Rapport fra uanmeldt tilsyn med Tromsø kommune, Seminaret Rehabiliterings- og omsorgssenter ernæring 2017

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms har gjennomført uanmeldt tilsyn med Tromsø kommune ved Seminaret Rehabiliterings- og omsorgssenter, avdeling Seminaret korttid og rehabilitering.

Revisjonen omfattet undersøkelse av følgende områder:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i institusjon
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i institusjon for å forebygge og behandle underernæring

Fylkesmannen fant grunnlag for å påpeke et avvik innen de reviderte områder.

Avvik:

Tromsø kommune sikrer ikke kartlegging av alle pasientenes ernæringsstatus, eller oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring ved Seminaret Rehabiliterings- og omsorgssenter.

Dato: 08.03.2017

Anne Tove Sivertsen
revisjonsleder                     

Kristin S. Voie
revisor

Renate Bugge
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn ved Seminaret Rehabiliterings- og omsorgssenter, avdeling Seminaret korttid og rehabilitering. Tilsynsbesøket ble gjennomført 01.02.17.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Troms gjennomfører i 2017. Det benyttes ulike metoder for tilsyn, herunder systemrevisjon, selvmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller og uanmeldte tilsyn.

Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet.

Personellet som er til stede vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene.

Det uanmeldte tilsynet gjennomføres med samtaler og dokumentgjennomgang.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formål med tilsynet er:

• å se til at virksomheten utøves i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter
• å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i institusjon
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i institusjon for å forebygge og behandle underernæring

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Generelt om bakgrunnen for valg av tilsynstema

Flere undersøkelser har vist at pleietrengende eldre og pasienter i institusjon er blant pasientgruppene som har særlig risiko for underernæring. Sykdom er den viktigste årsaken til vekttap og underernæring. Samtidig øker underernæring risikoen for komplikasjoner og gir nedsatt motstand mot infeksjoner. Underernæring kan redusere fysisk- og psykisk funksjonsevne, gi redusert livskvalitet og føre til økt dødelighet. Underernæring er også en av flere faktorer som kan øker risikoen for fall.            

Tidlig identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko gjør det mulig å iverksette tiltak fø underernæring oppstår. I Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580), som ble utgitt av Helsedirektoratet i 2009, vises det blant annet til viktigheten av kompetanse, ledelsesforankring, definerte ansvarsforhold og samhandling.

Fylkesmannen i Troms har i 2017 valgt å videreføre uanmeldte tilsyn i sykehjem og institusjoner med ernæring som tema.

3. Beskrivelse av virksomheten

Seminaret Rehabiliterings- og omsorgssenter eies og drives av Tromsø kommune. Avdeling for korttid og rehabilitering har 29 pasientplasser fordelt på de tre gruppene Rehabiliteringsgruppa, Korttidsgruppa og Kommunale Akutte Døgnplasser (KAD).

Rehabiliteringsgruppa har syv rehabiliteringsplasser og tre korttidsplasser. Korttidsgruppa har fire korttidsplasser, èn rullerende avlastningsplass, to plasser for lindrende behandling, samt to pasienter med langtidsopphold. På den siste gruppa er det fem KAD senger, fire korttidsplasser og en rullerende avlastningsplass. Normal liggetid er ca. mellom to og åtte uker for pasienter på døgnrehabilitering og korttidsplass.

Avdelingsleder har ansvar for daglig drift. I tillegg er det en gruppeleder for hver av de tre gruppene. Gruppeleder for gruppen KAD er også assisterende avdelingsleder.

4. Gjennomføring

Fylkesmannen i Troms varslet om tilsynsbesøket via telefon til kst. enhetsleder Jarl Figenschou dagen før ankomst. Det ble ikke informert om tema for tilsynet på telefon. 

Tilsynsteamet legitimerte seg ved ankomst. Varsel om tilsyn ble levert til kst. enhetsleder og gjennomgått. Det ble gjennomført en innledende samtale med kst. enhetsleder, avdelingsleder Sandra Abrahamsen og ass. avdelingsleder Sara Sofie Ressem.

Følgende dokumenter ble lagt frem under tilsynsbesøket:

• Mal for innkomstrapport (skrives i sammenfatning i Profil)
• Pasientforløp – primærkontaktens oppgaver, Rehabgruppa

Tilsammen 17 pasientjournaler fordelt på de tre gruppene ble gjennomgått i Profil (virksomhetens elektroniske journalsystem).

Oppsummeringsmøte med presentasjon av funn ble gjennomført med kst. enhetsleder, avdelingsleder, ass. avdelingsleder og etatsleder for helsetjenester Aud-Helene Dragland.

5. Funn

Fylkesmannen fant grunnlag for å påpeke ett avvik innen de reviderte områder.

Avvik:

Tromsø kommune sikrer ikke kartlegging av alle pasientenes ernæringsstatus, eller oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring ved Seminaret Rehabiliterings- og omsorgssenter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• I den innledende samtalen ble det opplyst at avdelingen som hovedregel ikke tar vekt eller vurderer ernæringsstatus ved innkomst for pasienter på KAD og pasienter som er inne på avlastningsopphold. For KAD-pasientene var begrunnelsen kort liggetid (tre døgn) og for avlastningsopphold på grunn av at pasientens tjeneste i hovedsak utøves hjemme.
• Journalgjennomgangen viste at det for fem av 17 pasienter (med liggetid over fem døgn) ikke var tatt vekt ved innkomst. Dette gjelder to pasienter på KAD-plass, to pasienter på korttidsopphold og en pasient på rehabiliteringsopphold.
• Journalgjennomgang viste at det for fem av 17 pasienter (med liggetid over fem døgn) ikke var gjort en fullstendig kartlegging av ernæringsstatus. Dette gjelder to pasienter på KAD-plass, en pasient på korttidsopphold og to pasienter på rehabiliteringsopphold.
• Det var ikke journalført individuelle ernæringsmål for pasientene.
• Det fremgikk av pasientjournalene at det var iverksatt ernæringstiltak for flere av pasientene. I tilfeller hvor pasienter var vurdert til å være i risiko for underernæring, eller underernærte, var det unntaksvis gjort beregning av væske og kaloribehov. Det var ikke oppsummerte målinger av pasientenes væske og kaloriinntak i Profil.
• Gjennom journalgjennomgang og samtale fremkom det at ernæringstiltak, vurderinger og målinger dokumenteres på ulike steder i Profil.

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24. juni 2011 nr.30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell
• Forskrift av 27. juli 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 
• Forskrift av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 01.juli 2015 om IKT- standarder i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 12. november 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

7. Deltakere ved tilsynet

Det ble gjennomført samtaler med kst. enhetsleder Jarl Figenschou, avdelingsleder Sandra Abrahamsen og ass. avdelingsleder Sara Sofie Ressem. Etatsleder for helsetjenester Aud-Helene Dragland deltok på oppsummeringsmøtet.

Fra Fylkesmannen i Troms deltok: seniorrådgiver/spesialsykepleier Kristin S. Voie, rådgiver/jurist Renate Bugge og seniorrådgiver/jurist Anne Tove Sivertsen. Sistnevnte var leder for tilsynet.