Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen gjennomført i Mandal kommune 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Vest-Agder har høsten 2015 gjennomført tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand (SSK) til Mandal kommune.

Tilsynet tok utgangspunkt i de aktiviteter sykehus og kommune utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak, og rettet seg mot pasienter utskrevet til egen bolig med behov for helse- og omsorgstjenester fra kommunen etter utskrivelse.

Denne rapporten beskriver merknader som ble gitt innen de reviderte områdene i kommunen. Funn gjort under tilsynet ved sykehuset er gjengitt i egen rapport. Det ble under tilsynet i Mandal kommune gitt to merknader:

Merknad 1

Mandal kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at meldinger fra sykehuset besvares elektronisk i tråd med inngått samarbeidsavtale (delavtale 5) også utenom ordinær kontortid.

Merknad 2

Mandal kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at brukermedvirkning ivaretas i utskrivningsprosessen.

Dato: 11.12.15

Hanna H. Nilsen
RevisjonslederHeidi Marie Vige
revisor

Terje Imeland
revisorStyrk Fjærtoft Vik
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Mandal kommune gjennomført i perioden 09.06.15 – 11.12.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler merknader som ble gitt under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.
Merknader er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Mandal er Norges sørligste by med ca. 15222 innbyggere. Kommunen har rådmann som øverste leder, og en helse- og omsorgssektor som ledes av kommunalsjef. Sektoren er delt inn i fem enheter, hvor Hjemmebaserte tjenester er én enhet med egen enhetsleder. Enheten er delt inn i fire ulike soner etter geografiske områder, med egne soneledere.

Kommunen innførte høsten 2013 bestiller/utfører-modell på helse- og omsorgstjenesteområdet, og Avdeling for behovsvurdert tjenestetildeling (ABT) er organisert direkte under kommunalsjefen med egen avdelingsleder. ABT har i hovedsak ansvaret for saksbehandling, og har også hovedansvar for mottak og håndtering av elektroniske dialogmeldinger fra sykehuset i ordinær kontortid. På kveld/helg er det de ulike sonene i hjemmetjenesten som har ansvaret for oppfølging ut fra pasientenes bosted.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 09.06.15. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelse til 16 pasienter ble sendt ut 15.10.15.

Spørreundersøkelse til pasientenes fastleger ble sendt ut 15.10.15.

Formøte ble avholdt 19.10.15.

Åpningsmøte ble avholdt 04.11.15.

Intervjuer - 13 personer ble intervjuet, oversikt over deltakere fremgår av tabellen under.

Sluttmøte ble avholdt 05.11.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet tok utgangspunkt i samhandling mellom sykehus og kommune i forbindelse med utskrivning av pasienter med behov for kommunale helse- og omsorgstjenester etter endt sykehusopphold. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester, og rettet seg mot pasienter utskrevet til eget hjem med behov for hjemmesykepleie etter utskrivning.

Fylkesmannen har undersøkt om sykehuset ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester i hjemmet etter utskrivelse. Sykehuset må sikre vurdering og varsling av antatt behov allerede ved innleggelse, og sikre at lege dokumenterer og vurderer at pasienten er utskrivningsklar før varsel om utskrivning sendes kommunen og pasienten skrives ut. Videre ble det undersøkt om sykehuset venter med å skrive ut pasienten til kommunen har bekreftet at den kan ta imot, og om sykehuset sikrer overføring av nødvendig informasjon til kommunehelsetjenesten ved utskrivelse.

I kommunen har hovedfokus vært om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til eget hjem. Fylkesmannen har sett på kommunens forberedelser og tilrettelegging ved mottak av varsler fra sykehuset om innlagt og utskrivningsklar pasient, mottakelsen i kommunen, og det videre forløp med iverksetting av tjenester avgrenset til de første dagene etter hjemkomst.

Ivaretakelse av pasientens/pårørendes rett til informasjon og medvirkning har vært fokus både ovenfor sykehus og kommune, og legemidler har vært en sentral markør for samhandling og informasjonsutveksling mellom tjenestenivåene og til pasient/pårørende.

Fylkesmannen har under tilsynet sett nærmere på forløpet til 16 pasienter utskrevet fra medisinsk avdeling ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand (SSK) til egen bolig i Mandal kommune med behov for hjemmesykepleie etter utskrivelse.

Pasientene har i en egen brukerundersøkelse blitt invitert til å dele sine erfaringer i forbindelse med utskrivningen og den første tiden hjemme i kommunen. Pasientenes fastleger har også besvart en spørreundersøkelse med spørsmål knyttet til de enkelte pasientforløp, kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og kommunen, samt samstemming av legemidler.

Om spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsene var en av flere informasjonskilder for å belyse temaet under tilsynet, og sier noe om pasientenes subjektive opplevelser og fastlegenes erfaringer i forbindelse med utskrivningen. Tilbakemeldingene ble sammenholdt med de funn som ellers ble gjort under tilsynet.

8 av 16 pasienter besvarte brukerundersøkelsen (50 %), som inneholdt i alt 17 spørsmål knyttet til sykehusoppholdet og den første tiden i kommunen etter utskrivelse. Svaralternativene var ja/nei, og spørsmålene var formulert slik at alternativ JA var en positiv informasjon om forløpet, mens NEI kunne tyde på svakheter. Svarprosenten gir undersøkelsen begrenset verdi, men tilbakemeldingene fra pasientene som besvarte undersøkelsen var i hovedsak positive.

Alle fastlegene som ble tilskrevet besvarte undersøkelsen (totalt 9 fastleger for 16 forløp). Tilbakemeldingene var gjennomgående positive hva gjelder samhandling med kommunen, men forsinket/mangelfull informasjon fra sykehuset i forbindelse med utskrivning ble av flere fastleger nevnt som et særlig risikoområde.

5. Funn

Merknad 1

Mandal kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at meldinger fra sykehuset besvares elektronisk i tråd med inngått samarbeidsavtale (delavtale 5) også utenom ordinær kontortid.

• Av intervjuer med ansatte fremgår at elektroniske meldinger om utskrivningsklare pasienten av og til besvares over telefon, og 6 av 16 pasienten var skrevet ut uten at kommunen hadde bekreftet mottak via eLink.
• Av journalgjennomgang og intervjuer fremgår at informasjonsutveksling mellom kommunen og sykehuset over telefon ikke alltid journalføres.

Merknad 2

Mandal kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at brukermedvirkning ivaretas i utskrivningsprosessen.

• Kommunen mangler rutiner for å ivareta brukermedvirkning i utskrivningsprosessen, og brukere involveres i liten grad ved planleggingen av hvilke tjenester vedkommende skal få ved utskrivelse.
• Kommunen sikrer ikke at pasienten får informasjon om hvilke tjenesten han/hun vil få ved utskrivelse, og så langt som mulig får påvirke tjenestetilbudet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helse- og omsorgssektoren i Mandal kommune bruker Kvalitetslosen som dokumentstyringssystem, og er i ferd med å implementere nye og bedre sjekklister for helhetlige pasientforløp i hjemmetjenesten. Ledelsen bruker de muligheter som ligger i Kvalitetslosen aktivt til å gjøre ansatte kjent med retningslinjer og rutiner ved hjelp av leselister i tillegg til annen opplæring.

Det er tydelige ansvars- og oppgavelinjer når det gjelder håndtering av elektroniske dialogmeldinger fra sykehuset. Det er ABT som har hovedansvar for meldingsutvekslingen innenfor ordinær kontortid, og saksbehandlere har ulike soner fordelt som sine ansvarsområder. Utenfor ordinær åpningstid er det de ulike sonene i hjemmetjenesten som håndterer meldingene, og hver sone har kodemerkede ansvarslister som definerer hvem som har ansvar for de elektroniske meldingene (sykepleieansvarlige). I ferier er alltid erfarne ansatte tilstede for å sikre meldingsutvekslingen.

Det er god dialog mellom kommunen og sykehuset via de elektroniske meldingene, men av intervjuer med ansatte fremgår at telefon fortsatt brukes i noen grad, særlig i helger. I noen pasientforløp hvor pasienter er utskrevet lørdag/søndag er det ikke dokumentert at kommunen har bekreftet/gitt klarsignal til mottak av utskrivningsklar pasient fra sykehuset. Hovedregelen etter samarbeidsavtalen som er inngått mellom kommunen og Sørlandet sykehus er at kommunikasjon skal foregå elektronisk, og det er i alle tilfeller viktig at muntlig kommunikasjon journalføres. Mangelfull dokumentasjon av nødvendig informasjon i forbindelse med utskrivelser kan medføre at pasienter ikke får den helsehjelp og oppfølging de har behov for.

Journalføringen for øvrig er svært god, og av gjennomgang fremgår at tjenester iverksettes umiddelbart etter utskrivelse og vurderes fortløpende. Det er god meldekultur, og ansatte er flinke til å melde avvik til sykehuset ved svikt i samhandlingen. Dette bidrar til læring og kvalitetsforbedring ved sykehuset og i kommunen. Kommunen gjennomførte i fjor også en brukerundersøkelse for å kartlegge brukertilfredshet i hjemmetjenesten.

7. Regelverk

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011 nr. 30
Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av 18. november 2011 nr. 115
Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for Mandal kommune
• Oversikt over ansatte i ABT og ansvars for håndtering av PLO-meldinger via eLink
• Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten
• Kopi av samarbeidsavtale (delavtale 5) inngått mellom SSHF og Mandal kommune
• Utskrift fra Kvalitetslosen – rutine for elektronisk meldingsutveksling
• Rutinekart for meldeflyt SSHF og Mandal kommune
• Rutine for håndtering av PLO-meldinger via eLink ved ABT
• Oppgavebeskrivelse for sykepleier med ansvarsvakt
• Rutine for daglig overvåkning av meldingsloggen
• Tjenestebeskrivelser Helse og omsorg i Mandal kommune
• Oversikt over ansvars- og oppgavefordelingen i helse- og omsorgs bestiller/utfører-modell
• Prosedyre for revurderingsprosess av vedtak
• Skjema for revurdering av tjenestebehov
• Sjekkliste 5 – brå eller gradvis endring/tap av funksjon
• Referat fra informasjonsmøte for gruppeledere om pasientforløp
• Skjema for helhetlige pasientforløp med sjekkliste 1 – 7
• Presentasjon fra opplæring i elektronisk meldingsutveksling (Gerica)
• Beskrivelse av ansvarsfordeling ved legemiddelhåndtering
• Rutine for legemiddelhåndtering i hjemtjenesten
• Skjema for kontrakt mellom tjenestemottaker og hjemtjenesten om legemiddelhåndtering
• Rutine for melding av avvik til SHHF med skjema for avviksmelding
• Kopi av 25 siste registrerte avvik meldt SSHF fra Mandal kommune
• Resultat av brukerundersøkelse gjennomført i hjemtjenesten i Mandal i 2014

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Program for tilsynet med tidspunkter for intervjuer m.m.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hanna H. Nilsen, jurist Fylkesmannen i Aust-Agder
Heidi Marie Vige, seniorrådgiver Fylkesmannen i Aust-Agder
Terje Imeland, seniorrådgiver Fylkesmannen i Vest-Agder
Styrk Fjærtoft Vik, ass. fylkeslege Fylkesmannen i Vest-Agder
Marie Christine Calisch, seniorrådgiver Fylkesmannen i Vest-Agder (observatør)

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet