Rapport fra uanmeldt tilsyn med Sørreisa kommune, Sørreisa sykehjem Pasient og brukerrettighetsloven kapittel 4A 2016

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms har gjennomført uanmeldt tilsyn med Sørreisa kommune, Sørreisa sykehjem.

Revisjonen omfattet undersøkelse av følgende områder:

• Om pasientenes rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt
• Om det er fattet vedtak der det er iverksatt tilbakeholdelse, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble videre gitt en merknad

Avvik:

Sørreisa kommune v/Sørreisa sykehjem har ikke et system for å vurdere døralarmer opp mot regelverket i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 4A, herunder vurdere behov for samtykke til bruk av alarmer, eller behov for beslutning/vedtak om bruk av alarmer.

Merknad:

Sørreisa kommune v/Sørreisa sykehjem har et forbedringspotensial i forhold til dokumentering/journalføring av samtykkevurderinger gjort både ved innkomst og fortløpende.

Dato:13.12.2016

Merete Jenssen
revisjonsleder

Gunn Elise Mathisen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn ved Sørreisa sykehjem. Tilsynsbesøket ble gjennomført 2.12.16.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Troms gjennomfører i 2016. Det benyttes ulike metoder for tilsyn, herunder systemrevisjon, selvmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller og uanmeldte tilsyn.

Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet.

Personalet som er til stede vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene. Det uanmeldte tilsynet kan gjennomføres med samtaler, befaring og dokumentgjennomgang.

Tema for tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formål med tilsynet er:

• å se til at virksomheten utøves i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter
• å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• Om pasientenes rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt
• Om det er fattet vedtak der det er iverksatt tilbakeholdelse, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Pasienter ved sykehjem har den samme rett som alle andre til å bevege seg fritt. Dersom det skal gjøres inngrep i denne retten mot pasientens vilje, vil dette normalt måtte anses som et tvangstiltak. Tvang kan kun benyttes overfor pasienter hvor det er hjemmel for dette i lov.

En slik hjemmel har man i pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-4. Ved inngrep ved tvang må det imidlertid fattes vedtak for den enkelte pasient, og det må sikres at øvrige pasienter som ikke har vedtak får ivaretatt sin rett til å bevege seg fritt. Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A skal også sikre at pasienter uten samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp. Dette medfører at virksomheten må vurdere hvorvidt det er forsvarlig for den enkelte pasient å kunne forlate institusjonen på egen hånd.

Ved dette tilsynet ble det sett på pasientens muligheter for å bevege seg fritt. Hvor dørene låses blir det et spørsmål om hvorvidt det er gjort individuelle vurderinger av pasientenes evne til å låse opp, eventuelt hvorvidt det foreligger rutiner for å sikre at pasienten kan forlate institusjonen eller få tilgang til fellesareal ved ønske om det. Det sentrale vurderingstemaet i denne sammenhengen er om alle pasientene har en reell mulighet til å forlate sykehjemmet, og til å bevege seg til de delene av sykehjemmet de skal ha adgang til. Nødvendige passasjer må dermed være både rimelig lette å orientere seg frem til, og komme seg gjennom. Dersom pasientene ikke kan benytte seg av passasjene på egen hånd, må det godtgjøres at pasientenes bevegelsesfrihet er ivaretatt ved bistand fra de ansatte. Dersom pasientene ikke sikres fri bevegelse blir det videre et spørsmål om hvorvidt det foreligger hjemmel for slike innskrenkninger.

Bruk av velferdsteknologi kommer mer og mer inn i kommunenes helse- og omsorgstjenester. Velferdsteknologi er brukerrettet teknologi som har til hensikt å understøtte og forsterke brukernes trygghet, sikkerhet, muliggjøre økt selvhjulpenhet, medbestemmelse og livskvalitet. Eksempler på bruk av velferdsteknologi er lokaliseringsteknologi (GPS), Elektronisk medisineringsstøtte (elektronisk medisindispenser) , døralarmer og elektroniske dørlåser.

Gevinstene er tydelige ved bruk av velferdsteknologiske løsninger i kommunene, og Helsedirektoratet anbefaler kommunene om å ta i bruk flere slike løsninger.

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderingene og avgjørelsene som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser; enten ved at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Denne rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

Sørreisa sykehjem har til sammen 27 plasser. Sykehjemmet har en somatisk avdeling (BOI) med 11 plasser og to skjermede avdelinger (B02 og B03) med 8 plasser på hver avdeling. Hvert pasientrom har eget bad. Videre har vært pasientrom en alarm med bryter ved døren, som når den er slått på, registrerer om noen går inn eller ut av pasientrommet.

Sørreisa sykehjem ligger på bakkeplan, og har et inngjerdet uteområde med sansehage. Hoveddørene ut fra sykehjemmet er åpen på dagtid. Dørene mellom fellesarealet og inn til B02 og B03 er låst, og åpnes med kodelås. Koden er tilgjengelig ved dørene. Ved fellesaktiviteter eller lignende er dørene mellom avdelingene åpne. Avdelingenes vaktrom er plassert ved inngangsdøren inn til avdelingene.

Sørreisa sykehjem eies og drives av Sørreisa kommune. Enhet for helse- og omsorg er organisert i flere områder med feller enhetsleder. Sørreisa sykehjem er et av områdene. Lokalt ledes sykehjemmet av 2 avdelingsledere. En avdelingsleder for BOI og en avdelingsleder for de skjermede avdelingene B02 og B03.

3. Gjennomføring

Fylkesmannen i Troms varslet om tilsynsbesøket per telefon til enhetsleder Bodil Hansen den 1.1 2.20 I 6, dagen før tilsynet. Det ble ikke informert om tema for tilsynet på telefon.

Tilsynsteamet legitimerte seg ved ankomst. Varsel om tilsyn ble levert til enhetsleder og gjennomgått. Det ble gjennomført en innledende samtale med enhetsleder Bodil Hansen, avdelingsleder Ina Alexandersen og avdelingsleder Camilla Stefanussen før tilsynsteamet gjennomførte befaring på sykehjemmet.

Tilsammen 14 pasientjournaler fordelt på de tre avdelingene ble gjennomgått i Profil (kommunens elektroniske journalsystem).

Avslutningsvis ble det gjennomført et oppsummeringsmøte med gjennomgang av funn med enhetsleder og avdelingsledere.

Vi mottok følgende dokumenter fra Sørreisa kommune:

«Rutine for håndtering av låste dører ved skjermet avdeling».

«Rutine for vurdering av samtykkekompetanse».

«Rutine tillitsskapende tiltak»

4. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble videre gitt en merknad

Avvik

Sørreisa kommune v/Sørreisa sykehjem har ikke et system for å vurdere døralarmer opp mot regelverket i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 4A, herunder vurdere behov for samtykke til bruk av alarmer, eller behov for beslutning/ved
tak om bruk av alarmer.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 4-1
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ikke alle pasientene kjenner til eller er informert om døralarmen utenfor sitt rom.
• Ingen av pasientene er spurt om å samtykke til bruk av døralarm
• Det er ikke skrevet vedtak/beslutninger etter helse- og omsorgstjenesteloven kap. 4A om bruk av døralarmer.
• Bruk av døralarm dokumenteres ikke i profil.
• Sykehjemmet har ingen rutine for bruk av døralarmer.
• Det er ikke gitt opplæring/instrukser til de ansatte om bruk av alarmene.

Merknad:

Sørreisa kommune v/Sørreisa sykehjem har et forbedringspotensial i forhold til dokumentering/journalføring av samtykkevurderinger gjort både ved innkomst og fortløpende.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Sørreisa kommune har en rutine for vurdering av samtykkekompetanse som sier at vurdering av samtykke skal dokumenteres i pasientens journal under tiltaksområdet «vurdering samtykkekompetanse» .
• Denne fanen finnes ikke i noen av de gjennomgåtte pasientjournalene ved tilsynet.
• Samtykkevurderinger gjøres ikke i samsvar med kommunens egen rutine.
• I 3 av 14 gjennomgåtte journaler er det dokumentert en samtykkevurdering. Denne er dokumentert på ulike steder i pasientjournalen .

5. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24. juni 2011 nr.30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell
• Forskrift av 27. juli 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 12. november 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

Fra Fylkesmannen i Troms deltok: revisjonsleder/seniorrådgiver Merete Jenssen og revisor/seniorrådgiver Gunn Elise Mathisen.