvis er temaet stadig oppe til diskusjon, og det har også vært tema på faglunsj og personalmøter.

Det fremgår av tilbakemeldingen at det ikke foretas vurdering av beboernes samtykkekompetanse hverken ved innkomst eller fortløpende. Like fullt er det gitt tilbakemelding om at vurdering av pasienters samtykkekompetanse når det omhandler diagnose gjøres av sykehjemslege, og at samtykkekompetanse ellers vurderes ut fra den enkelte situasjon av den som er i situasjonen, og at de vurderingene som gjøres blir journalført. Tjenesteyterne blir orientert om vurderinger vedrørende manglende samtykkekompetanse hos beboere. Ettersom manglende samtykkekompetanse er et av hovedvilkårene for å gi somatisk helsehjelp med tvang, ba Fylkesmannen (i tilbakemelding til kommunen av 04.04.16) om en nærmere redegjørelse for om det blir foretatt vurdering av beboernes samtykkekompetanse når det skal ytes helsehjelp. Dersom det ikke foreligger en slik praksis/rutine ba vi om en plan for hvordan fortløpende vurderinger av beboeres samtykkekompetanse kan sikres.

Det er gitt tilbakemelding om at det ikke benyttes låste dører eller lignende ved sykehjemmet, og at dette i så tilfelle vil bli vurdert opp mot pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Det er også gitt tilbakemelding om at det ikke gis reseptbelagte legemidler skjult i mat i tilfeller hvor beboere motsetter seg medisinering. Det benyttes av og til bevegelseshindring i form av belte og bord foran stol eller sengehest for beboere. Dette vurderes opp mot regelverket. Det gjennomføres ikke ivaretakelse av beboernes personlige hygiene mot deres vilje. Dersom dette likevel skulle være aktuelt vil det bli vurdert opp mot regelverket.

Videre er det gitt tilbakemelding om at det ikke foreligger rutiner eller instrukser som sikrer at det fortløpende gjennomføres vurdering av eventuelle tvangsvedtak, eller at eventuelle vedtak gjøres kjent for de ansatte. Et av kravene som stilles i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A er at det fortløpende skal vurderes om at kravene som stilles i loven for bruk av tvang fortsatt er tilstede.  Fylkesmannen ba derfor også om en tilbakemelding på hvordan kommunen ville sikre at det foretas fortløpende vurdering av eventuelle tvangsvedtak, og at de ansatte gjøres kjent med at en beboer har et slikt vedtak.

Fylkesmannen har ikke mottatt kopi av noen vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A fra Gratangsheimen i 2015 eller til nå i 2016.

Fylkesmannen ber om at sykehjemmet gjennom sin internkontroll fortsatt har fokus på temaet somatisk helsehjelp og bruk av tvang, og at kopi av eventuelle tvangsvedtak oversendes til Fylkesmannen.

Oppsummering- og tilbakemelding fra Gratangen kommune

I tilbakemelding til kommunen av 04.04.16 ba Fylkesmannen ba om å få tilsendt ytterligere informasjon fra Gratangen kommunen som nevnt overfor, for å undersøke om Gratangen kommune opptrer i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Dersom kommunen etter en ny gjennomgang selv vurderte at de ikke opptrer i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, ba vi om at tilbakemeldingen til Fylkesmannen inneholdt en plan for hva kommunen vil gjøre for å rette opp dette.

Fylkesmannen mottok tilbakemeldinger fra Gratangen kommune ved enhetsleder på Gratangsheimen den 13. mai, samt per telefon den 25. mai. Det fremgår av tilbakemeldingene at Gratangsheimen ikke har gode nok skriftlige rutiner i forhold til bruk av tvang, men at enhetsleder, sykehjemslege og ansatte har fokus på temaet. Det blir gjort vurderinger av pasientenes samtykkekompetanse, men sykehjemmet har ikke praksis for rutinemessig å vurdere pasientens samtykkekompetanse ved innkomst. På bakgrunn av den samlede tilbakemeldingen legger Fylkesmannen til grunn at det gjøres vurdering av pasientens samtykkekompetanse også ved innkomst dersom det vurderes som nødvendig.

I tilfeller hvor det har blitt gitt somatisk helsehjelp med tvang er det gitt tilbakemelding om at behovet for denne helsehjelpen blir vurdert fortløpende. Det har imidlertid ikke vært praksis ved Gratangsheimen for å bruke vedtaksskjema til å fatte vedtak om tvangsmessig somatisk helsehjelp, eller for på annen måte å sikre at særskilte saksbehandlingsregler- og overprøvingsregler som fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven er overholdt. Det har heller ikke vært praksis for å sende kopi av vedtak til Fylkesmannen i tilfeller hvor helsehjelp har vært gitt med tvang.

Når det besluttes bruk av tvungen helsehjelp etter kapittel 4A skal det treffes et særskilt vedtak om dette. Helsedirektoratet har utarbeidet en egen mal for vedtak, som oppfyller lovens minimumskrav til hva vedtaket skal inneholde. Blant annet skal pasienten og pasientens nærmeste pårørende snarest mulig skal underrettes om vedtaket så snart som mulig. Underretningen skal opplyse om adgangen til å klage og til å uttale seg i saken. Videre skal kopi av underretningen sendes til den som har det overordnede faglige ansvaret for helsehjelpen, og til Fylkesmannen, jf. § 4A-6. I pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-4 fastslås også at helsehjelpen skal vurderes fortløpende og avbrytes straks lovens vilkår ikke lenger er tilstede.

For at ansatte som yter helsehjelp skal kunne gjøre fortløpende vurderinger av helsehjelp som gis med tvang, forutsetter dette etter vår vurdering at det fattes vedtak om tvangsmessig helsehjelp, og at de ansatte er kjent med vedtakene. Videre vil bruk av vedtaksskjema bidra til å sikre en vurdering av hvorvidt kravene som stilles i loven for å gi tvangsmessig helsehjelp er oppfylt. Fylkesmannen skal føre tilsyn med bruken av tvang, og eventuelt på eget initiativ overprøve vedtakene, noe som forutsetter at kopi av vedtak om tvangsmessig somatisk helsehjelp oversendes til Fylkesmannen. 

Det fremgår av den samlede tilbakemeldingen fra kommunen at det ikke er rutine eller praksis ved Gratangsheimen for å bruke vedtaksskjema for å fatte vedtak om tvangsmessig somatisk helsehjelp, eller for på annen måte å sikre at særskilte saksbehandlingsregler- og overprøvingsregler som fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven er overholdt. Det er derfor Fylkesmannens vurdering at kommunen ikke sikrer at lovkravene for å gi slik helsehjelp er oppfylt.

5. Konklusjon

På bakgrunn av mottatte opplysninger ved dette tilsynet har Fylkesmannen funnet grunnlag for å konstatere avvik fra lov eller forskrift.

6. Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov 2.juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial og helsetjenesten

7. Avsluttende kommentarer i etterkant av gjennomførte selvmeldingstilsyn

På bakgrunn av de samlede tilbakemeldingene i selvmeldingstilsynene finner Fylkesmannen på generelt grunnlag grunn til å trekke frem enkelte forhold i regelverket

Et av kravene for at det skal kunne ytes helsehjelp til en pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen er at det skal ha vært forsøkt tillitsskapende tiltak. Dette innebærer at helsepersonell skal forsøke å legge til rette for å kunne gi helsehjelpen uten bruk av tvang. Med samtykkekompetanse menes en persons kompetanse til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. En beslutning om manglende samtykkekompetanse skal være

begrunnet og skriftlig i pasientens journal, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende.

Dersom også øvrige vilkår (helsefaglige vurderinger etc.) er oppfylt, kan helsehjelpen gjennomføres ved tvang eller ved andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten. Bruk av tvang for å gjennomføre helsehjelp forutsetter at tiltakene som blir brukt er alminnelig akseptert i fagmiljøet.

For at den som er overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp skal kunne ivareta det overordnede faglige ansvaret må vedkommende ha kjennskap til at det blir brukt tvang, noe som sikres gjennom oversending av kopi av vedtak. Kontrollen i tvangssaker bør løftes opp på et nivå der den overordnede faglige ansvarlige har påvirkning på både økonomiske og personellmessige ressurser. Den overordnede faglige ansvarlige må sikre at en eventuell bruk av tvang blir sett i sammenheng med det samlede tjenestetilbudet til personen det gjelder, og sikre at det tilrettelegges for minst mulig bruk av tvang.

Avslutningsvis vil vi gjøre oppmerksom på at Helsedirektoratet har utarbeidet e-læringsprogram som omhandler lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A og samtykke til helsehjelp.

Disse finnes på: Lov om pasientrettigheter kapittel 4A – Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen

Kristin S. Voie (revisjonsleder) og Anne Tove Sivertsen (revisor)