Rapport fra tilsyn med forsvarlig omsorg - forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang, ved Tromsø ungdomssenter avdeling FLO 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Tromsø ungdomssenter og besøkte i den forbindelse Tromsø ungdomssenter avdeling Flo fra 03.05.2018 til 04.05.2018.

Vi undersøkte om Tromsø ungdomssenter avdeling Flo sørger for tydelige rammer som sikrer barn trygghet og at barna har stabil og god voksenkontakt på institusjonen. Det ble også undersøkt om forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang, blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I dette tilsynet har Fylkesmannen undersøkt og konkludert på om Tromsø ungdomssenter sikrer forsvarlige tjenester ved å ha tydelige rammer som sikrer barna trygghet , stabil og god voksenkontakt , og at forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang utføres i henhold til lovkrav. Tilsynet er dermed i utgangspunktet ikke bredt nok til å konkludere med om Tromsø ungdomssenter generelt gir forsvarlig omsorg, men vil kun konkludere på disse avgrensede områdene.

I barns utvikling er trygghet et grunnleggende behov. Tydelige rammer på institusjonen kan være med på å skape trygghet for de som bor der. At institusjonen skaper gode relasjoner mellom de ansatte og barna, har stor betydning for opplevelse av trygghet og trivsel på institusjonen. Tydelige rammer og rutiner, tilstrekkelig bemanning med kompetanse til å bygge gode relasjoner, samt kompetanse på institusjonens målgruppe og metodikk , er viktige elementer for å sikre barna på institusjonen trygghet. Disse elementene skal Fylkesmannen ha fokus på i dette tilsynet.

Når det gjelder undersøkelsen av institusjonens tvangsbruk, har Fylkesmannen undersøkt og konkludert om Tromsø ungdomssenter avdeling Flo forebygger all bruk av tvang og begrensninger godt nok, om institusjonen har en forsvarlig gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner (rettighetsforskriften § 14) og om institusjonen har en forsvarlig oppfølging av all bruk av tvang og begrensninger. Undersøkelsen av om institusjonen forebygger og følger opp bruk av tvang og begrensinger er således ikke avgrenset til tvang i akutte faresituasjoner. Barns rett til medvirkning har vært et gjennomgående tema i dette tilsynet. Fylkesmannen har undersøkt om institusjonen sørger for at barn får medvirke i alle saker som berører barna.

Tilsynet er avgrenset til å gjelde barn under 18 år og barn som er fylt 18 år med plasseringsvedtak fattet før barnet fylte 18 år.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner etter barnevernloven § 2-3 b. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Rettighetsforskriften § 1 omhandler institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg. Formålsparagrafens ordlyd er som følger: «Institusjonens ansvar for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse , tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter , stabil og god voksenkontakt , opplevelse av mestring og å bli sett 'og hørt, samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.»

Når barn bor på barneverninstitusjon har de krav på å få den omsorg de har behov for i foreldrenes sted. Dette innebærer blant annet at institusjonen må gi dem beskyttelse slik at de ikke utsetter seg for fare. Institusjonen må også sikre at ikke barna utsetter hverandre for fare, eller skader hverandre. Blant annet for å sikre dette, kan institusjonen iverksette innskrenkninger i barnas selvbestemmelsesrett og personlige frihet.

Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige, jf. barnevernloven § 1-4. Kjernen i forsvarlighetskravet er vurderinger av hva som kan betegnes som god praksis. Hva som er god praksis må avgjøres konkret i hver sak ut i fra anerkjent fagkunnskap , faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet vil endre seg i takt med fagutviklingen og med endringer i verdioppfatninger i samfunnet.

Kravet til forsvarlige tjenester må ses i sammenheng med prinsippet om barnets beste. Hensynet til barnets beste er et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet. Det går frem av barnevernloven § 4-1 at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkter er et vesentlig element når barnets beste skal vurderes.

Barns rett til medvirkning er hjemlet i barnevernloven § 4-1 annet ledd og forskrift om medvirkning og tillitsperson. I rettighetsforskriften § 7 og kvalitetsforskriften § 9 er barns rett til medvirkning under oppholdet ved institusjonen presisert nærmere.

Med medvirkning forstås at barn skal få tilstrekkelig informasjon og få anledning til å komme med sine synspunkter. Barnets synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Krav til internkontroll, jf. forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner (kvalitetsforskriften) § 10, innebærer at institusjonen gjennom sin styring skal sikre at oppgaver blir utført i samsvar med lovkrav.

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en naturlig følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll (styring).

Kvalitetsforskriften § 1 stiller krav om at institusjonene skal ha en institusjonsplan. Institusjonen skal redegjøre for hvordan kravene i regelverket blir oppfylt og gi en beskrivelse av målsetting, målgruppe og metodikk.

Krav til bemanning og de ansattes kompetanse fremgår av kvalitetsforskriften § 5 første ledd. Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Tvang

I barnevernloven § 5-9 og rettighetsforskriften er det gitt regler om barns rettigheter under institusjonsoppholdet og grensene for hva institusjonen kan iverksette av tvang og begrensninger.

Tvang i akutte faresituasjoner, jf. rettighetsforskriften § 14, bygger på hovedinnholdet i straffelovens alminnelige regler om nødrett og nødverge. Dette innebærer at en nødsituasjon gjør det lovlig å utøve handlinger som ellers ville vært ulovlige.

Rettighetsforskriften § 12 innebærer krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å forebygge at barn blir utsatt for unødvendige begrensinger og tvang. Dette gjelder både generelt og i den enkelte situasjon.

Når tvang har vært brukt, er institusjonen forpliktet til å gjennomgå episoden for å ivareta barnet som har vært utsatt for tvang. I tillegg skal leder gjennomgå hendelsen for å vurdere om det er nødvendig å gjøre endringer for å unngå tilsvarende bruk av tvang fremover.

Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i rettighetsforskriften § 26.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Innledning:

Tromsø ungdomssenter er en statlig barneverninstitusjon lokalisert på Håkøya utenfor Tromsø. Institusjonen tar imot ungdommer i alderen 13 til 18 år og har 2 avdelinger. Hver avdeling har 4 plasser. Avdeling Flo er en akuttavdeling som gir tilbud til ungdom plassert etter barnevernloven § 4-6 der man forventer en omsorgsovertakelse. Avdeling Fjære er en omsorgsavdeling som gir tilbud til ungdom plassert etter barnevernloven §§ 4-12 og 4-4.

Institusjonen har totalt 28,7 årsverk. Institusjonen har en leder og en avdelingsleder på hver avdeling.

Tromsø ungdomssenter har en virksomhetsplan og en institusjonsplan. Ifølge institusjonsplanen er Tromsø ungdomssenters hovedmål å ivareta ungdom som har; behov for plassering utenfor hjemmet, enten i en akutt fase eller etter planlagte plasseringen.

Institusjonen har basis i traumebevisst omsorg, og skal ivareta ungdommen på en inkluderende og omsorgsfull måte.

Tydelige rammer for å sikre trygghet

Institusjonen har rutiner for å sikre et godt akuttinntak og rutiner for å sikre informasjon om barnet ved innflytting og fortløpende under oppholdet. «Rutine for akutthenvendelser for Tromsø ungdomssenter» skal brukes av vaktansvarlig ved akutthenvendelser. Rutine «Inntak ungdom» beskriver hva som skal gjøres, snakkes om, gås gjennom og vises for barna ved inntak. «Sjekkliste ved inntak - behandling - avslutning» skal sikre at oppgaver knyttet til det enkelte barnet gjøres, det utarbeides planer, gjøres kartlegginger , samarbeides med de det skal samarbeides med, osv.

Institusjonen har også rutiner for å sikre at barnet ved innflytting får informasjon om institusjonen og om barnas rettigheter på institusjonen og under oppholdet. Når barnet kommer til institusjonen får den delt ut heftet «Velkommen til Tromsø ungdomssenter». Hovedkontakten eller annen ansatt går gjennom dette med barnet.

Barnas behov, utfordringer og ønsker blir kartlagt både ved innflytting og underveis i oppholdet. Alle barna har handlingsplaner. Det fremkommer både gjennom intervju og dokumentgjennomgang at handlingsplanene utarbeides og evalueres i samarbeid med barna. Tromsø ungdomssenter avdeling Flo har husregler som er kjent for barna og som skal sikre forutsigbarhet og trygghet for barna. I Birk fant vi dokumentasjon på samtaler og oppfølging av ungdommene. Gjennom intervjuene og dokumentgjennomgangen fremkommer det at det snakkes med barna om utfordringer, hva som kan gjøre de redd og sint.

Det utarbeides ulike planer underveis i oppholdet, som for eksempel sikkerhetsplan, plan for miljøterapeutisk tilnærming og plan for observasjon. Hver uke utarbeides det også en ukeplan for det enkelte barnet.

Stabil og god voksenkontakt

Barna på Tromsø ungdomssenter avdeling Flo har hovedkontakt. Institusjonen har rutine for hovedkontaktens ansvarsoppgaver og mal for hovedkontaktfunksjonen.

Tromsø ungdomssenter har en stillingsplan, innarbeidet i institusjonsplanen. De ansatte jobber turnus. Bemanningsnormen på avdeling Flo er 2 (av og til 3+) på vakt dag og 3 på kveld.

Institusjonen har nattevakter som går bare natt. På natt er det en våken nattevakt på avdelingen, i tillegg er det en hvilende nattevakt som er felles for begge avdelingene på Tromsø ungdomssenter. Ungdommene får informasjon om hvem som er/skal på jobb ved at det henges opp en oversikt på tavla på kjøkkenet. Videre fremkommer det av institusjonsplanen at av de 15 faste ansatte på avdeling Flo, har 11 barnevern- /sosialfaglig eller annen relevant høyere utdanning. Fylkesmannen har også fått oversendt en oversikt over tilkallingsvikarene.

Noen av de ansatte fremholdt for tilsynet at det ikke er tilfredsstillende bemanning på natt og at det ikke er treffpunkter mellom ledelsen og nattevaktene. Institusjonens rutiner sier at det skal være nattevaktmøter annenhver måned, men at denne ikke har vært fulgt siden høsten 2017. I følge mottatt oversikt var det i perioden 26.3. til og med 22.4.2018 innleid vikarer i 23 av 28 dager. Det var ingen vakter hvor det kun var vikarer på jobb. Ca. halvparten av de som var brukt som vikarer, går også i andre stillinger på Tromsø ungdomssenter, for eksempel deltid.

Ledelsen vurderer fortløpende forsvarlig bemanning og det er eksempler på at bemanningen har økt med bakgrunn i en risikovurdering.

I Birk fant vi dokumentasjon på hyppige samtaler/oppfølging av ungdommene.

Forebygging av tvang og begrensninger

Tromsø ungdomssenter har rutine for og gjør risikovurderinger ved inntak og underveis i oppholdet for å forebygge bruk av tvang og begrensninger.

Flere av de ansatte sier ungdommene blir spurt om det er forhold som gjør den redd, sint eller trigger dem. I tvangsprotokollene fremkom det hvilke forebyggende tiltak som ble forsøkt i forkant av tvangstiltaket. Tromsø ungdomssenter har rutine «§12 krav til forebygging». Den sier blant annet at hver tvangsepisode skal gjennomgås og vurderes om det bør lages en plan for hvordan tilsvarende situasjoner eller hendelser kan løses på annen måte i fremtiden.

Utarbeidelse av sikkerhetsplaner skal også bidra til å forebygge flere tvangsepisoder. Sikkerhetsplan kan utarbeides med bakgrunn i barnets utfordring eller en hendelse. Den sier noe om risiko-område , om miljøterapeutisk tilnærming og beskriver tiltak.

Flere av de ansatte viser til at de gjennom samtaler og ulike avtaler med ungdommene forebygger bruk av tvang. Dette er også dokumentert i journalnotater i Birk.

Beslutning om bruk av tvang og makt er delegert fra avdelingsleder til vaktansvarlig, jf. rutine

«vaktansvarlig», når avdelingsleder ikke er til stede. I intervjuene fremholdt flere av de ansatte at bruk av tvang og makt drøftes mye blant de ansatte på jobb før vaktansvarlig treffer beslutningen.

Bufetat gjennomfører opplæring for de ansatte i rettighetsforskriften. Forut for tilsynsbesøket hadde det nettopp vært gjennomført opplæring i rettighetsforskriften. Gjennom intervjuene fremkommer det at det ikke er faste intervaller for opplæringen. Flere av de ansatte har deltatt/deltar på Bufetats opplæringsprogram for Trygghet og sikkerhet for barn og ansatte i institusjon.

Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner

I 2017 var det ved Tromsø ungdomssenter avdeling Flo fattet 1 tvangsprotokoll etter rettighetsforskriften § 14 - tvang i akutte faresituasjoner. Frem til tilsynsbesøket var det ikke fattet noen i 2018. Tromsø ungdomssenter avdeling Flo har rutine «§ 14 tvang i akutte faresituasjoner». Denne sier blant annet at det er viktig at personalet snakker og informerer barnet rolig underveis i tvangssituasjonen. Videre viser den til at tvangen skal protokollføres i henhold til rutine, og at hendelsen skal følges opp med de ansatte og barnet.

Det fremkommer gjennom intervjuene med de ansatte og tvangsprotokollen at det snakkes med ungdommene under gjennomføringen av tvangen, for å forsøke å avbryte tvangen. Det fremholdes videre at det ikke blir benyttet mer inngripende tvangstiltak enn nødvendig. På spørsmål avkreftet både ansatte og ledelsen om det kunne være mer tvang i akutt faresituasjon enn registrert.

I tvangsprotokoll 2/2018 var det fattet vedtak om kroppsvisitasjon. I protokollen drøftes det om det også var en holdesituasjon som omfattes av rettighetsforskriften § 14, uten at dette «landes» i tvangsprotokollen.

Oppfølging av tvang og begrensninger

I 2018 har det ved Tromsø ungdomssenter avdeling Flo vært fattet 4 tvangsprotokoller, og i 2017 var det fattet 6 tvangsprotokoller.

I tvangsprotokoll 2/2018 var det fattet vedtak om kroppsvisitasjon. Se om denne under punktet over, «Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner».

Tromsø ungdomssenter avdeling Flo har rutiner for oppretting, føring, gjennomgang av enkeltvedtak, sjekkliste for gjennomføring av ransaking av rom og eiendeler, samt sjekkliste for gjennomføring av kroppsvisitasjon. Av tvangsprotokollene fremkommer det at tvangsprotokollene gjennomgås med barna rett i etterkant av tvangssituasjonen. Disse samtalene fant vi også dokumentert i Birk.

Gjennom loggnotater er det dokumentert at ungdom som har blitt utsatt for tvang eller begrensninger, følges opp, med samtaler, kartlegginger og vurderinger. For eksempel ved at det utarbeides sikkerhetsplan.

Det fremkom gjennom intervjuene at institusjonen har foretatt en risikovurdering etter  den såkalte «Kvammen rapporten» og vurdert at det er en risiko knyttet til opplæringen. Leder har planlagt å ra opplæringen inn i et årshjul.

Leder gjør fortløpende vurderinger av bemanningen, og vi fant eksempler på at bemanningen hadde økt på grunn av uro eller etter en risikovurdering.

I de 3 siste månedene før tilsynsbesøket var det registrert 4 avviksmeldinger i TQM. I følge rutine for vaktansvarlig skal vaktansvarlig sørge for at avvik rapporteres og leveres til avdelingsleder, jf. sjekkliste etter hver vakt. Det fremkom gjennom intervjuene at det er uklart for både ansatte og ledelsen hvordan man kan melde fra om uønskede hendelser, faglige avvik, og uklart om alle ansatte vet hva de skal melde avvik på. Det var også uklart hva det skulle meldes fra om i TQM.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Tydelige rammer for å sikre trygghet:

Problemstillingen er om Tromsø ungdomssenter avdeling Flo har tydelige rammer som sikrer barna som bor der trygghet, og om barnas rett til medvirkning er ivaretatt.

Fylkesmannen vurderer at Tromsø ungdomssenter avdeling Flo har rutiner for, og gjør hensiktsmessige risikovurderinger både ved inntak på institusjonen og underveis i oppholdes. Vi ser at de rutinene og sjekklistene som finnes, brukes og følges opp av de ansatte. Vi vurderer at disse er gode redskaper for å bli kjent med barna, kartlegge og således kunne lage rammer for å sikre at barnet har det trygt og godt.

Fylkesmannen fikk kun snakket med ett barn under tilsynet, men av dokumentgjennomgang og gjennomgang i Birk, kan vi ikke se at det er barn som har gitt uttrykk for at de er utrygg på institusjonen.

Vi vurderer videre at barnas rett til medvirkning ivaretas gjennom blant annet god og tilpasset informasjon til barna og at barna er med på å utarbeide planene som gjelder dem selv. Det er viktig at velkomsthefte gås gjennom sammen med barnet, slik at det kan stille eventuelle spørsmål. Barna deltar videre på utarbeidelse av for eksempel handlingsplaner og ukeplaner, og på ansvarsgruppemøter.

Fylkesmannen vurderer at Tromsø ungdomssenter avdeling Flo har tydelige rammer som sikrer barna trygghet, og at barnas rett til medvirkning blir ivaretatt.

Stabil og god voksenkontakt

Problemstillingen er om Tromsø ungdomssenter avdeling Flo sørger for at barna som bor på avdelingen får stabil og god voksenkontakt, og om barnas rett til medvirkning blir ivaretatt.

Fylkesmannen vurderer at Tromsø ungdomssenter avdeling Flo har en stillingsplan som er i samsvar med kvalitetsforskriften § 5. Vi vurderer også at Tromsø ungdomssenter avdeling Flo har en forsvarlig bemanningsnorm. Tromsø ungdomssenter har et høyt bruk av vikarer.

Vikarer er mindre kjent for barna og kjenner naturligvis dårligere til institusjonens rutiner og arbeidsmåter. Når det skjer ofte at det er vikarer på jobb, kan dette skape ustabilitet og usikkerhet blant barna. Det er også vanskeligere for vikarene å skape god kontakt med barna når de er sjelden på jobb. Vi vurderer imidlertid at vikarbruken ikke har vært uforsvarlig all den tid institusjonen har hatt stort fokus på å bruke vikarer som er kjent på institusjonen, som har mange vakter, og vikarer som gjerne har deltidsstillinger på institusjonen. Vi vurderer også at vikarene har nødvendig og relevant kompetanse og erfaring og at det er fokus på dette fra institusjonens side.

Fylkesmannen har ikke grunnlag for å si at Tromsø ungdomssenter har en uforsvarlig bemanning på natt, så lenge det gjøres konkrete risikovurderinger når det trengs. Vi mener det er viktig at det igjen legges til rette for faste møtetidspunkter mellom nattevaktene og ledelsen. Når nattevaktene går bare natt, er det lett for at disse faller litt utenfor både når det gjelder informasjon og opplæring. Vi anbefaler Tromsø ungdomssenter avdeling Flo om å følge sin rutine som sier faste nattevaktmøter annen hver måned. Vi anbefaler også institusjonen om å gjøre en vurdering av om det kan være hensiktsmessig at nattevaktene deltar på noen av de ordinære personalmøtene.

At de ansatte legger til rette for og gjennomfører individuelle samtaler med barna er viktig for å skape kontakt og tillit. Vi vurderer at de ansatte snakker mye og godt med barna på avdelingen. Vi vurderer også at disse samtalene og oppfølgingen av barna er svært godt dokumentert i Birk. Tromsø ungdomssenter har en god praksis for dokumentasjon og det var enkelt å finne frem i loggnotatene ved at det blir brukt overskrifter som er beskrivende og informative. Barns medvirkning var da også godt dokumentert i Birk.

Med bakgrunn i ovennevnte finner Fylkesmannen at Tromsø ungdomssenter avdeling Flo sørger for at barna får stabil og god voksenkontakt, og at barna får sin rett til medvirkning ivaretatt.

Forebygging av tvang og begrensninger

Problemstillingen er om Tromsø ungdomssenter avdeling Flo arbeider for å forebygge all bruk av tvang og begrensninger, og om barnets rett til medvirkning er ivaretatt i forebyggingen.

Fylkesmannen vurderer at institusjonen arbeider rutinemessig og planmessig for å forebygge bruk av tvang og begrensninger. Ved utarbeidelse av sikkerhetsplan, gjøres det en konkret vurdering av hendelsen eller barnets utfordring, det beskrives hvordan de ansatte skal jobbe miljøterapeutisk i forhold til barnet, og det settes inn konkrete tiltak.

Vi vurderer også at Tromsø ungdomssenter har fokus på å involvere barna i forebyggingen. Det snakkes med barna om blant annet triggere, dette dokumenteres og gjøres slik kjent blant de ansatte.

Vi vurderer at de ansatte får nødvendig opplæring i forhold til rettighetsforskriften og forebygging av tvang, dette blant annet gjennom opplæringsprogrammet for Trygghet og Sikkerhet. Vi anbefaler at institusjonen planlegger faste intervaller med opplæring i rettighetsforskriften, og sikrer at også vikarer får nødvendig opplæring. Se nærmere under punktet «oppfølging av tvang og begrensninger».

Fylkesmannen vurderer at Tromsø ungdomssenter avdeling Flo arbeider for å forebygge all bruk av tvang og begrensninger. Vi mener at det også her legges til rette for barnets medvirkning.

Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner

Problemstillinger er om Tromsø ungdomssenter avdeling Flo gjennomfører tvang i akutte faresituasjoner i tråd med regelverket.

Under intervjuene stilte tilsynsteamet spørsmål om det kunne ha skjedd mer tvang i akutt faresituasjon, enn registrert. Dette med bakgrunn i at det kun var registrert en tvangsepisode i akutt faresituasjon i 2017, og frem til tilsynsbesøket ingen i 2018. Vi vurderer at dette ikke er tilfelle. Både ansatte og ledelsen sier det er fokus på forebygging, trekke seg unna og å snakke med barnet før situasjonen eskalerer. Vi vurderer at nettopp det fokuset som er på systematisk og individuell risikovurdering og kartlegging, gjør at tvangssituasjoner dermed forebygges og sjelden oppstår.

Fylkesmannen har vurdert at i situasjonen som beskrives i tvangsprotokoll 2/2018, så skulle det vært fattet en tvangsprotokoll etter rettighetsforskriften § 14. Vi vurderer imidlertid ikke dette som en systemsvikt.

Fylkesmannen vurderer at Tromsø ungdomssenter avdeling Flo gjennomfører tvang i akutte faresituasjoner i tråd med regelverket.

Oppfølging av tvang og begrensninger

Problemstillingen er om Tromsø ungdomssenter avdeling Flo i etterkant av en tvangsepisode eller begrensning gjennomgår hendelsen i samsvar med regelverket, og om berørte barns rett til medvirkning er ivaretatt i gjennomgangen.

At tvangsbruk og begrensninger blir fulgt godt opp, er avgjørende for barnet som har vært utsatt for tvang og for at ledelsen og de ansatte skal kunne lære av de ulike episodene. Det er viktig at denne oppfølgingen skjer systematisk og at den er styrt. Fylkesmannen vurderer at institusjonen har systemer for å følge opp tvangsbruk i et læringsøyemed. Vi vurderer også at institusjonen samtaler med barna som har vært utsatt for tvangsbruk, for å jobbe sammen med de for å unngå nye tvangsepisoder.

Fylkesmannen anbefaler at Tromsø ungdomssenter fortsetter jobben med å få opplæringen inn i et årshjul. En opplæringsplan/kompetanseplan er viktig for å følge med på hvilken kompetanse de ansatte til enhver tid har, og et årshjul vi da kunne sette opplæringen i system.

Behandling av avvik/uønskede hendelser, opplevde Fylkesmannen som uklart for både de ansatte og ledelsen. Det følger av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 12 bokstav fat institusjonen skal ha oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Videre skal institusjonen etter samme bestemmelse bokstav g, utvikle, iverksette, kontrollere, evaluerer og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette og forebygge overtredelse av barnevernlovgivningen. For at institusjonen skal kunne fange opp og korrigere svikt, er det viktig at det meldes ifra om avvik/uønskede eller uforsvarlige hendelser. Det må da foreligge et system som de ansatte kan melde fra i. Det er videre avgjørende at ansatte har fått opplæring i dette systemet, at det oppfordres til å melde fra og at det drøftes hva som vil kunne være et avvik eller en uønsket hendelse på institusjonen.

Fylkesmannen vurderer at Tromsø ungdomssenter avdeling Flo har et forbedringspotensial i forhold til å sikre at alle ansatte vet hvor og hvordan uønskede/uforsvarlige hendelser skal rapporteres. Tromsø ungdomssenter avdeling Flo har også et forbedringspotensial når det gjelder at ansatte og ledelsen skal vite hva som er et avvik. Fylkesmannen oppfordrer Tromsø ungdomssenter avdeling Flo til å få avklart hvilke avvik som skal registreres i TQM . Vi oppfordrer videre til at institusjonen setter fokus på dette med avvik, for eksempel på et personalmøte. Vi vurderer imidlertid ikke at dette er en så stor svikt at det representerer et lovbrudd i forhold til institusjonens oppfølging av tvang og begrensninger.

Fylkesmannen vurderer at Tromsø ungdomssenter avdeling Flo gjennomgår tvangsepisoder og begrensninger i samsvar med regelverket.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet.

Tilsynet avsluttes med dette.

Etter fullmakt

Hilde Bremnes

fagansvarlig/revisjonsleder

Kopi til:

Bufetat region nord Statens Helsetilsyn

Dokumentet er elektronisk godkjent og har ikke håndskrevne signaturer

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 05.03.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Tromsø ungdomssenter avdeling Flo, og innledet med et kort informasjonsmøte 03.05.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 30.05.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Oversikt over barna som bodde på Tromsø ungdomssenter
• Barnas planer, vedtak, kartlegginger m
• Organisasjonskart
• Institusjonsplan
• Virksomhetsplan
• Oversikt over ansatte
• Stillingsbeskrivelser og hovedkontaktfunksjon
• Turnusplan avdeling Flo
• Oversikt over faktisk bemanning avdeling Flo
• Kompetanseplan
• Rutine for «§ 12 krav til forebygging»
• Rutine «Vold og trusler om vold»
• Rutine «§ 27 Klagebehandling av enkeltvedtak»
• Rutine «§ 26 oppretting, føring, gjennomgang av enkeltvedtak»
• Rutine «§ 14 Tvang i akutte faresituasjoner»
• «Sjekkliste for gjennomføring av ransaking av rom og eiendeler»
• «Sjekkliste for gjennomføring av kroppsvisitasjon»
• «Debrifingsrutiner ved vold/trusler og andre alvorlige hendelser»
• «Debrifingsrutiner ved vold/trusler og andre alvorlige hendelser»
• «Rutine ved rømming og 20 tilbakeføring ved rømming»
• «Rutine ved uteblivelse»
• «Rutine for akutthenvendelser for Tromsø ungdomssenter
• Rutine «Inntak ungdom»
• «Risikovurdering av forsvarlighet før/etter inntak av barn/ungdom i tiltak
• «sjekkliste for gjennomføring av god omsorg ved selvskading»
• Rutine «Selvskading/selvmordsforsøk»
• Rutine «Ungdomsmøte
• «Samhandlingsregler - Tromsø ungdomssenter»
• Rutine «Morgenmøte»
• Rutine «Behandling av saker meldt i TQM»
• «Internkontroll i Birk
• Brukerundersøkelsen 2016
• Brukerundersøkelsen 2016
• 2 eksempler «Brukermedvirkning - I gang i måneden»
• «Sjekkliste for ansvarsvakt»
• Rutine «Vaktansvarlig»
• Vaktrutine «Planlegging av vakt»
• Vaktrutine «evaluering av vakt»
• «Hovedkontaktens ansvarsoppgaver»
• Mal for hovedkontaktfunksjonen i institusjon
• Sjekkliste opplæringsark for ekstravakter/vikarer
• «Sjekkliste ved inntak- behandling -avslutning
• Rutine for «Risikovurdering»
• Risikoanalyse - konklusjon
• Rutine «Brukermedvirkning»
• Husregler for TUS
• 2 Eksempler på «Sikkerhetsplan»
• 2 Eksempler på «Ukeplan»
• Heftet «Velkommen til Tromsø ungdomssenter»

Det ble gjort følgende utvalg av 7 mapper: planer, tvangsprotokoller, vedtak og tvangsprotokoller.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

1 barn ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fagsjef, Merete Jenssen, Fylkesmannen i Troms, revisor/revisjonsleder
• seniorrådgiver, Grethe Siri Kaistad, Fylkesmannen i Troms, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Brita Stellander, Fylkesmannen i Troms, revisor

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2018 Barneverninstitusjoner – forsvarlig omsorg

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk