Rapport fra tilsyn med tjenesten til eldre med behov for heldøgns helse- og omsorgstjeneste ved Meråker helsetun, avd. sykehjemmet 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Meråker kommune og besøkte i den forbindelse Meråker helsetun, avd. sykehjemmet v/langtidsavdelingen, den 2. og 3. oktober 2018. Vi undersøkte om Meråker kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til eldre med vedtak om heldøgns tjenester. Fylkesmannen hadde følgende fokusområder for tilsynet:

• Om beboerne får dekket sine grunnleggende behov.
• Om beboerne får tilstrekkelig medisinsk oppfølging, herunder tannhelse.
• Om det legges til rette for brukermedvirkning.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen. Følgende lovbrudd ble avdekket under tilsynet:

1. Meråker kommune har ikke etablert tilstrekkelig styring og kontroll for å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester til eldre med vedtak om heldøgns tjenester ved Meråker helsetun avd. sykehjemmet.
   Hjemmel: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9 (av 28.10.2016 nr. 1250), forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 («Kvalitetsforskriften» av 27.06.2003 nr. 792), forskrift om verdig eldreomsorg § 3 («Verdighetsgarantien» av 12.11.2010 nr. 1426), forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 5 (av 16.12.2011, nr. 1256). 
2. Meråker kommune har ikke sikret at infeksjonskontrollprogrammet ved Meråker helsetun er tilstrekkelig implementert og kjent blant de ansatte.
   Hjemmel: Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten (av 17.06.2005 nr. 610) § 2-1, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 andre ledd
3. Meråker kommune har ikke sikret at Meråker helsetun, avd. sykehjemmet, har tydelig definert ansvar og rolleavklaring for medisinskfaglig rådgiver på systemnivå.
   Hjemmel: Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5 andre ledd.

Foreløpig rapport ble oversendt Meråker kommune v/Hilde Jønsson 15. november 2018. Meråker kommune har gitt tilbakemelding i e-post av 3.desember 2018. Rapporten er delvis korrigert i henhold til tilbakemeldingen.

Vedlagt følger endelig rapport. Rapporten beskriver de samlede observasjoner og funn fra tilsynet.

1. Tilsynets tema og omfang

Dette tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Vi undersøkte om Meråker kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til eldre med vedtak om heldøgns tjenester. Fylkesmannen hadde følgende fokusområder for tilsynet:

• Om beboerne får dekket sine grunnleggende behov.
• Om beboerne får tilstrekkelig medisinsk oppfølging, herunder tannhelse.
• Om det legges til rette for brukermedvirkning.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Formålet er å undersøke om virksomheten gjennom sitt styringssystem sikrer at lovens krav blir fulgt. Det betyr at ikke enhver lovstridig hendelse som eventuelt avdekkes under tilsynet vil medføre et lovbrudd på virksomhetsnivå. Det sentrale er om virksomheten har rutiner for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sin praksis, slik at virksomheten unngår hendelser som er i strid med lovens krav. Revisjonen omfattet i dette tilfellet undersøkelse om:

• Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
• Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
• Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

Fylkesmannen presiserer at denne rapporten beskriver de faktiske forhold som er avdekket under revisjonen, og den gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2. Tilsynsmyndigheten har etter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-9 og helsepersonelloven § 30 hjemmel for å bli forelagt de opplysninger tilsynet finner nødvendig, selv om opplysningene er underlagt taushetsplikt.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskrifts-bestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Forsvarlighetskravet

Kommunene skal sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a er den enkelte gitt rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten. Sammenholdt med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Eldre mennesker med vedtak om heldøgns tjenester utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra kommunehelsetjenesten skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Kommunene står fritt til å velge mellom ulike tjenester/tiltak og omfang av tjenester/tiltak, forutsatt at tilbudet av helse- og omsorgstjenester er forsvarlig gitt den enkeltes behov.

2.2 Internkontrollsystem

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3.

Alle institusjoner som omfattes av forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon (av 16.12.2011 nr. 1254) § 1 bokstav d og e, plikter å ha et infeksjonskontrollprogram. Dette følger av forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten (av 17.06.2005 nr. 610) § 2-1. Et infeksjonskontrollprogram er en plan som omhandler alle nødvendige tiltak for å forebygge at infeksjoner oppstår i helseinstitusjoner og for håndtering og oppfølging av utbrudd av infeksjoner. Alle nødvendige smitteverntiltak ved institusjonen skal være skriftlig nedfelt i infeksjonskontrollprogrammet. Programmet skal være en del av institusjonens internkontrollsystem og er bygd opp av to hoveddeler: Infeksjonsforebygging og infeksjonsovervåking. Infeksjonskontrollprogrammet skal angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvaret for de tiltak programmet omfatter.

2.3 Grunnleggende behov

Kvalitetsforskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven får dekket sine grunnleggende behov. Kvalitetsforskriften inneholder både bestemmelser om krav til styring og bestemmelser som gir føringer for innhold i tjenestene. Blant annet fremgår det i forskriften hva som menes med grunnleggende behov. Her inngår følgende:

• oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet
• selvstendighet og styring av eget liv
• fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
• sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet
• følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold
• mulighet for ro og skjermet privatliv
• få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
• mulighet til selv å ivareta egenomsorg
• en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov
• tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
• tilpasset hjelp ved av- og påkledning
• tilbud om eget rom ved langtidsopphold
• tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.

2.4 Medisinsk behandling

I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften» av 14.11.1988 nr. 932) § 3-2 bokstav b. For å sikre beboere nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b og kvalitetsforskriften § 3.

2.5 Brukermedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at eldre personer med behov for heldøgns helse- og omsorgstjenester får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester.

Videre følger det av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Beskrivelse av virksomheten

Meråker kommune har ca. 2500 innbyggere, ca. 300 ansatte og 225 årsverk. Kommunen er organisert etter en tre-nivåmodell med sektorinndeling. Sektor helse, pleie- og omsorg (SHPO) ledes av sektorsjef og hver avdeling ledes av en enhetsleder. Sektor helse, pleie og omsorg omfatter ifølge tilsendt organisasjonskart sykehjemmet, hjemmebaserte tjenester, omsorg funksjonshemmede, helsesøster og kommunelege 1. Sykehjemslege og fysioterapeut er direkte underlagt sektorsjef.

Meråker sykehjem omfatter tre avdelinger; langtids-, korttids- og skjermet avdeling (alders-demensavdeling).

I desember 2017 ble det vedtatt at det skulle avvikles fire langtidsplasser ved Meråker sykehjem. Dette skulle medføre en kostnadsreduksjon på totalt 2,8 millioner fordelt på lønnsutgifter og diverse driftskostnader. Som en del av omstillingen ble bemanningen ved sykehjemmet redusert med 4,7 årsverk.

Før omstilling var det totalt 40 plasser på sykehjemmet: 12 på langtidsavdelingen, 14 på korttidsavdelingen og 14 på skjermet avdeling. Etter omstilling finnes totalt 36 plasser: 12 på langtidsavdelingen, 10 på korttidsavdelingen (6 langtidsplasser og 4 korttidsplasser inkl. 2 utleide plasser) og 14 på skjermet avd. (13 langtidsplasser og 1 rehabiliteringsplass).

Langtidsavdelingen er delt i to grupper; gruppe 1 og gruppe 2, der gruppene har hvert sitt kjøkken og hver sin stue.

Det beskrives at det før omstillingen var flere ledige langtidsplasser ved sykehjemmet.

Det foreligger en årsturnus for sykehjemmet. Turnus settes opp etter prinsippet «ønsketurnus», med grunnturnus i bunn. Det beskrives at det skal være minimum to fagpersoner med medisindelegasjon på jobb på dag og kveld. Bemanning på natt skal bestå av 3 ansatte, med minimum én sykepleier/vernepleier og én hjelpepleier. Forelagt turnusplan beskriver plan om 1-7 sykepleiere på dagvakt, 1-5 på aftenvakt, 1-3 på nattevakt.

Det varierer om vikar leies inn ved fravær. Fravær av sykepleier kompenseres ofte ikke ved innleie av sykepleier.

Det totale sykefraværet ved sykehjemmet var i 2017 på 13,2 %. På grunn av at sykefraværet var økende, ble det inngått et samarbeid med NAV og bedriftshelsetjenesten Coperio for å komme frem til effektive tiltak. «Prosjekt nærvær» ble startet våren 2017 og fortsatte i 2018. Fokus har vært psykososialt arbeidsmiljø. Våren 2018 ble det gjennomført risikovurdering av omstillingsprosjektet (nedbemanning). Dette i samarbeid med bedriftshelsetjenesten Coperio. Risikovurderingen var hovedsakelig knyttet til HMS-tema.

Fysioterapeut er tilstede ved sykehjemmet 5-7 timer pr uke. Hovedsakelig benyttes tiden til beboere med korttidsopphold. Tidligere 100 % driftstilskudd for fysioterapeut er nå omgjort til kommunal stilling og bruken av kommunens fysioterapeutressurs skal gjennomgås.

Det oppgis at det skal tilsettes ergoterapeut i 40 % stilling. Det er tilsatt to aktivitører på Dagsenteret, i til sammen 100 % stilling.

KOSTRA-tall for 2017 viser plan om 0,51 legetimer per uke per pasient i sykehjem. Gjennomsnittet for KOSTRA-gruppen var 0,47.

KOSTRA viser videre at Meråker kommune i 2017 brukte 32,6 % av det samlede budsjettet til omsorgstjenester. Gjennomsnittet for KOSTRA-gruppen var 33,0 %.

Budsjettet for sykehjemmet for 2017 var 29,8 mill., og for 2018 er det 29,0 mill.

Meråker kommune har interkommunalt samarbeid om samfunnsmedisinsk enhet, IT-avdeling, legevakt og forvaltningskontor samt om plasser for øyeblikkelig hjelp døgnopphold i DMS. Kommunen har også interkommunalt samarbeid om kommuneoverlege i Værnesregionen.

Tilsynslegen ved sykehjemmet er i rutine definert å være rådgiver for smittevernarbeidet på sykehjemmet, men det opplyses at denne funksjonen senere er overført til kommuneoverlege/samfunnsmedisinsk enhet i Værnesregionen. Kommuneoverlegen er også forutsatt å være medisinskfaglig rådgiver på systemnivå på andre områder ved sykehjemmet, men det oppgis at slik rådgivningsfunksjon benyttes lite.

3.2 Systematisk styring og ansvarsplassering

Det oppgis at sektorsjef avholder enhetsledermøte én gang per uke i Sektor helse, pleie og omsorg. Fagråd helse med sektor/etatsledernivået/kommuneoverlege i Værnesregionen avholdes én gang i måneden.

Flere personalmøter har vært avlyst/utsatt. Det oppgis nå at det er en plan om fire personalmøter per år. Det avholdes inntaksmøte hver uke med fysioterapeut og sykehjemslege tilstede. I tillegg til at man her vurderer inntak av nye pasienter, brukes inntaksmøtene også til å diskutere problemstillinger knyttet til eksisterende pasienter. Sykehjemslege og fysioterapeut er ellers ikke tilstede i faste møter på sykehjemmet. Avdelingsvise gruppemøter avholdes hver 6. uke og der tas driftsspørsmål opp. Gruppeledermøter avholdes hver 3. uke. Der deltar gruppeledere fra hver avdeling, renhold/assistenter, samt nattevakter. Det gjennomføres fellesrapport hver 2. uke og morgenmøter på sykehjemmet hver dag (unntatt helg). Før vaktskiftet gjennomføres stille rapport. Det har vært en plan om å avholde sykepleiermøter, men dette gjøres kun sporadisk. Fagutviklingssykepleier deltar ikke på faste møter i avdelingen.

Det er opprettet en 25 % stilling som fagutviklingssykepleier. Stillingen er direkte underlagt sektorleder i helse, pleie og omsorg. Det finnes en stillingsbeskrivelse for fagutviklingssykepleier med videreutdanning. Denne er uten dato, og må antas å være utdatert da den også inneholder oppgaver innen HMS-området.

Det er i tillegg fremlagt stillingsbeskrivelse for enhetsleder- sektor helse, pleie og omsorg, sykepleier 1, offentlig godkjent sykepleier, offentlig godkjent sykepleier med videreutdanning, offentlig godkjent hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider, offentlig godkjent hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider med videre-utdanning, assistent/pleiemedhjelper, offentlig godkjent fysioterapeut, kommunelege II og HMS-medarbeider/koordinator. Mottatte stillingsbeskrivelser er enten uten dato for godkjenning, eller av eldre dato (2012).

Det er ikke fremlagt stillingsbeskrivelse for sykehjemslege.

Kvalitetssida er Værnesregionens kvalitetssystem, og er et samarbeid mellom kommunene Frosta, Meråker, Selbu, Stjørdal og Tydal. Kvalitetssida består av et dokumentarkiv og et avvikssystem. Kvalitetssida ligger på intranettet Innsida. Fagprosedyrer finnes også i VAR Healthcare. Prosedyrer/retningslinjer finnes i dokumentarkivet på Kvalitetssida. De fleste prosedyrene er utarbeidet lokalt. Det oppgis at rutiner og prosedyrer som ligger på Kvalitetssida er lite tilgjengelige og de brukes i liten grad. Det oppgis at det pågår arbeid for å finne nytt kvalitetssystem for Værnesregionen, da Kvalitetssida ikke oppleves å fungere tilfredsstillende. Prosedyrene er gjennomgående uten fristdato for revisjon. Mange prosedyrer er gamle (2011-), og noen er uten dato for godkjenning. Det oppgis imidlertid at prosedyrene som ligger på Kvalitetssida må være godkjente før de kan publiseres. Manglende visning av dato for godkjenning ble det oppgitt at skyldes en teknisk utfordring.

Området «legemiddelhåndtering» er beskrevet i 22 ulike prosedyrer.

Det finnes låsbart medisinrom på avdelingen. Beboerne har multidose.

Enhetsleder har det administrative ansvaret for legemiddelhåndteringen. Dette omfatter å påse at det føres narkotikaregnskap. Farmasøyt har tidligere vært faglig rådgiver for legemiddelhåndtering. Det er oppgitt at sykehjemslegen skal ha overtatt denne funksjonen, og har bidratt i vurdering av legemiddelprosedyrer. Det er ikke oppgitt at sykehjemslegen for øvrig har hatt funksjon som medisinskfaglig rådgiver på systemnivå ved sykehjemmet. Fysioterapeut har ikke blitt involvert i arbeidet med prosedyrer.

Det oppgis at det er variabelt om det blir informert om nye/reviderte prosedyrer, men det har forekommet at prosedyre har blitt sendt ut på e-post med krav om lesebekreftelse.

Avvikssystemet er todelt. I intern prosedyre står det at avvik skal registreres på Kvalitetssida, men at avviket også skal registreres i Profil (elektronisk pasientjournal) når avviket er knyttet til en bestemt beboer. Tilsynet har mottatt samlelister med totalt 315 innmeldt avvik, fordelt som følger:

• Meldte avvik, Kvalitetssida, 13.07.18-30.09.18.
  • Sykehjemmet: 101 avvik, hvorav:
    • 16 avvik gjelder fall
    • 18 avvik gjelder legemiddelhåndtering
    • 12 avvik gjelder bemanning
    • 18 avvik gjelder HMS/teknisk/renhold
• Meldte avvik, Profil, 01.10.17-03.10.18
  • Sykehjemmet: 214 avvik, hvorav 
  • 71 avvik gjelder fall
  • 38 avvik gjelder legemiddelhåndtering

Det oppgis at det autogenereres e-post til melder når avvik på Kvalitetssida er lukket, slik at melder selv kan gå inn og lese avviksbehandlingen. Det oppgis samtidig at det er tekniske utfordringer med avviksmodulen i kvalitetssystemet, noe som fører til at melder ikke alltid får tilbakemelding. Avvik på legemiddelhåndtering har vært tatt opp på interne møter og det har vært internundervisning knyttet til temaet. Avvik på andre områder har ikke vært tatt opp med de ansatte. Det fremkommer ikke at avvik oppsummeres og rapporteres på aggregert nivå i styringslinjen.

3.3 Kompetanse   

Det er utarbeidet en rekruttering og kompetanseplan for sektor helse, pleie og omsorg for 2018-2021. Denne er datert 30.01.2018, men det oppgis at denne ikke er vedtatt. I vedlegg 1 til planen ligger oversikt over ansatte med videreutdanning, men det opplyses at denne oversikten ikke er fullstendig og korrekt. I vedlegg 3 ligger oversikt over forskjellige fagteam i sektoren; hverdagsrehabilitering (prosjekt avsluttet), velferdsteknologi, hukommelsesteam, lindrende team, forflytnings-veiledere, smitteverngruppe. Det fremgår at smitteverngruppen for tiden ikke er aktiv. De øvrige gruppene har møter hver 4. eller 6. uke.

Årsmelding 2017 for Meråker sykehjem oppgir at det i 2017 var utfordringer med å beholde og rekruttere ansatte og skaffe nok fagkompetanse. Sykehjemmet har de siste årene fått stadig sykere pasienter med tilstander og behandlingsregimer som krever økt kompetanse og ferdigheter blant de ansatte.

Ved avanserte behandlingsprosedyrer gis opplæring fra spesialisthelsetjenesten. I tillegg foregår det kollegabasert veiledning, enkelte ganger med oppmøte på fritid, og det beskrives liten systematikk for å sikre at alle får nødvendig opplæring om avansert behandling.

Det opplyses i intervju at det har vært liten søkning til utlyste stillinger. Det oppgis å være sykepleierkompetanse tilgjengelig på alle vakter, men at man i noen tilfeller løser dette ved bruk av bakvakt.

Det er lite bruk av innleie fra vikarbyrå. Det oppgis at man har opplevd noen språkutfordringer knyttet til opprinnelig fremmedspråklige ansatte og vikarer.

To sykepleiere ved sykehjemmet har videreutdanning i psykiatri og flere av hjelpepleierne har videreutdanning i relevante fag. Per i dag er en sykepleier under videreutdanning i palliasjon. Ytterligere to ansatte er under videreutdanning i psykiatri.

Kommunen benytter Demensomsorgens ABC. To av sykehjemmets ansatte er medlemmer av kommunens demensteam. En ansatt er medlem i palliativt team i Værnesregionen og to ansatte er medlemmer i teamet Velferdsteknologiens ABC i regi av IT Værnesregionen.

Det gjennomføres internundervisning og Fylkesmannen er forelagt oversikt over planlagt internundervisning for våren 2018. Det er her satt opp 10 planlagte undervisningsdatoer, der internundervisning ikke ble gjennomført ved to av disse tilfellene. Det oppgis liten deltakelse i internundervisningen, dette grunnet liten mulighet til å forlate avdelingen samt at de som har fri ikke deltar. Lege og fysioterapeut deltar ikke i internundervisningen.

E-læringskurs i legemiddelhåndtering skal gjennomføres hvert 2. år. Sertifikat for gjennomført kurs leveres enhetsleder. Det fremgår av oversikt over gjennomført internundervisning at alle ansatte med medisindelegasjon har gjennomført medisinkurs gjennom Apotek1, e-læringskurs.

12 ansatte har gjennomført hospitering på DMS i 2018. Det gjennomføres obligatorisk HLR-undervisning hvert år.

Det oppgis at nytilsatte og vikarer skal ha minimum tre opplæringsvakter, sykepleiere skal ha minimum fem opplæringsvakter. Det oppgis at dette gjennomføres i varierende grad. Det er utarbeidet en sjekkliste for opplæring av nytilsatte.

3.4 Grunnleggende behov

Alle beboerne ved sykehjemmet har enerom, og alle rom har bad med toalett og dusj. Ved innkomst utpekes det primærkontakt for ny beboer. Dette kan være sykepleier eller hjelpepleier. Ved skjermet avdeling (AD-avdelingen) gjennomføres innkomstsamtale med beboer og pårørende, der det blant annet kartlegges beboerens livshistorie og interesser. Det er ingen systematikk vedrørende innkomstsamtale og tilsvarende kartlegging i andre avdelinger ved sykehjemmet. Det oppgis at årsaken til dette er at beboerne ofte er kjent fra før, enten fra hjemmebasert omsorg eller fra korttidsopphold. Lege snakker med ny beboer først når denne settes opp på visitt første gang. Det oppgis at sykehjemslege tar stilling til samtykkekompetanse når det er behov for dette.

Beboerne får anledning til å stå opp og legge seg når de ønsker. Det beskrives at det i noen grad tilstrebes at beboerne skal være selvhjulpne i stell og matsituasjoner, men at beboerne ofte har for svekket helse til å bidra selv.

Fysioterapeut er tilstede ved sykehjemmet 5-7 timer per uke. Hovedsakelig benyttes tiden til beboere på korttidsopphold, og det oppgis at det ikke er vanlig at det utarbeides treningsopplegg til beboerne på langtidsavdelingen. Fysioterapeut er ikke involvert ved mottak av nye beboere, men involveres når det er behov for rekvirering av hjelpemidler. Fysioterapeut og sykehjemslege er begge på inntaksmøte en gang i uken.

Det legges i begrenset grad til rette for aktiviteter på langtidsavdelingen – i gruppe eller individuelt. Det oppgis at det finnes aktivitetstilbud ved Dagsenteret, der det er ansatt aktivitører, men at mange beboere ikke kan benytte seg av dette. Det opplyses om at skjermet avdeling har et større aktivitetstilbud.

Ernæringsstatus kartlegges ved innkomst og to ganger per år ved bruk av Mini nutritional assessment (MNA). Blodprøver og vekt tas samtidig. Det oppgis mulighet for tilpasset kost, og at kjøkkenet har ernæringsfysiolog som kan benyttes for veiledning i ernæringsspørsmål. Det legges til rette for at man kan avvike fra oppsatt måltidstidspunkt. Det oppgis at det gis assistanse ved måltid, og at det som regel er tid til dette.

Tannpleier vurderer beboernes tannstatus én gang i året og det henvises til tannlege ved behov. Det oppgis at det noen ganger er krevende å få gjennomført tannstell, og det er forskjell mellom avdelingene hvorvidt tannstell gjøres oftest på morgen eller på kveld. Det er lite spor av fokus på tann-/munnstell i journalen. Beboere med særlige behov har tiltakskort fra tannpleier som oppslag på badet.

Det finnes ingen prosedyre/retningslinje i kvalitetssystemet for lindrende behandling i terminal fase. Det fremvises perm som skal finnes på alle avdelinger, der er det samlet diverse brosjyremateriell som er relevant for temaet. Det oppgis at sykehjemslege lager «pakker» for lindrende behandling når dette er aktuelt.

3.5 Medisinsk behandling

Sykehjemslegen var ikke tilgjengelig for intervju under tilsynet. Opplysninger er innhentet ved intervju med andre ansatte samt ved gjennomgang av mottatt dokumentasjon.

Det er tilsatt sykehjemslege som har visittdager på mandag (hovedvisitt) og torsdag (kortvisitt). I tillegg kan sykehjemslege kontaktes i kontortiden. Sykepleier er ikke alltid med på visitt. Dette delegeres til hjelpepleier iblant. Det oppgis at det har vært en del bruk av vikar for sykehjemslege. Utenom kontortid benyttes legevakt på Stjørdal, dit beboerne må transporteres i ambulanse dersom det er behov for undersøkelse.

Det gjennomføres halvårlig kartlegging av ernæringsstatus, men det er ikke oppgitt praksis for at sykehjemslegen gjennomfører fullverdige årskontroller. Journaler viser at det er rutine for årlig legemiddelgjennomgang ved sykehjemslege.

Det gjøres ikke systematisk kartlegging av fallrisiko. Det er heller ikke systematisk kartlegging av årsak i etterkant av fall, eller vurdering av om treningstiltak kan gi effekt. Etter fall iverksettes ikke tiltak utover bruk av hjelpemidler som hoftebukse, alarmmatte og Comfort-stol.

Det finnes et infeksjonskontrollprogram utarbeidet i 2010. Det er enhetsleder som har det overordnede ansvaret for at infeksjonskontrollprogram er utarbeidet og iverksatt ved sykehjemmet, og at det vedlikeholdes. Sykehjemslegen er i infeksjonskontroll-programmet definert som faglig rådgiver for smittevernarbeidet. Det oppgis i dokumentet at det er oppnevnt en gruppe som har et spesielt ansvar med definerte arbeidsoppgaver innen hygiene og smittevern. Det fremgår av kompetanseplan at smitteverngruppa for tiden ikke er aktiv.

Sykehjemmet deltar i Folkehelseinstituttets prevalensundersøkelse.

Det har vært undervisning om temaet tvang og makt. Det oppgis at lege vurderer samtykkekompetanse ved behov og det er per nå én beboer som har vedtak om bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

3.6 Journalføring/dokumentasjon

Kommunen benytter Profil som elektronisk journalsystem på sykehjemmet.

Enhetsleder er journalansvarlig på systemnivå. Fagutviklingssykepleier har systemoppgaver for Profil og oppretter brukerprofil for ansatte, legger inn skjema, samt utfører arbeid med prosedyrer knyttet til bruk av Profil.

Kontroll av kvaliteten på journalinnhold gjøres av enhetsleder som leser journalnotater hver dag og gir tilbakemelding til ansatte ved behov.

Journal føres løpende, ved endringer eller spesielle hendelser, ikke på hver vakt. Ved «nedetid» i elektronisk journalsystem, skal journalnotat føres inn i ettertid. Det er noe manglende systematikk for hvilke tiltaksfaner som benyttes og det varierer hvilke tiltak som opprettes i de ulike journalene.

Journalgjennomgang viser at det ikke er praksis for sammenfatning ved innkomst og lite bruk av oppsummerende/evaluerende notat for funksjon og tjenestebehov. Det finnes oppsummering av tidligere sykehistorie i legejournalen, samt at lege dokumenterer ved visitt. Fysioterapeut dokumenterer også i Profil.

Det finnes system for elektronisk kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten       (e-meldinger). Det oppgis at sykepleier to ganger i løpet av vakten skal følge opp e-meldinger. Epikrise fra legevakt og spesialisthelsetjenesten sendes elektronisk til sykehjemmet.

Det oppgis at det finnes papirjournal med blant annet gamle epikriser, lister for gitt medisin/eventuelt medisin, ambulansejournal og vedtaks-/ søknadsskjema.

3.7 Brukermedvirkning

Ved skjermet avdeling (AD-avdelingen) gjennomføres innkomstsamtale med beboer og pårørende, der det blant annet kartlegges beboerens livshistorie og interesser. Det er ingen systematikk vedrørende innkomstsamtale og tilsvarende kartlegging i andre avdelinger ved sykehjemmet, dog gjøres dette i noen tilfeller.

Journalgjennomgang viser at det forekommer samhandling med pårørende i det daglige. Det beskrives at kommunen mottar lite klager fra pårørende.

Det finnes en pårørendeforening og et brukerråd i Meråker kommune.

Ut over dette er kommunens praksis for å legge til rette for brukermedvirkning i det daglige beskrevet nærmere under punkt 3.4 «Grunnleggende behov».

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

4.1 Internkontroll

Helse- og omsorgstjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre forsvarlige tjenester til beboere med behov for heldøgns helse- og omsorgstjenester. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten fastslår virksomhetens plikt til å iverksette tiltak som reduserer risikoen for lovbrudd både ved planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenesten. Forskriftens § 3 gir den som har det overordnede ansvaret for virksomheten plikt til å sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med forskriften, og at medarbeiderne medvirker til dette.

Kravet både til omfang og innhold i selve styringssystemet, og kravet til dokumentasjon, er forholdsmessig. Forskriftens krav i §§ 6 til 9 er likevel minimumskrav som er felles for alle styringssystem.

En godt innarbeidet kultur og system for at medarbeidere melder fra om uønskede hendelser er en forutsetning for å avdekke og forebygge svikt i tjenesteytingen. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre treffsikre tiltak for å forebygge lignende hendelser i fremtiden. Det å bruke avvikssystemet slik vil også gi virksomhetens ledelse oversikt over områder hvor det er risiko for svikt eller faktisk oppstått mangel på oppfyllelse av kravet til forsvarlighet i tjenesten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Ved Meråker helsetun, avd. sykehjemmet, meldes det mange avvik. Dette gir ledelsen et godt kunnskapsgrunnlag for forbedringsarbeid. Majoriteten av avvik som meldes gjelder fall og medikamenthåndtering. Det fremkommer imidlertid at det store antallet meldte avvik ikke brukes av kommunen på en systematisk måte i arbeidet med forbedring av tjenestene og i arbeidet med å ha oversikt over om praksis er i overensstemmelse med gjeldende myndighetskrav. Dette utgjør en betydelig brist i forutsetningene for å kunne planlegge virksomhetens aktiviteter som nevnt i forskriftens § 6.

Kompetansebehovet ved planlegging av tjenesteyting, utarbeiding av rutiner og behandling av avvik vil variere og avhenger av tema og problemstilling. For flere viktige områder må det legges til grunn at det er nødvendig med tilgjengelig medisinskfaglig rådgivning. Området legemiddelhåndtering har vært best avklart ved at farmasøyt tidligere har vært faglig rådgiver og sykehjemslegen nå har overtatt oppgaven. For øvrig er det lagt opp til at kommuneoverlege skal bidra med rådgivning, men funksjonen har vært for lite benyttet til at det har vært gitt nødvendig kompetansebidrag til arbeidet med internkontrollen. Dette bidrar til svikt knyttet til bruk av nødvendig kompetanse for å kunne planlegge jf. § 6

Revidering av rutinene er ikke satt i system. Dette gir mangelfull oversikt over hvilke rutiner som finnes, hvorvidt de fremdeles er aktuelle og i nødvendig grad oppdaterte, samt også et for lite fokus på arbeidet med systematisk styring og ledelse gjennom internkontrollsystemet. Dette vanskeliggjør en overholdelse av forskriftens § 7 c). Det er heller ikke fremlagt for tilsynet noe som gir grunn til å konkludere med at de ansattes erfaringer med driften tas inn som en aktiv del av beslutningsgrunnlaget ved evaluering av gjennomføringen jf. §§ 7 d) og 8.

Et fungerende avvikssystem er også avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter, ved å fremme læring og for å unngå at tilsvarende hendelser skjer på nytt. Ved Meråker helsetun, avd. sykehjemmet, er det ikke praksis for at avvikssystemene benyttes i arbeidet med kvalitetsforbedring og for å forebygge nye hendelser med svikt. De avvik som er meldt oppsummeres ikke og rapporteres ikke i linjen på en systematisk måte. Det synes også å ha vært klare mangler ved selve behandlingen av avvikene. Dels kan dette ha hatt tekniske årsaker, men det er uansett et ansvar for kommunen å utøve styringen slik at svikt avdekkes og tiltak iverksettes. Samlet er det ikke nødvendig overholdelse av forskriftens § 8. Ovennevnte mangler i styringssystemet ved Meråker helsetun vanskeliggjør også muligheten for virksomheten til å korrigere virksomhetens aktiviteter som nevnt i forskriftens § 9, da man ikke har etablert praksis for å avdekke eventuelle uforsvarlige og lovstridige forhold i egen virksomhet.

Fylkesmannens vurdering er at ovennevnte mangler ved styringssystemet ved Meråker helsetun innebærer en betydelig risiko for at svikt ikke avdekkes og dermed for at forbedringstiltak ikke iverksettes. Fylkesmannen finner at denne risikoen er av en slik størrelse at det kvalifiserer til brudd på forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, slik styringen av sykehjemsdriften er beskrevet per i dag.

Systematisk styring og ledelse gjennom internkontrollen knyttes direkte til plikten til å dekke grunnleggende behov. Meråker helsetun avd. sykehjemmet har ikke i alle avdelinger rutiner for å gjennomføre innkomstsamtaler med ny beboer og pårørende. Begrunnelsen for dette oppgis å være at beboerne på langtidsavdelingen ofte er kjent fra før, enten som mottakere av hjemmebaserte tjenester eller fra korttidsopphold. Imidlertid fremstår det som mangelfullt og ikke i tråd med forskriften at man ved innkomst til langtidsavdelingen ikke gjennomfører en strukturert innkomstsamtale og kartlegging av individuelle behov. Dette gir risiko for:

• At det ikke avdekkes behov for oppfølging ved fysioterapeut og andre rehabiliteringstiltak med hensikt å bevare eller gjenvinne funksjon. Mangelfull praksis for vurdering av årsak til fall og behov for tiltak etter fall gir også risiko for at nødvendige rehabiliteringstjenester ikke igangsettes. Tildelt fysioterapiressurs benyttes i hovedsak til beboere med korttidsopphold. Det oppgis at det ikke er vanlig at det utarbeides treningsopplegg for beboerne på langtidsavdelingen, og at fysioterapeut hovedsakelig benyttes når det er behov for hjelpemidler.
• At det ikke avdekkes hvilke behov og ønsker den enkelte beboer har og hvordan dette må påvirke utformingen av tjenesteytingen. Særlig kan det trekkes frem at den enkeltes behov for individuelt tilpasset aktivitet krever kartlegging og eventuelt innhenting av informasjon fra de pårørende.

Svikten underbygges ved at det kun sporadisk og i begrenset grad legges til rette for aktiviteter i det daglige ved langtidsavdelingen.

Det er Fylkesmannens vurdering av Meråker kommune ikke har sikret at Meråker helsetun, avd. sykehjemmet, har rutiner som ivaretar alle grunnleggende behov. Dette innebærer brudd på lovgivningen.

4.2 Infeksjonskontrollprogram

Det er ved Meråker helsetun utarbeidet et infeksjonskontrollprogram, men dette er ikke tilstrekkelig implementert og kjent blant de ansatte. Dokumentet brukes eventuelt som oppslagsverk ved oppståtte infeksjoner eller smitteutbrudd, imidlertid er det ikke i aktiv bruk som verktøy for forebygging av dette.

Dagens praksis er ikke i tråd med regelverket.

4.3 Medisinskfaglig ansvarlig

Kravet til forsvarlighet innebærer at kommunen må ha visse styringssystemer på plass for å sikre en forsvarlig utøvelse av tjenesten. Blant annet er det et krav etter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5 annet ledd at kommunen skal ha tilknyttet en medisinskfaglig rådgiver på systemnivå. Vedkommende skal blant annet gi råd knyttet til planlegging, styring og evaluering av helse- og omsorgstjenestene i kommunen, samt bidra til utvikling av systemer og rutiner. Ved Meråker helsetun fremstår plassering av ansvar for medisinskfaglig rådgivning på systemnivå som uavklart. Det er oppgitt at sykehjemslegen er rådgiver for smittevernarbeidet på sykehjemmet, samt at vedkommende er medisinskfaglig rådgiver ved utarbeidelse av legemiddelprosedyrer. Fylkesmannen har ikke mottatt stillingsinstruks for sykehjemslege og har ikke heller på annen måte kunnet verifisere at dette har fungert som forutsatt. Det er ikke oppgitt at sykehjemslegen for øvrig har hatt funksjon som medisinskfaglig rådgiver på systemnivå ved sykehjemmet. Kommuneoverlegen er forutsatt å være medisinskfaglig rådgiver på systemnivå på andre områder ved sykehjemmet, men det oppgis at denne har mottatt få henvendelser og i praksis benyttes i for liten grad til at funksjonen kan sies å dekke sykehjemmets behov for medisinskfaglig rådgivning på systemnivå.

Dagens praksis vurderes ikke å være i samsvar med helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5 annet ledd.

5. Fylkesmannens konklusjon

Fylkesmannen i Trøndelag konkluderer med lovbrudd innen følgende områder:

1. Meråker kommune har ikke etablert tilstrekkelig styring og kontroll for å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester til eldre med vedtak om heldøgns tjenester ved Meråker helsetun avd. sykehjemmet.
   Hjemmel: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9 (av 28.10.2016 nr. 1250), forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 («Kvalitetsforskriften» av 27.06.2003 nr. 792), forskrift om verdig eldreomsorg § 3 («Verdighetsgarantien» av 12.11.2010 nr. 1426), forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 5 (av 16.12.2011, nr. 1256).
2. Meråker kommune har ikke sikret at infeksjonskontrollprogrammet ved Meråker helsetun er tilstrekkelig implementert og kjent blant de ansatte.
   Hjemmel: Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten (av 17.06.2005 nr. 610) § 2-1, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 andre ledd
3. Meråker kommune har ikke sikret at Meråker helsetun, avd. sykehjemmet, har tydelig definert ansvar og rolleavklaring for medisinskfaglig rådgiver på systemnivå.
   Hjemmel: Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5 andre ledd

6. Oppfølging av lovbruddet

Fylkesmannen forutsetter at Meråker kommune bringer forholdene påpekt i tilsynet i orden. Tilsynet vil ikke avsluttes før Fylkesmannen er tilstrekkelig sikker på at kommunens ledelse har rettet lovbruddet og har lagt til rette for at tjenestene fremover vil kunne ytes i samsvar med aktuelle lov- og forskriftskrav. Fylkesmannen ber Meråker kommune om å oversende følgende:

• En vurdering av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddet
• En plan med nødvendige tiltak for å rette lovbruddet. Planen skal minimum inneholde en beskrivelse av:
• hvilke tiltak som skal gjennomføres for å rette lovbrudd
• hvordan ledelsen vil følge med på samt kontrollere at tiltakene iverksette
• hvordan ledelsen vil gjennomgå/kontrollere om tiltakene har virket som planlagt etter at de har vært virksomme en tid
• kommunens egne frister for å sikre fremdrift

Frist for å svare Fylkesmannen i Trøndelag settes til 18. januar 2019.

Med hilsen

Jan Vaage (e.f.)
fylkeslege
Helse- og omsorgsavdelingen

Trude Søreng
revisjonsleder
Helse- og omsorgsavdelingen