Rapport fra tilsyn med svangerskaps- og barselomsorgstjenesten i Trondheim kommune 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med svangerskaps- og barselomsorgstjenesten i Trondheim kommune, i Lerkendal bydel 07.06.2018 og Østbyen bydel 08.06.2018. Vi undersøkte om Trondheim kommune sørger for at svangerskaps- og barselomsorgen blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at det gis forsvarlige tjenester.

Tilsynet ble gjennomført med bakgrunn i at Fylkesmannen gjennom sin virksomhet har blitt kjent med bekymringer knyttet til svangerskaps- og barselomsorgen i kommunen. Tema for tilsynet har vært tilgjengelighet til jordmor og tilbud til risikogrupper, samhandling mellom jordmor og fastlege, og barselomsorgen ved overgang fra sykehus til kommunen.

Tilsynet konkluderer med at Trondheim kommune ikke har planlagt og organisert svangerskaps- og barselomsorgstjenesten i tråd med krav til forsvarlig tjenesteyting.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet ble gjennomført på bakgrunn av at Fylkesmannen gjennom sin virksomhet har blitt kjent med bekymringer knyttet til svangerskaps- og barselomsorgen, herunder tilgang til jordmor. Gravide og barselkvinner som tilhører risikogrupper vil ha særlige behov, også for at de ulike kommunale tjenester samhandler på en god måte. Samhandlingsreformen, som innebærer overføring av ansvar fra spesialisthelsetjenesten til kommunen, medfører risiko for at endringer i oppgavefordelingen ikke er tilstrekkelig avklart på begge tjenestenivå. Dette vil kunne ha betydning for barselomsorgen. Kortere liggetid på sykehus etter fødsel kan kreve tilpasning av barseltjenester fra kommunene.

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om Trondheim kommune sikrer:

• Tilgjengeligheten til jordmor, herunder tilbudet kommunen gir til risikogrupper.
• Samhandling mellom jordmor og fastlege.
• Barselomsorg ved overgang fra sykehus til kommune.

Tilsynet skal undersøke hvilke oppgaver innen tilsynets tema kommunen har ansvar for, og hvilke tjenester som skal ytes. Videre vil tilsynet se på hvordan kommunen har planlagt og organisert disse tjenestene. Et viktig element er også hvilke tjenester som ytes i praksis, og hvordan kommunen følger med på tjenesteutøvelsen og eventuelt gjør nødvendige korrigeringer.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1

«Helse- og omsorgstjenester som ytes etter loven her skal være forsvarlige».

Forsvarlighetskravet er en rettslig standard, som innebærer at innholdet må utfylles av medisinskfaglige normer. Normen for hva som er forsvarlig pasientbehandling vil bero både på faglige retningslinjer innenfor det aktuelle medisinske området der slike finnes, og hva som i fagmiljøet anses å være god klinisk praksis. Når man skal vurdere om helsehjelpen som ytes er forsvarlig, må man sammenholde praksis i den aktuelle virksomheten med hva som er anerkjent som god praksis. Jo større avvik som påvises mellom virksomhetens praksis og god praksis, jo mer taler det for at helsehjelpen som ytes ikke er forsvarlig i rettslig forstand. Dette betyr at ikke ethvert avvik fra god praksis medfører at helsehjelpen er uforsvarlig. Avviket må være relativt klart, eller det må ved flere avvik være slik at de samlet sett vurderes å medføre uforsvarlighet.

I bestemmelsens bokstav c) står det at kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at «helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter».

I kravet til forsvarlig organisering av tjenesten ligger blant annet at virksomhetens eier og ledelse må gjøre organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for det enkelte helsepersonell å utføre sine arbeidsoppgaver på en forsvarlig måte.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd

Bestemmelsen sier at «For å oppfylle ansvaret etter § 3-1 skal kommunen blant annet tilby følgende 2 Svangerskaps- og barselomsorgstjenester»

Svangerskapskontrollen kan utføres av fastlege, jordmor eller privatpraktiserende jordmor med driftsavtale. Stortinget har ved flere anledninger gitt uttrykk for at jordmortjenesten i kommunen må styrkes. Dette er uttrykk for helsepolitiske føringer og momenter i vurderingen av om kommunen oppfyller sin plikt til denne type tjeneste.

Rett til informasjon og innflytelse, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 Bestemmelsene sier at gravide skal oppleve en samordnet tjeneste og få vite hvem som skal yte de aktuelle tjenestene.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Forskriften stiller krav til virksomhetens styring, kontroll og kontinuerlige forbedringsarbeid av tjenesten. Virksomheten skal etablere tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres på en systematisk måte. Dokumentasjon på styringssystemet skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. Et velfungerende system for egenkontroll er et godt hjelpemiddel for å sikre at pasientene og brukerne får den helsehjelpen de har behov for, på rett sted til rett tid.

Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1

Det står at «Kommunen skal … tilby gravide å gå til svangerskapskontroll i tilknytning til helsestasjon.»

Videre står det blant annet i § 2-3: «Helsestasjonens tilbud til gravide skal omfatte

• helseundersøkelser og rådgivning med oppfølging/henvisning ved behov
• opplysningsvirksomhet, samlivs- og foreldreveiledning
• hjemmebesøk/oppsøkende virksomhet»

I kommentarer til forskriften er det uttalt at for å gi de gravide best mulig tilbud er samhandling/samarbeid med lege og helsesøster en forutsetning. Svangerskapskontrollen bør bestå av besøk hos jordmor og lege etter avtalt fordeling og nærmere avklaring. I forbindelse med svangerskapskontrollen bør det vurderes om det foreligger særskilte risikoforhold for den enkelte gravide.

Det finnes også nasjonale faglige retningslinjer på området. Disse er anbefalinger og råd, basert på oppdatert faglig kunnskap. Retningslinjene bør påvirke organisering og tilrettelegging av tjenestetilbudet – herunder dimensjoneringen av tjenesten. De faglige retningslinjene gir innhold til kravet om forsvarlige tjenester. Dersom de fravikes, forventes det kompenserende tiltak og/eller begrunnelser.

Nasjonale faglige retningslinjer for svangerskapsomsorgen, IS-2660, (erstatter IS-1179) Fastlege og jordmor er primære ansvarspersoner for tjenesten i et tverrfaglig samarbeid med annet helse- og omsorgspersonell. Den gravide velger selv om hun ønsker å gå til fastlege eller jordmor. Begge kan samarbeide om oppfølgingen av gravide. Det helhetlige tilbudet skal styrke og bistå kvinnen og partner/familie i en viktig livshendelse. Målet er et sammenhengende og godt forløp innenfor basisprogrammets rammer.

Gravide bør få tilbud om et basisprogram med åtte konsultasjoner inkludert ultralydundersøkelse. Ved behov bør gravide få tilbud om ekstra oppfølging utover basisprogrammet. Jordmor og fastlege gjør fortløpende vurdering av kvinnens behov. Retningslinjene setter en standard for et faglig forsvarlig tilbud til gravide uten komplikasjoner og risiko.

Jordmor og/eller fastlege har ansvar for å kartlegge gravide som kan få, eller har, komplikasjoner, psykiske helseproblemer og/eller rusmiddelproblemer.

Oppfølging og faglig vurdering gjøres i samarbeid mellom fastlege, jordmor og/eller personell med annen kompetanse.

Nasjonale faglige retningslinjer for barselomsorgen, IS-2057 Nytt liv og trygg barseltid for familien

Barselomsorgen er i større og større grad blitt desentralisert, med kortere liggetid på sykehus.

Det er gitt helsepolitiske føringer og forventninger om at tilbudet i barselomsorgen skal styrkes. Retningslinjene skal gi tydelige faglige anbefalinger. Oppfølgingen de første dagene etter fødselen bør skje i et avtalt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, herunder fastlege, jordmortjenesten og helsestasjon. Samarbeid og samhandling understrekes. Forventningen om tidlig innsats er tydeliggjort gjennom anbefalingen om hjemmebesøk av jordmor i løpet av de første dagene etter hjemkomst. Slik kan det tidlig avdekkes hvis det er et barselforløp med komplikasjoner eller forhold som gir risiko for barselkvinnen eller det nyfødte barnet. Dette kan omfatte både medisinske komplikasjoner for mor og barn og utfordringer i omsorgssituasjonen.

En faglig forsvarlig barselomsorg er betinget av en tydelig organisering, klar tilrettelegging, konkret oppgavefordeling og helsepersonell med tilstrekkelig faglig kompetanse om hva det innebærer å være gravid, føde barn og bli foreldre.

Retningslinjene kommer med følgende anbefalinger:

• Hjemmebesøk av jordmor innen første-andre døgn etter hjemreise
• Kvinner med gode erfaringer fra tidligere fødsel, amming og barseltid tilbys hjemmebesøk av jordmor i løpet av tre første døgn etter hjemreise
• For kvinner med komplikasjoner og/eller risikoforhold bør det tilbys ytterligere hjemmebesøk i løpet av den første uken etter fødselen

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering
Det er gjennomført omorganisering og innført to nye ledernivå, slik at linjen nå består av kommunaldirektør, kommunalsjef, enhetsleder og avdelingsleder. Svangerskaps- og barselomsorgen ligger under Oppvekst- og utdanning, Barne- og familietjenesten (BFT). Jordmortjenesten ble 01.01.2018 lagt under avdelingsleder for helsestasjon 0-5 år i de enkelte fire bydelene. Fra 01.02.2018 ble også oppfølgingen av de gravide rusmiddelavhengige og deres barn (ressursteamet) lagt til bydelene. Under tilsynet fremkom det opplysninger knyttet til omorganiseringen av ressursteamet og at det er utført en ROS-analyse. Både planlegging av tjenesten og oppfølgingen av de enkelte har vært tidkrevende for helsestasjonene og medført at kontroller for andre gravide har blitt flyttet på eller avlyst.

Antall fødsler i Trondheim kommune er 2300-2400 per år. Det er oppgitt å være 11,8 årsverk jordmødre i kommunen. En jordmor i 100% stilling er ment å følge opp 200 gravide per år.

Journalgjennomgang
Under tilsynet ble journaler for 23 gravide gjennomgått. Av disse hadde 20 selv tatt kontakt, mens tre var henvist via Helse- og velferdskontoret (HVK). Sju av de 23 hadde utfordringer som ved tilsynet ble vurdert å tilhøre en prioritert gruppe [1]. De 23 gravide var til sammen satt opp til 98 kontroller, noe som gir et gjennomsnitt på 4,2. Ni av journalene gjaldt fullførte svangerskap. Disse gravide hadde hatt 55 kontroller, og dermed i gjennomsnitt 6,1 kontroller hos jordmor. 20 av de 23 gravide hadde også hatt kontroller hos fastlege, varierende fra 1-2 kontroller til 50/50 fordeling mellom jordmor og fastlege. 19 gravide var førstegangsfødende. 11 gravide ble henvist videre til sykehuset for oppfølging av svangerskapsrelaterte problemstillinger. Det ble gjennomført en postpartumsamtale og en etterkontroll. Far hadde vært med minst en gang hos 15 gravide.

Tilgjengelighet til jordmor – herunder tilbudet til prioriterte grupper
På kommunens hjemmeside fremkommer at kvinnen selv kan velge om hun vil gå til jordmor, fastlege eller kombinasjon av disse. Kommunens plan for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen 2015-2018 (vedtatt juli 2015) legger til grunn at nasjonale faglige retningslinjer skal følges.

I punkt 4.3 i planen står det at den gravide har rett til å velge om kontrollene skal foregå hos fastlegen, jordmor eller ved en kombinasjon av begge. Samtidig står det i punkt 4.2 at det i dag (juli 2015) ikke er mulig å gi tilbud om jordmortjeneste til alle som henvender seg om dette, på bakgrunn av økt antall fødende, begrensinger i lokaler og jordmorkapasitet. På tross av dette er det i punkt 5.1.2 om måloppnåelse, da planen ble vedtatt, vist til at tydeligere oppgavefordeling og omforente rutiner for fastleger og jordmødre og gjensidig informasjon om hverandres tilbud har bidratt til at gravide kan velge hvor de ønsker å få sin svangerskapskontroll. Det er planlagt revisjon av planen høsten 2018

Tilsynet viste at den gravide oftest henvender seg selv på telefon til jordmortjenesten. For mindretallet er henvisning fra fastlege/St. Olavs/HVK utgangspunktet for oppfølging hos jordmor. Journalgjennomgangen underbygger dette ved at 20 av 23 gravide selv tok kontakt.

Det settes i dag opp inntil 16 gravide per jordmor per terminmåned uavhengig av prioritet. Dette betyr at tidlig kontakt gir god mulighet for å få kontroller hos jordmor («Først til mølla»). Når lista for den aktuelle terminmåneden er full, settes den gravide opp på en byomfattende koordineringsliste. Hensikten med denne listen er en utjevning av jordmorkapasiteten på tvers av bydelene, ved at den gravide på listen som har ventet lengst skal gis et tilbud uavhengig av bydel. Tilsynet viser imidlertid at koordineringslista brukes ulikt, både når det gjelder om det hentes fra lista og hvordan. Det oppgis å være ulik kapasitet i bydelene, og dermed ulik mulighet til å gi gravide på lista et tilbud. Ved gjennomføringen av tilsynet sto 72 gravide på koordineringslista. Dette antallet viser hvor mange som venter på tilbud hos jordmor ved tidspunktet for rapportering. Det er ved tilsynet også oppgitt hvor mange som sto på koordineringslista ved årsslutt de foregående år. Det er ikke fremlagt en samlet oversikt over antall gravide som i løpet av året ikke har fått et tilbud.

Det finnes et hjelpemiddel (Index jordmor/sekretær 2014) som beskriver hvordan sekretær skal håndtere ulike problemstillinger hos gravide som henvender seg med spørsmål eller komplikasjoner. Imidlertid finnes ikke sjekkliste/verktøy for på en systematisk måte å identifisere gravide som tilhører prioriterte grupper og derfor skal gis oppfølging hos jordmor. Det er ikke i Index jordmor/sekretær 2014 noe som hjelper sekretær med å fange opp prioriterte gravide, annet enn hvis de selv forteller om sine utfordringer. I noen grad kan de fanges opp hvis sekretær på telefon oppfatter at den gravide uttrykker fortvilelse eller gråter. Det er ikke lagt opp til at sekretær skal stille avklarende spørsmål for å identifisere om den gravide skal prioriteres til et forløp med oppfølging hos jordmor.

Henvisning av gravid med prioritert behov etter at det er fullt gir enten en ekstra gravid hos jordmor, eller fører til at flere kontroller blir flyttet over til fastlegen. Dersom jordmor slutter, må de gravide på hennes liste avsluttes og føres over til fastlege. Siden det ikke er personlig vikar for jordmor, må fastlege også overta oppfølgingen ved ferieavvikling. Ved tilsynet fremkom at praksis er at den gravide selv må kontakte fastlegen. Fylkesmannen gjennomførte en høring blant fastlegene i forkant av tilsynet. Høringen bekrefter disse funnene.

Det er etablert kontinuerlig dekning av jordmor tilstede på helsestasjonen i ferieperioden, men det er i hovedsak den enkelte jordmors «egne» gravide som da gis et tilbud.

Det fremkommer under tilsynet ulik forståelse av hvor stor andel av kontrollene som skal ytes av jordmortjenesten. Dels oppgis at normen er 50/50-fordeling mellom jordmor og fastlege, men det fremkommer også at når den gravide først har fått et tilbud hos jordmor, gjennomføres alle kontrollene der («er du inne så er du inne»).

Det er fremlagt byomfattende statistikk for 2015 og 2016 som viser antall gravide, antall 1.gangsgravide, antall gravide med spesielle behov og hvor mange det er i de ulike gruppene med spesielle behov. For perioden etter er det fremlagt noe tallmateriale, men uten like stor detaljeringsgrad.

Samhandling med fastlege
Det finnes en prosedyre fra 2005 for samarbeid mellom fastleger og jordmortjenesten i Trondheim kommune. Formålet er å sikre et optimalt tilbud ut fra brukernes behov og ut fra de ressurser som finnes i Trondheim kommune, samt å sikre at gravide som bør prioriteres får tilstrekkelig oppfølging hos jordmor og lege.

I prosedyren står det at fastlegen har kontakt med alle gravide ved førstegangskontroll, og der kartlegger den gravides behov. Videre står det at fastlegen henviser skriftlig til jordmor når den gravide tilhører en av følgende prioriterte grupper:

• Kvinner med tidligere traumatiske fødselsopplevelser
• Kvinner med psykiske problemer og/eller partner med psykiske problemer
• Fremmedspråklige kvinner
• Kvinner med spiseforstyrrelser
• Kvinner med fødselsangst
• Kvinner som er/eller har vært utsatt for fysisk eller psykisk mishandling
• Kjønnslemlestede kvinner
• Kvinner/familier som mistenkes for omsorgssvikt
• Kvinner/familier med sosiale problemer
• Tenåringsmødre
• Kvinner som har vært utsatt for seksuelle overgrep

Det fremkom under tilsynet at det sendes få henvisninger fra fastlege til jordmortjenesten.

Videre i prosedyren vises det til at kvinner som tilhører prioriterte grupper også får oppfølging fra jordmortjenesten hvis de tar direkte kontakt. Andre gravide skal selv ta kontakt for å få time til jordmor.

Hvis lege/jordmor er usikker på hva den andre har vurdert anbefales å ta telefonisk kontakt for å drøfte saken. Det fremgår av prosedyren at jordmortjenesten og fastlegene da utad vil fremstå som to faggrupper fra felles tjeneste i kommunen som samarbeider til beste for den gravide. Samarbeidet rundt den gravide vil da også bidra til læring og utvikling for begge faggrupper. Prosedyren legger opp til at det skal avholdes samarbeidsmøter rundt den gravide/familien når dette er nødvendig. Samarbeidspartene skal bidra til å unngå overforbruk av helsetjenester ved å påse at den gravide ikke går til både jordmor og lege ved de samme fastsatte konsultasjoner.

Ved henvisning til andre instanser (spesialisthelsetjenesten, Lade behandlingssenter etc.) skal fastlege/jordmor ifølge prosedyren sende kopi til samarbeidende jordmor/fastlege. Ved tilsynet fremkom at jordmortjenesten sluttet å sende kopi fra 2008 fordi fastlegene ikke ønsket kopi, og at fastlegene heller ikke sender kopi til jordmor.

Det finnes et system for elektronisk meldingsutveksling mellom jordmor og fastlege. Dette er under implementering, men per i dag i liten grad tatt i bruk. For perioden 01.01.2018.-31.05.2018 ble det sendt 16 elektroniske meldinger fra jordmor til fastlege, og mottatt 10 svar fra fastlegene. Det er sendt 3 elektroniske meldinger/henvisninger initiert fra fastleger.

Det er ikke etablert samarbeidsarena mellom jordmortjenesten og fastlegene.

Det oppgis å ha vært kontakt på ledernivå mellom jordmor- og fastlegetjeneste, men det er ikke redegjort for hvordan det er arbeidet med å involvere og informere de enkelte fastleger om endringene i jordmortjenesten. Særlig gjelder dette de rusmiddelavhengige gravide. Dette bekreftes i høringen blant fastlegene, hvor det oppgis at de i liten grad er gjort kjent med hvilke prioriteringer som gjøres i jordmortjenesten.

Det er nå nedsatt en arbeidsgruppe for revisjon av prosedyren.

Barselomsorgstjeneste
Plan for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen i Trondheim kommune 2015-2018 legger til grunn nasjonale faglige retningslinjer for barselomsorgen som grunnlag for planen. Planens punkt 5.2.3 gjennomgår utviklingen i barselomsorgen, anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer og legger følgende føring for kommunen:

«I planperioden vil det derfor være nødvendig å vurdere iverksetting av barselretningslinjen, vurdere kompetanse- og kapasitetsbehov og utvikle felles rutiner mellom de samhandlende aktører.»

Det fremkommer videre avslutningsvis i planen:

«Det er altså viktig å fokusere på barselperioden, også utenfor fødeavdelingene. Dette vil bli fokusert i planperioden.»

Det erkjennes under tilsynet at det ikke er etablert barselomsorg i form av tidlig hjemmebesøk av jordmor som anbefalt i nasjonale faglige retningslinjer. Det forekommer at helsesøster drar på tidlig hjemmebesøk. Ut over dette er det ikke etablert kompenserende tiltak, spesielt ikke for å ivareta barselkvinnens egne behov.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Det legges til grunn at både jordmor og fastlege kan gi den gravide en forsvarlig svangerskapsomsorg. Nasjonalt er det praksis for og nedfelt i nasjonale retningslinjer at begge faggrupper skal bidra i svangerskapsomsorgen. Av retningslinjene fremgår at den gravide selv skal kunne velge om hun vil følges opp av jordmor, fastlege eller begge i kombinasjon. Tilsynet har vist at det i Trondheim kommune ikke er en reell mulighet for at alle kan velge å gå til jordmor. Det er også oppgitt, og er Fylkesmannens vurdering, at kommunen ikke har oversikt over hvor mange gravide som ønsker oppfølging hos jordmor, men som ikke får det.

Det må legges til grunn at gravide som tilhører de gruppene kommunen har definert som prioriterte grupper har et særlig behov for tverrfaglig oppfølging og mulighet for å kunne gå til jordmor. Kommunen har lagt opp til at dette skal sikres enten ved at den gravide henvises fra fastlege, eller ved at hun fanges opp ved direkte kontakt med helsestasjonen. Selv om prosedyren oppgir at alle gravide har førstegangskontroll hos fastlegen, er det en betydelig andel som gjennomfører denne hos jordmor. For gravide som henvender seg direkte til jordmortjenesten, er det etter Fylkesmannens vurdering ikke etablert et system som godt nok identifiserer gravide som bør gis prioritet til oppfølging hos jordmor. Særlig stor risiko er knyttet til koordineringslista og de prioriterte gravide som står på lista og som kommunen ikke har oversikt over. Det er ikke grunn til å tro at disse gravide ikke går til kontroller i svangerskapet. De vil i stedet møte hos fastlegen, som isolert vil kunne gi forsvarlig svangerskapsomsorg. Risikoen knyttes til manglende tverrfaglighet i oppfølgingen, for de som har behov for det.

En koordinert oppfølging fra fastlege og jordmor stiller krav til nødvendig informasjonsutveksling. Med få unntak foregår dette i dag kun gjennom helsekort for gravide. For ukompliserte svangerskap kan dette være tilstrekkelig, men særlig for de prioriterte gruppene vil det være behov for tettere kontakt og mer presis og utfyllende utveksling av informasjon på telefon, elektronisk melding eller i møter. Det er Fylkesmannens vurdering at Trondheim kommune ved sitt styringsansvar ikke i stor nok grad har sørget for å få dette på plass.

Barselperioden, særlig de første dagene etter hjemkomst fra sykehuset, er en periode hvor enkelte barselkvinner, deres nyfødte barn og familien kan ha behov for tett oppfølging. Dels begrunnes dette med medisinske behov hos barselkvinnen etter forløsningen og sårbarhet hos barnet som skal etablere en stabil ernæringssituasjon og omstilles til livet utenfor livmoren. Like viktig er det å fange opp og gi tilbud til kvinner og familier hvor det er risiko knyttet til psykisk helse, familie- og omsorgssituasjonen eller hvor andre forhold kan true stabilitet og god utvikling. Jordmor har gjennom sin utdannelse og erfaring en annen type faglighet enn hva helsesøster kan tilby, og det legges til grunn at retningslinjens anbefaling om tidlig hjemmebesøk ved jordmor er godt begrunnet. Tilsynet har vist at slike hjemmebesøk ikke tilbys, annet enn unntaksvis. Det er heller ikke iverksatt kompenserende tiltak som på annet vis sikrer nødvendig vurdering av barselkvinnen, det nyfødte barnet og familiesituasjonen i tiden umiddelbart etter fødselen. Da særlig med tanke på de første 1-2 dagene etter hjemkomst, jf. retningslinjen. Der fremgår også at selv kvinner med gode erfaringer fra tidligere fødsel, amming og barseltid bør tilbys hjemmebesøk av jordmor i løpet av tre første døgn etter hjemreise.

Trondheim kommune har som ansvarlig for tjenesteytingen til gravide og barselkvinner ansvar for å tilby nødvendige tjenester. Tilknyttet dette ansvaret påligger også en forpliktelse om ved systematisk styring og ledelse å påse at nødvendige tjenester gis. Dette stiller krav til både å ha oversikt, følge med, samt korrigere når det er nødvendig. Fylkesmannen finner at det i plan for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen er inkonsistens ved at det både fastslås å være valgfrihet for jordmoroppfølging, samtidig som det fastslås at det ikke er mulighet for dette. Videre at det i prosedyren for samarbeid mellom jordmortjenesten og fastlegene er konkrete forventninger til samhandlingen som ikke er på plass og som gjennom mange år heller ikke har vært korrigert.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Trondheim kommune har ikke planlagt og organisert svangerskaps- og barselomsorgstjenesten i tråd med krav til forsvarlig tjenesteyting. Svikten knyttes i hovedsak til manglende mulighet for å velge oppfølging ved jordmor, manglende identifisering av prioriterte grupper og mangelfull barselomsorg fra jordmor. Svikten knyttes også til manglende oppfølging av samhandling mellom jordmor og fastlege. Praksisen avviker så mye fra gjeldende faglige retningslinjer at den etter Fylkesmannen i Trøndelag sin vurdering er i strid med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

6. Oppfølging av lovbruddet

Fylkesmannen forutsetter at Trondheim kommune bringer forholdene påpekt i tilsynet i samsvar med lovkravet. Tilsynet vil ikke avsluttes før Fylkesmannen er tilstrekkelig sikker på at kommunens ledelse har rettet lovbruddet og har lagt til rette for at tjenestene fremover vil kunne ytes i samsvar med aktuelle lov- og forskriftskrav. Fylkesmannen ber Trondheim kommune om å oversende følgende:

• en vurdering av hvilke forhold som påvirker og bidrar til lovbruddet
• en plan med tiltak for å rette lovbruddet. Planen skal inneholde:
• tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet
• hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
• hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har hatt nødvendig effekt etter at de har fått virke en stund
• virksomhetens egne frister for å sikre fremdrift.

Frist for å svare Fylkesmannen settes til 20.10.2018.

Med hilsen

Jan Vaage (e.f.)
fylkeslege
Helse- og omsorgsavdelingen

Ida Østhus Eiriksson

revisjonsleder
Helse- og omsorgsavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent og har derfor ingen underskrift

Vedlegg: gjennomføring av tilsynet

Ikke publisert her

[1] Se side 10 for opplisting av hvilke gravide kommunen selv anser å tilhøre en prioritert gruppe.