Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommuner gjennomført ved medisinsk avdeling, Sørlandet sykehus HF Kristiansand 2015

Tidsrom for tilsynet:

09.06.15 – 15.12.15

Fylkesmannen i Vest-Agder 04.01.2016

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag

Fylkesmannen i Vest-Agder har høsten 2015 gjennomført tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand til Kristiansand og Mandal kommune.

Tilsynet tok utgangspunkt i de aktiviteter sykehus og kommune utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak, og rettet seg mot pasienter utskrevet til egen bolig med behov for helse- og omsorgstjenester fra kommunen i hjemmet etter utskrivelse.

Denne rapporten beskriver avvik som ble avdekket innen de reviderte områdene ved sykehuset. Funn gjort under tilsynet i Kristiansand og Mandal er gjengitt i egen rapport.

Det ble under tilsynet ved sykehuset avdekket et avvik:

Sørlandet sykehus HF Kristiansand sikrer ikke forsvarlig utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling når pasienter har behov for kommunale helse- og omsorgstjenester i eget hjem etter utskrivelse.

Dato: 15.12.15

Hanna H. Nilsen
Revisjonsleder Heidi Marie Vige
revisor

Terje Imeland
revisor Styrk Fjærtoft Vik
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved medisinsk avdeling ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand gjennomført i perioden 09.06.15 – 15.12.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr. 15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Sørlandet sykehus HF er ett av helseforetakene i Helse Sør-Øst, med Agderfylkene som primært opptaksområde. Helseforetaket er organisert med tverrgående klinikker og sentral stab på tvers av geografi, med administrasjonssenter i Kristiansand. Helseforetaket er delt inn i tre klinikker - Kirurgisk klinikk, Medisinsk klinikk og Klinikk for psykisk helse – psykiatri og avhengighetsbehandling. Gjennomgående støttefunksjoner dekkes av Medisinsk serviceklinikk og Driftsenheten. Medisinsk klinikk har avdelinger i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord.

Medisinsk avdeling Kristiansand ledes av stedlig avdelingsleder, og er organisert i åtte seksjoner med egne seksjonsledere (leger). Seksjonene har ansvar for fagområdene hjertesykdommer, lungesykdommer, fordøyelsessykdommer, infeksjons-sykdommer, nyresykdommer, blodsykdommer, geriatri og forebyggende medisin. Avdelingen disponerer totalt 75 senger fordelt på fire sengeposter, som ledes av enhetsledere (sykepleiere).

Det er sykepleierne som står for den elektroniske meldingsutvekslingen med kommunene, mens kontortjenesten står for utsendelse av post, herunder epikriser etter diktat og godkjenning fra lege.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.06.15. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelse til pasientene fra Kristiansand og deres fastleger ble sendt ut 01.09.15.

Spørreundersøkelse til pasientene fra Mandal og deres fastleger ble sendt ut 15.10.15.

Formøte ble avholdt 11.11.15.

Åpningsmøte ble avholdt 19.11.15.

Intervjuer - 14 personer ble intervjuet, oversikt over deltakere fremgår av tabellen under.

Sluttmøte ble avholdt 20.11.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet tok utgangspunkt i samhandling mellom sykehus og kommune i forbindelse med utskrivning av pasienter med behov for kommunale helse- og omsorgstjenester etter endt sykehusopphold. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester, og rettet seg mot pasienter utskrevet til eget hjem med behov for hjemmesykepleie etter utskrivning.

Fylkesmannen har undersøkt om sykehuset ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale helsetjenester i hjemmet etter utskrivelse. Sykehuset må sikre vurdering og varsling av antatt behov allerede ved innleggelse, og sikre at lege vurderer og dokumenterer at pasienten er utskrivningsklar før varsel om utskrivning sendes kommunen og pasienten skrives ut. Videre ble det undersøkt om sykehuset venter med å skrive ut pasienten til kommunen har bekreftet at den kan ta imot, og om sykehuset sikrer overføring av nødvendig informasjon til kommunehelsetjenesten ved utskrivelse.

I kommunen har hovedfokus vært om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til eget hjem. Fylkesmannen har sett på kommunens forberedelser og tilrettelegging ved mottak av varsler fra sykehuset om innlagt og utskrivningsklar pasient, mottakelsen i kommunen, og det videre forløp med iverksetting av tjenester avgrenset til de første dagene etter hjemkomst.

Ivaretakelse av pasientens/pårørendes rett til informasjon og medvirkning har vært fokus både ovenfor sykehus og kommune, og legemidler har vært en sentral markør for samhandling og informasjonsutveksling mellom tjenestenivåene og til pasient/pårørende.

Fylkesmannen har under tilsynet sett nærmere på forløpet til 34 pasienter utskrevet fra medisinsk avdeling ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand til egen bolig med behov for hjemmesykepleie etter utskrivelse (18 pasienter skrevet ut til Kristiansand kommune, og 16 pasienter skrevet ut til Mandal kommune). Pasientene har i en egen brukerundersøkelse blitt invitert til å dele sine erfaringer i forbindelse med utskrivningen og den første tiden hjemme i kommunen. Pasientenes fastleger har også besvart en spørreundersøkelse med spørsmål knyttet til de enkelte pasientforløp, kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og kommunen, samt samstemming av legemidler.

Om spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsene var en av flere informasjonskilder for å belyse temaet under tilsynet, og sier noe om pasientenes subjektive opplevelser og fastlegenes erfaringer i forbindelse med utskrivningen. Tilbakemeldingene ble sammenholdt med de funn som ellers ble gjort under tilsynet.

14 av 34 pasienter besvarte brukerundersøkelsen (41 %), som inneholdt i alt 17 spørsmål knyttet til sykehusoppholdet og den første tiden i kommunen etter utskrivelse. Svaralternativene var ja/nei, og spørsmålene var formulert slik at alternativ JA var en positiv informasjon om forløpet, mens NEI kunne tyde på svakheter. Den lave svarprosenten gir undersøkelsen begrenset verdi, men tilbakemeldingene fra pasientene som besvarte undersøkelsen var i all hovedsak positive.

23 av 25 fastleger som ble tilskrevet besvarte undersøkelsen. Tilbakemeldingene var gjennomgående positive hva gjelder samhandling med kommune og sykehus. Forsinket/ mangelfull informasjon fra sykehuset i forbindelse med utskrivning ble likevel nevnt av flere fastleger som et risikoområde.

5. Funn

Avvik

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, betalingsforskriften § 12, internkontrollforskriften § 4 jf. § 5

Avviket bygger på følgende funn:

Av betalingsforskriften og samarbeidsavtale (delavtale 5) som er inngått mellom SSHF og kommunene fremgår at sykehuset ikke skal skrive ut pasienten før kommunen har bekreftet at de kan ta imot. Under journalgjennomgang fant Fylkesmannen at 20 av 34 pasienter var skrevet ut uten at det var dokumentert at kommunen hadde gitt klarsignal.
Av interne rutiner fremgår at epikrise skal sendes med pasienten og sendes kommunen ved utskrivelse når pasienter har behov for kommunale helse- og omsorgstjenester. Av intervjuer fremgår imidlertid at praksis er varierende, og at dette i hovedsak bare prioriteres når pasienten skrives ut til institusjon.
Av delavtale 5 fremgår at sykehuset skal sende kommunen epikrise eller tilsvarende (hovedsakelig elektronisk) ved utskrivning, men under journalgjennomgang ble det funnet at pleie- og omsorgstjenesten ikke hadde fått tilsendt epikrise eller tilsvarende i 28 av 34 saker der pasienten hadde behov for hjemmesykepleie.
Av intervjuer fremgår at det er uklare ansvars- og oppgavelinjer internt når det gjelder hvem som skal definere hvem som skal motta kopi av epikrise eller tilsvarende ved utskrivelse (lege i diktat eller kontortjenesten etter skjønn). Av intervjuer fremgår at ledelsen ikke sikrer at praksis er i tråd med de samarbeidsavtaler som er inngått med kommunene.
Sykehuset har mottatt en rekke avviksmeldinger fra kommunene som gjelder mangelfull informasjon ved utskrivelse, men erfaringer har til nå i liten grad blitt brukt systematisk i kvalitetsforbedringsarbeidet og under revidering av samarbeidsavtalene.
Av samarbeidsavtaler som er inngått mellom helseforetaket og kommunene fremgår at det skal meldes avvik ved svikt i samhandlingen. Av oversikt fremgår imidlertid at avdelingen kun har meldt tre avvik til kommunene i perioden 01.08.14 – 01.08.15, og av intervjuer fremgår at skjema som er utarbeidet for denne type avvik ikke er kjent for alle ansatte.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

For de 34 pasientene i utvalget var epikrisetiden svært kort - med to unntak var epikrisene skrevet samme dag som utskrivelsen eller påfølgende dag. Samtlige epikriser inneholdt informasjon om legemidler og eventuell oppfølging/kontroll, men var i hovedsak kun sendt fastlege og ikke kommunal pleie- og omsorgstjeneste som skulle følge opp pasienten med hjemmesykepleie, herunder medikamentadministrering.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehuset har gjennomført opplæring i utveksling av pleie- og omsorgsmeldinger for de ansatte gjennom introduksjonsprogram for nytilsatte, e-læringsprogram og oppfriskningskurs. Retningslinjer for samhandling og elektronisk meldingsutveksling er tilgjengelig for ansatte i dokumentstyringssystemet EkWeb.

Det er klar ansvars- og oppgavefordeling hva gjelder elektronisk meldingsutveksling med kommunene, ved at det er sykepleierne som står for håndtering av PLO-meldinger. Lege vurderer om pasienten er utskrivningsklar, eventuelt i samarbeid med annet helsepersonell, og dikterer/skriver epikrise samt informasjonsbrev som gis pasienten ved utskrivelse. Av samarbeidsavtale som er inngått med kommunene fremgår at epikrise eller tilsvarende skal sendes med pasienten og til kommunen (hovedsakelig elektronisk) der pasienten har behov for kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskrivelse. Det ble her avdekket svikt under tilsynet, ved at sykehuset ikke har systemer som sikrer at nødvendig og relevant informasjon formidles helsepersonell som har behov for det for å sikre oppfølging av pasienten etter utskrivelse.

Av intervjuer fremgår at epikrise i hovedsak sendes med pasienter som skrives ut til institusjon, og går i kopi til fastlege. Pasienter som skrives ut til eget hjem får med seg informasjonsbrev med legemiddeloversikt, og bes levere dette til hjemmesykepleien. Det å gi pasienter ansvar for å videreformidle nødvendig informasjon til hjemmesykepleien etter utskrivelse medfører fare for svikt ved at nødvendige opplysninger ikke når frem til utøvende tjenestepersonell. Ledelsen har ikke systemer som sikrer etterlevelse av samarbeidsavtalen på dette punkt. Det medfører fare for svikt i samhandlingen og brudd på samarbeidsavtalene, som kan få konsekvenser for pasientsikkerheten.

Det ble under tilsynet også avdekket flere saker hvor pasienten var skrevet ut uten at det var dokumentert at kommunen hadde bekreftet mottak. Av intervjuer fremgår at beskjeder fortsatt ofte formidles over telefon, og at dette i liten grad dokumenteres. Dette medfører risiko for at pasienten ikke får nødvendig oppfølging etter utskrivelse. Det er av avgjørende betydning for helhetlige og forsvarlige pasientforløp at sykehuset sikrer god dokumentasjon og nødvendig videreformidling av informasjon til helsepersonell som trenger det for videre oppfølging av pasienten etter utskrivning.

Sykehuset bruker TQM som avvikssystem, men avdelingen har meldt svært få avvik knyttet til svikt i samhandlingen med kommunene. Av intervjuer fremgår at skjemaet som er utarbeidet for denne type avvik ikke er kjent blant alle ansatte, som medfører fare for manglende avviksregistrering. Ved manglende avviksregistrering mister ledelsen viktig informasjon om områder med fare for svikt, og muligheten til å bruke erfaringer fra samarbeidet inn i kvalitetsarbeidet for å sikre trygge pasientforløp.

7. Regelverk

Lov om spesialisthelsetjenester av 2. juli 1999 nr. 61
Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731
Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter av 18. november 2011 nr. 115
Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Journalutskrift for 18 pasienter utskrevet til Kristiansand kommune
Journalutskrift for 16 pasienter utskrevet til Mandal kommune
Kopi av elektronisk meldingsutveksling knyttet til de 34 forløpene
Organisasjonskart og beskrivelse av medisinsk avdeling Kristiansand
Utkast til tilleggsavtale til delavtale nr. 9 «Samarbeid om IKT-løsninger lokalt»
(samarbeidsavtaler mellom SSHF og kommunene i Agder finnes på sshf.no)
Sjekkliste ved utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten – somatiske pasienter
Oversikt over elektroniske rekvirenter – kommuner i Agder (dok.id. I.2.8-22)
Retningslinjer for elektroniske meldinger – kvalitetssikring av at de kommer frem til ekstern mottaker (dok.id. I.2.8-3)
Epikrise og poliklinisk notat – alle avdelinger SSHF (dok.id. I.2.6-25)
Manuelle rutiner ved utilgjengelighet i DIPS (dok.id.I-2.13-2)
DIPS-PLO brukerveiledning for meldingsutveksling pleie- og omsorgsmeldinger (dok.id.I.2.8-12)
Retningslinjer DIPS-PLO Dialogmeldinger (dok.id.I.2.8-9)
Generell retningslinje for bruk av pleie- og omsorgsmeldinger i pasientforløp (dok.id.I.2.8-21)
Retningslinjer for utfylling av ulike DIPS-PLO meldinger
Retningslinje DIPS-PLO Manuelle rutiner ved nedetid (dok.id.I.2.8-18)
Retningslinje DIPS-PLO Overflytting mellom PLO sengeposter (dok.id.I.2.8-14)
Retningslinje DIPS-PLO Oversikt over PLO kommuner/telefonliste (dok.id.I.2.8-17)
Retningslinje DIPS-PLO Registrering av PLO kommune og aktivering av avmelding (dok.id.I.2.8-6)
Retningslinjer DIPS-PLO Rutine for håndtering av feil med PLO-meldinger (id.I.2.8-15)
Retningslinje DIPS-PLO Rutine meldingsovervåkning SSHF (dok.id.I.2.8-5)
Rutinekart for meldingsflyt SSHF (dok.id.I.2.8-20)
Skjema for avviksmeldinger
Retningslinjer for håndtering av avviksskjema fra kommunene (dok.id.I.1.12-10)
Saksbehandlingsrutiner for avviksmeldinger fra kommunene – Medisinsk klinikk
Kopi av avviksmeldinger fra Kristiansand kommune til medisinsk avdeling SSK i perioden 01.08.14 – 01.08.15 (18 stk)
Kopi av avviksmeldinger fra Mandal kommune til medisinsk avdeling SSK i perioden 01.08.14 – 01.08.15 (16 stk)
Kopi av avviksmeldinger fra medisinsk avdeling SSK til Kristiansand kommune (3 stk)
Informasjon om e-læringsprogram for ansatte ved SSHF
Presentasjoner fra opplæring i DIPS/PLO for nytilsatte og oppfriskningskurs
Oversikt over interne ressurspersoner PLO
Årlig sjekkliste for ansatte på medisinsk avdeling 2C
Sjekkliste for ferievikarer (sykepleiere) på medisinsk avdeling 2C
Informasjon om oppfølging av sjekklister
Risikomatrise - meldingsløftet i kommunene, delprosjekt PLO meldinger.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

Program for tilsynet med tidspunkter for intervjuer m.m.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på for-/åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hanna H. Nilsen, jurist Fylkesmannen i Aust-Agder
Heidi Marie Vige, seniorrådgiver Fylkesmannen i Aust-Agder
Terje Imeland, seniorrådgiver Fylkesmannen i Vest-Agder
Styrk Fjærtoft Vik, ass. fylkeslege Fylkesmannen i Vest-Agder
Irene Vestøl Stødle, seniorrådgiver Fylkesmannen i Vest-Agder (observatør)