Rapport fra tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i Lenvik kommune 2016

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms gjennomførte 18. til 20. oktober 2016 tilsynsbesøk i Lenvik kommune. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Formålet med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet undersøkelse av om Lenvik kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av

• tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
• bistand til aktivisering
• opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Fylkesmannen skal videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får

• helsetjenester i hjemmet
• tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling

Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke, og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

Under tilsynet ble det avdekket 4 avvik/lovbrudd.

Dato: 26.11.2016

Anne Tove Sivertsen
revisjonsleder

Merete Jenssen og Gunn Elise Mathisen
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lenvik kommune i perioden 20.06.2016 – 26.11.2016. Revisjonen er initiert av Statens Helsetilsyn som landsomfattende tilsyn i 2016 og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lenvik kommune hadde per 1.1.2016 11 618 innbyggere. Kommunen er organisert under en to-nivå modell. Alle virksomheter og tjenester er underlagt rådmannen med strategisk ledelse, kommunalsjef for helse og omsorg. Tjenester til mennesker med utviklingshemming ytes fra tre forskjellige virksomheter. Virksomheten Tjenesten for utviklingshemmede (TFU) gir tjenester ut fra seks boenheter, i tillegg til en avlastningsbolig og et arbeidssenter.

Virksomheten Hjemmetjenesten har en boenhet og gir i tillegg tjenester til en bruker som ordinær hjemmetjeneste. Virksomheten Sykehjemstjenesten gir tjenester ut fra en boenhet og gir i tillegg tjenester til en bruker som ordinær hjemmetjeneste. Hver virksomhet har en virksomhetsleder, og under denne er det ansatt fagledere som har ansvar for 1-2 boenheter hver. Det er Tildelingsenheten i Lenvik kommune som fatter vedtak om tjenester til mennesker med utviklingshemming. Tildelingsenheten er en virksomhet direkte under rådmann/strategisk ledelse.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.06.2016.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18.10.2016.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet. I tillegg ble 3 brukere og 1 brukerrepresentant (verge/pårørende) intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 20.10.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfatter undersøkelse av om Lenvik kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikret at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av

• tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
• bistand til aktivisering
• opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Fylkesmannen skal videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får

• helsetjenester i hjemmet
• tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling

Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere 4 avvik/lovbrudd.

Avvik 1

Lenvik kommune sikrer ikke at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige helsetjenester.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1, 3-4, jf. forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 7, lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd jf. forskrift om internkontroll §§ 3 til 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Lenvik kommunes retningslinje for legemiddelhåndtering er ikke oppdatert etter ny forskrift som trådte i kraft 1. januar 2015, og denne er heller ikke kjent blant de ansatte med medisinansvar.
• Gjennom intervju fremkommer det at det ikke er kjent blant alle ansatte hvem som er virksomhetsleder, og har det daglige ansvaret for legemiddelhåndtering, etter forskrift for legemiddelhåndtering.
• Lenvik kommune har ikke utpekt medisinskfaglig rådgiver etter de kravene som stilles i forskrift om legemiddelhåndtering.
• Lenvik kommune har ikke rutine for å avklare om, og eventuelt hvilken, informasjon tjenesten skal ha fra brukernes fastlege og/eller spesialisthelsetjeneste. Det fremkommer gjennom intervju med ansatte at de ikke alltid har tilgang til nødvendige epikriser/ informasjon fra fastlege for å følge opp brukernes helsehjelp.
• Gjennom journalgjennomgang, intervju med ansatte og pårørenderepresentant er det dokumentert at det gis helsehjelp med tvang og makt til 5 brukere, uten at det er fattet vedtak om tvangsbruk etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og/eller pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
• Lenvik kommunes rutine for tvang og makt er sist revidert i desember 2006 og er da ikke oppdatert etter ny lov som trådte i kraft 1. januar 2012.
• Gjennom journaldokumentasjon og intervju med ansatte er det dokumentert at 3 brukere mottar helsehjelp uten at de har vedtak på dette.
• Diagnoseoversikt i Profil/IPLOS er ikke oppdatert for flere av brukerne. Lenvik kommune har ikke en fullstendig oversikt over brukere med diagnosen psykisk utviklingshemming.
• Gjennom journalgjennomgang og intervju fremkommer det at kontrollmålinger av blodprøveverdier/oppfølging av medikamentell behandling ikke er fulgt opp.
• Det fremkommer av journaldokumentasjon at spesialisthelsetjenestens anbefaling i 2014 om årskontroll hos fastlege ikke er fulgt opp for en bruker.
• I perioden fra juni tom august er det registrert 16 medisinavvik i tjenestene til mennesker med utviklingshemming i kommunen.
• Gjennom intervju og journalgjennomgang fremkommer det at det er medisinavvik som ikke er meldt som avvik.
• Ikke alle avvik blir fulgt opp, blir analysert og brukt i kvalitetsforbedringsarbeid av legemiddelhåndteringen.
• Lenvik kommune er i gang med å implementere internkontrollsystemet COMPILO, og dette planlegges gjennomført i Tjenesten for utviklingshemmede første kvartal 2017.

Avvik 2

Lenvik kommune organiserer ikke tjenestene til mennesker med utviklingshemming slik at det sikres at alle får forsvarlige tjenester i form av praktisk bistand.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, jf. §§ 4-1 og 5-4 jf. lov om pasient og brukerrettigheter § 2-1 a, og forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Tjenestene til mennesker med utviklingshemming er organisert i tre virksomheter. Det er lite styrt samhandling eller samarbeid mellom disse, eksempelvis i form av faste faglige møtearenaer, felles rutiner og felles deltakelse på opplæringstiltak.
• Det fremkommer gjennom intervjuer og journalgjennomgang at tiltaksplaner ikke er oppdatert på grunn av manglende vernepleierkompetanse og avsatt tid til dette i en virksomhet.
• Gjennom journalgjennomgang og intervju er det dokumentert at 5 brukere som har vedtak på støttekontakt ikke mottar denne tjenesten. Tjenestetilbudet evalueres ikke på nytt når støttekontakttjenesten faller bort.
• Det fremkommer gjennom intervju at tjenesten for en bruker ikke er planlagt slik at denne kan delta på sin faste fritidsaktivitet.
• Det fremkommer gjennom intervju at tjenesten til brukere i en boenhet er planlagt slik at de ikke kan delta på aktiviteter med bistand utenfor boligen i helger.
• Det fremkommer av intervjuer at flere ansatte har levert politiattest først etter at de har tiltrådt stillingen.

Avvik 3

Lenvik kommune innhenter ikke politiattest ved tilbud om ansettelse fra alle helsepersonell som skal jobbe med mennesker med utviklingshemming.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 5-4 jf. lov om helsepersonell § 20 a og forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke et tilstrekkelig system/rutine for innhenting og kontroll av politiattest før tiltredelse.
• Det fremkommer av intervjuer at flere ansatte har levert politiattest først etter at de har tiltrådt stillingen.
• Ingen ansatte som jobber i ordinær hjemmetjeneste, og som yter tjenester til mennesker med utviklingshemming, har levert politiattest.

Avvik 4

Lenvik kommune sikrer ikke at journalene inneholder relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelp.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Helsepersonelloven § 16 og §§ 39 og 40 jf. forskrift om pasientjournal § 8, forskrift om IKT- standarder i helse- og omsorgstjenesten § 3 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Lenvik kommune har ikke et fullelektronisk journalsystem. Det benyttes opptil et tredelt journalsystem, elektronisk dokumentering i Profil, brukerpermer og annen elektronisk lagring. Gitt medisin dokumenteres i hovedsak gjennom kvitteringslister på papir. Blodsukkermålinger, vekt, blodprøver og blodtrykksmålinger dokumenters ikke systematisk i Profil.
• Det fremkommer gjennom intervju og gjennomgang av brukerpermer at det rapporteres på papir på grunn av manglende tilgang til Profil. Dette gjelder en boenhet.
• Det fremkommer gjennom journalgjennomgang og intervju at igangsatte tiltak og evalueringer ikke systematisk dokumenteres.
• Det fremkommer gjennom intervju at det gjøres medisinskfaglige vurderinger som ikke dokumenteres.
• Det fremkommer gjennom intervju at det tas kontakt med fastlege per telefon, uten at dette alltid blir dokumentert i Profil.
• Lenvik kommune har gjennomført en kartlegging av dokumentasjon av helsehjelp i 2015 i regi av Løkta. Det fremkommer her at det ikke dokumenteres i henhold til lovkrav i Lenvik kommune. Kommunen er på tilsynstidspunktet i gang med å utarbeide en handlingsplan med mål/tiltak og frister for gjennomføring for at Lenvik kommune skal oppfylle lovkravene til dokumentering.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om bistandsbehov eller om endrede behov. De er derfor avhengige av at andre, herunder ansatte i helse- og omsorgstjenesten, oppdager relevante forhold ved brukerens helse og bistandsbehov. På bakgrunn av dette må kommunen organiserer sine tjenester slik at det sikres at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige helse- og omsorgstjenester, at bistandsbehov vurderes og at tjenestetilbudet evalueres. Legemiddelhåndtering til utviklingshemmede som bor i eget hjem er et område med stor fare for svikt. Forhold som kan føre til dette er blant annet mangelfull oppdatering av legemiddellister, mangelfullt samarbeid med forskrivende lege, utilstrekkelig opplæring og veiledning av ansatte (herunder ufaglært personell og vikarer) som settes til å dele ut legemidler, vansker med å få den enkelte bruker til å ta legemidlene, svakheter ved dokumentering og rapporteringsrutiner.

I tjenestene til mennesker med utviklingshemming i Lenvik kommune er det påpekt avvik tilknyttet legemiddelhåndtering. Kommunens retningslinjer for legemiddelhåndtering er ikke oppdatert etter revidering av forskrift om legemiddelhåndtering som trådte i kraft 1. januar 2015, og retningslinjen er ikke kjent for de ansatte som har medisinansvar. Under tilsynet ble det avdekket at Lenvik kommune ikke har rutine for å avklare om, og eventuelt hvilken, informasjon tjenesten skal ha fra brukernes fastlege og/eller fra spesialisthelsetjenesten i forbindelse med at tjenesten gir helsehjelp, også i form av medisinadministrering. Videre avdekket tilsynet at det gis helsehjelp med tvang og makt, uten at det er fattet vedtak/melding om tvangsbruken etter helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9 og/eller pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A.

Tjenesten til mennesker med utviklingshemming i Lenvik kommune er organisert i tre virksomheter. Det er ingen styrt samhandling eller samarbeid mellom disse. Den organiseringen av tjenesten som kommunen har valgt vurderer Fylkesmannen som utfordrende med tanke på å tilby lik kvalitet på tjenesten til alle brukere. Det påpekes i tilsynet at en av enhetene mangler vernepleierkompetanse, og at tjenesten for to boenheter er organisert slik at det ikke kan gjennomføres aktiviteter utenfor boligen hvor det kreves bistand fra ansatte. Videre er det avdekket at Lenvik kommune ikke har et tilstrekkelig system for innhenting og kontroll av politiattest før tiltredelse. På tidspunktet for tilsynet var det fem brukere som hadde vedtak på støttekontakt, men som ikke mottar denne tjenesten.

Tjenestetilbudet evalueres ikke på nytt når støttekontakttjenesten faller bort.

Den helsehjelpen som gis skal dokumenteres. Helsepersonelloven og forskrift om pasientjournal stiller krav til journalføringen. Lenvik kommune bruker journalsystemet Profil. Tilsynet har konkludert med at Lenvik kommune ikke sikrer at alle journalene inneholder relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelp. Dette bygger på at Lenvik kommune ikke har et fullelektronisk journalsystem, at igangsatte tiltak og evalueringer ikke systematisk dokumenteres, og at medisinskfaglige vurderinger og kontakt med eksterne samarbeidspartnere ikke alltid dokumenteres i brukernes journal.

Lenvik kommune har gjennomført en kartlegging av dokumentasjon av helsehjelp i 2015. Kommunen er på tilsynstidspunktet i gang med å utarbeide en handlingsplan med mål/tiltak og frister for gjennomføring for at Lenvik kommune skal oppfylle lovkravene til dokumentering. Videre holder Lenvik kommune på å implementere internkontrollsystemet COMPILO, og dette planlegges gjennomført i Tjenesten for utviklingshemmede første kvartal 2017.

7. Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 1. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsmelding Lenvik kommune 2015
• Organisasjonskart for Lenvik kommune, TFU og Hjemmetjenesten
• Stillingsbeskrivelser/ funksjonsbeskrivelser
• Plan for kompetanseutvikling og rekrutering i helse- og omsorgstjenesten 2013-2017
• Strategisk plan for kompetanseutvikling 2009-2012
• Lønnspolitisk plan 2013-2014
• Plan for oppfølging av nytilsatte i Lenvik kommune, eksempler på lokale opplæringsplaner
• Prosjektbeskrivelse for kompetansehevende tiltak i tjenesten for personer med utviklingshemming, Løkta 2016-2017
• Oversikt over ansatte i TFU, Hjemmetjenesten og Hjemmetjenesten Rossfjord avd TFU
• Styringsdokument økonomiplan 2016-2019
• Rutine for pasientjournal; journalsystem og dokumentasjon
• Superbruker (Profil – IPLOS kontakter og deres funksjon
• Prosjektbeskrivelse Dokumentasjon av helsehjelp – et kompetanse- og kvalitetsforbedringsprogram for kommunene i Troms, Løkta, og eposter med beskrivelse av videre prosess vedrørende dette i Lenvik kommune
• Rutine for behandling av avvik i helse- og omsorgstjenesten, registreringsskjema, avviksrapportering helse- og omsorgstjeneste
• Rutine Avviksbehanding COMPILO
• Rutine om intern varsling
• Organisering av vernetjenesten i Lenvik kommune (HMS)
• Mal – vedtak som innebærer bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming
• Mal – Melding om skadeavvergende tiltak i nødsituasjon
• Rutine for bruk av tvang og makt i skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner, og rutine for bruk av tvang og makt i planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner og tiltak for å dekke tjenestemottakers grunnleggende behov
• Retningslinjer for bruk av elektroniske meldinger i PLO-tjenesten i Lenvik kommune
• COMPILO internkontroll-system, innføringskurs for brukere
• Internkontroll i Lenvik kommune
• Informasjonssikkerhet, Sikkerhetsinstruks for Lenvik kommunes medarbeidere
• Avviksmeldinger
• Diverse tjenestebeskrivelser
• Tjenesteavtale 2 mellom Lenvik kommune og Universitetssykehuset Nord-Norge HF
• Reglement for Lenvik kommune, Politisk styringsstruktur og delegering
• Delegering fra rådmannen til virksomhetsleder TFU, og Delegasjon av fullmakt økonomi
• ROS-analyse gjennomført for Busletta bofellesskap
• Diverse informasjon Stamina bedriftshelsetjeneste
• Rutine for oppfølging av brukere som mottar private helse- og omsorgstjenester, etter avtale med Lenvik kommune
• Rutine Mennesker med psykisk utviklingshemming forsvinner fra egen bolig
• Rutine for taushetsplikt
• Rutine for bruk av telefaks ved formidling av opplysninger om bruker/ pasient
• Rutine for varsling ved mistanke om seksuelle overgrep
• Rutine for bruk av individuelle planer
• Rutine for samarbeidsteam for barn med særskilte behov
• Rutine for registrering av brukere med behov for habilitering/ rehabiliteringstjenester
• Rutine Tjenesteyter finner brukere som har tatt sitt eget liv
• Rutine Deponering av brukers husnøkkel i HO lokaler
• Rutine Når tjenestemottaker i hjemme-tjenesten ikke er til stede som avtalt
• Rutine for disponering og oppbevaring av nøkler til medisinskap/rom
• Rutine for kontroll og evt. sanering av utgåtte/seponerte legemidler i institusjon og hjemmetjenester
• Mal Avtale om administrering og oppbevaring av medbrakte legemidler
• Rutine for legemiddelhåndtering for tjenestemottakere med psykisk utviklingshemming
• Rutine for legemiddelhåndtering hos hjemmeboende tjenestemottakere som selv ikke kan ta ansvar for sine legemidler
• Delegasjoner Myndighet til legemiddelhåndtering
• Sjekkliste for overlapping/rapport
• Brannforebyggende arbeid
• Oversikt over brukere i målgruppen for tilsynet, herunder IPLOS-registreringer
• Vedtak på helse- og omsorgstjenester med saksutredning
• Epikriser
• Dagsplaner/ukeplaner
• Journalutskrift
• Fylkesmannens skjema «Kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering i boliger til mennesker med utviklingshemming» i utfylt stand

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Brukerpermer for 25 brukere
• Arkivpermer for 8 brukere
• Perm med ukeplaner tilknyttet alle brukere i Hamnaveien boenhet

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Troms datert 20.06.2016
• Dokumentasjon fra virksomheten mottatt 03.08.2016, 17.08.2016, 29.08.2016, 09.09.2016, 19.09.2016, 29.09.2016, 30.09.2016, 03.10.2016, 04.10.2016, 05.10.2016, 06.10.2016, 10.10.2016 og 11.10.2016
• Program fra Fylkesmannen i Troms, sist oppdatert 13.10.2016

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anne Tove Sivertsen, revisjonsleder/jurist
Merete Jenssen, revisor/jurist
Gunn Elise Mathisen, revisor/vernepleier

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk