Rapport fra tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Lenvik kommune 2018

Sammendrag

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon, der formålet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Rapporten beskriver lovbrudd og merknad som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet undersøkelse av om Lenvik kommune, gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester.

Fylkesmannen har undersøkt og konkludert om kommunen ved helse- og omsorgstjenesten og sosiale tjenester i NAV

• legger til rette for og gjennomfører løpende samarbeid mellom kommunale enheter som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, med fastleger og spesialisthelsetjenesten
• innhenter informasjon om brukernes helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
• samordner tjenestene bruker mottar fra kommunale enheter, fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
• tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes rusmiddelproblem og psykiske lidelse
• kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
• tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester slik at bruker kan mestre å bo i egen bolig

Fylkesmannen har også undersøkt om kommunen har lagt til rette for og følger opp at brukerinvolvering blir ivaretatt ved alle temaene som er undersøkt.

Det ble avdekket 1 lovbrudd og gitt 2 merknader.

Dato: 22.08.2018

Lena Nordå
revisjonsleder Eva Angell
revisor

Angel Shalini Arulanandam
revisor Vegard Strand Dahle
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lenvik kommune i perioden 12.03.2018 – 22.08.2018. Revisjonen er initiert av Statens Helsetilsyn som landsomfattende tilsyn i 2017 og 2018, og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten §§ 2 og 3, jf. helse- og omsorgstjenesteloven

• 12-3. Videre er Fylkesmannen gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunens virksomhet etter lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (sotjl.) kapittel 4, og skal påse at kommunens virksomhet drives i samsvar med loven og tilhørende forskrifter, jf. sotjl. § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler bare en del av Lenvik kommunes virksomhet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av helse- og omsorgstjenestene og de sosiale tjenestene i kommunen.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, herunder elektronisk dokumentasjon, gjennomføring av intervjuer og andre undersøkelser, herunder samtale med bruker og brukerorganisasjoner.

• Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lenvik kommune ligger midt i Troms fylke, og er fylkets tredje største kommune i antall innbyggere. Per 1. kvartal 2018 hadde kommunen 11671 innbyggere.

Kommunen er organisert etter en to-nivå modell med rådmannen som øverste administrative leder. Det øverste nivået (strategisk ledelse), består av rådmannen og to kommunalsjefer (kommunalsjef for helse og omsorg og kommunalsjef for oppvekst). Utvidet ledergruppe består i tillegg av økonomisjef, personal- og utviklingssjef, teknisk sjef og informasjonssjef.

Under dette nivået er det en rekke virksomheter som ledes av hver sin virksomhetsleder. Blant virksomhetene finner vi blant annet Tildelingsenheten, NAV Lenvik og DMS (distriktmedisin) - helsetjenester.

Fram til høsten 2017 var rustjenesten organisert under NAV Lenvik. Rustjenesten og psykisk helsetjeneste ble etter dette slått sammen til én tjeneste, som nå er organisert som en del av virksomheten DMS - helsetjenester.

Rus- og psykisk helsetjeneste er organisert med en boligtjeneste og et oppsøkende behandlingsteam, som ledes av hver sin fagleder.

Oppsøkende behandlingsteam er delt inn i Oppfølgingstjenesten (tjenester etter vedtak), Mottaksteam (lavterskeltilbud) og Aktivitetssenter. Boligtjenesten gir tjenester til beboere i boligene på Fristad og Seljebergan. Tjenester til brukere i privat omsorg er også organisert under Boligtjenesten.

Tildelingsenheten saksbehandler alle søknader om helse- og omsorgstjenester i kommunen. Unntaket er akutte saker utenom åpningstid, som må behandles av utøvende tjenester fordi det haster. Vedtak om tjenester meldes fra Tildelingsenheten til den aktuelle faglederen i de utøvende tjenestene.

På tilsynstidspunktet forelå det ingen samarbeids-/samhandlingsavtale mellom NAV Lenvik og Rus- og psykisk helsetjeneste.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 12.03.2018.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

I forkant av tilsynsbesøket gjennomførte Fylkesmannen samtaler med 2 fastleger i kommunen. Det ble gjennomført samtaler med 3 tjenestemottakere i kommunen den 12.06.2018.

Åpningsmøte ble avholdt den 13.06.2018.

Intervjuer

17 ansatte ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 20.06.2018.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen er rettet mot tjenester til personer over 18 år, som har samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse, som hver for seg eller samlet gjør at de har et funksjonstap som medfører behov for tjenester fra kommunen over tid. Tilsynet omfatter undersøkelse av om Lenvik kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige kommunale helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester i NAV.

Tilsynet inkluderer brukere uavhengig av hvilke rusmidler de benytter og uavhengig av om de har fått diagnostisert en ruslidelse. Tilsvarende gjelder for psykiske lidelser ved at tilsynet er rettet mot kommunens tjenester uavhengig av om personen har en psykiatrisk diagnose. Det skilles heller ikke på om personene aktivt benytter rusmidler eller om de er i rehabilitering eller behandling for sitt rusmiddelbruk.

Dette betyr at Fylkesmannen har undersøkt om kommunen ved helse- og omsorgstjenesten og sosiale tjenester i NAV

• legger til rette for og gjennomfører løpende samarbeid mellom kommunale enheter som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, med fastleger og spesialisthelsetjenesten
• innhenter informasjon om brukernes helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
• samordner tjenestene bruker mottar fra kommunale enheter, fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
• tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes rusmiddelproblem og psykiske lidelse
• kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
• tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester slik at bruker kan mestre å bo i egen bolig

Fylkesmannen har også undersøkt om kommunen har lagt til rette for og følger opp at brukerinvolvering blir ivaretatt ved alle temaene som er undersøkt.

5. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett lovbrudd. Det ble videre gitt to merknader.

Lovbrudd:

Lenvik kommune sikrer ikke systematisk kartlegging, oppfølging og dokumentasjon av ernæringstilstanden til brukere i Rus- og psykisk helsetjeneste.

Lovbruddet bygger på følgende observasjoner:

• Intervju viser at det ikke klart for alle ansatte hva som skal inngå i kartlegging av ernæringsstatus.
• Ved journalgjennomgang fremgår det (av avkrysning i IPLOS-skjema) at 2 av 14 brukere er vurdert å være i ernæringsmessig risiko/underernæring. Det fremkommer ikke i journal at det er gjort vurderinger av behov for å iverksette tiltak, eller laget en ernæringsplan for disse brukerne.
• I IPLOS-skjema for 14 brukere, er det i 6 tilfeller krysset for nei på utført kartlegging av ernæringsstatus, og i 5 tilfeller krysset for ikke relevant. I 3 tilfeller står det at ernæringsstatus er kartlagt, og/eller det fremgår av saksutredning at det er gjort.
• Det fremkommer gjennom intervju at det ikke er klart for alle ansatte hva rubrikken «ikke relevant» i IPLOS-skjema betyr.
• Journalgjennomgang viser at det bare er dokumentert forhold som omhandler ernæringstilstand/risiko for et fåtall av brukerne.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §4-1.
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.
Helsepersonelloven § 16, jf. §§ 39 og 40, jf. forskrift om pasientjournal § 8, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 5.

Kommentarer

Mangelfull ernæring er et vanlig, og ofte undervurdert problem hos personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse. Ernæringstilstanden kan ha betydning for evnen til å mestre psykiske lidelser. Dårlig ernæring disponerer også for en rekke tilleggsproblemer, som redusert motstand mot infeksjoner, redusert livskvalitet og forlenget hospitalisering/rekonvalesens ved somatiske lidelser.

Kommunen må ha rutiner for å kartlegge ernæringsinntak, spisevaner og kosthold hos hjemmeboende brukere, og vurdere om brukerne har behov for hjelp til å forbedre ernæringstilstanden. Det må være avklart hvem som har ansvar for å gjøre kartlegging og vurdere behov for tiltak, og hvordan dette skal dokumenteres. Oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring/feilernæring, evaluering og samhandling, for eksempel med fastlege, må fremgå av journal. Helsepersonelloven og forskrift om pasientjournal stiller krav til dokumentasjon. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger, jf. forskrift om pasientjournal § 8.

Merknad 1:

Lenvik kommune har et forbedringspotensial i å dokumentere brukermedvirkning og samarbeid.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju, og mottatt dokumentasjon, fremgår det at tjenesten har fokus på brukermedvirkning. Dokumentasjonen av dette er «sparsom» i de journalene som er gjennomgått.
• Det fremkommer gjennom intervju at det foregår mer samhandling mellom NAV og Rus- og psykisk helsetjeneste om enkeltbrukere enn det som er dokumentert i journal.

Merknad 2:

Lenvik kommune har et forbedringspotensial med å sikre at personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse får tilbud om tjenesten Opplysning, råd og veiledning, jf. sosialtjenesteloven § 17.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• NAV Lenvik informerer om tjenesten Opplysning, råd og veiledning, jf. sosialtjenesteloven § 17, på kommunens hjemmesider, samt på NAV sine hjemmesider. Videre har NAV Lenvik et informasjonsskriv om tjenesten Opplysning, råd og veiledning i mottaket på NAV-kontoret. I kontakten mellom bruker og veileder fremstår det som tilfeldig om det informeres og i så tilfelle hvordan det informeres om tjenesten, samt om det legges til rette for at bruker kan søke om denne tjenesten.

Kommentarer:

Ovennevnte brukergruppe har ofte store utfordringer knyttet til arbeid, bolig, psykisk og fysisk helse, familierelasjoner, økonomi med mer, og burde nettopp derfor følges tett opp slik sosialtjenesteloven § 17 legger til rette for. NAV Lenvik må sørge for at alle som kan ha behov for tjenesten får informasjon om den, bistå de som trenger det med å søke, og treffe vedtak på bakgrunn av en konkret og individuell vurdering av behovet til den enkelte.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen skal i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og sosialtjenesteloven § 5 planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten og forskrift om internkontroll for de kommunale tjenestene i NAV, beskriver mer detaljert hvordan dette skal gjøres.

Tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om mangelfulle tjenester eller andre behov. For å kunne tilby og yte individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester til brukerne, må kommunen ha rutiner som sikrer at også somatiske helseproblemer kartlegges og følges opp.

I Lenvik kommune fremstår kartlegging og oppfølging av brukernes ernæringstilstand som mangelfull og lite systematisk. Kartlegging gjøres i hovedsak som en del av IPLOS- kartlegging for hver bruker. IPLOS er en individbasert helse- og omsorgsstatistikk, som kommunene er forpliktet til å rapportere i, jf. forskrift om IPLOS-registeret. Under «Opplysninger om ernæringsmessig status» i IPLOS, registrerer kommunen om pasienten er ernæringsmessig kartlagt, og om pasienten vurderes å være i ernæringsmessig risiko. Bakgrunnen for disse vurderingene fremkommer ikke i pasientjournal, og det fremkommer i liten grad at det gjøres vurderinger av behovet for å iverksette tiltak i forhold til ernæring.

Det er Tildelingsenheten som gjør den første kartleggingen av nye brukere. Kommunens ledelse må vurdere om ansvarsforholdene, mellom Tildelingsenheten og utøvende tjenester, når det gjelder hva som skal kartlegges i forhold til ernæring, hvordan og av hvem, fremgår klart, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgtjenesten § 6 a.

For å sikre at en bruker får de tjenester vedkommende har behov for, er det ofte nødvendig å samarbeide og samhandle med andre tjenester både innad og utenfor kommunen. På tilsynstidspunktet forelå det ingen samarbeids-/samhandlingsavtale mellom NAV Lenvik og Rus- og psykisk helsetjeneste. Selv om det ikke foreligger en overordnet samarbeidsavtale, finner Fylkesmannen at det samarbeides om enkeltbrukere.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 18. desember 2009 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 19. november 2010 om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen
• Forskrift av 16. desember 2011 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift av 19. november 2010 om individuell plan i arbeids- og velferdsforvaltningen
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 1. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 16. desember 2011 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Lenvik kommune
• Organisasjonskart Helse- og omsorg
• Organisasjonskart DMS – helsetjenester
• Organisasjonskart Rus og psykisk helsetjeneste
• Informasjon om mottaksteam/ambulant team (oppsøkende behandlingsteam) og oppfølgingstjenesten
• Etablering av Rus og psykisk helsetjeneste, saksframlegg og saksprotokoll Lenvik kommunestyre 29.06.2017
• Notat- oppsummering av kartlegging av henvendelser til politiet m/flere
• Årsmelding Lenvik kommune 2017
• Helse og omsorgsplan Lenvik 2017 - 2020
• Oversikt over brukere med ROP-lidelser som er innvilget helse- og omsorgstjenester de siste 12 måneder (med vedtak og IPLOS-skjema)
• Oversikt over 10 brukere med ROP-lidelser som er innvilget tjenester fra NAV de siste 12 måneder
• Oversikt over registrerte brukere med ROP-lidelser som har tjenester fra mottaksteam/ambulant team
• Oversikt over ansatte ved NAV Lenvik
• Oversikt over ansatte ved Tildelingsenheten
• Oversikt over ansatte ved Rus og psykisk helsetjeneste; oppfølgingstjenesten, dagsenter, mottaksteam/ambulant team og boligtjenesten
• Avvik registrert i perioden 16.11.2017 – 19.03.2018
• Brukerkurs for ansatte/internkontroll i Lenvik kommune
• Håndbok for styring, kvalitet og kontroll i Lenvik kommune
• Beskrivelse av Compilo kvalitetsstyringsverktøy
• Kvalitetssystem – organisasjon og ansvar
• Kvalitetshåndbok for kommunen
• Godkjenning av dokumenter i Compilo
• Helse- og omsorgstrapp Lenvik kommune
• Tjenestebeskrivelse for rus og psykisk helsetjeneste
• Tjenestebeskrivelse for fastlegetjenesten
• Tjenestebeskrivelse for hjemmesykepleie
• Tjenestebeskrivelse individuell plan etter helse- og omsorgstjenesteloven
• Tjenestebeskrivelse for kommunal bolig som tildeles av helse- og omsorgstjenesten
• Tjenestebeskrivelse for kommunal bolig med stasjonær heldøgns bemanning
• Tjenestebeskrivelse for praktisk bistand og opplæring, med veiledende retningslinjer
• Tildeling av plass ved Behandling og rehabiliteringsavdelingen (BRA)
• Oversikt (overskrifter) saksutredning
• Rutine for pasientjournal, journalsystem og dokumentasjon
• Rutine for journalansvarlig med sjekkliste
• Årshjul for ledere i helse og omsorg
• Oversikt over gjennomført kompetansekartlegging våren 2017
• Plan for oppfølging av nytilsatte i kommunen
• Mal for stillingsbeskrivelse
• Samarbeid mellom tildelingsenheten og utøvede tjenester ved bestilling av og tildeling av helse- og omsorgstjenester
• Samhandling mellom UNN og primærhelsetjenesten
• Samhandling mellom fastlege, kommunale tjenester og sykehus
• Skjema for samtykkeerklæring for utveksling av informasjon
• Beskrivelse av «tidlig inn» - TIO
• Rutine for oppstart av tilbud ved oppfølgingstjenesten
• Prosesskart tvangstiltak
• Prosedyre for ivaretakelse av mindreårige barn som pårørende
• Håndtering av helsepersonell sin meldeplikt til barnevernet
• Rutine for samarbeid politi og lege rundt alvorlig psykisk syke
• Rutine for tvangstiltak overfor gravide rusmiddelavhengige
• Framstilling til tvunget legeundersøkelse
• Rutine for tvangstiltak overfor personer med rusmiddelavhengighet
• Rutine for bruk av tolketjeneste
• Rutine for vurdering av pasienter der en mistenker alvorlig psykisk sykdom
• Prosedyre for ledsagelse av pasient til øyeblikkelig hjelp innleggelse i psykiatrisk avdeling
• Rutiner for elektroniske meldinger til/fra sykehus
• Brev av 27.4.2018 fra NAV Lenvik
• Samarbeidsavtale mellom NAV Lenvik og Lenvik kommune, senter for læring og integrering, om deltakere i introduksjonsprogram
• Avtale om samarbeidsrutiner mellom Oppfølgingstjenesten (OT) og NAV Lenvik
• Rutiner for innhenting av fullmakt/samtykke for samarbeid mellom NAV og andre enheter/tjenester
• Rutiner for innhenting av fullmakt/samtykke for innhenting av opplysninger
• Søknadsskjema om tjenester etter sosialtjenesteloven; original og forenklet
• Forslag til rutine: Rutine: Selvskading, vold i nære relasjoner og trusler om selvmord
• Stillingsutlysningstekst
• Opplæringsplan for nyansatte; Ny i NAV
• Informasjonsskriv om tjenesten opplysning, råd og veiledning, jf. § 17

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journalinnsyn i 10 saksmapper på NAV
• Journalgjennomgang - 14 brukere i Rus- og psykisk helsetjeneste

Dokumenter mottatt under tilsynsbesøket:

• ROS-analyse tjenesteproduksjon helse- og omsorg mai 2018
• Skjema for melding om evaluering av helse- og omsorgstjenester/endring i tjenestebehov

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkesmannen i Troms, datert 12.03.2018
• Dokumentasjon fra virksomheten mottatt 23.04.2018, 04.05.2018 og 11.05.2018
• Program fra Fylkesmannen, datert 11.05.2018
• Oppdatert program per 31.05.2018

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

* Deltok via telefon

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Eva Angell, seniorrådgiver
Angel Shalini Arulanandam, seniorrådgiver
Vegard Strand Dahle, rådgiver
Lena Nordås, seniorrådgiver/revisjonsleder

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk