Rapport fra tilsyn med Kristiansand legevakt 2015

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynets vurderingstema var om Kristiansand kommune sikrer at de som bor eller oppholder seg i kommunen, og innbyggere fra kommuner som Legevakten har avtale med, får forsvarlige legevakttjenester. Tilsynet hadde særlig fokus på disse områdene:

• Kompetanse og ressurser 
• Kommunikasjon og samhandling
• Tilgjengelighet, responstider og prioritering
• Journalføring og dokumentasjon 
• Taushetsplikt
• Avvikssystem og internkontroll

Under tilsynet ble det gjort observasjoner som ga grunnlag for å gi to avvik:

Avvik 1

Kristiansand kommune sikrer ikke at pasienter som har krav på legevakttjenester fra Kristiansand legevakt får forsvarlig helsehjelp

Avvik 2

Kristiansand legevakt har ikke lagt til rette for å hindre at uvedkommende får tilgang til pasientopplysninger

Kristin Hagen Aarsland
revisjonsleder

Aud Garmann Askevold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kristiansand kommune i perioden 17.12.2014 -29.05.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Vest-Agders planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kristiansand legevakt er lokalisert i tilslutning til Sørlandet sykehus HF Kristiansand.

Lokalene har ikke vært særlig utvidet eller nevneverdig oppgradert siden legevakten ble flyttet fra Kvadraturen (sentrum) i 1993. Pasienthenvendelsene og antall behandlede pasienter har under denne perioden økt betydelig. Nedslagsfeltet er på godt over 100 000 innbyggere.

Legevakten har samarbeid med 10 kommuner, slik at den ivaretar legevakttjenester på kveld og natt også for disse.

Pasientbehandlingsrommene er to legekontorer, en skadestue og et rom som brukes både til utagerende pasienter og til kortvarig observasjon av pasienter som trenger en seng. Alle rom er nedslitte. Ekspedisjonen med mottak av pasienter er ikke fysisk adskilt fra venterommet. Det er ikke egen ambulanseinngang i bygget. Legevakten har ikke egen legevaktbil.

Det er godkjente planer for ombygging av eksisterende lokaler. Ombyggingen er planlagt å starte innen sommeren 2015.

Legevakten er døgnbemannet med leger og sykepleiere. Sykepleierne har sitt ansettelsesforhold ved legevakten. De utgjør cirka 21 årsverk fordelt på 48 personer. Gjennomsnittlig stillingsprosent er 40 %. Sykepleiebemanningen ble høsten 2014 økt med 4,73 årsverk. Sykepleieoppgavene er fordelt på tre funksjoner:

1. Telefonsykepleier som mottar innkomne telefonhenvendelser i legevaktsentralen og foretar første triagering (A-sykepleier).

2. Ekspedisjonssykepleier som foretar triagering ved pasientoppmøte.

3. Laboratoriesykepleier som tar det øvrige sykepleierarbeidet.

Triage er et klinisk risikostyrings- og prioriteringssystem som brukes innen akuttmedisin for å styre pasientflyt når behovene og etterspørselen overstiger kapasiteten. Triageringen ved Kristiansand legevakt gjøres etter medisinsk indeks (MI) og går ut på å sortere pasientene i tre ventegrader - akutt, haste og vanlig. Akuttpasienter skal håndteres med det samme og ledes til akuttrommet ved ankomst. Hastepasienter skal vurderes av lege innen 90 minutter. De øvrige pasientene må vente, og tas hånd om når lege har kapasitet.

Hver enkelt av legene har inngått arbeidsavtale med Legevakten. Legene tildeles en vaktturnus. I 2014 var det skrevet 121 arbeidskontrakter, 31 var med turnusleger. Fastlegene har både rett og plikt til å delta i legevaktsarbeid, men har mulighet for å bytte bort vaktene. Andelen fastleger som deltar i legevaktsarbeid var 87 % i 2013. 54 % av det totale antall vakter ble tatt av fastleger. De øvrige ble tatt av godkjente vikarleger.

Det er fire typer vaktkategorier for legene; A (Al og A2), B, C (Cl og C2) og D. A og B er tilstedevakt (A på dag/kveld og B på natt), mens C er såkalt beredskapsvakt som foretar eventuelle utrykninger. D er betegnelsen på vakten mellom kl. 8 og 16. Det er overlapping mellom vaktkategoriene på kveld. Alle legene deltar i alle vaktkategorier etter rullering i turnus. Utenom dag, er det minimum to leger i _vakt samtidig. I følge retningslinjene skal dette ikke være to turnusleger, det vil si at det ikke skal være bare turnuslege på jobb uten at det samtidig er annen lege til stede. For øvrig er det ingen regler for kompetansesammensetning.

Kommunens øyeblikkelig hjelp døgnplasser (ØHD-senger) ble opprettet høsten 2014,og er lagt til Valhalla helsesenter, cirka 10 min kjøreavstand fra legevakten.

Ledelsen ved legevakten er organisert i linje hvor helse- og sosialdirektøren er øverste helseleder. I 2013 ble helse- og omsorgsektoren omorganisert. De tidligere 34 enhetene som sektoren tidligere var inndelt i, ble fordelt i seks virksomheter med hver sin virksomhetsleder. Legevakten ligger i dag under virksomheten «Behandling og rehabilitering». Mellom virksomhetsleder og avdelingsleder på legevakten er det en tjenesteleder (tjenesteleder for lokalmedisinske tjenester). Avdelingsleder har ansvaret både for legevakten og for fengselsvesenet, prosentvis er fordelingen anslått til å være 70/30. Avdelingsleder rapporterer til tjenesteleder.

En legevaktoverlege er tilknyttet avdelingen som medisinskfaglig rådgiver. Stillingsprosenten for legevaktoverlegen økte høsten 2014 fra 30 % til 50 %. I løpet av de siste par år er det tilsatt nye ledere i samtlige ledd.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.12.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.03.2015.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Kristiansand legevakts lokaler.

Sluttmøte ble avholdt 18.03.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets vurderingstema var om Kristiansand kommune sikrer at de som bor eller oppholder seg i kommunen, og innbyggere fra kommuner som Legevakten har avtale med, får forsvarlige legevakttjenester ved Kristiansand legevakt. De nærmere områdene vi har sett på er:

• Kompetanse og ressurser
• Kommunikasjon og samhandling
• Tilgjengelighet, responstider og prioritering
• Journalføring og dokumentasjon
• Taushetsplikt
• Avvikssystem og internkontroll

Etter lov om helse- og omsorgstjenesten i kommunen § 3-1, jf. 3-2 og forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 12, har kommunen ansvar for å organisere en legevaktordning som sikrer befolkningen hjelp gjennom hele døgnet, herunder å diagnostisere og behandle akutte medisinske tilstander og henvise til spesialisthelsetjenesten ved behov.

I akuttmedisinforskriften § 11 defineres legevakt som «en virksomhet som gjennom hele døgnet skal vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp, herunder foreta den oppfølging som anses nødvendig. »

Forsvarlighetskravet følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1:

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:

a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud

b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud,

c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenesten blir i stand til å overholde sine plikter

d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene

Tilrettelegging for forsvarlige tjenester skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf. helsetilsynsloven § 3 og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Den 20.03.2015, to dager etter sluttmøtet, ble det fastsatt en ny forskrift om akuttmedisinske tjenester. Forskriften vil tre i kraft 01.05.2015 (med unntak av en bestemmelse om nasjonalt legevaktnummer hvor ikrafttredelse er fastsatt til 01.09.2015).

Denne systemrevisjonen forholder seg til dagens forskrift. Vi vil likevel vise til at kravene til kommunal legevakt er skjerpet med den nye forskriften. Leger som har vakt alene må enten være spesialist i allmennmedisin eller være godkjent allmennlege med 3 års veiledet tjeneste.

I tillegg må legen ha gjennomført 40 legevakter, eller ha arbeidet ett år som allmennlege i kommunen. Hvis en lege på vakt ikke oppfyller disse kravene, må legevakten ha en bakvakt som oppfyller kravene. Bakvakten må kunne rykke ut når det er nødvendig. Det vil være en overgangsordning på tre år for å oppfylle disse kravene. Den nye forskriften stiller også krav til at leger i kommunal legevakt må gjennomgå kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering. Her vil det være en overgangsordning på fem år. Forskriftsendringene stiller videre krav til svartid for henvendelser til legevaktsentralene. 80 prosent av henvendelser skal besvares innen to minutter.

Under tilsynet har vi sett på organiseringen av legevakten, kompetanse og ressurser blant personalet, herunder opplæring av nyansatte og andre. Vi har videre sett på kommunikasjonen og samhandlingen mellom personalet. Vi har undersøkt hvordan virksomheten sikrer god dokumentasjon og ivaretagelse av diskresjon og taushetsplikt. Ledelsens styring og tilrettelegging for god praksis, samt avvikshåndtering og internkontroll, var en sentral del av tilsynet.

5. Funn

Avvik 1

Kristiansand kommune sikrer ikke at pasienter som har krav på legevakttjenester fra Kristiansand legevakt fa'r forsvarlig helsehjelp

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 3-2, første ledd nr. 3 a og b) og § 4-1 og 4-2, jf. helsepersonelloven § 16, helsetilsynsloven § 3 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

1. Det er mange ansatte i små stillingsprosenter blant sykepleierne. Dette er krevende med hensyn til kontinuitet og tilstrekkelig praksis for å opprettholde kompetanse.

2. Av intervju fremkom at det oppleves at det er utilstrekkelig tilbud om faglig kompetanseøkning ved kurs og videreutdanning for sykepleierne.

3. Fastlegene i kommunen og samarbeidskommunene blir satt opp i en turnus, og har selv ansvar for å bytte vakter. Når slikt bytte skjer er det ingen sikker kontroll for å hindre at det f. eks ikke blir bare turnusleger på vakt. Legene skal bekrefte vakt innen kl. 13. Det foreligger flere avviksmeldinger på at leger ikke har meldt seg eller ikke kommer på vakt.

4. 121 leger hadde vakter i 2014. Det fremkom av intervju at det var utfordringer at et så stort antall leger jobber på legevakten. Det var særlig vanskelig når det var leger med liten erfaring og rutine på pressede vakter (natt og helg). Dette medvirket også til lang ventetid og opphoping av pasienter.

5. Det er lite opplæring av nye leger. Det fremkom av intervju at opplæringen oppleves utilstrekkelig og lite hensiktsmessig.

6. Det er ikke etablert et system som sikrer at alle leger som deltar i legevaktarbeidet innehar nødvendige ferdigheter i akuttmedisinske prosedyrer

7. Turnuslege kan risikere å få en C-vakt (beredskapsvakt med utrykning/hjemmebesøk) som første vakt.

8. Systemhåndbok med prosedyrer er tilgjengelig på alle datamaskiner. Dette var ikke kjent blant alle legene.

9. Gjennomsnittlig ventetid på telefon til legevakten var ca. 2-2,5 minutter, men noen innringere må vente opptil 40 minutter. Det foreligger mange avviksmeldinger på at telefonen i lange perioder har vært ubetjent på grunn av travelhet/samtidighetskonflikter.

10. Mange hastepasienter må vente lenger enn prioriteringsnormen i Medisinsk Indeks. Sykepleierne begynte i 2014 å melde avvik når ventetiden for hastepasientene var mer enn 90 minutter. Det var 59 slike meldinger i 2014 (de fleste gjaldt flere pasienter), men det fremkom at denne formen for registrering ikke var dekkende, da avviksmelding ikke alltid ble utfylt på grunn av tidspress. Det er ikke andre måter å måle ventetid på legeundersøkelse.

11. Det kommer frem at det er mange telefoner og direkte henvendelser til legevakten som fører til køer og opphoping på venterommet. Når venterommet er fullt, er det vanskelig å ha en forsvarlig observasjon av pasienter (spesielt hastepasienter) som venter.

12. Av intervju og av avviksmeldinger fremkom det at lokalene er svært trange vanskelige å jobbe i.

13. Det fremkom av intervju at det er for mange unødvendige pasienthenvendelser, og at det ikke gjøres nok for å styre dette.

14. Det skrives i liten grad meldinger om faglige feil som man gjør selv. Det fremstår som om det ikke er kultur og trygghet for dette.

15. Daglig leder rapporterer månedlig til tjenesteleder for lokalmedisinske tjenester. Rapporten omfatter også kvalitetsavvik. Det fremkom at rapporteringen ikke ble fulgt opp, og det kom ikke tilbakemelding til legevakten på denne. Det var også uklart hvordan innholdet i rapporteringen ble videreformidlet til kommunens ledelse.

Kommentarer:

Kompetanse og ressurser

Personalet ved legevakten består av daglig leder i 70 % stilling, legevaktoverlege i 50 % stilling, fagutviklingssykepleier i 20 % stilling, 48 sykepleiere og 120 leger i vaktordning. Vaktordningen for leger dekkes av fastlegene i Kristiansand og kommunene som legevakten har samarbeidsavtale med. Fastlegene er forpliktet til å ta vakter i legevakt gjennom fastlegeavtalen. I tillegg er det også en pool av vikarleger (der i blant noen sykehusleger) som tar vakter. I 2014 hadde 121 leger vakter ved legevakten.

Sykepleiere

Kompetansen blant sykepleiere på legevakten anses god. Det er mange som har arbeidet lenge. Sykepleiere i turnus på legevakten hadde i 2014 i gjennomsnitt en stillingsstørrelse på 47 %. Mange tar imidlertid ekstravakter som fører til at de reelt jobber mer. Det er opplyst at når en legger til grunn overtid og ekstravakter utgjør dette 7 årsverk. De siste årene har det vært en del gjennomtrekk. Nye sykepleiere slutter etter få måneder, noe man mener har sammenheng med at det bare tilbys små stillingsprosenter. Det går derfor mye tid og ressurser til opplæring av nyansatte. Mange ansatte i små stillingsprosenter oppleves utfordrende med tanke på kontinuitet og tilstrekkelig praksis for å opprettholde kompetansen.

Det er en opplæringsplan for nyansatte sykepleiere. Den interne opplæringen har vært ustrukturert, men det oppleves en bedring nå. Det er sjekkliste som skal sikre at denne gjennomføres. Det har nylig vært arrangert en fagdag for sykepleierne. To sykepleiere har fått spesialopplæring og holder kurs for de andre i HLR (Hjerte-lunge-redning) m.v. Flere sykepleiere ønsker å øke fagkompetansen sin, men det gis lite tilbud om kurs og videreutdanning for sykepleierne.

Legene

Fastlegene i kommunen og samarbeidskommunene blir satt opp i en turnus og har selv ansvar for å bytte vakter. Når slikt bytte skjer er det ingen kontroll for å sikre at det f. eks ikke blir bare turnusleger på vakt. Dette har hendt, selv om det ikke skjer ofte. Legene skal bekrefte vakt innen kl. 13. Det foreligger flere avviksmeldinger på at leger ikke har meldt seg eller ikke kommer på vakt.

I kontrakten som inngås med legevakten forpliktes legene til å ha tilstrekkelige kunnskaper om legevaktens journalsystemer, utstyr, samarbeidsrutiner osv, og til å holde seg oppdatert i akuttmedisinsk behandling og bruk av legevaktens akuttmedisinske utstyr. Det er ikke fast opplæring i HLR på Legevakten for legene. De forplikter seg til deltagelse i akuttmedisinsk kurs/trening annen hvert år, men det er ikke rutiner for å sjekke at dette gjennomføres. Det er heller ikke etablert et system som sikrer at alle leger som deltar i legevaktarbeidet innehar nødvendige ferdigheter i akuttmedisinske prosedyrer.

Det fremkom at legene vurderes som selvstendig næringsdrivende når de har vakter, og at de i liten grad står under styring fra ledelsen ved legevakten. Det finnes en internkontrollrutine om inntak av ny lege på legevakten. I følge denne skal nye leger (som ikke er fastleger) godkjennes av legevaktloverlegen.

Det var på tilsynstidspunktet ikke nasjonale krav til legevaktleger (se kapittel 4 om ny forskrift om akuttmedisin). Det fremkom under tilsynet at man ikke lenger tar inn nye leger uten allmennspesialitet. Det er i etterkant av tilsynet også opplyst at det er igangsatt et arbeid for å gjennomgå administrative og faglige forhold knyttet til legene, herunder hvordan opplæring skal skje, og at dette vi skje i lys av de nye kompetansekravene i akuttmedisinforskriften.

Det kom for øvrig frem at det var utfordringer med at så stort antall leger hadde vakter, og vanskelig når det kom leger med liten erfaring og rutine på pressede vakter (natt og helg). Dette medvirket til køer.

Det er et fire-timers teoretisk innføringskurs for turnuslegene som skal begynne i legevakt. Dette opplevdes utilstrekkelig. Det er ikke en ordning med at turnusleger går ved siden av en erfaren lege. Det er ikke fadderordning. Turnuslege kunne også risikere å la en C-vakt (beredskapsvakt med utrykning/hjemmebesøk) som sin første vakt. Det fremkom at turnusleger kunne føle dette veldig krevende og utrygt. Flere mente at den største risikoen ved legevakten er knyttet til hvilken kompetanse legen som behandler har.

Det er ikke et eget forum for legevaktlegene, men relevante tema tas opp i allmennlegeutvalget i Kristiansand (ALU).

Systemhåndboken er tilgjengelig på alle datamaskiner, i tillegg til papirutskrift inoen permer. Det sendes ut månedlige nyhetsbrev. Ved viktige endringer sender legevaktoverlege og daglig leder informasjon til de ansattes private e-post. Det er satt igang et arbeid for å se på opplæringen i lys av nye kompetansekrav i akuttmedisinforskriften.

Tilgjengelighet. responstider, prioritering

 

Gjennomsnittlig ventetid på telefon til legevakten var ca. 2-2.5 minutter, men noen innringere må vente opptil 40 minutter. Det foreligger mange avviksmeldinger på at telefonen ikke har vært betjent på grunn av mye å gjøre. Fra januar 2015 ble antall sykepleierårsverk økt med 4,73 nye årsverk, noe som utgjør en ekstra sykepleier per skift. Det rapporteres om en lettere arbeidsdag, og færre samtidighetskonflikter, men man har foreløpig ikke kunne registrere endringer i responstider på telefonen.

Pasientene blir triagert som akutt, vanlig og haster. Gruppen akutt utgjør 2.3 %. Gruppen vanlig er størst med 76.6 %. Det fremgår av timeboka hvilken hovedtriagering som er gjort. Det fremkom under tilsynet at det ikke var konsekvent bruk av triage.

Legevakten har en stor utfordring med at hastepasienter må vente lenge. Sykepleierne begynte i 2014 å melde avvik når ventetiden for hastepasientene var mer enn 90 minutter. Det var 59 slike meldinger i 2014 (de fleste gjaldt flere pasienter), men det fremkom at denne formen for registering ikke var dekkende, da avviksmelding ikke alltid ble utfylt. Det er senere opplyst at det finnes en måte å loggføre ventetid ved hjelp av kølappregistrering, og at legevakten vil vurdere å ta dette i bruk.

Det er en stor utfordring at mange pasienter bruker legevakt som erstatning for fastlege. Dette fører til unødvendige telefoner og køer på legevakten. Hvis venterommet er fullt, kan det være vanskelig å ha oppsyn med pasientene i ventetiden, f. eks å følge med på om hastepasienter blir dårligere. Det jobbes med løsninger med bruk av dørklokke, og Kommunen har gått ut i media med forventning om at publikum bør ringe på telefon før de kommer til Legevakten.

Det oppleves også i en del situasjoner unødvendig at ambulansetjenesten kommer innom legevakt med pasienter som opplagt trenger behandling på sykehuset, f. eks klare bruddskader som uansett trenger behandling på sykehuset. Det samme gjelder for pasienter som kommer grunnet intoksikasjon.

En ordning med at lege som har B-vakt kan sove på vakt, kan føre til forsinkelser. Selv om det er kommunisert at legen skal vekkes, kan terskelen for dette oppleves høyere enn ved våken vakt. Det fremgår av en avviksmelding at det har vært en sak hvor dette kan ha fått følge for pasient.

Kommunikasjon og samhandling

Det fremkom ikke store utfordringer i kommunikasjon og samhandling mellom personellet på Legevakten. Det fremkom at det hendte at leger overstyrte sykepleiernes prioritering og selv hentet pasienter fra venterommet. En annen utfordring som ble nevnt var at legene ikke meldte seg før oppsatte vakter. Flere etterlyste imidlertid flere felles møtepunkter mellom leger og sykepleiere.

Dokumentasjon

Legevakten bruker dokumentasjonssystemet WinMed. Fra mars ble WinMed 2, erstattet med WinMed 3. Det er ikke utpekt en journalansvarlig person ved legevakten. Det :fremgikk at det ikke var definert en journalansvarlig fordi man vurderte det slik at legevakten ikke var en helseinstitusjon», som er pliktsubjektet i helsepersonelloven § 39. Krav om innsyn, retting og sletting ivaretas av daglig leder.

Det er ikke særlig opplæring eller prosedyrer for journalføring og dokumentasjon, og det har ikke vært fokus på dette. Systemhåndboken inneholder en prosedyre om utlevering av journalopplysninger. Det gjøres ikke audit eller stikkprøver på journalføring. De ansatte virket i midlertid trygge på sitt ansvar for dokumentasjon, og det :fremkom ikke av intervju at det hadde oppstått særlige problemstillinger i tilknytning til dette.

Helsepersonelloven § 39 annet ledd, jf. forskrift om pasientjournal § 6 pålegger helseinstitusjoner å utpeke en overordnet ansvarlig for den enkelte pasients journal. Helseinstitusjon defineres i helsepersonelloven § 3 fjerde ledd som institusjon som hører inn under spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven. I følge forskrift 19.12 2011 om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon er helseinstitusjon i den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter helsepersonelloven § 3, institusjon etter § 1 bokstavene d og e i forskriften. Dette er sykehjem og døgnplasser som kommunen oppretter for å sørge for tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp.

Slik tilsynsteamet ser det, er en legevakt som virksomhet i kjerneområdet i forholdet til formålet med plikten til journalansvarlig person. Fra merknadene til pasientjournalforskriften § 6 siteres:

"Den journalansvarlige vil ha ansvaret for atjournal opprettes og for at denføres og behandles i samsvar med lov- ogforskriftsbestemte krav. Den journalansvarlige er tillagt ansvaret for å ta stilling til «hvilke opplysninger som skal stå i journalen». Journalansvaret vil blant annet innebære et koordineringsansvar. Når flere personer skal gjøre nedtegnelser i samme journal, kan det være behovfor strukturering og samordning av journalopplysningene. Ansvaret for å strukturere journalen innebærer atjournalen må ordnes slik at denfungerer som et arbeidsverktøy i samsvar med intensjonene og som dokumentasjon for at det enkelte helsepersonell har handlet i samsvar med forsvarlighetskravet og andre pliktbestemmelser. Nødvendige journalopplysninger må gjøres lett tilgjengelige for dem som skal anvende opplysningene som grunnlag for beslutninger om undersøkelser, diagnose, behandling og annen oppfølgning av pasienten."

Vi finner at rettstilstanden per i dag er uklar med hensyn til om det påhviler legevakten en plikt til å utpeke en journalansvarlig, men viser til at lignende krav til ansvar for struktur og kontroll med dokumentasjon også følger av pasientjournalloven §§19, 22 og 23 og den generelle internkontrollplikten. Det vises også til journalforskriften § 4 der det står at pasientjournalsystemet må organiseres slik at det er mulig å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av lov.

Journalgjennomgangen:

Under tilsynet gjennomgikk vi totalt 65 journaler etter følgende kriterier:

1. Pasienter på en tilfeldig utvalgt dag.

2. Pasienter som har blir henvist videre

3. Pasienter som har blitt henvist til røntgen

4. Pasienter som har fått tilsyn (hjemmebesøk)

Vårt fokus var vurdering av:

• Kvaliteten i journalføringen
• Samhandlingen med spesialisthelsetjenesten/øvrige instanser
• Responstid/ventetid

Pasientjournaler i gruppe 1

Vi gjennomgikk 19 journaler. Vårt inntrykk er at journalkvaliteten er god. Det gjelder både det som sykepleierne skriver og det som legene skriver i journalen. Av de gjennomgåtte journalene, vedrørte fem journaler samhandling med andre instanser. I et tilfelle fremgikk det at det ikke var god nok samhandling med en kommune. (En pasient fra sykehjem kom på Legevakten og ble videresendt SSK. Sykehjemmet ringte Legevakten dagen etter for å spore opp pasienten).

Ut fra journalene er det ikke mulig å tidfeste hvor lang tid det går fra pasienten ringer/kommer til legevakta og til legen vurderer pasienten. Sykepleierne skriver klokkeslett, men det gjør ikke legene. (Tidspunkt for legekonsultasjon kan muligens spores opp med å se på legens regningskort til HELFO.)

Pasientjournaler i gruppe 2

Vi gjennomgikk 17 journaler. Kvaliteten på journalføringen var god.

Ved videresending til SSK får Legevakten epikrise fra sykehuset i ettertid i de fleste tilfellene, men dette er ikke gjennomført fra alle avdelingene. Den enkelte legevaktlege må da etterspørre dette.

Pasientjournaler i gruppe 3

Vi gjennomgikk 10journaler. Kvaliteten på journalføringen var god. Også her var det manglende tilbakemeldinger fra SSK. (se ovenfor). Av de kontrollerte henvisningene, viser epikrisene som kom i retur fra SSK at det ikke forelå brudd/feilstilling i noen av de henviste tilfellene. En pasient ble behandlet ved SSK etter røntgen av skulder etter fall. En annen ble innlagt pga. lungefortetning etter fall. Mange av pasientene som henvises videre til røntgen kommer med ambulanse, og er innom Legevakten og får henvisning til røntgen på SSK. Vi så også eksempler på at pasienter bruker Legevakten i stedet for fastlege.

Pasientjournaler i gruppe 4

19 journaler ble gjennomgått. Kvaliteten på journalføringen var god.
Av de gjennomgåtte journalene gjaldt seks hjemmebesøk for syning ved dødsfall, fem var hjemmebesøk til pasienten i terminalfase og to hjemmebesøk gjaldt psykiatri.

I et tilfelle forelå ikke journalnotatet etter syning.

Avviksmeldinger

Avviksmeldinger ble tatt i bruk først i 2013. Avvikssystemet er papirbasert. I 2014 ble det meldt 433 avvik på et bredt utvalg av tema. Tilsynsteamet har gjennomgått og gruppert disse slik: Leger ikke meldt seg, konsekvens av for mye å gjøre, overskridelse av hastegrad, legemiddelfeil, smittefare, samarbeid med eksterne, svikt på utstyr, mangler ved lokaler, trusler/vold og brudd på rutiner.

Den største gruppen (98) er meldinger som viser konsekvenser av for mye å gjøre, f. eks mangelfullt tilsyn av pasienter, ikke egnet rom for undersøkelse, ikke tilsyn, ikke pauser for de ansatte og ubetjent telefon. I tillegg kommer 59 meldinger som gjelder overskridelse av hastegrad.

Sykepleierne opplevde at leder var tydelig på at det skulle meldes avvik. Legene bruker avvikssystemet lite.

Vi ser at det i liten grad skrives meldinger om faglige feil som man gjør selv, eventuelt som en medarbeider har gjort. Det fremstår ikke som om det er trygghet på dette.

Daglig leder rapporterer månedlig til tjenesteleder lokalmedisinske tjenester. Rapporten omfatter også kvalitetsavvik. Det fremkom at denne rapporteringen ikke ble bearbeidet og fulgt opp. Det kom heller ikke tilbakemelding til daglig leder på denne. Det fremsto også uklart hvordan dette ble formidlet videre i linjen til kommunene ledelse.

Fylkesmannen har senere fått informasjon om at månedlig rapportering til tjenesteleder følges opp ved at tjenesteleder utarbeider rapport.til sektorens ledelse gjennom en egen portal for balansert målstyring. Tjenesteleder lager også en egen månedsrapport til sin virksomhetsleder.

Avvik 2

Kristiansand legevakt har ikke lagt til rette for å hindre at uvedkommende får tilgang til pasientopplysninger

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helsepersonelloven § 16, jf. §§ 21 og 21 a, helseregisterloven § 21 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Skranken hvor pasientene henvender seg er ikke tilstrekkelig skjermet fra venterom, slik at det er mulig for andre å høre samtalene.
• I korridoren der ambulansene kommer inn med pasienter på båre, er det vanskelig å unngå at pasientinformasjon kan høres av uvedkommende.
• Journalsystemet gjør det ikke mulig å registrere hvem som åpner journalene. Det er uvisst når en leselogg vil kunne komme på plass.

Kommentarer:

De bygningsmessige forholdene er den største utfordringen for taushetsplikten. Plasseringen av skranken i forhold til venteområdet, gjør at andre kan høre samtalene pasienten eller pårørende har med sykepleierne i skranken. Ambulansene kommer inn i en egen dør til en separat korridor. Idenne korridoren kan flere pasienter ligge på båre samtidig. Dermed er det vanskelig å unngå at pasientinformasjon kan høres av uvedkommende. Det er videre vanskelig å skjerme pasienter som ledsages av politi, fra andre pasienter, og det forekommer situasjoner hvor barn kan bli vitne til uønskede situasjoner. Det er også liten mulighet til å gi tilstrekkelig diskresjon til pasienter som trenger gynekologisk undersøkelse. På grunn av få behandlingsrom, må gynekologiske undersøkelser utføres bak skjermbrett, samtidig som det kommer helsepersonell inn i rommet.Iombyggingsplanene er det tilrettelagt for et rom med egen inngang hvor personer med rus og utagering kan vente på behandling.

Resepsjonsområdet vil bygges om slik at samtaler kan skje med lydisolering.

Journalsystemet (WinMed 2) gjør det ikke mulig å registrere hvem som åpner og leser journalene. Det fremgikk at det er uvisst når en leselogg vil kunne komme på plass.
Det vises til helseregisterloven § 21 om sikring av konfidensialitet, integritet og tilgjengelighet, hvor det stilles krav om at den databehandlingsansvarlige og databehandler skal gjennom planlagte og systematiske tiltak sørge for tilfredsstillende informasjonssikkerhet med hensyn til konfidensialitet, integritet og tilgjengelighet ved behandling av helseopplysninger. Dette gjelder blant annet å sørge for tilgangsstyring, logging og etterfølgende kontroll.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens kvalitetssystem på Helse- og sosialområdet er utarbeidet i 1999. Det generelle nivået (1) er sist revidert i perioden 2004-2006. Kvalitetssystemet nivå 3, inneholder internkontrollbeskrivelser (systemhåndbok) for legevakten. Disse er revidert de siste årene og består blant annet av funksjonsbeskrivelser for noen av oppgavene, f. eks A-sykepleier og de ulike vaktene for leger, medisinske prosedyrer og rutiner for de ulike situasjoner som kan inntreffe ved legevakt. System.håndboken synes å være dekkende og relevant, men det fremkom i intervju at det var tilfeldig om denne ble brukt og at det var usikkerhet om hvor denne var tilgjengelig. Legene synes i liten grad å bruke denne, selv om den finnes tilgjengelig via alle datamaskiner.

Det finnes ikke stillingsbeskrivelser for daglig leder, legevaktoverlege og fagutviklingssykepleier.

Det gjennomføres ikke medarbeidersamtaler.

Daglig leders myndighet og lederansvar i forhold til legevaktoverlegen og legevaktlegene, synes ikke helt avklart. (Legevaktlegene mener de organisatorisk er underlagt daglig leder, men faglig underlagt kommuneoverlegen.)

Daglig leder har stor arbeidsmengde, som gjør at det blir vanskelig å ivareta personalet.

Det fremkommer i intervjuene at lokalene er svært vanskelig å jobbe i. Mange opplever en rotete og utydelig organisering, at det er for mange unødvendige henvendelser, og at det ikke gjøres nok for å styre dette.

Siste brukerundersøkelse er fra 2004.

Det var gjennomført en beredskapsøvelse våren 2014. Dette var en telefonøvelse i forhold til legevaktens ansvar for kontaktpunkt ved katastrofer og kriser.

De siste årene er det ikke utarbeidet årsrapport for legevakten. Det gjør at det er vanskelig for offentligheten å ra innsikt i legevaktens drift.

Det er gjort en ROS-analyse i desember 2013. Denne rettet seg mye mot arbeidsmiljø og utfordringer for ansatte, men dekket også områder som responstid og taushetsplikt.

Månedsrapporter måler telefontrafikk og ventetider.

Det er samarbeidsavtaler med de ti kommunene som legevakten har ansvar for legevaktfunksjon for. Det er også samarbeidsavtaler med sentrale aktører i spesialisthelsetjenester, f. eks psykisk helsevern og røntgenavdelingen, deler av døgnet.

Legevakten har følgende samarbeidsmøter med Sørlandet sykehus:

• Fagutvalg akuttmedisinsk kjede, knyttet til samhandlingsreformen (delavtale 11) Utvalget har møter 1-2 ganger per år. Det fremkom at det var lenge siden utvalget møttes.
• Samarbeidsmøte med akuttambulant team cirka to ganger per år.
• Samarbeidsmøte med akuttmottaket og prehospitale tjenester, minst to ganger per år.
• Samarbeidsmøter med radiologisk avdeling, portørtjenesten, barneposten og andre avdelinger gjennomføres etter behov.

7. Regelverk

• Lov 30.03.84 m. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov 24.06.2011 m. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov 02.07.99 m. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov 02.07.1999 m. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov 20.06.2014 m. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp
• Lov 20.06.2014 m. 43 om helseregistre og behandling av helseopplysninger
• Forskrift 20.12.02 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift 21.12.00 m. 1385 om pasientjournal
• Forskrift 18.03.2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Uttalelse med informasjon om planer for pågående prosesser for endringer
• Organisasjonskart for Kristiansand legevakt
• Oversikt og stillingsbrøker over ansatte
• Legevaktliste med spesialitet
• Oversikt over vikarbruk for leger og sykepleiere (vaktendringer leger og vikarbruk sykepleiere)
• Dokument om arbeidsoppgaver (logg) for sykepleiere
• Protokoll mellom Kristiansand kommune og Den norske legeforening: «Utvidelse av vakt på legevakten i Kristiansand.»
• Legevaktkontrakt for leger
• Vaktfordeling leger
• Vaktplan for 2014
• Opplæringsplan for legevakt
• Rutine: Oppgaver og ansvar ved mottak av nye turnusleger
• Brukerundersøkelse 2004
• Utredning av Arendal interkommunale legevakt - Sluttrapport med vedlegg
• Øvingsrapport 2014 (Øvelse ved legevakten)
• Årsrapport 2014 for Overgrepsmottaket ved Kristiansand legevakt
• Årsrapport for Kristiansand kommune 2013
• Oversikt over prosedyrer og retningslinjer
• Nødnett -Prosedyrer samlet pr 28.09.2014
• Tjenestebeskrivelse Kristiansand legevakt
• Kvalitetshåndbok for Kristiansand kommune nivå 1 og 2
• Prosedyrer for innkalling av SO-team
• Rutine for håndtering av SO-saker
• Vurdering av hastegrad ved seksuelle overgrep
• Samarbeidsavtaler med Audnedal, Birkenes, Bygland, Evje og Homes, Hægebostad, Iveland, Lillesand, Songdalen, Søgne, Vennesla og Åseral kommuner (Justert forslag til ny legevaktavtale, oktober 2010)
• Smittevernrutiner
• Systemhåndbok for Kristiansand legevakt
• Arbeidsavtale med PC-reglement
• LV-rutine -tilgangskontroll -journalrutiner (utkast)
• ROS analyse - legevakt desember 2013
• Statistikk på pasientvolum 2014, og diagnosegrupper.
• Ventetidsregistreringer 2013 og 2014
• Oversikt over avviksmeldinger
• Informasjon om samarbeidsmøter med Sørlandet sykehus HF
• Signert delavtale 11 mellom SSHF og Kristiansand kommune -akuttmedisinsk kjede og omforent beredskap
• Avviksmeldinger fra 2013 og 2014

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
Vi så totalt gjennom 65 journaler.
På forhånd hadde vi bedt om lister på pasienter på følgende områder:

• Pasienter på en tilfeldig utvalgt dag.
• Pasienter som har blir henvist videre til sykehuset
• Pasienter som har blitt henvist til røntgen
• Pasienter som har ratt tilsyn (hjemmebesøk)

Dokument som ble oversendt etter tilsynsdagene:

• Eksempel på en individuell fastlegeavtale med Kristiansand kommune
• Virksomhetsrapport 2012, Samfunnsmedisinsk enhet, Kristiansand kommune
• Månedsrapporter fra Legevakten til enhetsleder lokalmedisinske tjenester fra januar 2014 -d.d.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 17.12.2014 til Kristiansand kommune med varsel om tilsyn
• Brev av 29.01.2015 fra Kristiansand kommune med informasjon og oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 16.02.2015 til Kristiansand kommune med oversendelse av program for tilsynet
• Diverse e-poster med vedlegg
• Brev av 09.04.2015 til Kristiansand kommune med oversendelse av foreløpig tilsynsrapport

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

• Ass. avdelingsdirektør Kristin Hagen Aarsland, revisjonsleder (jurist)
• Ass. fylkeslege Aud Garmann Askevold, revisor (lege)
• Seniorrådgiver Gry Nina Ilje Tveit, revisor (sykepleier)
• Seniorrådgiver Elin Kristensen, revisor (jurist)