Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Senter for psykisk helse- og rusbehandling, VOP Harstad 2018

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms har gjennomført tilsyn med Universitetssykehuset Nord- Norge HF, Senter for psykisk helse- og rusbehandling, VOP Harstad. Tilsynet ble gjennomført fra 27.11.17- 18.06.2018 i samarbeid med Fylkesmannen i Finnmark og Fylkesmannen i Nordland.

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om helseforetaket har lagt til rette for, og følger opp at pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse får helhetlige, individuelt tilpassede og forsvarlige polikliniske tjenester i psykisk helsevern.

Lovbrudd:

Tilsynet har avdekket at Universitetssykehuset HF ikke sikrer at pasienter som henvises til VOP Harstad for en psykisk lidelse, kartlegges og utredes for mulig samtidig ruslidelse og relevant somatikk.

Avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4 a, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Dato: 18.06.2018

Geir Åge Bendiksen
revisjonsleder

Cathrine Ditlefsen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, SPHR, VOP Harstad i perioden 27.11.2017 – 18.06.2018. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 2, og skal etter helsetilsynsloven § 3 påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de det kan forebygge svikt i tjenestene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

p>Universitetssykehuset Nord-Norge har organisert tjenestene til pasienter med ruslidelser og psykiske lidelser innen Psykisk helse- og rusklinikken. Klinikken består av 5 avdelinger;

Avdeling sør, Avdeling Nord, Psykiatrisk avdeling, Rusavdelingen og fagutvikling, forskning og utdanningsavdelingen. Under hver avdeling sorterer flere seksjoner med ulike enheter under seg igjen. Det er egne ledere på klinikk-, avdelings-, seksjons- og enhetsnivå.

Voksenpsykiatrisk poliklinikk (VOP) Harstad er en enhet i seksjon for psykisk helse og rusbehandling Sør-Troms under avdeling Sør. VOP Harstad dekker kommunene Harstad, Ibestad, Kvæfjord og Skånland. Innbyggertallet i opptaksområdet er omtrent 32 200.

VOP Harstad har et eget rusteam som består av 3 ansatte. Rusteamet får pasienter både med kjent og uoppdaget rusproblematikk. Tilsynet undersøkte ikke rusteamets saker spesielt, siden et sentralt tema i tilsynet var hvordan VOP generelt søker å avdekke rusproblematikk hos pasienter henvist for en psykisk lidelse, hvor status for rusmidler er uavklart. Enkelte pasienter behandlet i rusteamet var likevel en tilfeldig del av journalutvalget i tilsynet. Disse var gjennomgående bedre kartlagt for rus og somatikk enn andre pasienter.

VOP Harstad hadde gjennomført en internrevisjon i forkant av tilsynet. Endelig rapport med konklusjon foreligger ikke, men fylkesmannen har fått tilgang til resultatene av revisjonen. Sjekkpunktene for internrevisjonen var sammenfallende med mange av tilsynet revisjonskriterier. Sjekkpunktene for internrevisjonen var diagnosetid, involvering av spesialist i diagnostikken, at poliklinisk innkomstnotat med sjekkliste for aktuelle kartleggingsområder var i bruk, kartlegging/vurdering av selvmordsrisiko, somatisk helse, rus, mindreårige barn og at det lages behandlingsplaner/innhold i behandlingsplanen.

Resultatet fra internrevisjonen er i noen grad sammenfallende med tilsynets egne funn. Fylkesmannen har blant annet bedømt ruskartleggingen strengere enn internrevisjonen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.11.17. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.04.18.

Intervjuer 3 pasienter og 9 ansatte ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.04.18 .

4. Hva tilsynet omfattet

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk.

Tilsynet omfatter pasienter ved allmennpsykiatriske poliklinikker DPS med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse. Med rusmidler menes alkohol, vanedannende legemidler, illegale rusmidler og anabole steroider.

Fylkesmannen har undersøkt om Universitetssykehuset Nord-Norge HF legger til rette for at disse pasientene får forsvarlige tjenester gjennom hele pasientforløpet ved:

At utredningen gjøres bred nok: kartlegging av rusmiddelproblem, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk, mindreårige barn, bolig, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser, og risiko for selvmord, vold og overdose. I tillegg ble det undersøkt om pasienter som ikke møtte til konsultasjoner ble fulgt opp.

At diagnostiseringen bygger på informasjon som kommer frem i utredningen, at diagnoser gjennomgående blir satt innen tre måneder etter påbegynt utredning og at ruslidelser blir diagnostisert.

At det utarbeides planer for behandling så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen, og at pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse.

At avslutning av behandlingen baseres på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse og at oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykker til slik oppfølging.

5. Funn

Avvik:

Helseforetaket sikrer ikke at pasienter som henvises til VOP Harstad for en psykisk lidelse, kartlegges og utredes for mulig samtidig ruslidelse og relevant somatikk.

Avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4 a, jf . forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9

Avviket bygger på følgende:

• VOP Harstad har ikke klare rutiner for ruskartlegging av alle pasienter som er i tråd med faglige retningslinjer. Det benyttes ikke alltid strukturerte ruskartleggingsverktøy, eller gjøres tilsvarende kartlegging i form av klinisk intervju. Journalgjennomgangen viser at mange pasienter er for dårlig kartlagt.
• VOP har ikke rutiner for medisinskfaglig oppfølging av pasienter. Somatisk helse kartlegges og utredes ikke for å kunne gjøre en vurdering av sammenheng mellom pasientens somatiske og psykiske tilstand. Det er ikke etablert rutiner for når den enkelte behandler skal involvere lege internt i klinikken om oppfølging av somatisk helse og medikamentell behandling. Det er heller ikke etablert rutiner for samarbeid/ansvarsfordeling mellom leger i VOP og fastleger om medisinskfaglig oppfølging.
• VOP Harstad har en retningslinje for behandlingsplan som ikke følges systematisk. Bare halvparten av pasienten hadde en nedtegnet plan for behandlingen, enten i form av dokumentet behandlingsplan eller i løpende journal.
• gjeldende rutiner for kvalitetssikring av utredning, diagnostisering og behandling med spesialistinvolvering og etterspørring fra ledelse i møter, har ikke fanget opp svikt i det løpende kartleggings- og utredningsarbeidet. Internrevisjonen har avdekket noe av det samme som tilsynet, men korrigerende tiltak er foreløpig ikke iverksatt.

Kommentar:
Mangelfullt kartleggingsarbeid kan medføre at rusmiddelproblemer ikke fanges opp, og gir uakseptabel høy risiko for svikt i videre diagnostisering og behandling av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Manglende behandlingsplaner gjør det er vanskelig å følge med på at utredningsresultatet følges opp i behandlingen, og utgjør også en høy risiko for pasientens behov ikke ivaretas. Særlig ved bytte av behandlere og i ferier og høytider. En slik høy risiko representerer i seg selv et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring. Internkontroll er en integrert og naturlig del av virksomhetens styringssystem og skal bidra til at de daglige oppgavene blir planlagt, organisert og gjennomført. Med planlegging menes her alle de tiltak som iverksettes/planlegges for at tjenesteutøvelsen skal være i samsvar med krav i lov og forskrift. For eksempel bemanningsplaner, kompetanseplaner og tiltak, stillingsinstrukser, rutiner, prosedyrer, sjekklister, møtestrukturer og så videre.

Kontroll av egen praksis innebærer å gjøre regelmessige vurderinger av om praksis faktisk er i samsvar med den faglige normen. Dette forutsetter kontroll av egne rutiner og praksis.

Dersom det avdekkes svikt i rutiner eller i tjenesteutøvelsen skal praksis korrigeres ved at nødvendige forbedringstiltak iverksettes.

Ledelsen har ikke hatt gode nok systemer for å fange opp svikt i det løpende pasientarbeidet. Mangelfullt kartleggings-, utrednings- og oppfølgingsarbeid har ikke blitt oppdaget fullt ut, og nødvendige forbedringstiltak har følgelig ikke kunne iverksettes.

Fylkesmannen vurderer at det har vært fokus på kvalitetsforbedring den siste tiden, og virksomheten har selv avdekket noe av det samme som tilsynet i sin egen internrevisjon. Dette er svært positivt. Virksomheten har imidlertid ikke avdekket alle manglene selv, og har heller ikke helt klare planer for hvilke forbedringstiltak som skal iverksettes for å rette opp egne funn fra internrevisjonen.

Svikt oppstår dessverre hele tiden på ulike områder i helsetjenesten. Det er viktig at svikt oppdages tidlig, slik at konsekvensene blir minst mulig for pasientene, og at det iverksettes forbedringstiltak slik at sannsynligheten for at samme feil oppstår på nytt forebygges. I dette perspektivet kan årlige internrevisjoner være et godt kontrolltiltak, men vil sjelden alene være tilstrekkelig for å avdekke feil og mangler i det løpende faglige arbeidet.

7. Regelverk

Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal
Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kravet om forsvarlighet og plikten til systematisk styring og ledelse er sentrale ved dette tilsynet.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oversikt over nyhenviste pasienter de to siste år
• Utfylt spørreskjema TSB
• Organisasjonskart og organisasjonsprinsipper
• Beskrivelse av ansvar og oppgaver
• Funksjonsbeskrivelser
• Kompetanseoversikt
• Oversikt/beskrivelse av møtestruktur
• Oversikt over ansatte
• Rutiner for pasientforløp; diverse administrative og faglige retningslinjer. Blant annet prosedyre for utredning og retningslinje for behandlingsplan
• Ulike møtereferater
• Inkludert prosedyrer for innhenting av brukererfaringer
• Tiltak for kvalitetsforbedring inkludert meldte avvik og ledelsens gjennomgang

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Foreløpig rapport egeninspeksjon

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Geir Åge Bendiksen, revisjonsleder, Fylkesmannen i Finnmark
Marianne Bygdnes, jurist, Fylkesmannen i Troms
Cathrine Ditlefsen, assisterende fylkeslege i Troms

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet