Rapport fra tilsyn med Nyfødtpostene i Arendal og Kristiansand ved Sørlandet sykehus HF, Medisinsk klinikk, Barne- og ungdomsavdelingen 2015

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunikasjon og samhandling
• Kompetanse og ressurser
• Avvikshåndtering og internkontroll
• Journalføring og dokumentasjon

Det ble påvist to avvik ved tilsynet:

Avvik 1

Sørlandet sykehus HF sikrer ikke forsvarlig behandling av syke nyfødte ved SSA.

Avvik 2

Det er utpekt journalansvarlig ved barneposten, SSA, men dette er ukjent og fungerer ikke i henhold til lovkravene.

Tilsynet har avdekket ledelseskonflikter som vanskeliggjør gjennomføring av forsvarlige tjenester. Det er manglende evaluering av tjenester ved fødeavdelingen relatert til risikofødsler og ved nyfødtposten.

Dato: 27. mars 2015

Geir Stangeland
revisjonsleder

Kristin Hagen Aarsland
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomsavdelingen, Sørlandet sykehus HF, nyfødtpostene i perioden 19. november 2014 -27. mars 2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Vest-Agder og Fylkesmannen i Aust Agders planlagte tilsynsvirksomhet i 2015.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenester ut fra helsetilsynsloven §2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF har hovedansvar for spesialisthelsetjenester for befolkningen i begge Agder-fylkene og to tilgrensende kommuner i Rogaland og i Telemark. Dette utgjør et befolkningsgrunnlag i underkant av 300.000 innbyggere. Det er sykehus lokalisert i Flekkefjord (SSF), Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK).

Det er fødetilbud på alle tre sykehus. Ut fra definisjonen i veileder IS-1877 «Trygt fødetilbud» er SSK en kvinneklinikk, SSA en fødeavdeling med tilknyttet barneavdeling, og SSF en fødeavdeling uten barneavdeling. De tre fødestedene har henholdsvis ca. 2000, 1000 og 350 fødsler i året. Sykehuset har gitt fødeavdelingen ved SSA noen dispensasjoner fra

kravene i IS-1877 som medfører at følgende fødende også kan forløses der, selv om dette ikke er i samsvar med veilederen; Preeklampsi etter uke 34+0, uproblematiske vekstretardasjoner etter uke 34+0, dicoriale tvillinger etter uke 36+0, setefødsler, gravide som tidligere har født barn med GBS (gram positive beta-hemolytiske streptokokker) og overvekt med BMI over 35. Ved fødeavdelingen, SSF er det gjort følgende unntak: Oligohydramnion etter uke 37+0, BMI 35 - 40 og under 19 etter konferering med SSK, og planlagte vaginale fødsler etter tidligere sectio. Ved SSK kan alle fødende forløses i samråd med barneleger etter GA uke 26. Der hvor spesielle problemer foreligger, overføres kvinnene til OUS. (Skriv fra fagdirektør Per Engstrand, SSHF: «Implementering av fødeveilederen ved SSHF», datert 13. april 2012.)

Sørlandet sykehus HF (SSHF), Medisinsk klinikk har en Barne- og ungdomsavdeling som har poliklinikk og sengeposter både i Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK). Det er ca 70 0000 barn og unge opptil 18 års alder i helseforetakets opptaksområde.

Barne- og ungdomsavdelingen er ledet av en avdelingsleder. Avdelingen er delt i to barneseksjoner, henholdsvis ved SSA og SSK. I tillegg er det to habiliteringsseksjoner, henholdsvis ved SSA og SSK.

Ved SSA er det en stedlig leder som har ansvar for en felles barne- og nyfødtenhet. Nyfødtenheten består av seks plasser i en egen adskilt seksjon. Den har tilknyttet isolat for smittepasient. Et eget asfyksirom med akuttutstyr er i flukt med sengeplasser. På dette rommet står også «akuttstativet» med utstyr som tas med til operasjonsstue og fødeavdeling ved asfyksialarm. Belegget de siste fem årene har vært ca. 170 i året, dette tilsvarer et gjennomsnittlig belegg på 60 % ved seksjonen. 40 % av disse er babyer og spebarn som innlegges utenfra (omtrent 70 av 170 innlagte). Det er beregnet at seksjonen skal kunne behandle barn etter gestasjonsalder 34 uker der det ikke foreligger store respirasjons- og sirkulasjonsproblemer, det vil si lette og intermediære pasienter. Øvrige pasienter sendes til SSK eller direkte til OUS.

Ved SSK har barneseksjonen en stedlig leder med egen barnepost og enhetsleder, samt en nyfødtpost med enhetsleder. Nyfødtposten er adskilt fra barneposten, men ligger nær føde- og barselavdelingen. Det er beregnet plass til 13 pasienter. Av disse er det ikke et fast definert antall intensivplasser. Det er to hovedrom i posten der de sykeste nyfødte behandles. Posten har også såkalte «rooming-in»-rom for de som ikke er alvorlig syke. Man har isolat for smittepasienter tilknyttet posten. Det er i all hovedsak nyfødte fra fødsel som innlegges nyfødtposten, og kun et lite antall utenfra. Belegget har vært ca. 440 i året, og beleggsprosent er på ca. 70 %. Man har i mange år behandlet barn fra 26 uker gestasjonsalder, mens barn med store medfødte misdannelser, hjerteproblemer eller i behov av hypotermibehandling, sendes til OUS dersom de ikke allerede er sendt til OUS intrauterint.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. november 2014.

Dokumentasjon Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøter ble avholdt den 4. februar 2015 i Kristiansand og den 10. februar 2015 i Arendal.

Intervjuer

17 personer ble intervjuet i Kristiansand i dagene 4. og 5. februar, og 16 ble intervjuet i Arendal 10. og 11. februar. Til sammen ble 33 personer intervjuet.

Befaring. Det ble gjennomført befaring ved nyfødtposten i Kristiansand den 4. februar og ved nyfødtseksjonen i Arendal den 10. februar.

Sluttmøte ble avholdt den 17. februar 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Behandling av syke nyfødte omfatter et helt spekter av problemer og sykdomsbilder fra enkle ernæringsproblemer til svært komplisert intensivmedisin. Et stort antall syke nyfødte vil være prematurt født før 37. ukers gestasjonsalder (GA). Man har i økende grad kunnet behandle barn helt ned til uke 23, og neonatologien er blitt mer behandlingsmessig avansert både sykepleierfaglig og medisinsk. Behandling av nyfødte krever også tekniske ferdigheter.

Nyfødtintensivmedisinen ved de store sentrale avdelingene i landet er preget av høy faglig kompetanse og utfordringer, samtidig som det til dels er manglende ressurser i form av personell med tilstrekkelig kompetanse. Debatten i fagmiljøene har i mange år gått om hvor man skal kunne behandle og følge opp nyfødte og premature i ulike kategorier. Helse Sør-Øst har opprettet et fagråd som skal se på den samlede kapasiteten av nyfødtmedisin i regionen, organisering av tjenesten og kompetanse og bemanning av nyfødtposter.

Fødetilbud og fødeomsorg er nært knyttet opp til nyfødtmedisin. Antallet alvorlig syke nyfødte har gått betydelig ned de siste 10-15 årene ettersom oppfølging av gravide kvinner har bedret seg vesentlig, og prenatal observasjons- og forløsningsteknikk har blitt betydelig

mer avansert ut fra faglige vurderinger. I tillegg har forløsningsvurderingene av kvinnene blitt mer tilpasset både kvinnen og barnet som fødes. Dette har redusert både antall syke barn og alvorligheten av sykdom hos nyfødte. Flere forløsninger kan derfor planlegges til beste for barnet, og kravene til å kunne forløse på ulike plasser, samt å kunne behandle syke nyfødte er blitt mer spesifisert i løpet av de siste årene.

Et grunnleggende faktum i vurderingen av helsetjenester til nyfødte, er at det kreves et meget nært samarbeid mellom obstetrikk og neonatologi. Disse fagene kan derfor ikke ses adskilt, men må vurderes i sammenheng. Utfordringen har i mange år vært at flere kvinner kunne forsvarlig forløses ut fra obstetriske ressurser uten at barnelegene alltid hadde samme kompetanse eller ressurser til å kunne ta i mot og gi tilfredsstillende helsetjenester til de syke nyfødte.

Et trygt fødetilbud.

I desember 2010 utga Helsedirektoratet veilederen IS-1877 «Et trygt fødetilbud». Denne drøfter kravene til forsvarlig forløsning, både ut fra obstetrisk vurdering, men også i forhold til barneavdelingers mulighet for å ivareta de nyfødte. Kravet til faglig forvarlighet skal være forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. En faglig veileder av denne type må man i stor grad å anse som en norm for hva som ligger i lovens forsvarlighetskrav, og bør som hovedregel ikke avvikes fra.

Grensen til det uforsvarlige er ikke definert i lovverket, men fastsettes gjennom vurdering av konkrete saker. Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere for tjenesten vil være ett naturlig grunnlag for vurderingen. Slike retningslinjer og veiledere er ment som et hjelpemiddel ved avveiningene tjenesteyterne må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten.

Dersom tjenesteyteren velger en annen praksis, som i vesentlig grad avviker fra det som foreslås i retningslinjer eller veiledere, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Innenfor disse rammene skal en veileder være et hjelpemiddel for helsetjenesten i organisering av tjenestene.

I den aktuelle veilederen er det angitt visse grunnlag for at dispensasjoner kan gis for forløsning ved en fødeavdeling som ikke er kvinneklinikk. Veilederen vektlegger behovet for grundig seleksjon av fødende til de rette fødestedene. Slik seleksjon skal være gitt på grunnlag av faglig forsvarlige vurderinger. En pasients rett til fritt sykehusvalg gjelder ved planlagt undersøkelse og behandling og må vurderes ut fra kvinnens behov for forløsningssted. En kvinne som ut fra en faglig vurdering bør føde på kvinneklinikk, bør derfor ikke kunne velge et behandlingssted som ikke oppfyller slike krav.

Kravene til «kvinneklinikk» ligger bl.a. i tilgjengelighet av annen kompetanse enn bare spisset obstetrisk kompetanse. Ved kvinneklinikk kreves det blant annet barnelege i tilstedevakt, anestesilege i tilstedevakt og nyfødtintensivkompetanse.

«Fødeavdeling» skal kunne forløse premature fødsler ned til uke 35 + 0 uten barneavdeling. Der det finnes neonatalavdeling, avhenger grensen av hva neonatal kompetanse er på stedet. Nedre grense er 30 uker GA. Beredskapskravene er spesifisert både for den fødende og barnet. I dette inngår krav til fosterovervåking og diagnostikk. Det kreves vaktordninger for anestesi, barneleger og sykepleiere som er i «samsvar med fødeavdelingens behov».

«Behandling av nyfødte som trenger intensivbehandling - riktig behandlingsnivå med god kvalitet». Rapport fra fagråd for nyfødtmedisin, fødsels- og svangerskapsomsorg. Helse Sør­ øst juni 2012.

I denne utredningen viser man til studier, blant annet fra USA, Danmark og Finland, der man legger til grunn et minimum antall pasienter for å kunne opprettholde nyfødtmedisinsk kompetanse, og spesielt nyfødtintensivkompetanse. Fagutredningen har valgt ikke å legge avgjørende vekt i sin innstilling på «volumkravet», men vektlegger andre forhold som kompetanse og muligheter for vedlikehold av denne. Det fremgår at antallet syke premature barn generelt har avtatt de senere årene med bedre obstetrisk overvåking og oppfølging, og at planleggingen av forløsning derfor har bedret prognosene for de sykeste nyfødte.

Volummessig angis at man må forvente ca. l 0 premature med GA under 28 uker pr 5000 fødsler.

Nyfødtavdelinger kategoriseres i tre kategorier der kategori 2 er nyfødtavdeling som behandler barn f.o.m. 30 uker GA. En kategori 3a avdeling behandler premature f.o.m. 28 uker, 3b f.o.m. uke 26 og en 3c avdeling under 26 uker GA. 3c er avdelinger som finnes på de store universitetssykehusene som OUS i Helse Sør-Øst (HSØ). Ahus er gitt kategori 3b. SSHF, Kristiansand er gitt å kunne fortsette å behandle barn ned til 26 uker under betingelse av at man oppretter en vaktordning av leger med særlig kompetanse i nyfødtmedisin (neonatologi). I rapporten fra fagråd for nyfødtmedisin, fødsels- og svangerskapsomsorg ­ juni 2012 blir det anbefalt at avdelingen bør oppgraderes dersom barn fra 26 uker GA fortsatt skal behandles der.

I Norge finnes det ingen egen spesialitet eller subspesialitet i neonatologi. Det stilles krav til spesielt leger og sykepleiere om intensivkunnskap, og om hva som skal kreves for å kunne behandle nyfødte, som for eksempel kompetansevedlikehold, og arbeid ved større sentrale neonatalavdelinger. Utredningen drøfter i tillegg til kompetanse og volumkrav, også problematikken rundt lange avstander fra sentrale sykehus i forhold til å føde og til å ha nyfødte behandlet der. På en slik bakgrunn sier utredningen at SSK skulle kunne behandle barn f.o.m.26 uker GA.

Utredningen sier ikke noe spesifikt om SSA, men skulle gi mulighet for at avdelingen i SSA er en nyfødtkategori 2 avdeling, og skal dermed kunne ta i mot barn ned til uke 30 - 32 GA. Det kreves da pediatrisk kompetanse og mulighet for å stabilisere barn som er akutt syke.

Sykepleiere skal kunne starte respiratorbehandling, og et visst antall sykepleiere som har nyfødt- barne- eller annen intensivmedisinsk kompetanse.

Tilsynsmyndigheten i de to fylkene har lenge vært klar over at det har vært en betydelig uenighet innen SSHF om behovet og grunnlaget for nyfødtmedisin ved helseforetaket. Med et samlet fødselsgrunnlag på ca. 3500 i året, er det slik tilsynsmyndigheten ser det, et stort behov for å se på forsvarligheten av den nyfødtmedisinen som utøves ved SSHF.

Det var valgt ut fire tema for tilsynet:

• Kommunikasjon og samhandling
  Det ble her fokusert på kommunikasjon og samhandling mellom de ulike profesjonsgruppene. (mindre grad på kommunikasjonen med foreldre/pårørende)
• Kompetanse og ressurser
  Det ble her sett på den samlede kompetansen i sykepleier- og legebemanningen på de to stedene og på avdelingen som helhet. Vi så også på den totale ressursvurderingen i forhold til ivaretakelsen av syke nyfødte.
• Avvikshåndtering og internkontroll
  Vi gjennomgikk avviksmeldinger meldt etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-3 og § 3-3a, og i TQM-systemet for 2013 og 2014 på de to stedene. Dokumentasjon på kvalitetssikring som prosedyrer, ROS- analyser, og annet kvalitetsarbeid/internkontroll som finnes, ble vurdert. Gjennom intervju ble praksis og meldekultur belyst.
• Journalføring og dokumentasjon
  24 journaler ble gjennomgått ved SSA og 20 journaler ved SSK. Utvalget av journaler er spesifisert i kapittel 8.

Den øvrige dokumentasjonen som ble gjennomgått er listet nedenfor i kapittel 8.

5. Funn

Kommunikasjon og samhandling

Det fremkommer i intervju at det er en god kommunikasjon mellom det involverte fagpersonellet leger og sykepleiere. Sykepleierne blir hørt og tatt på alvor. Vi observerer at kommunikasjonen mellom personalet på fødeavdelingen og anestesi er god, og at roller synes avklart i forhold til ansvar for de nyfødte. Dette siste er særlig viktig i akutte situasjoner der rollen til barnelege og anestesilege må være avklart. LIS-leger oppfordres til å kontakte bakvakt ved behov, og opplever dette uproblematisk. Fremmøte av bakvakt oppleves også tilfredsstillende.

Det fremkommer at kommunikasjon mellom nyfødtenhetene om pasienter på SSA og SSK er tilfredsstillende. Det samme gjelder mellom fødeavdelingen, SSF og nyfødtenheten, SSK.

På nyfødtpostene er det fortløpende informasjon til, og samtaler med foreldre. Ved SSK har man «foreldrelunsj» der foreldrene samtaler med sykepleiere og enhetsleder.

Ved SSK er det samarbeidsmøter mellom barneavdeling og fødeavdeling hver annen uke. Ved SSA har man slike samarbeidsmøter en gang i måneden.

Det er ikke formaliserte møter mellom barneavdelingen og anestesi, men personell fra avdelingene møtes på simuleringsøvelser ukentlig.

Det fremkommer at det har vært en uenighet mellom SSA- og SSK-miljøet. Det fremkommer klart av intervjuer at det er en pågående uenighet og konflikt mellom enhetsleder SSA og avdelingsledelsen.

Vurdering: Tilsynsteamet finner ikke at det er grunnlag for avvik på dette området.

Kompetanse og ressurser.

Nyansatte: Det er etablert opplæringsprogram for nyansatte sykepleiere og leger. Man har sjekklister for ferdigheter, og det er etablert fadder- og veilederordning for begge yrkesgrupper.

Bemannings- og turnusplaner: Vi merker oss av tilsendt dokumentasjon at det er forutsigbare bemannings- og turnuslister som dekker behovet for kompetent personell. Dette bekreftes i intervju.

Vedlikehold av kompetanse: Det foregår regelmessig kompetansetrening for begge faggrupper, spesielt «fredagsøvelser» med deltakelse fra nyfødt/barnepost, anestesi og fødeavdelinger. Det er halvårlige HLR-kurs der man sjekker at alle har deltatt minst en gang årlig.

Sykepleiere: SSHF nyfødtpost og nyfødtenhet har meget god dekning av spesialsykepleiere, både intensivutdannet og barnesykepleiere. Det er derfor god dekning av kompetente sykepleiere på vaktene. Ved SSK har man minimum to respiratorkyndige pr vakt og ved SSA minimum to spesialsykepleiere pr. vakt.

Den gode reserven av kompetente sykepleiere fører til at det er lite behov for vikarer. Ved bruk av vikarer sjekker man hvilke ferdigheter disse har. De fleste er kjente vikarer som kommer igjen.

Ved SSK har man en del sykepleiere som har lave stillingsbrøker, noe som kan øke faren for tap av kompetanse. Flere sykepleiere, spesielt fra SSK, arbeider tidvis på nyfødtintensivavdeling, OUS for å opprettholde kompetanse.

Ved SSA utrykkes det i intervju bekymring over at det er vanskelig å opprettholde nåværende kompetanse på syke nyfødte. I intervju mente flere at SSA bør ta i mot barn fra 30 -32-ukers GA for å opprettholde kompetansen. Belegget er lavt med gjennomsnitt 60 %. I januar 2015 var det på 18 % (gjennomsnittlig en pasient daglig).

Ved SSK har sykepleierne savnet legedeltakelse i en gruppe for pasienter av rusmiddelmisbrukende mødre, noe som det arbeides med for øyeblikket i en utarbeidelse av «enhetsvise kompetanseplaner». I intervju med sykepleierne ved SSK fremkommer det at man på tross av det relativt lave antall intensivpasienter, opplever det mulig å vedlikeholde faglig kompetanse.

Overleger: SSK: Et sjikt av åtte overleger går i bakvakter på hele barne- og nyfødtposten. Av disse er det fire som har spesiell kompetanse på neonatologi. Disse danner en «neonatal» beredskapsvakt som kan tilkalles ved behov. Denne ordningen oppleves noe sårbar ettersom det kun er fire leger med i den. Ordningen skal evalueres om et halvt år. Alle overlegene (også de «generelle») har ansvaret sammen med LIS-lege for nyfødtpasienter på ettermiddager, netter og helger. De som ikke er i neonatalsjiktet opplever at det er vanskelig å opprettholde rutiner og vedlikeholde kunnskap innenfor nyfødtfaget, og ønsker mer sammenhengende tjeneste ved nyfødtposten. De mener det er trygt at man har et neonatalsjikt som kan kontaktes ved behov. Blant overlegene som arbeider fast på nyfødtposten, er det flere som har hospitert ved OUS for å opprettholde kompetanse. I intervju fremkommer at man mener det er behov for å samle et tilstrekkelig antall premature ved nyfødtposten, SSK for å sikre volum og kompetanse.

Overleger: SSA: Det er seks overleger hvorav to har relativt mye erfaring fra utlandet med neonatalogi. Det gis uttrykk for at man har få pasienter med komplisert nyfødtproblematikk og få akutte situasjoner (f.eks. asfyksi) ved SSA, slik at man er bekymret for om man kan opprettholde kompetansen innenfor området. I likhet med sykepleierne ved enheten, uttrykkes det til dels ønske om å «beholde» flere med lavere GA enn 34 uker slik det er i dag. Ved etterspørsel av data får vi opplyst at dette ville betydd at 10 flere pasienter ble innlagt i SSA med innføring av en GA-grense på 30 uker.

LIS-leger: LIS-legene har et utdanningsprogram som er under revisjon. Ved SSK sirkulerer LIS-legene på de tre områdene infeksjon, utredning/onkologi og nyfødt. LIS-legene (tre leger) ved SSA skal i løpet av tre år ha hatt minimum seks måneders tjeneste ved SSK for å få mer akuttpediatri, onkologi og neonataltrening. Dette skyldes svært få akuttinnleggelser av barn ved SSA. Det fremkommer blant annet gjennom intervju at LIS-leger i realiteten ikke får reell erfaring med akutt eller intensiv nyfødtmedisin. I tillegg kommer det frem at det er lite daglig tjeneste med de nyfødte på posten. Rotasjonsordningen til SSK oppleves tilfredsstillende for LIS-legene, men legene fra SSA er ikke «garantert» å få tid på nyfødtposten ved SSK. Ved begge stedene er LIS-legene fornøyd med den oppfølgingen de får og samarbeidet generelt med overleger og sykepleiere. I intervju fremkommer det at rotasjonsordningen for LIS-leger ved SSA tok lang tid å etablere. Spesialitetskomiteen i barnesykdommer ved den norske legeforening satte blant annet denne rotasjonsordningen som betingelse for fortsatt å kunne godkjenne SSA som utdannelsessted for LIS-leger i sitt skriv av 20. august 2014 basert på besøk 28. mai 2014.

Enhetsvise kompetanseplaner: Avdelingen har nylig lagt frem et prospekt for slike planer som del av kvalitetssikring av kompetansen. Disse skal være et ledd fra Strategiplanen 2015 - 2017 til Fagutviklingsplan 2015 - 2017, og videre påvirke individuelle kompetanseplaner.

Planen legger grunnlag for satsingsområder og forutsetninger for gjennomføring. Oppstart av arbeidet er mars 2015 med ferdigstillelse juni 2015.

Fødetilbud ved SSHF: Det fremkommer i intervju at det er et godt samarbeid med fødeavdelingen i Flekkefjord i forhold til hvilke kvinner som bør sendes til Kristiansand. Dersom barn som er forløst ved SSF får problemer, konfereres det med barnelege i Kristiansand om disse skal overflyttes til SSK, OUS eller eventuelt SUS (Stavanger universitetssykehus).

I intervju fremkommer det at det ikke har vært et like godt samarbeid mellom kvinneklinikken, SSK og fødeavdelingen, SSA. Det pekes på at kvinner er blitt forløst ved SSA som skulle vært sendt til SSK. Det har forekommet at fødende har :fatt misvisende informasjon om fødetilbud, f.eks. kvinner med insulinkrevende diabetes mellitus.. Gjennom intervju får vi informasjon om at det foreligger en avtale ved SSHF om hvilke kvinner det gis dispensasjon for å føde ved SSA, og som dermed ikke er i tråd med anbefalingene til IS-1877. Ved etterspørsel av dette skrivet, var det usikkert hvor det befant seg, men vi mottok det etter hvert fra fagdirektøren, SSHF. Det fulgte med møtereferater i forkant av dokumentet som er datert 13. april 2012 «Implementering av fødeveilederen ved SSHF». Innledningsvis i

«Forord» står bl.a. at «Denne rapporten er resultatet av en langprosess med mange kompromisser.» Videre; « Arbeidsgruppen som har gjennomgått fødeveilederen, foreslår en rekke unntak, spesielt i forbindelse med seleksjonskriteriene for risikofødende" . ". "..Kontinuerlig monitorering med regelmessig rapportering på kvalitetsindikatorer er vesentlig når man velger å gjøre unntak.fra nasjonale veiledere på kvalitet».

I kapittel 3.1.3 «Innspill fra fagdirektørmøtet HSØ» står det med uthevet skrift;

«Hvis man må gjøre avvik (lokale tilpasninger), er det viktig at helseforetaket etablerer et prosjekt som sikrer protokoll og systematisk registrering av resultater, slik at en samler data til bruk som dokumentasjon ved et evt. tilsyn. Ved avvik må HFet/sykehuset kunne dokumentere etfaglig trygtfødetilbud.»

I innledningen til kapittel 4 står følgende: «Anbefalingene i denne rapporten baserer seg på kompromisser i arbeidsgruppens møter samt sentrale føringer fra HSØ slik det er beskrevet i kap.4.»

I kapittel 4.4.1 skrives det bl.a. at fødeavdelinger som har neonatalavdeling i sykehuset og barnelege i tilstedevakt gjør det mulig å tillate flere risikofødsler ved disse.

Dispensasjonene som er gitt for fødsler ved SSA er bl.a. preeklampsi etter uke 34+0, fostervekstretardasjon etter 34 uker, tvillingfødsler etter 36 uker (ikke monocoreale), vaginale setefødsler, tidligere født kvinne med OBS (gram positive beta-hemolytiske streptokokker), kvinner med BMI over 35.

Insulinkrevende diabeteskvinner ble det ikke gitt dispensasjon for. I IS-1877 gis det anledning til å forløse disse fødende dersom det er gjort en vurdering/samråd med kvinneklinikk i hvert tilfelle. Det er heller ikke gitt generell dispensasjon for alvorlig vekstretarderte fostre. Det fremkommer at en del av disse fødende forløses ved SSA likevel.

Monocoreale tvillinger og trillinger, samt tvillinger under 36 uker, samt rusmiddelbrukende kvinner skal forløses på SSK.

Det ble besluttet at man ved fødeavdelingen, SSA skulle registrere på egne skjema de dispensasjonsforløsningene man hadde. Gjennom intervju får vi vite at det ikke er foretatt en evaluering av ordningen med dispensasjoner. Vi er kjent med at det i et styremøte i 2013 ble lagt frem en sak der man konstaterte at dispensasjonene fortsatte, men det foreligger ingen systematisk gjennomgang av rapportskjemaene eller evaluering slik tilsynsteamet har kunnet få fremlagt. Vi finner altså at de oppfølgingene som dokumentet selv forutsatte, ikke er utført. I tillegg kommer det frem at det er foretatt forløsninger utenom de angitte dispensasjonene, bl.a. insulinkrevende diabeteskvinner uten avklaring på forhånd. I intervju :far vi ikke klart frem om man er kjent med kriteriene for utvelgelse av kvinner som kan føde ved SSA. Det er blant annet uklart hvordan mødre med vekstretarderte fostre skal overvåkes prenatalt. I disse tilfellene er vi noe i tvil om i hvilken grad dette er drøftet med barnelege. Beslutningene knyttet til seleksjon av fødende er altså i mange tilfeller avhengige av helsetjenestene på nyfødtpost, og de er derfor vurdert i dette tilsynet. Forløsning og seleksjon av fødende er et ansvarsområde som ligger i Kirurgisk klinikk.

Tilkalling av lege i akutte tilfeller av dårlige nyfødte: Ved SSK trykkes det på en knapp som utløser varsel til både barne- og anestesilege og barnesykepleier om oppmøte på fødeavdeling eller operasjonsstue. Det fremkommer i intervju at dette fungerer tilfredsstillende. Akuttraller står klare på de respektive stedene. Ved SSA ringer man et telefonnummer og gir beskjed om nyfødtalarm med oppmøte på føde- eller operasjonsavdelingen. Dette utløser tilkalling av anestesi- og barnelege, og barnesykepleier. Barnesykepleier tar med akuttstativ til aktuelle sted. Varslingssystemet hadde noe problem i starten med telefonbeskjeder, men man mener det er velfungerende nå.

Tilsynsteamet merker seg at SSA ikke har hatt intensivansvar for større barn på flere år.

Transport: Det foregår transporter med nyfødte hovedsakelig mellom SSF og SSK, SSA og SSK og mellom OUS og SSA og SSK. Det er laget prosedyrer og retningslinjer for slik transport som omhandler både utstyr, forberedelser og følge av nyfødte. Tilsynsmyndighetene er kjent med at det for noen år tilbake var uheldige episoder med nyfødte p.g.a. utilfredsstillende følge av fagpersonell. Dette førte til nye retningslinjer. Disse synes i stor grad å bli fulgt opp internt i SSHF. Ved transporter av syke nyfødte til Oslo har man et nyfødtintensiv transportteam som kan tilkalles, men disse er ikke tilpliktet oppmøte. Det har forekommet at informasjon i forkant av transporter av nyfødte fra OUS til SSHF ikke har vært tilfredsstillende, og at dette har medført manglende følge. Dette har vært tatt opp med OUS.

Vurdering av dette kapittelet følger etter neste «Avvikshåndtering og internkontroll». Avvikshåndtering og internkontroll

Avviksmelding/TQM.

I intervjuene fremkommer at det er bevissthet rundt bruken av BK-web-systemet og avviksmeldinger ved hendelser. Dette er særlig merkbart blant personalet ved SSK. Det er videre funnet dokumentasjon på oppfølging av enkeltavvik, og det bekreftes i intervju at avviksmeldinger har ført til endringer i flere tilfeller, f.eks. CMV-merket morsmelk og «kalde» barn fra barselavdelingen. Det foreligger avviksmeldinger både meldt etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og meldt kun i helseforetakets TQM-system. I intervju fremkommer det at varsling etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a ikke er tilstrekkelig kjent. Vi gjenfinner likevel en slik melding fra 2014.

I 2013 var det henholdsvis 3 (§ 3-3) + 4 (TQM) meldinger ved SSA og 20 (§ 3-3) + 56 (TQM) meldinger ved SSK. I 2014 var det 7 (§ 3-3) + 5 (TQM) meldinger ved SSA og 34 (§3-3) + 44 (TQM) ved SSK. I tillegg til disse kommer meldinger fra legene på barne/nyfødtpostene. Meldingene omhandler i stor grad feilmedisinering og særlig intravenøs antibiotika-administrering. Etter utsendelse av utkastet til rapport, oversendte SSHF flere avviksmeldinger for gjeldende tidsrom som er gjennomgått. Den ene meldingen er fra oktober 2013 og omhandler manglende kompetanse hos LIS-lege barneavdelingen og anestesipersonell, SSA ved tilkall til dårlig barn på fødeavdelingen.

Det bemerkes at i årene før 2013 var det nesten ingen meldinger fra nyfødtenheten, SSA. I intervju fremkommer det at det har vært en lang prosess å opparbeide kultur for å melde hendelser ved barne/nyfødtenheten SSA. I intervju med avdelings- og sykehusledelsen fremkommer det at det har vært hendelser som man har krevd skal meldes ved barneposten, SSA uten at det har skjedd i tide.

Tilsynsteamet merker seg at i den foreløpige saksoversikten fra PASS (Perinatal arbeidsgruppe, SSHF) i 2014, er 22 saker vedlagt. Av disse vurderer vi at 17 var meldepliktige. 2 av 2 ved SSF er meldt og angår transport av pasient. 2 av 5 ved SSA er ikke meldt. De to sakene omhandler begge sent ankommet barnelege i akuttsituasjon ved forløsning. Den ene av 3 meldte saker omhandlet anestesilege som ikke ankom akuttsituasjon på fødeavdeling og vanskeligheter med telefonkontakt med barnelege. l av 12 saker ved SSK er ikke meldt. Dette gjaldt at barnelege ikke var til stede ved forløsning da man ikke hadde forventet problemer med barnet. I tillegg en sak der anestesilege skulle vært tilkalt.

Resultater. I den tilsendte dokumentasjonen ligger flere oversikter og tall på resultater av virksomheten. Dette er data fra Nyfødtmedisinsk kvalitetsregister 2010-2013, evalueringsrapporter fra nyfødtpostene - «Kartlegging av informasjon på nyfødtposten» og Årsrapport fra Barnesenteret 2013 og Årsrapport fra neonatalprogrammet SSHF

Resultatene synes i det store og hele ikke å vise tegn på svikt eller at det er dårlige resultater for nyfødtmedisinen ved SSHF. Det foreligger ingen områder der vi ut fra resultatene som er registrert, stiller spørsmål ved den generelle faglige utøvelsen.

Det fremkommer bl.a. i intervju at avdelingen kan få mye informasjon fra det nasjonale Nyfødtregisteret, men at dette brukes i liten grad. Tilsynsteamet har merket seg og fått bekreftet i intervju at innleggelse av data i registeret kan kvalitetsmessig bedres.

ROS-analyser: Det er generelt få ROS-analyser i den tilsendte dokumentasjonen. Vi har ratt innsikt i fire slike analyser foretatt i 2013 og 2014. Det er to med risikovurdering av medisinskteknisk utstyr ved henholdsvis SSA og SSK. Videre er det en om risiko av vikarbruk blant leger på SSA sommeren 2013. Det foreligger videre en analyse fra 5. desember 2013, revidert 8. januar 2014 om konsekvensene av om SSK hever GA-grensen for behandling av premature barn til 28 uker GA. Utgangspunktet er at man ved SSK i mange år

har behandlet barn fra GA 26 uker. Hensiktsmessigheten av dette har vært drøftet både i Helse Sør-Øst og innad i SSHF. I utredningen har man også vurdert behovet for, og ulempene ved, å måtte bruke økt transport av fødende kvinner og evt. små premature barn. Dette er også veid opp mot avstanden til OUS eller SUS. Det er i oversiktene som er tilsendt, snakk om 2-7 barn årlig de siste årene som fødes med så lav GA, og som SSK tar hånd om. Under tilsynet ble revisjonsteamet forelagt et brev datert 16. februar 2014 der stedlig leder, SSA kritiserer dette ROS-arbeidet bl.a. fordi leger fra SSA barne-nyfødtenhet ikke var delaktige i arbeidet. Det skrives bl.a. at man ikke har vurdert å utnytte den samlede kapasiteten innenfor neonatologi ved SSHF bedre.

Kvalitetsarbeid: Dokumentasjonen og intervju bekrefter at det foregår et omfattende kvalitetsarbeid ved avdelingen. Man har et kvalitetsutvalg som har faste møter. Det har vært interne audit som har avslørt problemområder. Blant annet har man hatt et fokus på legemiddelhåndtering ut fra avviksregistrering, og det har vært gjort et arbeid med bedre skriving og sikring av føring av kurver og journaler.

Prosedyrer og retningslinjer: I tilsendt dokumentasjon foreligger et stort antall prosedyrer. Vi merker oss at disse til dels er forskjellige og uensartede, spesielt hva gjelder for SSA og SSK. Det arbeides aktivt i kvalitetsutvalget sammen med kvalitetskoordinator og de to fagutviklingssykepleierne om å fornye og samordne disse. Likevel fremkommer det et problem der ulike klinikker er ansvarlige for prosedyrene, slik som kirurgisk klinikk er for de tre fødestedene.

Det finnes ikke noe system for å sørge for/følge opp at leger og sykepleiere har satt seg inn i og gjort seg kjent med nye prosedyrer. I avvikene har vi sett at det har forekommet feil av denne grunn.

På grunn av små doser, små volum og lave toleransegrenser er det stor fare for feiladministrering av legemidler og ernæringsstoffer ved nyfødtmedisin. Vi gjenfinner dette i avviksmeldingene, og at det er behandlet i kvalitetssystemet.

Teknisk utstyr: På hver vakt kontrolleres akuttraller som alle er like på fødeavdeling, operasjonsstue og nyfødtpost ved SSK. Akuttstativet som brukes ved SSA står på nyfødtenheten og kontrolleres daglig.

Arsrapport Perinatalkomiteen: 2013-rapporten er ferdig, mens 2014-rapporten ikke er helt ferdig. Irapportene bemerkes at man i 2013 ikke fant tilfeller av «suboptimale forhold» (kan skyldes flere ting) ved SSF. Tilsvarende tall for SSA og SSK var henholdsvis 14 og 30 kasus. Det bemerkes at tallet i 2013 på premature fødsler (< 37 uker GA) er henholdsvis 12 (SSF), 154 (SSK) og 47 (SSA). I2014 er det kun 29 premature fødsler ved SSA og 138 ved SSK. Det bemerkes at i 2014 var 6 barn født med Apgar score < 6 ved SSA og 23 med Apgar <6 ved SSK. Overflytting til nyfødt i 2013 er 10 (SSF), 237 (SSK) og 87 (SSA). Det bemerkes videre at man ikke har oversikt over bruk av STAN eller når det har forekommet metabolsk acidose ved SSA i 2013. I2014 er antallet STAN telt, men fortsatt ikke om eller når det har forekommet metabolsk acidose. Det gjenfinnes også at det i 2013 ble forløst to kvinner med insulinkrevende diabetes mellitus ved SSA, og at man vurderer det som vanskelig å vite hvordan man skal innfri pasientens ønske jf. referat fra fagråd gyn/obst datert 18.juni 2013.

Vurdering av kompetanse/resurser/avvikssystem.

Fødetilbudet. Tilsynet har avdekket at SSHF har gitt dispensasjoner fra veilederen «Et trygt fødetilbud» IS-1877. Tilsynsteamet er kritiske til dispensasjonsdokumentet, og finner at det svekker sykehusets forutsetninger for å understøtte en faglig forsvarlig praksis. Vi vil understreke at dispensasjoner fra faglig forsvarlighet under ingen omstendighet kan gis ut fra kompromisser, noe som synes å være grunnlaget for dispensasjonene her.

Dispensasjonene gjelder hvem som skal kunne føde på SSA. Det er faglig begrunnede forhold som avspeiler faglig forsvarlige helsetjenester som skal legges til grunn for å kunne dispensere fra nasjonale retningslinjer. Det faglige grunnlaget for dispensasjonene er ikke klart beskrevet. Dokumentets validitet svekkes ytterligere ved at det ikke er foretatt en tilfredsstillende evaluering av tjenestene med en analyse av resultater på alle områder det er gitt dispensasjon for. Det er heller ikke en sikret tjeneste i det at de som skal utøve tjenestene daglig ikke synes sikre på hvilke kriterier det skal gjøres ut fra. Den samlede vurderingen er at dette setter det nyfødte barnet ved SSA under for stor risiko, og dette er ikke forsvarlig.

Vi vil videre bemerke at pasienter (i dette tilfellet fødende kvinner) ikke har fritt sykehusvalg

i forhold til hvilket som helst fødested. Pasientens rett til medvirkning og fritt valg av sykehus går ikke foran helsetjenestens plikt til å sørge for forsvarlig helsehjelp. Det betyr at en kvinne som skal føde på kvinneklinikk må velge mellom kvinneklinikker og kan ikke uten videre føde på fødeavdeling slik insulin-krevende diabetes kvinner har gjort ved SSA.

Tilbudet til syke nyfødte. Det fremkommer at SSHF samlet har gode ressurser og god kompetanse til å kunne ivareta de syke nyfødte - neonatologien. Tilsynsteamet må likevel peke på at det er en betydelig utfordring at man har et lavt antall pasienter, spesielt de som trenger mer spesialisert intensivmedisin. Til dette trengs både teoretisk og praktisk kompetanse.

SSK. Tilsynsteamet var etter en samlet vurdering omforent om at man ved SSK har sikret den faglige oppfølgingen og kompetansen for å kunne ivareta pasienter helt ned til 26 uker GA. Ordningen er imidlertid sårbar, da den er avhengig av reell kompetanse innenfor neonatologi både på lege og sykepleiernivå. Den må følges og evalueres. Her viser tilsynsteamet til den ROS-analysen som SSHF foretok seg i 20I 3-2014, rapport fra fagråd for nyfødtmedisin, fødsels- og svangerskapsomsorg -juni 2012, og videre til ny utredning som pågår i Helse Sør-Øst om nyfødtmedisin.

SSA. Antallet alvorlig syke og krevende pasienter er svært lavt ved SSA. Det er snakk om et ett-sifret tall nyfødte årlig som f.eks. er akutt dårlige ved fødselen. Dette vurderer vi som et alt for lite grunnlag totalt sett til å kunne sikre avdelingens nyfødtkompetanse og videre sikre dette som en reell nyfødtavdeling. Dette er til tross for at norske utredninger, også HSØ sin utredning av juni 2012, ikke har valgt å legge vekt på «volum». Tilsynsteamet har merket seg at det i denne utredningen var diskrepans i konklusjonen, og at brukerrepresentantene mente at volum burde telle. Med et så lavt antall pasienter ved SSA, vurderer tilsynsmyndigheten at denne faktoren skal ha betydning. Det finnes neonatal kompetanse ved avdelingen, men denne er reelt ikke til stede til enhver tid for akutte situasjoner. Det er i tillegg altfor lite belegg og sykdomsproblematikk til at man kan opprettholde realkompetanse innenfor viktige områder av neonatologien både for overleger, LIS-leger og sykepleiere. Vi har merket oss at det har vært vanskelig å få en god oversikt over avvik ved SSA tidligere, og dette utgjør en usikkerhetsfaktor i registrering av driften som ikke trygger tilbudet for pasientene.

SSHF bør vurdere hvordan de samlede ressursene innenfor nyfødtmedisin benyttes.

Pasientene som tilsynet omhandler har ikke en egen stemme. De har likevel fulle rettigheter etter i pasient- og brukerrettighetsloven. Tilsynet handler om pasientenes rettigheter og forsvarlige helsetjenester.

Tilsynsteamet viser til FN sin Barnekonvensjon av 20. november 1989, artikkel 24, der det bl.a. heter:

1. Partene anerkjenner barnets rett til å nyte godt av den høyeste oppnåelige helsestandard og til behandlingstilbud for sykdom og rehabilitering. Partene skal bestrebe seg på å sikre at ingen barn fratas sin rett til adgang til slike helsetjenester.
2. Partene skal arbeide for full gjennomføring av denne rettighet og skal særlig treffe egnede tiltak for å;
   a) redusere spedbarns- og barnedødelighet
   
   b) sikre at det ytes nødvendig legehjelp og helseomsorg for alle barn...
   
   d) sikre egnet helseomsorg for mødre før og etter fødselen ...

Ut fra en samlet vurdering av fødetilbud og nyfødttilbud, har tilsynsteamet kommet frem til at det foreligger avvik:

Avvik 1

Sørlandet sykehus HF sikrer ikke forsvarlig behandling av syke nyfødte ved SSA.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b og helsetilsynsloven § 3, jf. internkontrollforskriften § 4.

Observasjonene som ligger til grunn for avviket er en samlet vurdering av flere forhold ut fra fakta beskrevet ovenfor under «kompetanse og ressurser» og «avvikshåndtering og internkontroll». Dette kan oppsummeres i tre hovedområder:

• Antallet alvorlig syke nyfødte og akutte situasjoner ved SSA er for lavt til å vedlikeholde kompetanse i nyfødtmedisinen. Det er ikke tilstrekkelig realkompetanse til enhver tid til å ivareta en forsvarlig tjeneste til de syke nyfødte.
• Grunnlaget for dispensasjoner for fødende er ikke tilstrekkelig faglig grunngitt, og det forekommer at kvinner som ikke faller inn under kriteriene i dispensasjonene føder ved fødeavdelingen i SSA. Dette setter de nyfødte i risiko for ikke å kunne bli ivaretatt på forsvarlig måte.
• Avvikssystemet har vært et usikkert verktøy i evalueringen av tjenestene.
• Det er ikke foretatt evalueringer av fødetilbud eller nyfødtkompetansen på reelt grunnlag for å sikre helsetilbudet til de nyfødte. Planlagte evalueringer er ikke blitt foretatt.

Journalføring og dokumentasjon

Ved gjennomgang av journaler har vi gjennomgående funnet gode dokumentasjoner fra leger og sykepleiere. Ved SSK er disse særlig fyldige og hyppige, og dette ses spesielt på de intensivpasientene man har behandlet. Vi har merket oss at legejournalene ved SSA ikke alltid inneholder informasjon om samtaler/informasjon gitt til foreldrene/pårørende.

Kurveføring er særlig viktig der man behandler intensivpasienter. Vi har gjennomgående ikke funnet tegn på svikt eller at dokumentasjon eller dobbelsignaturer mangler. I intervju fremkommer det at det er rutiner både hos leger som forordner og sykepleiere som utfører disse, og at dette gjøres etter retningslinjene.

Ved innblikk i ambulansejournal for de få pasientene vi undersøkte og som har måttet overføres til annet sykehus, finner vi eksempler på at data ikke er påført, eller at det mangler signatur. Dette må tas opp med ambulansetjenesten.

Ved SSK har stedlig leder journalansvar. Ved SSA er dette ikke klart, og det er usikkert hva som ligger i det å ha journalansvar. Vi har ikke funnet at det er et systematisk ansvar for oppfølging av journaler. Det var ikke kjent blant de vi intervjuet hvem som var utpekt som journalansvarlig. Det fremkommer fra sykehusledelsen at dette skulle være avklart og kjent, særlig etter en sak i 2013 der en lege ikke førte journaler på SSA. Vi finner at en slik alvorligsak burde ha ført til tettere oppfølging og oppmerksomhet rundt journalansvar og journalføringsplikten.

Vurdering avjournal og dokumentasjon.

Det foreligger grunnlag for avvik.

Avvik 2

Det er utpekt journalansvarlig ved barne- og nyfødtenheten, SSA, men dette er ukjent og fungerer ikke i henhold til kravene.

Dette er brudd på helsepersonelloven § 39 annet ledd, jf. forskrift om pasientjournal § 6.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ved Barne- og ungdomsavdelingen, SSHF foreligger det mange tiltak for kvalitetskontroll. Det er fokus på kompetanse og ressurser. Avvikssystemet brukes og er kjent, og man har gjennom bl.a. audit fokusert på områder for kvalitetsforbedring.

Resultatdata gjennomgås, selv om det fremkommer at man kunne vært nøyere med å legge inn data og trekke vurderinger ut fra disse. Man har foretatt en del ROS- analyser og trukket konsekvens av disse. Tilsynsteamet finner likevel at ROS- analyser kunne brukes i større grad, for eksempel i evaluering av risikofødsler og behandlingen av syke nyfødte ved SSHF.

Kvalitetstenking og bevissthet omkring dette var merkbart til stede hos alle de intervjuede. Dette var en av årsakene til at tilsynsteamet ikke fant det uforsvarlig at man behandler intensive pasienter med et relativt lavt antall pasienter som grunnlag ved SSK.

Som et tilleggsfunn ved tilsynet, oppdaget vi problemer ved dispensasjonene gitt for, og praksis for forløsning av fødende kvinner ved SSA. Det er SSHF ved ledelsen og Kirurgisk klinikk som har ansvar for å følge opp, og sikre at det gis et forsvarlig tilbud både til de fødende og deres nyfødte barn. Det siste er dette tilsynets anliggende, og vi finner som redegjort for at så ikke er tilfelle for alle de nyfødte. Her må det samarbeides med Medisinsk klinikk.

Konflikten mellom enhetsleder, SSA og Barne- og ungdomsavdelingens ledelse kan forhindre gode forsvarlige løsninger for pasientene. Dette må avklares. Fokuset må være pasientene og et faglig forsvarlig tilbud til alle nyfødte på Agder. Det må SSHF sørge for.

7. Regelverk

• Lov 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m
• Lov 02.07.99 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m
• Lov 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell m.v. Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder
• Forskrift 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
• Forskrift 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Oversikt over stillinger og stillingsbrøker over ansatte i nyfødtpostene
• Oversikt over anestesileger SSA og SSK
• Oversikt over leger ved fødeavdelingen SSA og kvinneklinikken, SSK
• Liste over leger og sykepleiere tilknyttet nyfødtpostene
• Oversikt over vikarbruk leger og sykepleiere
• Stilling-/funksjonsbeskrivelser for sykepleiere og leger ved avdelingen
• Turnus- og bemanningsplaner
• Vaktplan for leger ved barne- ungdomsavdelingen
• Opplærings- og kompetanseplaner leger og sykepleiere med innstillinger fra Spesialitetskomiteen i barnesykdommer. Den norske legeforening
• «Presentasjon av barneseksjonen, SSA»
• Avviksmeldinger (TQM) fra 2013 og 2014 på nyfødtpostene SSA og SSK
• Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og § 3-3a
• Komplikasjonsregistrering ved nyfødtpostene - Data fra norsk Nyfødtmedisinsk kvalitetsregister 2010-2013
• Evalueringsrapporter fra nyfødtpostene -«Kartlegging av informasjon på nyfødtposten»
• Årsrapport fra Barnesenteret 2013 og Årsrapport fra neonatalprogrammet SSHF
• Prosedyrer og retningslinjer for hvilke barn som tas hånd om på SSHF
• Risiko- og sårbarhetsanalyser - Innføring av gestasjonsaldergrense 26 ukers grense datert 08.01.2014, bruk av vikarer SSA sommer 2013, medisinsk teknisk utstyr SSA og SSK
• Driftsvurderinger 2004 - 2013 og november 2014
• SSHF retningslinjer for seleksjon av fødende med mulig behov for nyfødtintensivbehandling
• Beskrivelse av nødvendig utstyr og personell i ambulansen
• Informasjon om samarbeidsmøter med fødeavdelingene og perinatalmøter -
  «Innleggelser nyfødtposten 2013» og «Inn til Nyfødtposten fra Barsel og Fødeavdeling datert 14.06.2013
• Årsrapport fra perinatalkomiteen 2013
• Beleggsoversikt med gestasjonsalder og diagnose SSA og SSK

Journaler fremlagt til gjennomsyn:
SSK:

• De ti siste pasientene født i GA under 28 uker
• De tre siste overførte fra SSK til OUS
• De ti siste innlagte frem til 31.12.2014 med GA over 28 uker, hvorav min fem er intensiv, fem intermediærbehandlet

SSA:

• De ti siste overført fra SSA til SSK frem til 31.12.2014
• De tre siste overført fra SSA til OUS
• De 15 siste innleggelsene frem til 31.12.2014 hvorav minimum ti er i kategori intensiv eller intermediær 

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Diverse kurver til bruk på nyfødtposten, SSK
• Prosedyrer: Mottak av det syke nyfødte barnet, SSK, Varsling/tilkalling av bakvakt, SSK
• Sykepleierassistanse ved fødsler, SSA
• Enhetsvise kompetanseplaner
• Brev datert 16.02.2014 fra Svein Elgvin til Kåre Danielsen om ROS analyse på nyfødttilbudet ved Barnesenteret
• Implementering av fødeveilederen ved SSHF datert 13.04.2012. I tillegg referater fra interne møter og styremøter i SSHF ang. dispensasjon ved SSA fra den nasjonale fødeveilederen «Trygt fødetilbud» i tiden 2011-2014
• Årsrapport - foreløpig- for perinatalkomiteen 2014

Videre har revisjonslaget lagt til grunn følgende dokumenter:

• Nasjonal plan for nyfødtmedisin datert 30.11 .2001
• Nyfødtregister avdekker forskjeller i praksis - artikkel ved Per Helge Måseide i
• «Paidos» nr 1 2014
• Veileder IS-1877 - Et trygt fødetilbud - Kvalitetskrav til fødselsomsorgen. Helsedirektoratet 2010
• Behandling av nyfødte som trenger intensivbehandling -riktig behandlingsnivå med god kvalitet. Rapport fra fagråd i nyfødtmedisin juni 2012 ved Helse Sør-Øst
• Vurdering i tilsynssak -Nyfødtintensiv, Rikshospitalet 19. 12.2013
• Rapport prosjekt gjennomgang av bemanning/bemanningsnorm for sengeposter i Kvinne- og barneklinikken, OUS, 2012

Etter utsendelse av utkast til rapport har vi mottatt:

• Ettersendelse av avviksmeldinger for etterspurte tidsrom

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel sendt fra FMVA til SSHF den 19.november 2014
• Dokumenter mottatt fra SSHF den 19.januar 2015
• Program sendt til SSHF 20. januar 2015
• Diverse e-poster og telefoner med Else Kristin Reitan, Unni Hinna og Kåre Danielsen i planlegging av tilsynsbesøket.
• Utkast til rapport utsendt fra FMVA den 5.mars 2015
• Kommentarer på utkast til rapport mottatt fra SSHF datert den 23. mars 2015
• Rapport sendt fra Fylkesmannen til SSHF den 27. mars 2015

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Geir Stangeland, Fylkesmannen i Vest-Agder , fylkeslege (lege), revisjonsleder Kristin Hagen Aarsland, Fylkesmannen i Vest-Agder , seniorrådgiver Gurist)

Aud Garman Askevold, Fylkesmannen i Vest-Agder , assisterende fylkeslege (lege) Hallvard Kile, Fylkesmannen i Aust-Agder , seniorrådgiver (sykepleier)

Kristin Brække, Statens helsetilsyn, seniorrådgiver, observatør i Kristiansand (lege)