Rapport fra tilsyn i Svelvik kommune - helse og omsorg 2014

Konklusjon:

Det ble ikke funnet avvik fra lov eller forskrift Det er knyttet to merknader til tilsynet

Mette Aralt
revisjonsleder

Cathrine Hefte
revisor

Reidun B. Borrebæk
revisor

1. Innledning

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er gjennomført på bakgrunn av en hendelsesbasert tilsynssak hvor kommunen i første omgang ikke ga tilfredsstillende tilsvar på lukking av avvik og hvor det senere har vært gjennomført møter med kommunens ledelse.

Fylkesmannen besluttet etter dette å innhente mere utfyllende dokumentasjon fra berørte tjenesteområder. Hendelsesbasert tilsynssak og innsendt dokumentasjon har vært utgangspunktet for revisjonen som ikke har vært gjennomført som en fullstendig systemrevisjon. Revisjonen er likevel basert på de prinsippene som systemrevisjonen bygger på. Revisjonen er gjennomført ved granskning av dokumenter og samtaler.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler konklusjoner og de merknader som er avdekket under revisjonen, men gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Svelvik kommune har siden 2010 vært i Robek-registeret og hatt store økonomiske utfordringer som selvsagt forplanter seg til alle fagområdene. Sommeren 2013 var det lav bemanning både i hjemmetjenesten og på sykehjemmet. Rådmannen sendte den 10.08.13 ut en mail til ansatte i kommunen der det blant annet ble redegjort for hvordan sommer- og ferieavviklingen hadde forløpt. Rådmannen ga uttrykk for at det hadde blitt «levert gode tjenester». Mailen ble i sin helhet lagt fram i et notat til kommunestyret den 20.09.13.

Allerede før kommunestyret i september, reagerte tillitsvalgte/verneombud på formuleringen «levert gode tjenester» da de mente at det var en påstand de ikke kunne stå inne for. Rådmarmens epost/notat og de tillitsvalgtes reaksjon ble omtalt i media ultimo september. Informasjonen som framkom i media ga Fylkesmannen grunn til å undersøke nærmere om helse- og omsorgstjenestene i kommunen ivaretar sitt ansvar om å sikre forsvarlig tjenester. Fylkesmannen ba i brev datert den 03.10.13 om at kommunen gir utdypende informasjon. De ble også bedt om informasjon fra verneombud og tillitsvalgte.

Fylkesmannen konkluderte den 13.01.14 med at kommunen hadde brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgslovgivningen ved at kommunen ikke hadde lagt godt nok til rette for at personellet som yter helse- og omsorgstjenester ble i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Det ble ikke lagt godt nok til rette for muligheten til fortløpende å dokumentere nødvendig informasjon. Det ble heller ikke lagt tilstrekkelig til rette for tid til opplæring av nyansatte/vikarer. Avvikshåndteringen og notoritet knyttet til klager for pasienter/pårørende var vanskelig å ra et bilde av.

Etter dialog med kommunen gjennom første halvår 201, ble de aktuelle rutinene for helse- og omsorgsområdet oversendt Fylkesmannen.

Utover en tilsynssak på sykehjemmet fra mars 2014, hadde Fylkesmannen ikke mottatt klager på aktuelt område knyttet til forsvarlighet.

Fylkesmannen konkluderte sommeren 2014 med at det på det tidspunktet ikke var mangel på skriftlige rutiner og prosedyrer. Det var imidlertid usikkerhet knyttet til implementeringen av disse samt opplæringen i de tilgjengelige dokumentverktøyene som kommunen benytter. Når dokumentasjon er fraværende og/eller svært mangelfull, er det vanskelig å finne ut av hva som har skjedd; - hvorvidt pasientbehandlingen er forsvarlig eller ikke.

Den videre tilsynsoppfølgingen ville ut fra dette være knyttet til at dokumentasjonen blegjort, at det ble gitt opplæring og at avvik ble fulgt opp med tiltak i etterkant.

Fylkesmannen fant etter dette grunn til å innhente et antall journaler fra hjemmetjeneste og sykehjem, alle avvik en gitt periode samt en oversikt over gjennomførte opplæringsplaner.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.08.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 25.11.14 .

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 25.11.14 .

4. Hva tilsynet omfattet

Gjennomgang av rutiner for dokumentasjon og opplæring.

5. Funn

Fylkesmannen har ikke funnet grunn til å hevde at pasientbehandlingen nå fremstår som uforsvarlig.

Fylkesmannen har imidlertid, med utgangspunkt i internkontrollforskriften, merknader til en del av punktene der.

§ 4. Innholdet i internkontrollen

Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:

a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.

Kommentar: Det er både nye posisjoner og sentrale posisjoner som nå er bekledt med «nye» personer. Det fremstår ikke som helt avklart hvordan arbeids-, delegasjons- og rollefordelingen mellom disse skal være. Dette er sårbart og bør raskt klargjøres.

b)sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten,

c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll,

Kommentar: Mye er gjort på dette feltet når det gjelder formelle rutiner. Det er laget en oppdatert plan for opplæring knyttet til kommunens kvalitetssystem (EQS). Kommunen bør imidlertid ha fokus på fagoppdateringer,

d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes,

Kommentar: Det er laget systemer for tillitsvalgte/verneombuds deltakelse.

e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten,

f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav,

Merknad:

det er identifisert flere områder som det må arbeides mere med. Det gjelder blant annet vergeoppnevnelser, journalansvarlig, systematiske samtykkevurdering, ny opplæring og fatting av vedtak ihenhold til pasrl kap. 4 A og pasrl 4-6 a, system for gjennomføring av legemiddelkurs og tiltaksplan ved korttidsopphold.

g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,

Kommentar: Fylkesmannen har ikke kunnet konstatere at tiltaksplanene evalueres.

Merknad:

Det er på dette området tjenesten sannsynligvis er mest sårbare og må ha mest fokus. Det er dokumentert at ansatte nå benytter avvikssystemet flittig. Det mangler imidlertid mye på gode rutiner for oppfølgingen, evalueringen og systematikken i oppfølgingen av dem. Dette vil, etter Fylkesmannens vurdering, være avgjørende for at kommunen klarer å levere gode tjenester framover

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgana av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Kommentar: det er viktig for kommunens ledelse å ha fokus på alle ledd i tjenesten.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m Lov om behandlingsmåten iforvaltningssaker
• Lov om helsepersonell m.v
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Journalforskriften

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Avgjørelse i tilsynssak 13.01.14
• Tilbakemelding fra Svelvik kommune 18.03.14
• Referat fra møte mellom Fylkesmannen og ledelsen i Svelvik kommune 11.04.14
• Oversendelse av dokumenter fra Svelvik kommune 19.06.14
• Dokumentasjon innsendt 20.10.14:
  1. 40 journaler som fordeler seg slik:
    -15 journaler fra pasienter som var på langtidsplass på sykehjemmet pr juni 2013 og fortsatt er der. Hvis mulig, ønsker vi at 5 av disse er fra skjermet avdeling.
    Periode vi ønsker journaler fra: mai 2013 -d.d.
    -5 journaler på pasienter som er på korttidsplass dags dato
    -10 journaler fra hjemmetjenesten/hjemmesykepleien på pasienter som var innskrevet med både hjemmesykepleie og praktisk bistand pr juni 2013 og som fortsatt har tjenester. Periode vi ønsker journaler fra: mai 2013 -d.d.
    Journaler på de 10 siste innskrevne pasientene som både har hjemmesykepleie og praktisk bistand.
  2. Organisasjonskart for virksomheten som er oppdatert på det tidspunkt tilsynet skal gjennomføres.
  3. Beskrivelse av organisering og ansvarsforhold ved sykehjem og hjemmetjenesten/hjemmesykepleien
  4. Oversikt over alle ansatte ved sykehjemmet og hjemmesykepleien, med profesjon/ stilling, ansettelsesdato og stillingsstørrelse
  5. Skriftlige rutiner/proisedyrer/retningslinjer som ikke allerede er oversendt som oppfølging av møtet den 11.04.14
  6. Kopi av eventuelle avviksregistreringer
  7. Eventuelt innkomne klager i perioden juni 2014 - d.d.
  8. Andre dokumenter som kan være av interesse for tilsynet og som vi ikke har etterspurt.

Fylkesmannen gjennomgikk dette materialet forut for besøk i kommunen.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fung. avd.direktør/revisjonsleder Anne Mette Aralt, seniorrådgiver/revisor Cathrine Hefte og seniorrådgiver/revisor Reidun B. Borrebæk.