Rapport fra tilsyn med forsvarlig omsorg - forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang, ved Lamo ungdomssenter 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Lamo ungdomssenter 13. og 14. mars 2018. Vi undersøkte om Lamo ungdomssenter sørger for tydelige rammer som sikrer barn trygghet og at barna har stabil og god voksenkontakt på institusjonen. Det ble også undersøkt om forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang, blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna f'ar trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Fylkesmannen har konkludert med følgende:

Lovbrudd 1:

Lamo ungdomssenter sikrerer ikke at forebygging av all bruk av tvang og begrensninger gjøres i tråd med regelverket.

Dette er brudd på rettighetsforskriftens § 7 og 12 - kravet til forebygging av tvang og begrensninger. Dette utgjør også brudd på kvalitetsforskriftens kapittel 2 - krav til internkontroll.

Lovbrudd 2:

Lamo ungdomssenter sikrer ikke at oppfølgingen av all bruk av tvang og begrensninger gjøres i tråd med regelverket.

Dette er brudd på barnevernloven §§ 5-9 og 4-1 andre ledd. Dette utgjør også brudd på rettighetsforskriften§§ 7, 12, 26 og 27 og kvalitetsforskriften§ 9 og kapittel 2 - krav til internkontroll.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette tilsynet har Fylkesmannen undersøkt og konkludert på om Lamo ungdomssenter sikrer forsvarlige tjenester ved å ha tydelige rammer som sikrer barna trygghet, stabil og god voksenkontakt, og at forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang utføres i henhold til lovkrav. Tilsynet er dermed i utgangspunktet ikke bredt nok til å konkludere med om Lamo ungdomssenter generelt gir forsvarlig omsorg, men vil kun konkludere på disse avgrensede områdene.

I barns utvikling er trygghet et grunnleggende behov. Tydelige rammer på institusjonen kan være med på å skape trygghet for de som bor der. At institusjonen skaper gode relasjoner mellom de ansatte og barna, har stor betydning for opplevelse av trygghet og trivsel på institusjonen. Tydelige rammer og rutiner, tilstrekkelig bemanning med kompetanse til å bygge gode relasjoner og kompetanse på institusjones målgruppe og metodikk, er viktige elementer for å sikre barna på institusjonen trygghet. Disse elementene skal Fylkesmannen ha fokus på i dette tilsynet.

Når det gjelder undersøkelsen av institusjonens tvangsbruk, har Fylkesmannen undersøkt og konkludert om Lamo ungdomssenter forebygger all bruk av tvang og begrensninger godt nok, om institusjonen har en forsvarlig gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner (rettighetsforskriften§ 14) og om institusjonen har en forsvarlig oppfølging av all bruk av tvang og begrensninger. Undersøkelsen av om institusjonen forebygger og følger opp bruk av tvang og begrensinger er således ikke avgrenset til tvang i akutte faresituasjoner.

Barns rett til medvirkning har vært et gjennomgående tema i dette tilsynet. Fylkesmannen har undersøkt om institusjonen sørger for at barn rar medvirke i alle saker som berører barna.

Tilsynet er avgrenset til å gjelde barn under 18 år og barn som er fylt 18 år med plasseringsvedtak fattet før barnet fylte 18 år.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner etter barnevernloven § 2-3b. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som er lagt til grunn i tilsynet.

Rettighetsforskriften § 1 omhandler institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg. Formålsparagrafens ordlyd er som følger:

«Institusjonens ansvar for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse, tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.»

Når barn bor på barneverninstitusjon har de krav på å få den omsorg de har behov for i foreldrenes sted. Dette innebærer blant annet at institusjonen må gi dem beskyttelse slik at de ikke utsetter seg for fare. Institusjonen må også sikre at ikke barna utsetter hverandre for fare, eller skader hverandre. Blant annet for å sikre dette, kan institusjonen iverksette innskrenkninger i barnas selvbestemmelsesrett og personlige frihet.

Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige, jf. barnevernloven § 1-4. Kjernen i forsvarlighetskravet er vurderinger av hva som kan betegnes som god praksis. Hva som er god praksis må avgjøres konkret i hver sak ut i fra anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet vil endre seg i takt med fagutviklingen og med endringer i verdioppfatninger i samfunnet.

Kravet til forsvarlige tjenester må ses i sammenheng med prinsippet om barnets beste. Hensynet til barnets beste er et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet. Det går frem av barnevernloven § 4-1 at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkter er et vesentlig element når barnets beste skal·vurderes.

Barns rett til medvirkning er hjemlet i barnevernloven § 4-1 annet ledd og forskrift om medvirkning og tillitsperson. I rettighetsforskriften § 7 og kvalitetsforskriften § 9 er barns rett til medvirkning under oppholdet ved institusjonen presisert nærmere.

Med medvirkning forstås at barn skal få tilstrekkelig informasjon og få anledning til å komme med sine synspunkter. Barnets synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Krav til internkontroll, jf. forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner (kvalitetsforskriften) § 10 innebærer at institusjonen gjennom sin styring skal sikre at oppgaver blir utført i samsvar med lovkrav.

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en naturlig følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll (styring).

Kvalitetsforskriften§ 1 stiller krav om at institusjonene skal ha en institusjonsplan. Institusjonen skal redegjøre for hvordan kravene i regelverket blir oppfylt og gi en beskrivelse av målsetting, målgruppe og metodikk.

Krav til bemanning og de ansattes kompetanse fremgår av kvalitetsforskriften§ 5 første ledd. Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Tvang
I barnevernloven § 5-9 og rettighetsforskriften er det gitt regler om barns rettigheter under institusjonsoppholdet og grensene for hva institusjonen kan iverksette av tvang og begrensninger.

Tvang i akutte faresituasjoner, jf. rettighetsforskriften§ 14, bygger på hovedinnholdet i straffelovens alminnelige regler om nødrett og nødverge. Dette innebærer at en nødsituasjon gjør det lovlig å utøve handlinger som ellers ville vært ulovlige.

Rettighetsforskriften § 12 innebærer krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å forebygge at barn blir utsatt for unødvendige begrensinger og tvang. Dette gjelder både generelt og i den enkelte situasjon.

Når tvang har vært brukt, er institusjonen forpliktet til å gjennomgå episoden for å ivareta barnet som har vært utsatt for tvang. I tillegg skal leder gjennomgå hendelsen for å vurdere om det er nødvendig å gjøre endringer for å unngå tilsvarende bruk av tvang fremover.

Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i rettighetsforskriften § 26.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Innledning

Lamo ungdomssenter er en statlig barneverninstitusjon lokalisert på Sjøvegan i

Salangen kommune. Institusjonen tar imot ungdommer i alderen 13 - 18 (23) år og har 7 plasser. Den tar imot ungdommer som har behov for en omsorgsplassering etter barnevernloven. Institusjonen har totakt 19,7 årsverk, fordelt på 23 ansatte. Institusjonen har en leder og en avdelingsleder.

Lamo ungdomssenter har en virksomhetsplan og en institusjonsplan.

På Lamo ungdomssenter jobbes det etter Omsorgs- og endringsmodellen (OEM). Gjennom denne modellen skal det tilbys god omsorg og virkningsfullt endringsarbeid med høy grad av brukermedvirkning. Modellen inneholder et målrettet og standardisert forløp som består av 5 moduler: Innflytting og kartlegging, brukermedvirkning , endringsarbeid, familieintegrert overføring fra institusjon og effektmåling/evaluering. Alle ansatte i fulle stillinger har deltatt på «boostere» i forhold til denne modellen.

Opplæringen av deltidsansatte og vikarer er gjort på institusjonen av fagansvarlige, med blant annet fagdager. Opplæringen styres og gjennomføres regionalt fra fagpersoner som har ansvar for alle «boosterere» som gjennomføres i region nord. Det er også ukentlig veiledning fra USA, hvor denne modellen er hentet.

En del av denne modellen er bruk av «Plan for ekstra hjelp». Plan for ekstra hjelp skal kun iverksettes når alvorlige hendelser utfordrer den enkelte ungdoms, eller gruppens, behov for trygghet og trivsel, eller deres liv og helse står i fare. Plan for ekstra hjelp skal hjelpe barnet med å jobbe med særlige utfordringer som er til hinder for egen utvikling, eller atferd som skader andre. Det finnes en «Rutinebeskrivelse for Plan for ekstra hjelp Omsorgs - og endringsmodellen, Bufetat region nord, Lamo ungdomssenter». Denne gir kriterier for når plan kan iverksettes og sier at det er leder og avdelingsleder på institusjonen som kan beslutte iverksettelse og avslutning av Plan for ekstra hjelp.

Sjekkliste Plan for ekstra hjelp terapeut og Sjekkliste Plan for ekstra hjelp ungdom, beskriver tiltakene i planen og hva det skal jobbes med. Når det iverksettes Plan for ekstra hjelp, kan det også iverksettes begrensninger for det enkelte barnet, som for eksempel at barnet ikke skal få ha besøk på institusjonen eller ikke skal få bevege seg fritt utenfor institusjonen.

Tydelige rammer for å sikre trygghet

Lamo ungdomssenter har rutiner for, og gjør risikovurderinger av, hver plassering forut for inntak, ved inntak og underveis i oppholdet. Alle barna, utenom ett som nettopp var plassert, hadde handlingsplaner. Planene var utarbeidet og evaluert i samarbeid med barna.

Lamo har husregler som skal sikre forutsigbarhet og trygghet for barna.

Det hadde vært en del uro på institusjonen forut for tilsynet, og noen av barna på Lamo ungdomssenter sa de ikke følte seg helt trygge på Lamo. Institusjonen har satt inn tiltak i forhold til dette, for eksempel ved økt bemanning og at barn var tatt ut av institusjonen. Det ble også gitt eksempler på at bemanningen var økt i perioder for å skape trygghet.

Flere av ungdommene gav uttrykk for at de har voksne som lytter til dem, som de kan ta opp ting med, men at det noen ganger kan ta lang tid før det som tas opp blir fulgt opp.

Stabil og god voksenkontakt

På Lamo ungdomssenter har barna særkontaktteam bestående av minimum 3 ansatte. Teamarbeidet foregår etter «Instruks for team arbeid ved Lamo ungdomssenter». Alle barna vi snakket med visste hvem som var i sitt særkontaktteam og hva særkontaktene kunne brukes til. Ungdommene gav også utrykk for at de hadde en eller flere voksne på Lamo som de kunne gå til og snakke med om ønsker eller ting som var vanskelig.

Lamo ungdomssenter har en stillingsplan, innarbeidet i institusjonsplanen.

De ansatte jobber i turnus - dag, kveld og natt. Bemanningsnormen på Tunet er 3 på vakt dag og kveld, og 2 våkne nattevakter. Det er faste nattevakter som bare jobber nattevakter. Det følger av institusjonsplanen og av intervjuene at det skal være miljøterapeuter på vakt både dag og kveld. Videre følger det av institusjonsplan at for å gi ungdommene stabilitet i helgene, så jobber alle ansatte 13 timers vakt i helgene. Dette sees også på turnus. Helgene skal være satt sammen av både miljøterapeuter og miljøarbeidere. Videre fremkommer det av institusjonsplanen at Lamo ungdomssenter har en vikarbank på minimum 15 personer. Vikarbanken er i endring. Denne skal sikre valgmuligheter ved innleie av vikarer. Vikarene har ulik kompet anse/utdanning, blant annet lærer, sykepleier, vernepleier, barnevernspedagog , og noen har kun videregående skole. Hver uke henges det også opp en ukeplan til ungdommene, slik at de vet hvem som kommer på jobb.

Alle nye ansatte starter med 3 opplæringsvakter. Det legges opp til overlapping mellom hver vakt. Dette gjøres på et eget rom på avdelingen, og varer mellom 15 og 60 minutter.

I følge den første oversikten vi fikk over «Faktisk bemanning avdeling Tunet 2018» var det i uke 1 til 8, 18 vakter (dag/kveld) med bare 2 ansatte på jobb. Dette ble begrunnet med at det var færre ungdommer på institusjonen (3-5 ungdommer). På 4 vakter i denne perioden var det 2 ansatte på jobb, og 5 barn til stede på institusjonen. På 15 vakter i denne perioden var det 2 ansatte på jobb, og 4 barn til stede på institusjonen. På 2 av disse vaktene var det en ansatt i et vikariat og en ufaglært vikar på jobb.

Det fremkommer av samme oversikt at det i uke 1 til 8 i 2018 var 8 vakter med bare vikarer på jobb. På 1 av disse vaktene var det kun 2 vikarer på jobb.

Alle vakter risikovurderes i forkant av vakten, og det gjøres en faglig vurdering av gruppas behov, aktiviteter, kompetanse , kjønn, relasjon, erfaring o.l.

Lamo ungdomssenter har vært en del av regionens opplæring i Omsorgs- og endringsmodellen (OEM). Alle ansatte får eller skal få opplæing i OEM. Miljøterapeutene og ledelsen har deltatt på «boosterer» og gruppeveiledning. Vikarer og deltidsansatte skal få opplæring i OEM av fagansvarlige på institusjonen.

Forebygging av tvang og begrensninger

Lamo ungdomssenter har rutine for å gjøre risikovurderinger i forkant av inntak og underveis i oppholdet. Disse vurderingene brukes for å forebygge bruk av tvang og begrensninger i forhold til hvert enkelt barn. Lamo har rutiner for gjennomføring og oppfølging av tvangsbruk og begrensninger, feks. «Beslutning om bruk av tvang - delegasjons fullmakter», «Riktig bruk av tvang og makt», og «Skriving av tvangsprotokoll/andre protokoller».

Forut for vårt tilsynsbesøk ved institusjonen hadde det vært en del uro. Det fremkom både gjennom intervju og oversikt over faktisk bemanning at bemanningen hadde økt med bakgrunn i en risikovurdering, særlige hendelser osv.

Flere av de ansatte og flere av barna sa at barna blir spurt om det var forhold som gjør dem redd eller sint. I tvangsprotokollene fremkom det hvilke forebyggende tiltak som ble forsøkt i forkant av tvangstiltaket. Dette fant vi ikke i Plan for ekstra hjelp.

Flere av de ansatte sa de er usikker i forhold til bruk av Plan for ekstra hjelp og hadde ønsket mer opplæring i dette. Det fremkom gjennom intervju at ansatte trodde noen av barna var på Plan for ekstra hjelp under tilsynsbesøket, uten at de var det. Det fremkom også at en ungdom selv trodde denne var på Plan for ekstra hjelp, uten av denne var det. Det fremkom også gjennom intervjuene av flere av de ansatte var usikker på hvem som kunne iverksette Plan for ekstra hjelp. Ledelsen hadde ikke oversikt over hvem som var på Plan for ekstra hjelp. I Birk fant vi flere Plan for ekstra hjelp som var påbegynt, men som sto som «reservert» eller som <<Utkast». Vi fant også flere Plan for ekstra hjelp lagret utenfor Birk.

Flere av ungdommene vi snakket med, opplevde å bli truet med å bli satt på Plan for ekstra hjelp.

Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner

I 2017 og frem til dato for tilsynet hadde det vært fattet 3 tvangsprotokoller etter rettighetsforskriften § 14 - tvang i akutte faresituasjoner. Både tvangsprotokollene og intervjuene med de ansatte viste at det snakkes med ungdommene under gjennomføringen av tvangen for å forsøke å avbryte tvangen.

I 2017 hadde det vært gjennomført kurs for de faste ansatte i rettighetsforskriften. Det hadde ikke vært gjennomført kurs for vikarer. Noen av de ansatte sa i intervjuene at de ikke kjente godt nok til rettighetsforskriften.

Den siste tiden forut for tilsynet hadde det vært en del bruk av politiet ved utageringer og trusler. Institusjonen har rutiner for når politiet skal kontaktes. I de situasjoneme hvor politiet hadde vært kontaktet, hadde det vært farlige gjenstander som kniver og andre våpen involvert. Bufetat har da klare instrukser og føringer på at da skal ansatte trekke seg unna for å ivareta egen sikkerhet.

Med bakgrunn i tilsynets gjennomgang av institusjonsens avvikssystem ble 8 hendelser, beskrevet som avvik, forelagt ledelsen med spørsmål om det i disse tilfellene hadde vært utøvd tvang i akutt faresituasjon uten at det var blitt registrert med en tvangsprotokoll.

Fylkesmannen fikk dette tilbakevist for alle 8 hendelsene.

Oppfølging av tvang og begrensninger

Fra 2017 og frem til tilsynsbesøket hadde det samlet sett blitt ført 5 tvangsprotokoller ved Lamo ungdomssenter. Lamo har rutiner for gjennomføring og oppfølging av tvangsbruk og begrensninger, feks. «Beslutning om bruk av tvang - delegasjonsfullmakte r», «Riktig bruk av tvang og makt», og «Skriving av tvangsprotokoll/andre protokoller». Noen av punktene i disse rutinene ble ikke fulgt av ansatte og ledelsen, som for eksempel at protokoll skal skrives samme dag som tvang/inngripende kontroll har vært utført, og fortløpende oversendes Fylkesmannen.

1 av disse 5 tvangsprotokollene hadde først blitt gjennomgått med barnet 1 måned etter tvangsbruken, og 1 ble først gjennomgått 1 ½ måned etter tvangsbruken. I 1 protokoll står det at den ble gjennomgått med barnet rett etter hendelsen, dette var ikke dokumentert i Birk. Vi fant heller ikke selve hendelsen dokumentert i Birk.

Tvangsprotokollene hadde ikke blitt oversendt Fylkesmannen fortløpende. 1 tvangsprotokoll var ikke oversendt Fylkesmannen på tilsynstidspunktet, og en ble mottatt på siste dag av

. tilsynsbesøket. Disse tvangssituasjonene hadde skjedd henholdsvis 19.12.2017 og 30.1.2018. Tvangsprotokoller og andre begrensninger ble ikke gjennomgått fortløpende av ledelsen. Det ble da heller ikke gjort fortløpende vurderinger av om tvangsbruken var lovlig og om protokollene var korrekt utfylt til rett tid. Svikt i forhold til oppfølging av tvang og begrensninger var kjent for ledelsen. Det var imidlertid ikke satt inn tiltak for årette opp dette.

Det vises her forøvrig til det som fremkommer om bruk av Plan for ekstra hjelp over under

«Forebygging av tvang og begrensninger».

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Tydelige rammer for å sikre trygghet:

Problemstillingen er om Lamo ungdomssenter har tydelige rammer som sikrer barna som bor der trygghet, og om barnas rett til medvirkning er ivaretatt.

Fylkesmannen vurderer at Lamo ungdomssenter har rutiner for, og gjør hensiktsmessige risikovurderinger både ved inntak på Lamo og underveis i oppholdet. Risikovurderingene brukes som bakgrunn i vurderingen av ungdomssammensetningen på institusjonen, og for å følge med på det enkelte barns situasjon.

Fylkesmannen ble bekymret når flere av barna vi snakket med, uttrykte at de ikke følte seg helt trygg på Lamo. Samtidig ser vi at at institusjonen har jobbet aktivt med den uroen som hadde vært på institusjonen, blant annet ved at noen hadde flyttet midlertidig ut av institusjonen og at barna ble tilbudt samtaler og oppfølging. Vi ser også at institusjonen har mulighet til, og faktisk øker bemanningen, for å skape eller gjenopprette trygghet.

Fylkesmannen mener det er viktig at Lamo ungdomssenter tar barnas tilbakemelding om uttrygghet på alvor, og fortsetter med å risikovurdere og kartlegge barna. Vi mener det er viktig at institusjonen har fokus på barnas problematikk og utfordringer og hvordan sammensetningen av ungdommene blir. Dette gjelder særlig ved inntak, men også underveis i oppholdet.

Fylkesmannen vurderer også at barnas rett til medvirkning ivaretas gjennom blant annet utarbeidelse av handlingsplaner hvor barna deltar , ungdomsmøter og ansvarsgruppemøter. Ledelsen på Lamo ungdomssenter må ha fokus på at forhold ungdommene tar opp, blir fulgt opp så snart som mulig. En ungdom gav et tips om at de ansatte kunne ta med seg penn og papir og notere, når et barn tok opp forhold med denne. Dette mener Fylkesm annen er et godt tips som viderebringes institusjonen.

Fylkesmannen vurderer at Lamo ungdomssenter har tydelige rammer som sikrer barna trygghet, og at barnas rett til medvirkning blir ivaretatt.

Stabil og god voksenkontakt

Problemstillingen er om Lamo ungdomssenter sørger for at barna som bor på Lamo far stabil og god voksenkontakt , og om barnas rett til medvirkning blir ivaretatt.

Fylkesmannen finner at Lamo ungdomsenter har en stillingsplan som er i samsvar med kvalitetsforskriften§ 5. Fylkesmannen vurderer at Lamo sin bemanningsnorm er forsvarlig. På flere vakter i perioden uke 1 til uke 8 i 2018, var det imidlertid bare 2 voksne på jobb.

Dette ble begrunnet utfra at det var færre (5 eller 4) ungdommer tilstede på institusjonen, og at det da ble vurdert som forsvarlig med bare 2 ansatte på jobb. Fylkesmannen er enig i at det på vakter med færre barn til stede, kan nedbemannes, og dette må da gjøres etter en risiko- og forsvarlighetsvurdering. Det fremkommer at institusjonen har gjort en vurdering av at det var nok med 2 ansatte på jobb disse vaktene. Vi minner om at denne vurderingen må gjøres for hver vakt med bakgrunn i antall barn, aktiviteter, risikovurde ring, barnegruppa og lignende forhold. Dette er forhold institusjonen beskriver at er momenter i deres risikovurderinger. Det må også gjøres vurdering av hvilke ansatte som kan ta disse vaktene. Det bør være erfarne ansatte som kjenner godt til rutiner og barnegruppa. På 1 vakt i denne perioden var det kun 2 vikarer på jobb på 4 barn. Vikaroversikten viser imidlertid at begge disse har jobbet over år på Lamo og bemanningsoversikten viser at de hadde begge jobbet mange vakter denne perioden

I samme periode som nevnt over, fremkom det 8 vakter med kun vikarer på jobb. Fylkesmannen vurdere at Lamo ungdomssenter har fokus på å ha vikarer med god kompetanse og vikarer som kan ta mye vakter. Det er fokus på stabilitet og forutsigbarhet når det gjelder vikarbruk.

Når det gjelder opplæring og arbeidet etter OEM, er dette fortsatt en pågående prosess. Fylkesmannen ønsker å fremholde at det er viktig alle ansatte får denne opplæringen, også vikarer. Dette må styres og struktureres, og de ansatte må spørres og vurderes i forhold til hvor mye opplæring den enkelte trenger.

Fylkesmannen har ikke funnet grunnlag for å konkluderer med at Lamo ungdomssenter ikke sørger for at barna får stabil og god voksenkontakt.

Forebygging av tvang og begrensninger

Problemstillingen er om Lamo ungdomssenter arbeider for å forebygge all bruk av tvang og begrensninger, og om barnets rett til medvirkning er ivaretatt i forebyggingen.

Fylkesmannen vurderer at institusjonens bruk av risikovurderinger er med på å forebygge bruk av tvang og begrensninger. Vi vurderer også at institusjonen og de ansatte har fokus på å snakke med barna om forhold som kan utløse tvang og begrensninger for det enkelte barnet, for slik å kunne begrense tvangsbruken.

Det følger av rettighetsforskriften § 7 første ledd at institusjonen skal drives på en slik måte at beboerens personlige integritet blir ivaretatt. Videre pålegger rettighetsforskriften§ 12 institiusjonen å jobbe med forebygging av tvang og begrensninger. Institusjonen skal arbeide systematisk for å forebygge situasjoner som kan føre til behov for bruk av tvang. Rundskriv Q-19/2012 beskriver at et godt institusjonsmiljø vil være preget av forutsigbarhet og trygget for den som bor der. Fylkesmannen vurderer at Lamo ungdomssenter sin bruk av Plan for ekstra hjelp ikke er i samsvar med rettighetsforskriftens krav til forebygging av bruk av tvang og begrensninger. Når barna blir satt på Plan for ekstra hjelp, innebærer det også i noen tilfeller begrensninger for dette barnet. Det at barn som bor på Lamo ungdomssenter opplever at de blir truet med å bli satt på Plan for ekstra hjelp, er ikke forebygging.

Manglende kunnskap og oversikt blant ansatte og ledelsen , både om hva som er Plan for ekstra hjelp, og hvem som kan beslutte det, mener Fylkesmannen skaper uttrygghet og kan heller trigge enn å forebygge bruk av tvang og begrensninger. Den manglende oversikten skaper uforutsigbarhet for både barna og de ansatte.

Fylkesmannen ser videre på det som en alvorlig svikt at ledelsen ikke har oversikt over hvem som er på Plan for ekstra hjelp, eller hvordan Planene følges opp. Det mangler system for skriving og lagring av Plan for ekstra hjelp, som gjør det umulig for både ansatte og ledelsen å følge med og vurdere bruken av Plan for ekstra hjelp. Vi vurderer også at både opplæringen og oppfølgingen av de ansatte i forhold til bruk av Plan for ekstra hjelp, har vært mangelfull. Dette vises blant annet ved at noen ansatte ikke visste hvem som kan beslutte bruk av Plan for ekstra hjelp. Dette utgjør en svikt i Lamo ungdomssenter sin internkontroll og representerer et brudd på kvalitetsforskriftens § 10 jf. § 12 bokstav b, c, f, g ogh.

Fylkesmannen vurderer at Lamo ungdomssenter ikke sikrerer at forebygging av all bruk av tvang og begrensninger gjøres i tråd med regelverket. Detter er brudd på rettighetsforskriftens § 7 og 12 og kravet til forebygging av tvang og begrensninger. Dette utgjør også brudd på kvalitetsforskriftens krav til internkontroll.

Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner

Problemstillingen er om Lamo ungdomssenter gjennomfører tvang i akutte faresituasjoner i tråd med regelverket.

Under tilsynet stilte tilsynsteamet spørsmål om det kunne ha skjedd mer tvang i akutt faresituasjon, enn registrert. Dette med bakgrunn i gjennomgang av institusjonens avvikssystem. Vi vurderer at dette ikke er tilfelle. Avviksmeldingene viser at de ansatte har fokus på å trekke seg unna, heller enn å stå i en situasjon som kan eskalere. Vi vurderer at de ansatte ikke lar en situasjon eskalerer, selv om de selv skulle motta slag og spark.

Fylkesmannen ser det som en fordel at institusjonen har opplæring/oppdatering i rettighetsforskriften fast en gang i året. Med bakgrunn i at noen av de ansatte fremholdt under tilsynet at de ikke gjenner godt nok til rettighetsforskriften, anbefaler Fylkesmannen at ledelsen skaffer seg en oversikt over hvem som årlig er på opplæringen i forhold til rettighetsforskriften, og etterspør hvem som trenger mer opplæring. Det anbefales også at institusjonen vurderer systematisk og jevnlig opplæring i rettighetsforskriften for vikarer.

I forhold til institusjonens bruk av politiet, ser vi på det som svært positivt at institusjonen har faste møter med lokalt politi og at samarbeidet er godt. Vi ber institusjonen være oppmerksom på belastningen det medfører for det enkelte barn at politiet kommer og gjennomfører tvangen. Vi ber også institusjonen ha fokus på forebygging og på å være rustet/bemannet slik at den selv i størst mulig grad kan takle de situasjonene som oppstår, og bare etter konkrete risikovurderinger , gjør bruk av politiet, slik institusjonen beskriver sine rutiner. Vi ber også institusjonen om å føre en oversikt over institusjonens bruk av politiet, og Fylkesmannen ber om å bli holdt orientert når det har oppstått situasjoner hvor politiet har blitt brukt.

Fylkesmannen vurderer at Lama ungdomssenter gjennomfører tvang i aktutte faresituasjoner i tråd med regelverket.

Oppfølging av tvang og begrensninger

Problemstillingen er om Lamo ungdomssenter i etterkant av en tvangsepisoden eller begrensning gjennomgår hendelsen i samsvar med regelverket, og om berørte barns rett til medvirkning er ivaretatt i gjennomgangen.

At tvangsbruk og begrensninger blir fulgt godt opp, er avgjørende for barnet som har vært utsatt for tvang og for at ledelsen og de ansatte skal kunne lære av de ulike episodene. Det er viktig at denne oppfølgingen skjer systematisk og at den er styrt fra ledelsen. Det er avgjørende at ledelsen har oversikt over den samlede tvangsbruken på institusjonen, og tvangsbruken mot den enkelte. Fylkesmannen vurderer at Lamo ungdomssenter sin oppfølging av tvang og begrensninger er mangelfull, og ikke i samsvar med rettighetsforskriften. Ledelsens oppfølging av tvangsbruk og begrensninger har sviktet. Det har ikke blitt kontrollert at tvangsprotokoller har blitt gjennomgått med barna og sendt inn til Fylkesmannen i samsvar med institusjonens egne rutiner og regelverket. Ledelsen har dermed heller ikke fulgt med på om tvangsbruken og begrensningene har vært lovlige og gjort i samsvar med regelverket. Når dette ikke har blitt gjort, har det heller ikke vært mulig å sette inn korrigerende tiltak ved svikt.

Fylkesmannen vurderer det som en alvorlig svikt når tvang og begrensninger ikke blir gjennomgått med barna rett i etterkant av hendelsen. Barna mister motivasjonen til å gjennomgå en slik hendelse når det går lang tid fra hendelsen skjedde og til den skal gjennomgås. Dette vil i praksis også kunne frata barna muligheten til å klage.

Lamo ungdomssenter har heller ikke fulgt opp de begrensinger som er gjort utenom tvangsprotokoller. Oppfølgingen av institusjonens bruk av Plan for ekstra hjelp har vært mangelfull og ført til en uoversiktlig situasjon der barn og ansatte ikke vet om og hvem som er på plan. Dokumentasjon av Plan for ekstra hjelp er også mangelfull, gjøres ulikt og på forskjellige steder. Dette har gjort at ledelsen ikke har hatt en oversikt over institusjonens bruk av Plan for ekstra hjelp, og de ansatte har heller ikke hatt mulighet til å lese seg frem til hvem som er på Plan for ekstra hjelp. Dette utgjør en svikt i Larno ungdomssenter sin internkontroll og representerer et brudd på kvalitetsforskriftens § 10 jf. § 12 bokstav b, c, f, g og h.

Fylkesmannen vurderer at Larno ungdomssenter ikke sikrer at oppfølgingen av tvang og andre begrensninger gjøres i tråd med regelverket. Dette er brudd på barnevernloven§§ 5-9 og 4-1 andre ledd,jf. rettighetsforskriften§§ 7, 13, 26 og 27,jf. kvalitetsforskriften§ 9 og kapittel 2.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Fylkesmannen påpeker følgende:

Lovbrudd 1:

Lamo ungdomssenter sikrerer ikke at forebygging av all bruk av tvang og begrensninger gjøres i tråd med regelverket.

Dette er brudd på rettighetsforskriftens § 7 og 12 - kravet til forebygging av tvang og begrensninger. Dette utgjør også brudd på kvalitetsforskriftens kapittel 2 - krav til internkontroll.

Lovbrudd 2:

Lamo ungdomssenter sikrer ikke at oppfølgingen av all bruk av tvang og begrensninger gjøres i tråd med regelverket.

Dette er brudd på barnevernloven§§ 5-9 og 4-1 andre ledd. Dette utgjør også brudd på rettighetsforskriften§§ 7, 12, 26 og 27 og kvalitetsforskriften§ 9 og kapittel 2 - krav til internkontroll.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Fylkesmannen ber Lamo ungdomssenter om å iverksette tiltak slik at lov og forskriftskrav overholdes. I forbindelse med institusjonens uttalelse til utkast til rapport, datert 10.6.2018, har institusjonen beskrevet de tiltak som allerede er satt i verk i etterkant av vårt tilsyn. Vi ser at institusjonen dermed er godt igang med å iverksette tiltak i forhold til lovbruddene.

Innen 14.8.2018 ber vi om en plan som bør vise:

• Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virke en stund
• Virksomhetens egne frister for å sikre fremdrift
• Dersom det er satt i verk andre tiltak utover de som fremkommer i brev av 6.2018 , ber vi om en beskrivelse av disse

Etter fullmakt

Hilde Bremnes
utdanningsdirektør

Merete Jenssen
fagansvarlig barnevern/ revisjonsleder

Kopi til:
Statens helsetilsyn
Bufetat region nord

Dokumentet er elektronisk god"/gent og har ikke håndskrevne signaturer.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 23.1.2018.

Tilsynet ble gjennomført ved Lamo ungdomssenter 13. og 14. mars 2018, og innledet med et kort åpningsmøte. Samtale med barna ble gjennomført 13. mars, og intervju med ansatte 14. mars. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 20.3.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Oversikt over barna som bodde på Lamo ungdomssenter
• Organisasjonskart
• Institusjonsplan for Lamo ungdomssenter
• Oversikt over ansatte
• Stillingsbeskrivelser for konsulent, miljøterapeut, miljøarbeider, spesialutdannet terapeut, spesialutdannet terapeut/fagkoordinator, avdelingsleder, leder,
• Instruks for teamarbeid ved Lamo ungdomssenter
• Turnusplan avdeling tunet
• Oversikt «Faktisk bemanning avdeling tunet 2018» utarbeidet 3.2018
• Oversikt «Faktisk bemanning avdeling tunet 2018» utarbeidet 23.2018
• Kompetanseplan Lamo ungdomssenter
• Virksomhetsstyringssamtale Lamo ungdomssenter 10.2017
• Virksomhetsplan 2017
• Rutine for Beslutning om bruk av tvang - delegasjonsfullmakter
• Rutine for Riktig bruk av tvang
• Rutine for Skriving av tvangsprotokoll/andre protokoller
• Rutine beskrivelse for Plan for ekstra hjelp, med tilhørende sjekklister
• Rutine for Gjennomføring og dokumentasjon av sikkerhetsopplæring
• Rutine for Dokumentasjon sikkerhetsopplæring
• Rutine for rømming
• Vaktinnstruks for nattevaktene ved Lamo ungdomssenter , med tilhørende sjekkliste
• Rutine for Innleie av vikarer
• Rutine for Kvalitetssikring ved bruk av Birk
• Rutine for sletting av loggnotater i Birk
• Rutine for Helseansvarlig ved Lamo ungdomssenter
• Rutine for Skoleansvarlig ved Lamo ungdomssenter
• Rutine for Brukermedvirkning
• Instruks for Vaktansvarlig ved Lamo ungdomssenter
• Struktur på Lamo
• Rutine for Melding og behandling av skader og avvik
• Avviksmeldinger for 2017 og frem til mars 2018
• Risikoanalyse
• Brukerundersøkelser juni 2017
• Et eksempel på en fornøydhetsundersøkelse
• Standardisert forløpssjekkliste
• Stikkprøvekontroller datakvalitet i BIRK
• Plan for stikkprøvekontroller
• Rapportering statusmøte januar 2018

Det ble gjort følgende utvalg av 7 Mapper: vedtak, planer, tvangsprotokoller, loggnotater, Plan for ekstra hjelp.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten: Seniorrådgiver Merete Jenssen, revisjonsleder Seniorrådgiver Grethe Siri Kalstad, revisor Seniorrådgiver Brita Stellander, revisor.

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2018 Barneverninstitusjoner – forsvarlig omsorg

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk