Rapport fra tilsyn med tjenesten til eldre med heldøgns helse- og omsorgstjenester i Trondheim kommune, Dragvoll helse- og velferdssenter 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Trondheim kommune og besøkte i den forbindelse Dragvoll helse- og velferdssenter (Dragvoll HVS), 2.etg., den 31. oktober-1. november 2018. Vi undersøkte om Trondheim kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til eldre med vedtak om heldøgns tjenester. Fylkesmannen hadde følgende fokusområder for tilsynet:

• Om beboerne får dekket sine grunnleggende behov.
• Om beboerne får tilstrekkelig medisinsk oppfølging, herunder tannhelse.
• Om det legges til rette for brukermedvirkning.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Følgende lovbrudd ble avdekket under tilsynet:

1. Trondheim kommune har ikke sikret at Dragvoll helse- og velferdssenter har tydelig definert ansvar og rolleavklaring for medisinskfaglig rådgiver på systemnivå.
   Hjemmel: Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5 andre ledd.
2. Trondheim kommune har ikke sikret at infeksjonskontrollprogrammet er tilstrekkelig implementert og kjent blant de ansatte ved Dragvoll helse- og velferdssenter.
   Hjemmel: Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten (av 17.06.2005 nr. 610) § 2-1, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 andre ledd
3. Trondheim kommune har ikke sikret at Dragvoll helse- og velferdssenter har rutiner som ivaretar alle grunnleggende behov.
   Hjemmel: forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 («Kvalitetsforskriften» av 27.06.2003 nr. 792), forskrift om verdig eldreomsorg § 3 («Verdighetsgarantien» av 12.11.2010 nr. 1426), forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 5 (av 16.12.2011, nr. 1256).

Foreløpig rapport ble oversendt Trondheim kommune v/ kontaktperson Eli Jahn Hjorth 26. november 2018. Trondheim kommune har gitt tilbakemelding i e-post av 14. desember 2018. Rapporten er delvis korrigert i henhold til tilbakemeldingen.

Vedlagt følger endelig rapport. Rapporten beskriver de samlede observasjoner og funn fra tilsynet.

1. Tilsynets tema og omfang

Dette tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Vi undersøkte om Trondheim kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til eldre med vedtak om heldøgns tjenester. Fylkesmannen hadde følgende fokusområder for tilsynet:

• Om beboerne får dekket sine grunnleggende behov.
• Om beboerne får tilstrekkelig medisinsk oppfølging, herunder tannhelse.
• Om det legges til rette for brukermedvirkning.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Formålet er å undersøke om virksomheten gjennom sitt styringssystem sikrer at lovens krav blir fulgt. Det betyr at ikke enhver lovstridig hendelse som eventuelt avdekkes under tilsynet vil medføre et lovbrudd på virksomhetsnivå. Det sentrale er om virksomheten har rutiner for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere sin praksis, slik at virksomheten unngår hendelser som er i strid med lovens krav. Revisjonen omfattet i dette tilfellet undersøkelse om:

• Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
• Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
• Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

Fylkesmannen presiserer at denne rapporten beskriver de faktiske forhold som er avdekket under revisjonen, og den gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2. Tilsynsmyndigheten har etter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-9 og helsepersonelloven § 30 hjemmel for å bli forelagt de opplysninger tilsynet finner nødvendig, selv om opplysningene er underlagt taushetsplikt.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskrifts-bestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Forsvarlighetskravet

Kommunene skal sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a er den enkelte gitt rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten. Sammenholdt med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 innebærer retten til nødvendige helse- og omsorgstjenester også krav til tjenester av forsvarlig omfang og innhold. Eldre mennesker med vedtak om heldøgns tjenester utgjør ingen homogen gruppe, og bistand fra kommunehelsetjenesten skal vurderes ut fra konkrete behov og kommunens ressurser. Kommunene står fritt til å velge mellom ulike tjenester/tiltak og omfang av tjenester/tiltak, forutsatt at tilbudet av helse- og omsorgstjenester er forsvarlig gitt den enkeltes behov.

2.2 Internkontrollsystem

Kommunens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Internkontrollplikten er nærmere utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (av 28.10.2016 nr. 1250). Det er den som har det overordnede ansvaret for virksomheten som er rettslig forpliktet til å sørge for at det etableres og gjennomføres slik systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med nevnte forskrift, og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Dette følger av forskriftens § 3.

Kravet både til omfang og innhold i selve styringssystemet, og kravet til dokumentasjon, er forholdsmessig. Forskriftens krav i §§ 6 til 9 er likevel minimums-krav som er felles for alle styringssystem.

Kravet til forsvarlighet innebærer at kommunen må ha visse styringssystemer på plass for å sikre en forsvarlig utøvelse av tjenesten. Blant annet er det et krav etter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5 annet ledd at kommunen skal ha tilknyttet en medisinskfaglig rådgiver på systemnivå. Vedkommende skal blant annet gi råd knyttet til planlegging, styring og evaluering av helse- og omsorgstjenestene i kommunen, samt bidra til utvikling av systemer og rutiner.

Alle institusjoner som omfattes av forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon (av 16.12.2011 nr. 1254) § 1 bokstav d og e, plikter å ha et infeksjonskontrollprogram. Dette følger av forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten (av 17.06.2005 nr. 610) § 2-1. Et infeksjonskontrollprogram er en plan som omhandler alle nødvendige tiltak for å forebygge at infeksjoner oppstår i helseinstitusjoner og for håndtering og oppfølging av utbrudd av infeksjoner. Alle nødvendige smitteverntiltak ved institusjonen skal være skriftlig nedfelt i infeksjonskontrollprogrammet. Programmet skal være en del av institusjonens internkontrollsystem og er bygd opp av to hoveddeler: Infeksjonsforebygging og infeksjonsovervåking. Infeksjonskontrollprogrammet skal angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvaret for de tiltak programmet omfatter.

2.3 Grunnleggende behov

Kvalitetsforskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven får dekket sine grunnleggende behov. Kvalitetsforskriften inneholder både bestemmelser om krav til styring og bestemmelser som gir føringer for innhold i tjenestene. Blant annet fremgår det i forskriften hva som menes med grunnleggende behov. Her inngår følgende:

• oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet
• selvstendighet og styring av eget liv
• fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
• sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet
• følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold
• mulighet for ro og skjermet privatliv
• få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
• mulighet til selv å ivareta egenomsorg
• en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov
• tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
• tilpasset hjelp ved av- og påkledning
• tilbud om eget rom ved langtidsopphold
• tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter.

2.4 Medisinsk behandling

I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften» av 14.11.1988 nr. 932) § 3-2 bokstav b. For å sikre beboere nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b og kvalitetsforskriften § 3.

2.5 Brukermedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første og annet ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at de skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tjenester.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirknings-mulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger. Brukere er etter samme bestemmelse sjuende ledd, gitt rett til den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter.

Brukermedvirkning innebærer en egenaktivitet som forutsetter at pasient og bruker har visse ferdigheter til å utøve selvbestemmelse. Kommunen må derfor legge til rette for at eldre personer med behov for heldøgns helse- og omsorgstjenester får tilrettelagt informasjon og brukermedvirkning slik at den enkelte kan bidra ut fra sine ferdigheter, både i saksbehandlingsprosesser og ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester.

Videre følger det av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10 at kommunen skal sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste. Bestemmelsen skal sikre brukermedvirkning på systemnivå og samarbeid med frivillige organisasjoner. Kommunen har en plikt til å sørge for at representanter for pasienter og brukere blir hørt ved utforming av det samlede helse- og omsorgstilbudet. Herunder skal virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenester etablere systemer for innhenting av pasienter og brukeres erfaringer og synspunkter.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt. Tilsynet er gjennomført i sykehjemsavdelingen på første nivå over sokkeletasje.

3.1 Beskrivelse av virksomheten

Trondheim kommune er organisert med fire ledernivå. Rådmannen er øverste administrative leder. Rådmannen har en ledergruppe som består av seks kommunaldirektører, herunder kommunaldirektør for helse og velferd. Kommunaldirektøren har ansvar for overordnet planlegging og styring av blant annet helse- og velferdssentrene i kommunen. Tre kommunalsjefer er direkte underlagt kommunaldirektøren, der en av disse har ansvar for alle helse- og velferdssentrene. Helse- og velferdssentrene ledes av enhetsledere, der enhetslederne har én eller flere avdelingsledere i sin stab. Sykehjemslege og fysioterapeut er underlagt egne fagenheter, henholdsvis enhet for legetjenester og smittevernarbeid og enhet for fysioterapitjenester.

Dragvoll helse- og velferdssenter (HVS) var ferdig bygget i 2013. Sykehjemmet består av tre etasjer, hvor det i underetasjen blant annet finnes en stor felles stue og frisørsalong. I 1. og 2. etasje ligger avdelinger for beboere som har fått innvilget langtidsopphold av Trondheim kommune. Totalt finnes 64 langtidsplasser ved Dragvoll HVS, 32 plasser i hver etasje/avdeling. Avdelingene ledes av hver sin avdelingsleder. Hver avdeling består av fire fløyer, der hver fløy har hvert sitt kjøkken og stue med utgang til veranda eller hage.

Alle beboere har enerom med eget bad og dusj. Sykehjemmet har to utendørs sansehager, samt adkomst til to verandaer fra andre etasje. Det finnes et sanserom i hver etasje, som blant annet kan benyttes til filmfremvisning. Det er satt opp ribbevegger i avdelingen.

Det er en ny kalenderplan (turnus) under utarbeidelse ved Dragvoll HVS, med planlagt oppstart i januar 2019. Fylkesmannen ble under tilsynsbesøket forelagt forslag til bemanningsplan, der det fremgikk følgende:

• Hverdager
• Dag: Det skal være 8 ansatte på jobb, hvorav 2 sykepleiere og 4 helsefagarbeidere.
• Kveld: Det skal være 5 ansatte på jobb, hvorav 2 sykepleiere og 2 helsefagarbeidere.
• Natt: (hele sykehjemmet) 3 ansatte, hvorav 2 sykepleiere og 1 helsefagarbeider.
• Helg
• Dag: Det skal være 8 ansatte på jobb, hvorav 1 sykepleier og 3 helsefagarbeidere.
• Kveld: Det skal være 5 ansatte på jobb, hvorav 2 sykepleiere og 2 helsefagarbeidere.
• Natt: (hele sykehjemmet) 3 ansatte, hvorav 2 sykepleiere og 1 helsefagarbeider.

Ved tidspunkt for tilsynet lå det i bemanningsplan en ekstra sykepleier på dagvakt på tirsdager på grunn av legevisitt og en ekstra på fredager på grunn av diverse rutinearbeid. I ny bemanningsplan planlegges likt antall sykepleiere på dagvakt alle hverdager.

Sykefraværet i 2. etasje var i perioden 1.1.18 -18.10.18 på 14,29 %. I perioden 1.4.18 til 18.10.18 var det på 11,94 %, og i perioden 18.9-18.10 på 6,88 %. Sykehjemmet deltar i «NED»-prosjektet.. Prosjektet «NED med sykefraværet!» er et formalisert samarbeid mellom kommune, KS og NAV for å gi aktuelle kommuner drahjelp til eget arbeid med å redusere sykefraværet.

Ved fravær av personell gjøres det en konkret vurdering av om det skal leies inn vikar. Ved fravær av sykepleier gjøres en vurdering av om vikar trenger å være sykepleier, der sykepleiedekningen på avdelingen ses i sammenheng med den totale sykepleiedekningen på enheten.

Det er to leger tilknyttet sykehjemmet, én på hver avdeling. Disse har visittdag på ulike dager. I utgangspunktet følger de kun opp beboere i den avdelingen de er tilknyttet. Fysioterapi fås ved henvisning til fysioterapitjenesten, og ergoterapi fås ved henvisning til ergoterapitjenesten. Det er tilsatt to aktivitører ved sykehjemmet; én i 100 % stilling og én i 50% stilling. Det er ansatt en servicemedarbeider i 100 % stilling på enheten, samt at to helsefagarbeidere i 2.etg. i tillegg har funksjon som servicemedarbeidere som del av sine stillinger. Servicemedarbeidere bistår blant annet på kjøkken, lager og med vask av tøy.

KOSTRA-tall for Trondheim kommune for 2017 viser 0,44 legetimer per uke per beboer i sykehjem som gjennomsnitt for kommunen.. Gjennomsnittet for KOSTRA-gruppen var 0,64 timer. Det oppgis at det opereres med 0,25 legetimer per seng for langtidsplasser i kommunen. KOSTRA viser videre at Trondheim kommune brukte 2555 kr per oppholdsdøgn i institusjon. Gjennomsnittet for KOSTRA-gruppen var 2946 kr.

Dragvoll HVS ble høsten 2017 sertifisert som «Livsgledehjem», og resertifisert i 2018. Livsglede for Eldre har utviklet, eier og driver den nasjonale sertifiseringsordningen, som er et systemverktøy for ivaretakelse av psykososiale behov for beboere ved sykehjem og andre virksomheter med heldøgns eldreomsorg.

3.2 Systematisk styring og ansvarsplassering

Enhetsleder møter kommuneledelsen på nettverksmøter på bydel samt på byomfattende møter. Videre møter kommunalsjef lederteam på enhet én gang per år, samt gjennomfører refleksjonsmøter med Dragvoll og 1-2 andre enheter én gang per år.

Det oppgis at enhetsleder og avdelingsledere har driftsmøter på mandager og ukesluttmøter på fredager. Disse har også møte med sykehjemslegene ca. én gang per år, mens man ikke har faste møtepunkt med fysioterapeut.

Det er plan for gjennomføring av personalmøter én gang per måned, der tema for eksempel kan være sykefravær, avvik, dagsaktuell informasjon og turnus. Det gjennomføres avdelingsmøter/internundervisning ukentlig, med unntak av uken det gjennomføres personalmøte.

Det gjennomføres sykepleiemøte hver andre uke. Man har hatt brukermøter i 2.etg. tidligere, men ikke den senere tiden. Det oppgis at det er et mål å komme i gang med dette igjen. I 1.etg. har de midtrapport som er brukerrettet hver dag, der det deltar minst én representant fra hver fløy. Møtet ledes av vaktansvarlig eller avdelingsleder.

Det har vært helsefagforum hver andre uke, som er tilgjengelig for de som er på dagvakt. Det oppgis at frekvensen på dette møtet skal endres at det avholdes én gang per måned. Det oppgis at det gjennomføres AMG-møter (arbeidsmiljøgruppe) samt livsgledemøter. Pårørendemøte avholdes to ganger per år, og brukerrådsmøter fire ganger per år.

Det gjennomføres stille rapport ved vaktskiftet.

I arbeidsbeskrivelse for sykehjemslegen oppgis at denne, i tillegg til å ha direkte medisinskfaglig ansvar for beboerne, «er å anse som medisinsk-faglig rådgiver innen sitt fagfelt på sin arbeidsplass og skal gi råd og veiledning om faglige spørsmål, både i enkeltsaker og som ledd i generell opplæring og kompetanseheving». Videre fremkommer det at «Legen bør også bidra overfor ledelsen og avdelingen/enheten i forhold til planlegging og evaluering av driften, inkludert vurdering av avvik. Legen skal bidra i rutineutvikling i enheten».

Ved tilsynet fremkommer det at sykehjemslegens arbeidstid benyttes hovedsakelig til kurativt arbeid. Sykehjemslegen er ikke involvert i avviksbehandling eller utarbeidelse av rutiner/prosedyrer og har heller ikke vært involvert i kontrollrutiner knyttet til infeksjonskontrollprogrammet. Sykehjemslegen har hatt lite kontakt med kommuneoverlegen for helse og velferd.

Kommunen innkaller alle sykehjemsleger til fellesmøte to ganger per år. Det oppgis at oppmøtet er varierende.

Fysioterapeut har ikke blitt involvert i arbeidet med prosedyrer lokalt på enheten. Farmasøyt er faglig rådgiver for legemiddelhåndteringen.

Hvem som er kommuneoverlege på tjenesteområdet Helse og velferd fremgår av Trondheim kommune sin hjemmeside. Fylkesmannen har mottatt stillingsbeskrivelse for vedkommende, der benevnelsen er «Stillingsinstruks for kommuneoverlege ved Enhet for service og internkontroll». Det fremgår av stillingsbeskrivelsen at oppgavene blant annet inkluderer å bistå i arbeidet med kvalitet i helsetjenestene samt tjenesteutvikling. Ved tilsynet fremgår at kommuneoverlegen ikke er direkte involvert på enheten, men kan rådspørres ved faglige problemstillinger, som for eksempel om temaene bruk av tvang og dialog med pårørende. Det oppgis at henvendelsene oftest er knyttet til enkeltpasienter/enkelthendelser, ikke på systemnivå. Kommuneoverlegen er ikke involvert i håndtering av meldte avvik ved enheten. Smittevern er eget fagområde, der det er tilsatt smittevernoverlege.

Trondheim kommune benytter styringskraftportalen. I portalen ligger blant annet verktøy for internkontroll («Orden i eget hus»), der enhetene gjør egenevaluering innenfor visse definerte områder

Kvaliteket er Trondheim kommunes kvalitetssystem. Kvaliteket består av styrings-dokumenter, prosedyrer, rutiner og retningslinjer, samt avvikssystem. De fleste rutinene er felles for alle sykehjem i Trondheim kommune. Det oppgis at rutiner oppleves å være tilgjengelige, men at det er noe uvant å navigere etter omlegging av Kvaliteket. Fylkesmannen finner at noen rutiner har passert revisjonsfrist. Fagprosedyrer finnes også i VAR Healthcare.

Ved Dragvoll HVS er det meldt 81 avvik i Kvaliteket for perioden 5.6.18-17.10.18. 44 av disse gjelder legemiddelhåndtering. Kvaliteket benyttes også for pasientrelaterte avvik, men da anonymisert ved bruk av ID-nummer. Avvik tas opp som tema med de ansatte når leder har behov for utdyping av avviket, samt at de ansatte oppfordres til å komme med forslag til tiltak. Avvik på legemiddelhåndtering har også vært tatt opp som særskilt tema på interne møter. Når avvik er lukket autogenereres en e-post til melder.

Avvik i Kvaliteket lukkes og oppsummeres på enhetsnivå. Enhet for service og internkontroll (ESIKT) følger med på frister for lukking og kan hente ut rapporter over kategorier avvik. Kommunaldirektør mottar regelmessig oversikt over avvik fra Kvaliteket, hentet ut av ESIKT. Det gjøres kvalitative vurderinger av disse, og det oppgis at avvik brukes systematisk i forbedringsarbeid fra sentraladministrasjonen i Trondheim kommune.

Trondheim kommune har besluttet at fall ikke skal registreres i Kvaliteket som avvik. Fallhendelser registreres på den enkelte pasient i pasientjournalen Gerica. Ved Dragvoll HVS er det gjort fallregistrering i Gerica for 56 fall i perioden 1.8.18-31.10.18. Fallene er fordelt på 21 pasienter. Registrerte fall gjennomgås ikke på aggregert nivå på sykehjemmet, og verken rapporteres eller etterspørres i linjen. Fall diskuteres med sykehjemslegen, i forbindelse med legevisitt.

Det finnes en rutine i Trondheim kommune som sier at alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram. I følge fremlagt rutine skal enhetsleder sammen med smittevernoverlegen i kommunen årlig revidere og godkjenne infeksjonskontroll-programmet. Enhetsleder er ansvarlig for implementering og vedlikehold. Definerte kritiske punkter skal gjennomgås av avdelingsleder på den enkelte avdeling, én gang per kvartal eller oftere. Smittevern har vært tema i internundervisning og det oppgis at det har vært bruk av smittevernprosedyrer ved utbrudd.

3.3 Kompetanse

Nytilsatte sykepleiere har ti opplæringsvakter, øvrige yrkeskategorier har tre, men det tas høyde for individuelle tilpasninger. Vikarer fra vikarbyrå får opplæring etter behov. Det er utarbeidet sjekklister for opplæring av nytilsatte. Det finnes i tillegg en mentorordning, der mentor er en erfaren kollega som skal bistå den nytilsatte i opplæringen.

Trondheim kommune har en strategisk kompetanse- og rekrutteringsplan for helse og velferd for 2018-2021. Det finnes også ved Dragvoll HVS en kompetanse- og rekrutteringsplan 2018-2020.

Det oppgis at det er sykepleierkompetanse tilgjengelig på alle vakter. Sykepleie-dekningen på avdeling ses i sammenheng med den totale sykepleiedekningen på enheten. Det er noe bruk av innleie fra vikarbyrå.

Det oppgis at sykehjemmet de siste årene har fått stadig sykere beboere med tilstander og behandlingsregimer som krever økt kompetanse og ferdigheter blant de ansatte. Ved avanserte behandlingsprosedyrer gis opplæring fra spesialisthelse-tjenesten. I tillegg gjennomføres kollegabasert veiledning.

Det oppgis noen språkutfordringer ved kommunikasjon mellom pasienter og enkelte ansatte.

Ved Dragvoll HVS har to sykepleiere videreutdanning i geriatri. Kommunen benytter Demensomsorgens ABC. Fire sykepleiere har videreutdanning i palliasjon. Én sykepleier har videreutdanning i psykiatri og rus, og enheten har to ressurs-sykepleiere innen diabetes. Av helsefagarbeiderne har én videreutdanning i demens og én i psykiatri. Sju ansatte har kurs i musikkbasert miljøbehandling. Sykehjemmet har per i dag ikke vernepleierkompetanse.

For tiden har enheten seks helsefagarbeiderlærlinger i 100 % stillinger.

Av årshjul fremgår plan for internundervisning, fagdager og kurs. Lege og fysioterapeut har ikke deltatt i internundervisningen og er i liten grad bedt om å bidra faglig. Undervisning i hjerte-lunge-redning (HLR) gjennomføres sporadisk.

3.4 Grunnleggende behov

Ved innkomst utpekes det primærkontakt for ny beboer. Dette kan være sykepleier eller helsefagarbeider.

Primærkontakt skal gjennomføre innkomstsamtale med ny beboer og/eller pårørende, dette jf. HPF 2 (helhetlige pasientforløp). Livshistorie og interesser kartlegges med eget skjema. Beboer settes så opp til første ordinære legevisitt. Pårørende gis også mulighet til samtale med lege, dersom dette er ønskelig. Ny innkomstsamtale skal gjennomføres innen fire uker, jf. HPF 4. Deretter skal det holdes en oppfølgingssamtale med beboer/pårørende 3 måneder etter innkomstsamtalen, jf. HPF 5. Ytterligere samtaler tas etter behov.

Det oppgis at samtykkekompetanse vurderes ved behov. Tilsynet viser at de ansatte har kunnskap om bruk av tvang. Sykehjemslegen deltar ved vurderingen av behov for å fatte vedtak om bruk av tvang og makt.

Helsetilstand/medisinsk oppfølging- HPF 3- gjennomføres av primærkontakt. Hvis primærkontakt er helsefagarbeider forutsettes kontakt med sykepleier når vurderingen krever det. HPF 3 skal gjennomføres innen 2 uker og deretter minst hver 3. måned. Tilsynet viser, inkludert journalgjennomgang, at det går lengre tid mellom hver gang, opptil minst ett år.

Det oppgis at beboerne i all hovedsak får bestemme sin egen døgnrytme, De får stå opp og legge seg når de selv ønsker.

Fysioterapitjenesten i Trondheim kommune gjennomførte i oktober 2017 fagdag i hverdagsmestring for Lerkendal bydel (inkl. Dragvoll HVS). Bakgrunnen for dette var at Fylkesmannen i Sør-Trøndelag i 2016 gjorde tilsyn med «Tjenesten til eldre i sykehjem» ved to av byens HVS/HH. Det ble da funnet avvik som berørte samarbeidet mellom fysioterapitjenesten og HVS/HH for området gjenvinne og vedlikeholde funksjon hos beboere. Det ble etter dette igangsatt en pilot, som et samarbeidsprosjekt mellom fysioterapitjenesten og HVS/HH. Det ble lagt opp til evaluering av piloten sommeren 2018, med utarbeidelse av opplæringspakker høsten 2018 og gjennomføring 1.halvdel av 2019.

Det oppgis at fysioterapeut ved Dragvoll HVS ikke er involvert ved mottak av nye beboere. Ved behov for vurdering/ oppfølging ved fysioterapeut sendes henvisning til enhet for fysioterapitjenester. Henvisningen vurderes etter en prioriteringsnøkkel, der de fleste sykehjemspasienter plasseres i kategori 2, med ventetid 2 uker. Ved hast kan de tilses/vurderes raskere (i løpet av 3 dager). Fysioterapitjenesten har så langt i 2018 mottatt 6 henvisninger fra Dragvoll HVS. Det oppgis at det er utfordringer knyttet til det å få snakket med primærkontakt eller andre som kjenner beboeren godt, når fysioterapeut er tilstede. Det oppleves utfordrende å få bistand i behandling av beboer, samt at en muntlig rapportering ikke alltid er mulig etter avsluttet behandling.

Det har forekommet at fysioterapeut har utarbeidet treningsopplegg for beboere, som ansatte skal bistå med. Det oppgis at dette gjennomføres i varierende grad, avhengig av travelhet og den enkelte ansatte. Det varierer også mellom de ansatte hvor bevisste de er på å legge til rette for selvhjulpenhet.

Ved behov for hjelpemidler bestilles disse av blant andre en helsefagarbeider med dette som definert arbeidsoppgave. Vedkommende kontakter også ergoterapeut ved behov for tilpasning og hjelpemiddeltekniker for reparasjon av hjelpemidler.

Fysioterapeut har ingen faste møter med sykehjemslege. Det oppgis at kontakt tas ved behov.

Ved gjennomføring av innkomstsamtale (HPF 2) skal beboers kostvaner kartlegges. Beboerne veies sporadisk. Ved synlig vektnedgang eller åpenbart redusert matinntak meldes de til legevisitt. Det oppgis at lege rekvirerer blodprøver ved innkomst samt ved årskontroll. Det angis i HPF 3 at det skal gjøres vurdering av vektendring og endring i næringsinntak og appetitt siste måned. Trondheim kommune har vurdert MNA som verktøy for ernæringskartlegging, men har funnet det for komplisert. Det er derfor laget en forenklet rutine, som ligger som vedlegg til HPF 3. Jf. rutine skal HPF 3 gjøres hver tredje måned. Journalgjennomgang viser at dette ikke gjøres

Det legges til rette for at man kan avvike fra oppsatte måltidstidspunkt. Både frokost, lunch og kveldsmat lages på fløykjøkken. Aktivitør legger til rette for frokostgruppe en gang i uka. Da smører pasientene maten sin selv. Det oppgis at det gis assistanse ved måltid, og at det er tid til dette.

Middag leveres fra produksjonskjøkkenet. Det finnes mulighet for faste ønsker om/behov for tilpasset middag, men det er ikke mulighet for endring fra dag til dag.

Trondheim kommune har ansatt fire personer med ernæringskompetanse i enhet for fysioterapitjenester, avd. Friskliv og mestring. Tre av disse er kliniske ernæringsfysiologer. To av disse har helse- og velferdssenter/hjemmetjenester og helsehus som arbeidsfelt.

Tannpleier vurderer alle beboeres tannstatus to ganger i året. Én gang per år rapporterer tannpleier tall på BSI (belegg- og slimhinneindeks). Tannlege tilser pasientene etter henvisning. Journalgjennomgang viser at det er fokus på tann-/munnstell. Tannstell gjennomføres likevel i mindre grad om morgenen enn om kvelden.

Dragvoll HVS har ansatt aktivitør. Det er avsatt tid for individuelt tilpasset aktivitet for pasientene minimum én gang per uke. Det er en politisk forventning om at alle pasienter skal få et tilbud om å komme ut i frisk luft én gang per uke, men det oppgis at dette ikke alltid gjennomføres. Til dels har det vært oppfattet ved enheten at de skulle ha tilgang til frisk luft, men ikke nødvendigvis utendørs.

Gruppebasert aktivitet tilbys i form av blant annet bingo, trimgruppe, besøk av barnehage, høytlesning og kontakt med dyr.

Beboere som er i livets sluttfase tas opp med sykehjemslegen. Det oppgis at det finnes en perm med informasjon om terminalpleie på hvert medisinrom. Det finnes en oversikt over legemidler som kan startes opp ved behov for lindrende behandling i terminalfase. Ansatte tar kontakt med sykehjemslegen når det er behov for å gi legemidler i lindrende hensikt. Trondheim kommune har ansatt ressurssykepleiere, med ansvar og funksjon innen kreftomsorg og palliasjon. Ressurssykepleier har en veiledende rolle overfor primærkontakter og øvrige ansatte.

3.5 Medisinsk behandling

Sykehjemslege i 2.etasje har visitt på tirsdager. Ut over dette har vedkommende åpnet opp for at han også kan kontaktes alle dager i kontortiden, samt på kveld og helg fram til kl. 23. Ellers og ved behov for øyeblikkelig tilsyn utenfor visittid benyttes legevakt.

Det oppgis praksis for at det gjennomføres årskontroll, dette gjenfinnes i varierende grad i journal.

Vurdering av fallrisiko skal gjøres av primærkontakt som del av HPF 3. Fysioterapeut og lege er ikke involvert i HPF 3-kartlegging ved enheten, og har ikke selv system for å vurdere falltendens systematisk. Ved journalgjennomgang finnes vurdering av gangfunksjon og behov for hjelpemidler ved forflytning, men ikke at det tas stilling til behov for rehabiliteringstiltak. Pasienter med gjentatte fall settes opp til legevisitten og det vurderes behov for hjelpemidler som alarmmatte, hoftebukse og Wespot sensor. Det er ikke vanlig praksis at fysioterapeut involveres når noen har falt, for å eventuelt vurdere årsak og tiltak. Det fylles ut et fallregistreringsskjema i Gerica etter fall.

Sykehjemmet deltar i Folkehelseinstituttets prevalensundersøkelse.

3.6 Legemiddelhåndtering

46 ulike rutiner for legemiddelhåndtering er gjort gjeldende for Dragvoll HVS. Disse er i all hovedsak rutiner som er felles for alle sykehjem i Trondheim kommune.

Jf. fremlagt rutine skal sykehjemslege gjennomføre årlig legemiddelgjennomgang. Det oppgis også å være praksis for slik gjennomgang, men dette gjenfinnes i varierende grad i de gjennomgåtte journalene.

Det finnes låsbart medisinrom på avdelingen, med låsbart skap for A-preparater. Enhetsleder har det administrative ansvaret for legemiddelhåndteringen. Dette omfatter å påse at det føres narkotikaregnskap, noe som i praksis er delegert til avdelingsleder.

Trondheim kommune benytter multidose til beboere i sykehjem.

Det er innført nytt kursopplegg for legemiddelhåndtering. Dette omfatter ikke sykepleiere. Fagarbeidere gjennomfører 12 timers kurs, assistenter gjennomfører 3 timers kurs. Godkjenning gjelder for 2 år av gangen.

3.7 Journalføring/dokumentasjon

Trondheim kommunen benytter Gerica som journalsystem på sykehjemmene, og enhetsleder er journalansvarlig på systemnivå.

Kvalitet på journalføring i enheten vurderes ved at avdelingsleder jevnlig leser journaler skrevet av de enkelte ansatte, og gir tilbakemelding til ansatt hvis behov.

Jf. rutine skal HPF 3 gjøres hver tredje måned. Ved dette skal periodisk vurdering av blant annet funksjonsnivå og endring i dette sikres. Journalgjennomgang viser at dette ikke gjøres. Det oppgis noe mangelfull systematikk for hvilke tiltaksfaner i Gerica som benyttes.

Rutinene sier at tiltaksplanen skal oppdateres minimum ukentlig i forbindelse med legevisitt og oftere ved behov. Praksis er at tiltaksplanen revideres med ujevne mellomrom og i gjennomsnitt klart sjeldnere

Det oppgis at IPLOS-kartlegging skal gjennomføres månedlig, samt ved endringer i funksjonsnivå. Journalgjennomgang viser praksis for sjeldnere kartlegging. Journalgjennomgang viser også lite praksis for bruk av tekstkommentarer i IPLOS.

Pasientjournal føres løpende. Det skal tas utskrift til sikkerhetsperm til bruk ved nedetid for elektronisk journalsystem. Journalnotat skal da skrives på papir og føres inn i Gerica i ettertid.

Fysioterapeut dokumenterer i Gerica. Sykehjemslege dokumenterer legevisitter i Gerica, men oppgir at det er utfordrende med kravet til dokumentasjon når det blir tatt kontakt utenfor tilstedetiden på Dragvoll HVS. Legen ber da den ansatte som tar kontakt om å dokumentere samtalen. I praksis skjer ikke dette alltid.

Det finnes system for elektronisk kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten (e-meldinger). Rutinen sier at sykepleier skal følge opp e-meldinger hver 3. time. Det oppgis at man følger med hvis man forventer melding om retur av beboer fra sykehuset. Epikrise fra legevakt og spesialisthelsetjenesten sendes elektronisk til sykehjemmet. Det oppgis at legevaktslege ikke har egen lesetilgang i Gerica, men at personalet ved sykehjemmet kan gjøre oppslag også i legejournalen når dette er nødvendig.

Det oppgis at det i tillegg til elektronisk pasientjournal også finnes papirjournal med blant annet kopi av fastlegejournal og avkrysningsskjema for gitte legemidler, samt tilbakemelding fra tannhelsetjeneste. Besøk av/hos tannpleier/tannlege dokumenteres i Gerica.

3.8 Brukermedvirkning

Det gjennomføres innkomstsamtaler med pasient og/eller pårørende, og det kartlegges også livshistorie og interesser. Det oppgis at beboere i all hovedsak får bestemme sin døgnrytme og måltidsrytme selv.

Journalgjennomgang viser samhandling med pårørende, samt at det gjennomføres pårørendemøter og møter i brukerrådet. Brukerundersøkelser gjennomføres.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

4.1 Internkontroll

Et fungerende avvikssystem er avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter, ved å fremme læring og for å unngå at tilsvarende hendelser skjer på nytt. Ved Dragvoll HVS meldes det mange avvik i Kvaliteket. Dette gir ledelsen et godt kunnskapsgrunnlag for forbedringsarbeid. Omlag halvparten av de avvik Fylkesmannen har mottatt gjelder medikamenthåndtering, og det oppgis at dette har hatt mye fokus i enheten. Temaet er tatt opp på flere møtearenaer, ansattes kunnskaper oppdateres ved kursing og det oppgis at man har også har utarbeidet en ny rutine på et område innenfor legemiddelhåndtering der det ble gjort mye feil. Det fremkommer imidlertid at Trondheim kommune har besluttet at fall ikke skal registreres i Kvaliteket som avvik. Samleliste hentet ut fra Gerica viser at det samlet på enheten var registrert 56 fall for en periode på tre måneder. Noen av beboerne hadde falt flere ganger. Det fremgår ved tilsynet at fallregistreringer ikke hentes ut på en systematisk måte. De gjennomgås ikke på aggregert nivå ved enheten, og de brukes ikke av Trondheim kommune på en systematisk måte i arbeidet med forbedring av tjenestene og for å forebygge nye hendelser med svikt, der hvor fall kunne vært forebygget Dette utgjør en klar brist i forutsetningene for å kunne planlegge, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter som nevnt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6, 7 c) og 8.

Ovennevnte mangler i styringssystemet i Trondheim kommune vanskeliggjør også muligheten for virksomheten til å korrigere virksomhetens aktiviteter som nevnt i forskriftens § 9, da man ikke for fall har etablert praksis for å avdekke eventuelle uforsvarlige og lovstridige forhold i egen virksomhet.

En godt innarbeidet kultur og system for at medarbeidere melder fra om uønskede hendelser er en forutsetning for å avdekke og forebygge svikt i tjenesteytingen. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre treffsikre tiltak for å forebygge lignende hendelser i fremtiden. Det å bruke avvikssystemet slik vil også gi virksomhetens ledelse oversikt over områder hvor det er risiko for svikt eller faktisk oppstått mangel på oppfyllelse av kravet til forsvarlighet i tjenesten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Kompetansebehovet ved planlegging av tjenesteyting, utarbeiding av rutiner og behandling av avvik vil variere og avhenger av tema og problemstilling. For flere viktige områder må det legges til grunn at det er nødvendig med tilgjengelig medisinskfaglig rådgivning.

Sykehjemslegen er i arbeidsbeskrivelse definert til å skulle fungere som medisinskfaglig rådgiver og skal gi råd og veiledning om faglige spørsmål, samt bidra overfor ledelsen og avdelingen/enheten med tanke på planlegging og evaluering av driften. Det oppgis i arbeidsbeskrivelse at sykehjemslege også bør bidra i rutineutvikling i enheten, inkludert vurdering av avvik. Ved tilsynet fremkommer det at sykehjemslegens arbeidstid hovedsakelig benyttes til kurativt arbeid. Sykehjemslegen er ikke involvert i avviksbehandling eller utarbeidelse av rutiner/prosedyrer, og verken denne eller kommuneoverlegen har vært benyttet for å kunne gi nødvendige kompetansebidrag til arbeidet med internkontrollen lokalt ved enheten. Heller ikke fysioterapitjenesten er benyttet. Dette bidrar til svikt knyttet til bruk av nødvendig kompetanse for å kunne planlegge jf. § 6.

Ved Dragvoll HVS fremstår plassering av ansvar for medisinskfaglig rådgivning på systemnivå som uavklart. Sykehjemslegen har ingen rolle som faglig rådgiver for legemiddelhåndtering på systemnivå ved enheten. Dette ansvaret er lagt til farmasøyt og Trondheim kommune sin legemiddelkomité bidrar i arbeidet. Trondheim kommune har også en egen smittevernoverlege, som ivaretar smittevernområdet. Imidlertid fremgår det av arbeidsbeskrivelse fra sykehjemslegen at denne anses å skulle fungere som medisinskfaglig rådgiver. Ved tilsynet oppgis det at han ikke er involvert i avviksbehandling eller utarbeidelse av rutiner/prosedyrer.

Kommuneoverlegefunksjonen i helse og velferd er lagt til to kommuneoverleger. Den ene er ansatt i kommunaldirektørens stab, mens den andre er ansatt i ESIKT. Kommuneoverlege ansatt i fagstab er i tillegg kommunaldirektørenes rådgiver på systemnivå. Kommuneoverlegen ansatt på ESIKT er forutsatt å skulle bistå i arbeidet med kvalitet i helsetjenestene samt tjenesteutvikling på systemnivå i kommunen. Kommuneoverlegen oppgir å ikke være direkte involvert på enheten, og oppgir at henvendelser oftest er knyttet til enkeltpasienter/enkelthendelser, ikke knyttet til rådgivning på systemnivå lokalt ved enheten. Kommuneoverlegen er ikke involvert i håndtering av meldte avvik fra enheten. Dette ivaretas av andre på ESIKT, som videreformidler avviksrapporteringen til kommunaldirektøren.

De uavklarte ansvarsforholdene bidrar til svikt knyttet til bruk av nødvendig kompetanse, og fører til at sykehjemmets behov for medisinskfaglig rådgivning på systemnivå ikke er dekket i praksis.

Dagens praksis vurderes ikke å være i samsvar med helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5 annet ledd, der det fremkommer at "Kommunelegen skal være medisinskfaglig rådgiver for kommunen".

I forarbeidene til helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5 heter det at

«kommunelegen bør gi råd knyttet til planlegging og styring av kommunens samlede legeressurser og gi råd knyttet til kommunal planlegging, styring og evaluering av helse- og omsorgstjenestene i kommunen samt kommunal forvaltning for øvrig. Videre vil kommunelegen kunne bidra til utvikling av systemer og rutiner for samhandling og samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste.» Videre fremgår at: «… også andre kommunale oppgaver som krever medisinsk kompetanse kan naturlig legges til kommunelegen… ».

Fylkesmannen legger til grunn at enhver tjeneste med innhold av medisinskfaglig karakter - herunder drift av sykehjem- gir behov for medisinskfaglig rådgivning på et systemnivå som er tilstrekkelig pasientnært til at det kan påvirke pasientens faktiske tjenester. Rådgivningen må være tilgjengelig for ledelsen lokalt ved enheten, og det må i praksis være bruk av rådgivningsfunksjonen.

Fylkesmannens vurdering er at ovennevnte mangler ved styringssystemet i Trondheim kommune innebærer en betydelig risiko for at svikt ikke avdekkes og dermed for at forbedringstiltak ikke iverksettes. Imidlertid finner ikke Fylkesmannen holdepunkter for at denne risikoen er av en slik størrelse at det kvalifiserer til brudd på forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, slik sykehjemsdriften er beskrevet per i dag ved Dragvoll HVS.

Alle institusjoner som omfattes av forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon § 1 bokstav d og e, plikter å ha et infeksjonskontrollprogram. Dette følger av forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten § 2-1. Det er i Trondheim kommune utarbeidet en rutine som beskriver ansvarsforhold knyttet til implementering, oppfølging, revidering og godkjenning av infeksjonskontroll-programmet i institusjonene. Rutinene fremstår imidlertid som lite kjent ved Dragvoll HVS, og skisserte kontrollrutiner gjennomføres ikke. Dagens praksis er ikke i tråd med forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten.

4.2 Grunnleggende behov

Systematisk styring og ledelse gjennom internkontrollen knyttes direkte til plikten til å dekke grunnleggende behov.

Kvalitetsforskriften gir føringer for innhold i helse- og omsorgstjenestene, og skal bidra til å sikre at personer som mottar tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven får dekket sine grunnleggende behov. Fysiologiske behov som tilstrekkelig næring, variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat inngår i dette.

Det fremgår av nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) at «Alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg».

Det fremkommer av HPF 2 at beboers kostvaner skal kartlegges ved gjennomføring av innkomstsamtale. Det angis i HPF 3 av det skal gjøres vurdering av vektendring og endring i næringsinntak og appetitt siste måned. Det ligger også en beskrivelse i veileder til HVF 3 som beskriver hvordan man skal kartlegge ernæring.

Fylkesmannen har funnet at kartlegging av ernæringsstatus ikke gjennomføres på en systematisk måte. Dette på tross av interne rutiner. Intervju og journalgjennomgang viser at oppsatte intervall på HPF 3 ikke opprettholdes. Det går lengre enn tre måneder mellom hver gjennomgang, opptil over ett år. Vekt tas kun sporadisk. Samlet vurderer Fylkesmannen at det ikke gjøres tilstrekkelige undersøkelser og vurderinger egnet for å avdekke behov for ernæringstiltak. Det er også grunn til å minne om at endringer i vekt kan indikerer utvikling av behandlingskrevende sykdom.

Forskrift om habilitering og rehabilitering sier følgende: «Kommunen skal sørge for at alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, jf. § 1 og § 3».

Fylkesmannens vurdering er at Trondheim kommune mangler nødvendig systematikk for å involvere lege eller fysioterapeut i rutinemessige vurdering av behov for rehabiliteringstiltak for beboere ved Dragvoll HVS. Dette gir risiko for at det ikke avdekkes behov for oppfølging ved fysioterapeut og andre rehabiliteringstiltak med hensikt å bevare eller gjenvinne funksjon. Mangelfull praksis for vurdering av årsak til fall og behov for tiltak etter fall gir også risiko for at nødvendige rehabiliteringstjenester ikke igangsettes. Det oppgis også at det ikke er vanlig at det utarbeides treningsopplegg for beboerne på avdelingen, men at det de ganger det blir gjort, varierer om det blir gjennomført.

Svikten underbygges ved at IPLOS-kartlegging ikke gjennomføres månedlig som forutsatt, samt at tiltaksplaner revideres med ujevne mellomrom. Hvorvidt de planlagte intervaller er nødvendig må kommunen selv evaluere, men endrer ikke vurderingen av svikt i rutinene for å avdekke behov for rehabiliteringstiltak.

Det er Fylkesmannens vurdering av Trondheim kommune ikke har sikret at Dragvoll HVS har rutiner som ivaretar alle grunnleggende behov. Dette innebærer brudd på lovgivningen.

5. Fylkesmannens konklusjon

Fylkesmannen i Trøndelag konkluderer med lovbrudd innen følgende områder:

1. Trondheim kommune har ikke sikret at Dragvoll helse- og velferdssenter har tydelig definert ansvar og rolleavklaring for medisinskfaglig rådgiver på systemnivå.
   Hjemmel: Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5 andre ledd.
2. Trondheim kommune har ikke sikret at infeksjonskontrollprogrammet er tilstrekkelig implementert og kjent blant de ansatte ved Dragvoll helse- og velferdssenter.
   Hjemmel: Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten (av 17.06.2005 nr. 610) § 2-1, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 andre ledd
3. Trondheim kommune har ikke sikret at Dragvoll helse- og velferdssenter har rutiner som ivaretar alle grunnleggende behov.
   Hjemmel: forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 («Kvalitetsforskriften» av 27.06.2003 nr. 792), forskrift om verdig eldreomsorg § 3 («Verdighetsgarantien» av 12.11.2010 nr. 1426), forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 5 (av 16.12.2011, nr. 1256).

6. Oppfølging av lovbruddet

Fylkesmannen forutsetter at Trondheim kommune bringer forholdene påpekt i tilsynet i orden. Tilsynet vil ikke avsluttes før Fylkesmannen er tilstrekkelig sikker på at kommunens ledelse har rettet lovbruddet og har lagt til rette for at tjenestene fremover vil kunne ytes i samsvar med aktuelle lov- og forskriftskrav. Fylkesmannen ber Trondheim kommune om å oversende følgende:

• En vurdering av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddet
• En plan med nødvendige tiltak for å rette lovbruddet. Planen skal minimum inneholde en beskrivelse av:
  • hvilke tiltak som skal gjennomføres for å rette lovbrudd
  • hvordan ledelsen vil følge med på samt kontrollere at tiltakene iverksettes
  • hvordan ledelsen vil gjennomgå/kontrollere om tiltakene har virket som planlagt etter at de har vært virksomme en tid
  • kommunens egne frister for å sikre fremdrift

Frist for å svare Fylkesmannen i Trøndelag settes til 4. februar 2019.

Med hilsen

Jan Vaage (e.f.)
fylkeslege
Helse- og omsorgsavdelingen

Trude Søreng
seniorrådgiver
Helse- og omsorgsavdelingen