Rapport fra uanmeldt tilsyn med Harstad kommune, Stangnes sykehjem Pasient og brukerrettighetsloven kapittel 4A 2016

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms har gjennomført uanmeldt tilsyn med Harstad kommune, Stangnes sykehjem.

Revisjonen omfattet undersøkelse av følgende områder:

• Om pasientenes rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt
• Om det er fattet vedtak der det er iverksatt tilbakeholdelse, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik.

Avvik:

Harstad kommune har ikke et system som sikrer at det gjøres en individuell risikovurdering i forhold til pasientens rett til å bevege seg fritt ved Stangnes sykehjem

Dato: 18.10.2016.

Anne Tove Sivertsen
revisjonsleder

Merete Jenssen
revisor

Kristin S. Voie
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn ved Stangnes sykehjem. Tilsynsbesøket ble gjennomført 28.09.16.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Troms gjennomfører i 2016. Det benyttes ulike metoder for tilsyn, herunder systemrevisjon, selvmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller og uanmeldte tilsyn.

Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet. Personalet som er til stede vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene. Det uanmeldte tilsynet kan gjennomføres med samtaler, befaring og dokumentgjennomgang.

Tema for tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formål med tilsynet er:

• å se til at virksomheten utøves i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter
• å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• Om pasientenes rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt
• Om det er fattet vedtak der det er iverksatt tilbakeholdelse, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Pasienter ved sykehjem har den samme rett som alle andre til å bevege seg fritt. Dersom det skal gjøres inngrep i denne retten mot pasientens vilje, vil dette normalt måtte anses som et tvangstiltak. Tvang kan kun benyttes overfor pasienter hvor det er hjemmel for dette i lov.

En slik hjemmel har man i pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-4. Ved inngrep ved tvang må det imidlertid fattes vedtak for den enkelte pasient, og det må sikres at øvrige pasienter som ikke har vedtak får ivaretatt sin rett til å bevege seg fritt. Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A skal også sikre at pasienter uten samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp. Dette medfører at virksomheten må vurdere hvorvidt det er forsvarlig for den enkelte pasient å kunne forlate institusjonen på egen hånd.

Ved dette tilsynet ble det sett på pasientens muligheter for å bevege seg fritt. Hvor dørene låses blir det et spørsmål om hvorvidt det er gjort individuelle vurderinger av pasientenes evne til å låse opp, eventuelt hvorvidt det foreligger rutiner for å sikre at pasienten kan forlate institusjonen eller få tilgang til fellesareal ved ønske om det. Det sentrale vurderingstemaet i denne sammenhengen er om alle pasientene har en reell mulighet til å forlate sykehjemmet, og til å bevege seg til de delene av sykehjemmet de skal ha adgang til. Nødvendige passasjer må dermed være både rimelig lette å orientere seg frem til, og komme seg gjennom. Dersom pasientene ikke kan benytte seg av passasjene på egen hånd, må det godtgjøres at pasientenes bevegelsesfrihet er ivaretatt ved bistand fra de ansatte. Dersom pasientene ikke sikres fri bevegelse blir det videre et spørsmål om hvorvidt det foreligger hjemmel for slike innskrenkninger.

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderingene og avgjørelsene som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser; enten ved at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Denne rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.         

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

Stangnes sykehjem har 36 pasienter, fordelt på de to sykehjemsavdelingene AB og CD. I hver av avdelingene er det to grupper/fløyer hvor det bor 9 pasienter i hver gruppe/fløy. Alle avdelingene er tilrettelagt for personer med demenssykdom, hvor gruppe/fløy D er en forsterket avdeling for personer med utfordrende atferd. Sykehjemmet betegnes som et skjermet sykehjem.

Sykehjemmet ligger på bakkeplan, og har et inngjerdet uteområde og sansehage. Alle 36 rom har eget bad, og alle rom har utgang til terrasse. Alle pasientrommene har hotellås. Dørene ut til terrassene er låst, og pleierne på sykehjemmet har nøklene.

Hoveddøren ut fra sykehjemmet, som ligger i fellesarealet, er åpen på dagtid. Dørene fra fellesarealet og mellom avdelingene er låst, og åpnes med kodelås. Koden er ikke tilgjengelig ved dørene. Hver avdeling har felles korridor med dører til de enkelte gruppene/fløyene. Dørene ut fra de 4 gruppene/fløyene står som regel åpen, men kan låses med kodelås.

Dørene ut fra de 4 fløyene står som regel åpne, men kan låses med kodelås. Dørene ut fra avdelingene er låst, og åpnes med kodelås. Koden står ikke skrevet ved dørene.

Stangnes sykehjem eies og drives av Harstad kommune. Kommunens helse- og omsorgstjeneste er organisert i seks omsorgsenheter, som hver ledes av en enhetsleder. Stangnes sykehjem er en avdeling under enheten Omsorg Stangnes, hvor enhetsleder rapporterer til kommunalsjef helse og omsorg. Lokalt ledes sykehjemmet av 2 avdelingsledere for hver av de to avdelingene.

3. Gjennomføring

Fylkesmannen i Troms varslet om tilsynsbesøket per telefon til enhetsleder Aril Mjørlund ca. 2 timer før ankomst. Det ble ikke informert om tema for tilsynet på telefon. 

Tilsynsteamet legitimerte seg ved ankomst. Varsel om tilsyn ble levert til enhetsleder og

gjennomgått. Det ble gjennomført en innledende samtale med enhetsleder Aril Mjørlund, avdelingsleder Mette Jakobsen og avdelingsleder Ester Bäckström, før tilsynsteamet gjennomførte befaring på sykehjemmet.

Tilsammen 10 pasientjournaler fordelt på de to avdelingene ble gjennomgått i Profil (kommunens elektroniske journalsystem).

Avslutningsvis ble det gjennomført et oppsummeringsmøte med gjennomgang av funn med enhetsleder og avdelingsledere.

Vi mottok følgende dokumenter fra Harstad kommune:

• Mottak av ny pasient i sykehjem
• Primærsykepleie i sykehjem
• Kriterier for skjermet avdeling- for personer med demens
• Flytteprosedyren for flytting innenfor og mellom sykehjem
• Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg nødvendig helsehjelp
• Skjema for vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
• Hva gjør personalet for å finne en beboer som blir borte fra en sykehjemsavdeling

Den 6.10.2016 hadde Fylkesmannen et telefonintervju med Aud Johansen, enhetsleder Koordinerende enhet i Harstad kommune.

4. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som gav grunnlag for å konstatere ett avvik.

Avvik

Harstad kommune har ikke et system som sikrer at det gjøres en individuell risikovurdering i forhold til pasientens rett til å bevege seg fritt ved Stangnes sykehjem

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 4-1
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Dørene ut fra avdelingene er låst med kodelås.
• Det foreligger ikke rutine for vurdering av om pasientene skal kunne bevege seg fritt, herunder samtykkevurdering i forhold til dette.
• Det gjøres ikke systematiske vurderinger av om pasientene skal kunne bevege seg fritt, behersker kodelås, eller har samtykkekompetanse i forhold til å kunne bevege seg fritt
• Det opplyses av ledelsen av Koordinerende enhet eller fastlegen, skal gjøre en vurdering av pasientenes samtykkekompetanse i forhold til innleggelse og ivaretakelse av egen helse
• Det opplyses av ledelsen av pasientene blir vurdert å ha behov for skjerming ved innleggelse
• Det opplyses av ledelsen ved sykehjemmet at det fortløpende gjøres risikovurderinger for enkeltpasienter i forhold til om de kan bevege seg fritt. Fylkesmannen kan ikke finne dette dokumentert i de gjennomgåtte journalene
• Fra Koordinerende enhet opplyses det om, at det ikke gjøres individuelle risikovurderinger av om pasientene kan bevege seg fritt i forbindelse med vedtak om plass ved Stangnes sykehjem. Det opplyses videre at det ikke gjøres samtykkevurdering med tanke på pasientens evne til å bevege seg fritt, men at det gjøres en generell samtykkevurdering i forhold til søknad om sykehjemsplass. Denne fremkommer i vedtakene

5. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24. juni 2011 nr.30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell
• Forskrift av 27. juli 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 12. november 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

Fra Fylkesmannen i Troms deltok: revisjonsleder/rådgiver Anne Tove Sivertsen, revisor/seniorrådgiver Kristin S. Voie, og revisor/rådgiver Merete Jenssen