Rapport fra uanmeldt tilsyn med Nordreisa kommune, Sonjatun sykehjem ernæring 2017

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms har gjennomført uanmeldt tilsyn med Nordreisa kommune ved Sonjatun sykehjem.

Revisjonen omfattet undersøkelse av følgende områder:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Fylkesmannen fant grunnlag for å påpeke ett avvik innen de reviderte områder.

Avvik:

Nordreisa kommune sikrer ikke kartlegging av alle pasientenes ernæringsstatus og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter ved Sonjatun sykehjem.

Dato: 27.01.17

Kristin S. Voie
revisjonsleder  

Anne Tove Sivertsen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn ved Sonjatun sykehjem.

Tilsynsbesøket ble gjennomført 09.01.17.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Troms gjennomfører i 2017. Det benyttes ulike metoder for tilsyn, herunder systemrevisjon, selvmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller og uanmeldte tilsyn.

Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet.

Personellet som er til stede vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene.

Det uanmeldte tilsynet gjennomføres med samtaler og dokumentgjennomgang.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formål med tilsynet er:

• å se til at virksomheten utøves i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter
• å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Generelt om bakgrunnen for valg av tilsynstema

Flere undersøkelser har vist at pleietrengende eldre er blant pasientgruppene som har særlig risiko for underernæring. Sykdom er den viktigste årsaken til vekttap og underernæring.

Samtidig øker underernæring risikoen for komplikasjoner og gir nedsatt motstand mot infeksjoner. Underernæring kan redusere fysisk- og psykisk funksjonsevne, gi redusert livskvalitet og føre til økt dødelighet. Underernæring er også en av flere faktorer som kan øke risikoen for fall blant eldre.

Tidlig identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko gjør det mulig å iverksette tiltak før underernæring oppstår. I Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580), som ble utgitt av Helsedirektoratet i 2009, vises det blant annet til viktigheten av kompetanse, ledelsesforankring, definerte ansvarsforhold og samhandling.

Fylkesmannen i Troms har i 2017 valgt å videreføre uanmeldte tilsyn i sykehjem med ernæring som tema.

3. Beskrivelse av virksomheten

Sonjatun sykehjem eies og drives av Nordreisa kommune. Sykehjemmet har 26 pasienter fordelt på de to sykehjemsavdelingene Vest og Øst. En av sykehjemsplassene benyttes til avlastningsopphold, mens de resterende plassene er beregnet for langtidsopphold. Sykehjemmet har også ansvar for å besvare kommunens trygghetsalarmer, og å betjene legevaktssentralen på ettermiddag og i helgene.

Sykehjemmet har egen virksomhetsleder. I tillegg er det nylig etablert funksjon som sykepleier 1 ved hver av de to avdelingene. Sykehjemmet er bemannet med seks pleiere på dagtid, og syv pleiere på ettermiddagene.

Tidlig i 2016 flyttet Sonjatun sykehjem tidspunktet for middagen fra klokken 13.00 til klokken 16.00. Senere samme år ble tidspunktet for middag flyttet tilbake igjen, da det ble vurdert at tiltaket ikke hadde hatt ønsket virkning.

4. Gjennomføring

Fylkesmannen i Troms varslet om tilsynsbesøket via telefon til virksomhetsleder tre dager før ankomst. Det ble ikke informert om tema for tilsynet på telefon. 

Tilsynsteamet legitimerte seg ved ankomst. Varsel om tilsyn ble levert til virksomhetsleder Tonje Andersen og gjennomgått. Det ble gjennomført en innledende samtale med virksomhetsleder.

Følgende dokumenter ble lagt frem under tilsynsbesøket:

• Rutiner for ernæring
• Prosedyre for ernæringsscreening
• Prosedyre for ernæring ved underernæring

Tilsammen 16 pasientjournaler fordelt på de to avdelingene ble gjennomgått i Profil (virksomhetens elektroniske journalsystem).

Oppsummeringsmøte med presentasjon av funn ble gjennomført med virksomhetsleder.

5. Funn

Fylkesmannen fant grunnlag for å påpeke ett avvik innen de reviderte områder.

Avvik:

Nordreisa kommune sikrer ikke kartlegging av pasientenes ernæringsstatus ved innkomst og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter ved Sonjatun sykehjem.

Avvik fra:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Journalgjennomgangen viste at ernæringsstatus var kartlagt for 13 av 16 pasienter. Denne kartleggingen var gjennomført i februar 2016 på alle pasientene. Samtidig var pasientenes væske og kaloribehov beregnet, og pasientenes normale matinntak var beskrevet. Det var ikke journalført individuelle målsettinger for pasientene i forhold til ernæring.
• For samtlige kartlagte pasienter var det vurdert at ny ernæringskartlegging skulle gjennomføres etter seks måneder.  For 11 av de 13 pasientene var det ikke gjennomført ny ernæringskartlegging i henhold til tidligere vurdering.
• Journalgjennomgangen viste at det ikke var gjennomført ernæringskartlegging for pasienter som var kommet til sykehjemmet i løpet av de tre siste månedene.
• Det fremgikk av pasientjournalene at det var iverksatt ernæringstiltak for flere av pasientene. I tilfeller hvor pasienter var vurdert til å være i risiko for underernæring, eller underernærte var det imidlertid ikke journalført oppsummerte målinger av pasientenes væske og kaloriinntak, eller vurderinger av pasientenes væske og ernæringsinntak sett i forhold til hva som var pasientenes estimerte behov.
• 13 av 16 pasienter var veid i samsvar med individuelle vurderinger av hvor ofte vekt var ansett som nødvendig. For to av tre pasienter som var kommet inn på sykehjemmet i løpet av de siste tre månedene var det ikke registrert vekt.
• I seks av de 13 journalene hvor pasientenes vekt var regelmessig dokumentert, var det påvist at pasientene hadde hatt en markert vektnedgang. Det var ikke samtidig journalført vurderinger av hvorvidt denne vektnedgangen innebar at pasientens ernæringsstatus var endret, om det var behov for å iverksette tiltak, eller om det var nødvendig å evaluere tiltak som var iverksatt. 

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24. juni 2011 nr.30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell
• Forskrift av 27. juli 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 
• Forskrift av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 01.juli 2015 om IKT- standarder i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 12. november 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

7. Deltakere ved tilsynet

Det ble gjennomført samtaler med virksomhetsleder Tonje Andersen.

Fra Fylkesmannen i Troms deltok: seniorrådgiver/jurist Anne Tove Sivertsen og seniorrådgiver/spesialsykepleier Kristin S. Voie. Sistnevnte var leder for tilsynet.