Rapport fra tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Balsfjord kommune 2017

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms gjennomførte  12. og 13. september 2017 tilsynsbesøk i Balsfjord kommune. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon, der formålet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Rapporten beskriver lovbruddet og merknaden som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet undersøkelse av om Balsfjord kommune, gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester.

Fylkesmannen har undersøkt og konkludert om kommunen ved helse- og omsorgstjenesten og sosiale tjenester i NAV

• legger til rette for og gjennomfører løpende samarbeid mellom kommunale enheter som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, og med fastleger og spesialisthelsetjenesten
• innhenter informasjon om brukerens helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
• samordner tjenestene brukerne mottar fra kommunale enheter, og fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
• tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes rusmiddelproblem og psykisk lidelse
• kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
• tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester slik at bruker kan mestre å bo i egen bolig

Fylkesmannen har også undersøkt om kommunen har lagt til rette for og følger opp at brukerinvolvering blir ivaretatt ved alle temaene som er undersøkt.

Det ble avdekket ett lovbrudd og gitt en merknad.

Dato: 24.11.17

Anne Tove Sivertsen
revisjonsleder

Eva Angell, Anette Thyrhaug og Renate Bugge
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Balsfjord kommune i perioden 31.03.17 - 24.11.17. Revisjonen er initiert av Statens Helsetilsyn som landsomfattende tilsyn i 2017 og 2018 og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten §§ 2 og 3, jf. helse- og omsorgstjenesteloven  § 12-3. Videre er Fylkesmannen gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunens virksomhet etter lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (sotjl.) kapittel 4, og skal påse at kommunens virksomhet drives i samsvar med loven og tilhørende forskrifter, jf. sotjl. § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved gjennomføring av intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler lovbrudd og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten  finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Balsfjord kommune hadde 5 685 innbyggere per 1.januar 2017. Kommunen er organisert etter en to-nivå modell. Alle tjenester og enheter er underlagt rådmannen, med kommunalsjef i strategisk ledelse som har ansvar for både helse og omsorg og sosiale tjenester i NAV i en linje. Tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse ytes i hovedsak fra enheten Psykisk helse, rus og Rehabilitering (PSRE) og NAV Balsfjord. Videre har de tre enhetene som yter hjemmetjenester til enkelte brukere med samtidig rusmiddelproblem  og psykisk lidelse.

Enheten PSRE har ansvar for psykisk helsearbeid, rusfaglig arbeid og tiltak for funksjonshemmede. I årsmeldingen for 2016 fremkommer det at enheten har 25,47 stillinger inkludert enhetsleder.12,87 stillinger er psykisk helse og 2,4 stilling rus. I tillegg har enheten 3,5 prosjektstillinger.   Psykisk helse -miljøtjenesten  og rus -helsetjenester  har hver sin fagleder. Enheten har også egne ansatte som er ansvarlig for oppfølging av barn og unge.

I prosjektet «Stubben» har kommunen etablert boliger med lett tilgang til helsehjelp og andre støttetiltak. Disse boligene er forbeholdt brukere med utfordringer i forhold til rusmiddelbruk, psykisk helse- og sammensatte livsutfordringer.

NAV Balsfjord er vedtatt slått sammen med NAV Storfjord. På tilsynstidspunktet ble NAV­ kontorene fortsatt drevet som selvstendige kontor, men med en felles leder. NAV Balsfjord har 2,5 stillinger som jobber med sosiale tjenester i NAV.

Enheten PSRE er også tillagt rollen koordinerende enhet i Balsfjord kommune og vedtak om tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse fattes i enheten.

NAV Balsfjord fatter vedtak vedrørende sosiale tjenester i NAV.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.03.17.
Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittelet  Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12.09.17.

Intervjuer
16 ansatte ble intervjuet. I tillegg ble 4 brukere intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket  er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15.09.17.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen er rettet mot tjenester til personer over 18 år, som har samtidig rusmiddelproblem  og psykisk lidelse, som hver for seg eller samlet gjør at de har et funksjonstap som medfører behov for tjenester fra kommunen over tid. Tilsynet

omfatter undersøkelse av om Balsfjord kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige kommunale helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester i NAV.

Tilsynet inkluderer brukere uavhengig av hvilke rusmidler de benytter og uavhengig av om de har fått diagnostisert en ruslidelse. Tilsvarende gjelder for psykiske lidelser ved at tilsynet er rettet mot kommunens tjenester uavhengig av om personen har en psykiatrisk diagnose. Det skilles heller ikke på om personene aktivt benytter rusmidler eller om de er i rehabilitering etter behandling for sitt rusmiddelbruk.

Dette betyr at Fylkesmannen har undersøkt om kommunen ved helse- og omsorgstjenesten og sosiale tjenester i NAV

• legger til rette for og gjennomfører løpende samarbeid mellom kommunale enheter som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, med fastleger og spesialisthelsetjenesten
• innhenter informasjon om brukerens helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
• samordner tjenestene brukerne mottar fra kommunale enheter, fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
• tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes rusmiddelproblem og psykisk lidelse
• kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
• tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester slik at bruker kan mestre å bo i egen bolig

Fylkesmannen har også undersøkt om kommunen har lagt til rette for og følger opp at brukerinvolvering blir ivaretatt ved alle temaene som skal undersøkes.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett lovbrudd. Det ble videre gitt en merknad. Lovbruddet og merknaden knytter seg til enheten Psykisk helse, rus og Rehabilitering.

Lovbrudd

Balsfjord kommune sikrer ikke at alle journalene inneholder relevante og nødvendige opplysninger.

Dette er lovbrudd fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven  § 4-1, Helsepersonelloven § 16 og §§ 39 og 40 jf. forskrift om pasientjournal § 8, forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten § 3 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring  § 5.

I tjenestene til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Balsfjord kommune er det påpekt et lovbrudd tilknyttet journalføring i enheten PSRE. Den helsehjelpen som gis skal dokumenteres. Helsepersonelloven og forskrift om pasientjournal stiller krav til journalføringen.  Helse- og omsorgstjenesteloven stiller også krav til at praktisk bistand må dokumenteres i den utstrekning som er nødvendig for å sikre at tjenestene er forsvarlig.

Videre følger det av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5 at dokumentasjonen til enhver tid skal være oppdatert og tilgjengelig.

Lovbruddet bygger på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og journalgjennomgang  fremkommer det at Balsfjord kommune ikke systematisk dokumenterer opplysninger om brukerens helhetlige situasjon, mål for tjenesten, tiltak, planer, løpende tjenesteyting og evaluering av tiltak.
• Journalgjennomgang viser at brukers fastlege og koordinator ikke dokumenteres systematisk i Profil.
• Gjennom journalgjennomgang  og intervju fremkommer det at samtykke for tverrfaglig samhandling ikke dokumenteres i alle journaler.
• Det fremkommer av intervju og journalgjennomgang  at vurderinger som er gjort i tilknytning til barns omsorgssituasjon ikke dokumenteres i Profil.
• Det fremkommer av intervju at det er gjort avtaler om innlåsing i brukers bolig. Dette er ikke dokumentert i Profil.
• Det fremkommer av intervju og journalgjennomgang  at det er brukere som ønsker individuell plan. Det er ikke dokumentert i Profil om dette er fulgt opp.

Merknad

Balsfjord kommune har et forbedringspotensial med hensyn til å fatte vedtak på helsetjenester og personlig assistanse, herunder praktisk bistand, opplæring og støttekontakt til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Fylkesmannen vurderer på bakgrunn av dokumentinnsyn at vedtakene bør inneholde tydeligere opplysninger om hvilke konkrete tjenester som er innvilget og i hvilket omfang. Vedtakene bør også inneholde tydeligere opplysninger om tjenestene gis som individuell oppfølging eller som deltakelse i fellesaktiviteter.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem  og psykisk lidelse er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om mangelfulle tjenester eller om endrede behov. På bakgrunn av dette må kommunen organisere sine tjenester slik at det sikres at alle personer med samtidig rusmiddelbruk  og psykisk lidelse fa'r forsvarlige helse- og omsorgstjenester  og sosiale tjenester.

Balsfjord kommune benytter kvalitetssystemet  COMPILO hvor generelle rutiner ligger. I virksomhetsplanen  til enheten PSRE beskrives mål, delmål, tiltak, gjennomføring, ansvar og frister for enheten. Videre foreligger både kompetanseplan og bemanningsplan for tjenesten. Det er utarbeidet  samhandlingsavtaler, både mellom enheter i kommunen og med spesialisthelsetjenesten.  Kommunen har også utarbeidet en detaljert rutine for oppbygging av dokumentasjon for helsehjelp og praktisk bistand i kommunens journalsystem  Profil.

Tilsynet har konkludert med at Balsfjord kommune ikke sikrer at alle journalene  inneholder relevante og nødvendige opplysninger. Dette bygger på at kommunen ikke systematisk dokumenterer opplysninger om brukerens helhetlige situasjon, mål for tjenestene, tiltak, planer, løpende tjenesteyting og evaluering av tiltak. Videre er ikke opplysninger om hvem som er brukernes fastlege og koordinator lett tilgjengelig i Profil og det fremkommer ikke av alle journalene  om bruker har samtykket til tverrfaglig samhandling og informasjonsdeling. Det fremkom også av intervju og journalgjennomgang  at vurderinger som er gjort i tilknytning til barns omsorgssituasjon  ikke dokumenteres.

Tilsynet bemerker at vi ikke har funnet grunnlag for å konkludere med at personer med samtidig rusmiddelproblem  og psykisk lidelse ikke fa'r forsvarlige tjenester i Balsfjord kommune. Dette kan skyldes at kommunen har en stabil personalgruppe som kjenner tjenestemottakerne godt, samt at flertallet av tjenestemottakerne har mottatt tjenester over lang tid.

Fylkesmannen i Troms vurderer likevel at den manglende dokumentasjon er så gjennomgående at tjenestene drives med stor fare for svikt når relevante og nødvendige opplysninger ikke dokumenteres. Fylkesmannen vurderer på bakgrunn av dette at ledelsen i enheten PSRE ikke i tilstrekkelig grad har fulgt med på om rutinene i forhold til journalføring brukes og om de fungerer etter intensjonen. Dette vurderes ikke å være i tråd med kravene til systematisk styring av tjenestene som fremkommer av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring  i helse- og omsorgstjenesten.

Videre har tilsynet funnet grunn til å bemerke at Balsfjord kommune har et forbedringspotensial med hensyn til å fatte vedtak på helsetjenester og personlig assistanse, herunder praktisk bistand, opplæring og støttekontakt til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse.

7. Regelverk

Følgende lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli  1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 18. desember 2009 nr 131 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenester
• Forskrift av 19. november 2010 om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen
• Forskrift av 16. desember 2011 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift av 19. november 2010 om individuell plan i arbeids- og velferdsforvaltningen
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 1.juli  2015 om IKT-standarder ihelse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 16. desember 2011 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsmelding/rapport 2016 for helse- og omsorgstjenesten og NAV Balsfjord.
• Organisasjonskart.
• Virksomhetsplan 2016-2017 Enhet PSRE.
• Kommunens informasjon til brukere, pårørende og verger om tjenestetilbudene, inkludert søknadsskjema for tildeling av helse- og omsorgstjenester revidert i februar 2015 og søknadsskjema om støttekontakt/avlastning for 2017.
• Tjenesteavtaler mellom Balsfjord kommune og Universitetssykehuset Nord-Norge HF, signert i 2016. Tilleggsavtale som gjelder faste samarbeidsmøter mellom enheten  PSRE og Senter for Psykisk helse og Rusbehandling Tromsø, avdeling Nord, Storsteinnes, Voksenpsykiatrisk poliklinikk og Døgnenhet.
• Samarbeidsavtale mellom NAV Balsfjord og Enhet PSRE, revidert 18.04.17.
• Samarbeidsavtale mellom Helsesøstertjenesten, Barnevernet og Enhet PSRE, revidert 25.04.16.
• Samarbeidsavtale mellom Legetjenesten Balsfjord kommune og Enhet PSRE, datert mai 2017.
• Rutiner for samhandling med fastleger, revidert 07.03.17.
• Samtykkeskjema til tverrfaglig samarbeid og skjema henvisning til tverrfaglig tiltaksteam.
• Rusmiddelpolitisk  handlingsplan  2012-2016.
• Boligpolitisk plan 2014-2017.
• IKT-plan for Helse og omsorg 2015-2016.
• Oversikt over ansatte og turnus.
• Retningslinjer for samhandling ROP-tjenester, arbeidskopi i forbindelse med prosjekt; etableringa av samhandlingsforum mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten 2016-2018.
• Retningslinjer for Koordinerende enhet i Balsfjord kommune, revidert 23.11.16.
• Retningslinjer for Individuell plan og koordinator i Balsfjord kommune, revidert 22.02.17.
• Retningslinjer  ansvarsgruppe,  arbeidskopi.
• Rutine ved saksbehandling ved enhet PSRE, Balsfjord kommune, revidert 23.05.16.
• Rutine vurdering om pasient har krav på gratis tannbehandling, revidert 07.11.16.
• Oversikt over retningslinjer  for legemiddelhåndtering  i hjemmebaserte tjenester.
• Rutiner for administrering og utlevering av LAR [..], revidert 19.04.17.
• Retningslinje ROP-team og stillingsbeskrivelser.
• Bemanningsplan Enhet PSRE pr. januar 2017 og NAV Balsfjord pr. januar 2017.
• Kompetanseplan for helse- og omsorgstjenesten 2016-2017.
• Opplæringsplan for nyansatte Enhet PSRE, revidert 18.04.2017.
• Opplæringsplan for ansatte og vikarer i Miljøarbeidertjenesten, oppdatert 12.02.15.
• Oversikt over brukerveiledninger  i Profil, herunder rutine for oppbygging av dokumentasjon for h,elsehjelp pg praktisk bistand, utarbejdet desember 2016.
• Rutine for avviksbehandling, revidert 30.12.16.
• Oversikt over avviksmeldinger i perioden 11.10.16- 03.05.17.
• Handlingsplan for HMS Enhet PSRE, datert 09.05.17.
• Forvaltningsrevisjon, Psykisk helse, rus og Rehabiliteringstilbudet i Balsfjord kommune, revisjon gjennomført av KomRev NORD i 2014.
• Oversikt over tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse.
• Rapport Boligsosialt team 2010-2012.
• Rutiner ved saksbehandling ved enhet PSRE, revidert 23.05.16.
• Prosedyre ved handtering av vold, revidert 22.02.17.
• Retningslinjer i arbeid med ustabile personer, og/eller trusler og vold, revidert 19.04.17.
• Oversikt over de sosiale tjenestene i NAV.
• Rutine for samarbeid mellom NAV Balsfjord, flyktningetjenesten og voksenopplæringa,  under revidering.
• Utkast til samarbeidsavtale mellom NAV og enheten PSRE.
• Avtale mellom NAV Balsfjord og Sandbukt AS om gjennomføring av arbeidsrettede tiltak, 2016.
• Orientering om rutiner for dokumentasjon av tjenesteutøvelsen hos NAV Balsfjord og håndtering av avvik, datert 02.06.17.
• Lokal beredskapsplan NAV Balsfjord.
• Huskeliste for samtaler omkring sosiale tjenester på NAV-kontoret og ved gjennomlesning av egen og andres vedtak.
• Søknadsskjema om økonomisk sosialhjelp og fullmaktsskjema
• Markedsplan NAV Balsfjord 2017.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Fullmaktsskjema fra NAV Balsfjord.
• Eksempel på Medisinske opplysninger -legemiddelkort.
• Arbeidsliste for uke 36 hvor tiltak/arbeidsoppgaver  fremkommer.
• Kartleggingsskjemaer  som benyttes i tjenesten.
• Journalinnsyn i 22 journaler i PSRE og Hjemmetjenestene, og 10 saksmapper hos NAV Balsfjord.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Troms datert 31.03.17
• Dokumentasjon fra virksomheten mottatt 20.06.17, 17.07.17, 25.08.17 og 29.08.17,
• Anmodning om vedtak m.m. fra Fylkesmannen i Troms datert 11.08.17
• Program fra Fylkesmannen i Troms, sist oppdatert 11.09.17

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene  deltok:
Anne Tove Sivertsen, revisjonsleder/fagansvarlig
Eva Angell, revisor/seniorrådgiver
Anette Thyrhaug, revisor/fagansvarlig
Renate Bugge, revisor/seniorrådgiver

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk