Rapport fra tilsyn med akuttmottaket ved Sykehuset i Vestfold HF 2014

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og var rettet mot om ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer forsvarlig behandling i akuttmottaket uavhengig av variasjoner i pasientstrømmen

Det ble funnet et avvik:

Ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at alle pasienter uten høyeste definerte hastegrad blir gitt forsvarlig triagering, undersøkelse, observasjon og behandling i akuttmottaket ved stor pasientpågang

Tønsberg 8. januar 2015

Ruth-Anne Rojahn
revisor

Maria Willand
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 22. september – 8. januar 2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgtjenesten etter lov om tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akuttseksjonen består av akuttmottak, skadestue og observasjonspost. Akuttmottaket tar imot pasienter fra hele Vestfold som trenger øyeblikkelig hjelp ved akutt sykdom eller skade. I akuttmottaket blir pasienten først møtt av helsesekretær som registrerer vedkommende inn, og deretter av sykepleier som gjør undersøkelser for vurdering medisinsk hastegrad (triage).

Triageringen skjer i fire grupper etter hastegrad; Rød, Orange, Gul og Grønn og skal skje når pasienten ankommer. Det er ikke satt faste frister for hvor raskt triageringen skal finne sted etter at pasienten har kommet til akuttmottaket, eller hvor raskt pasienten skal tilses av lege når vedkommende er triagert. Det er ingen som har samlet ansvar for å overvåke forsvarlig tid før triagering og retriagering av pasienter med hastegrad Orange, Gul og Grønn, men det er satt inn tiltak med en ekstra lege og sykepleier hver dag fra kl. 12.00 til kl. 20.00 for å sikre at medisinske pasienter med hastegrad Gul og Grønn ikke blir liggende urimelig lenge.

Etter pasienten er triagert blir vedkommende vurdert av lege. Som regel vil det være en turnuslege som har den første kontakten med pasienten og som eventuelt starter opp behandling. Ved behov drøfter turnuslegen pasientens problemstilling med LIS, som igjen vurderer kontakt med overlege. De fleste pasientene vil flyttes til sengeposter i sykehuset. Noen pasienter blir skrevet ut eller overført til andre behandlingsinstitusjoner. Årlig tar akuttseksjonen i mot ca. 28 000 pasienter.

I akuttmottaket jobber helsesekretærer, sykepleiere og leger, alle organisert i forskjellige lederlinjer. Helsesekretærene er tilknyttet en egen seksjon i kirurgisk kontoravdeling og underlagt leder der. Sykepleierne er underordnet seksjonsleder i akuttseksjonen, som igjen rapporterer til leder av kirurgisk sykepleieavdeling. Leger i spesialisering (LIS) og overleger har vaktordning i akuttmottaket, men er i sitt daglige virke tilknyttet respektive avdelinger under enten medisinsk eller kirurgisk klinikk. Kirurgiske turnusleger som jobber i akuttmottaket er tilknyttet akuttmedisinsk seksjon, og underordnet leder der. Denne seksjonslederen har det medisinskfaglige ansvaret for akuttmottaket, men har kun personalansvar for kirurgiske turnusleger. De øvrige turnuslegene er ansatt i Medisinsk klinikk.

De som arbeider i akuttmottaket er underordnet to klinikker, Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk. Ansatte som arbeider i ambulansetjenesten tilhører en tredje klinikk; Prehospital klinikk. Sykehuset i Vestfold HF har i tillegg fire andre klinikker og alle syv er underordnet administrerende direktør. Direktøren har dessuten en stab organisert i flere enheter.

Kirurgisk klinikk har fem avdelinger: Kirurgisk kontortjeneste, Kirurgiske fag avdeling I, Kirurgiske fag avdeling II, Anestesiologisk avdeling og Kirurgisk sykepleieavdeling.

Avdelingene er inndelt i seksjoner. Ansatte leger fra alle avdelinger i Kirurgisk klinikk arbeider i akuttmottaket. Leger fra anestesiologisk avdeling er ikke fast plassert i akuttmottaket (ØNH-/øye-/anestesi-fag).

Medisinsk klinikk har fire avdelinger. En av disse, Medisinskfaglig avdeling, har ansatte som arbeider i akuttmottaket. De ansatte i Medisinskfaglig avdeling er videre delt inn i ti seksjoner. Åtte av disse seksjonene har leger som regelmessig har vakter i akuttmottaket.

Administrerende direktør er første felles nivå med ansvar for all virksomhet i akuttmottaket.

Arbeidet i akuttmottaket samordnes gjennom felles møte arenaer for seksjonene og avdelingene som har ansatte der. Seksjonslederne møtes regelmessig, hver uke. Det er en intensjon at avdelingslederne skal møtes om lag en gang per måned. Dette er ikke gjennomført pr. d.d.

Det er opplyst at sykehuset arbeider med standardisering av flere pasientforløp, ikke bare de med størst hastegrad, som for eksempel traumehåndtering og hjertestans. Dette vil ventelig også innebære faste prosedyrer for hvor raskt pasientene skal vurderes og revurderes.

Under tilsynet ble det opplyst at sykehuset er i ferd med å starte et prosjekt for ny organisering av akuttmottaket. Utarbeiding av mandat starter 3. desember og skal være ferdig innen utgangen av 2014.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 22. september 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22. oktober 2014.

Intervjuer

21 personer ble intervjuet.

Sluttmøteble avholdt 24. oktober 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet har hatt som formål å undersøke om ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av pasienter i akuttmottaket uavhengig av pasientstrømmen.

Forsvarlig behandling er blant annet avhengig av rett kompetanse, tilstrekkelig bemanning, organisering, lokaler, utstyr og systematisk overvåking av driften. Dette tilsynet har hatt oppmerksomheten på om sykehuset har en systematisk overvåking av driften og risiko for uønskede hendelser i akuttmottaket og om disse opplysningene benyttes til styring av virksomheten slik at forsvarlig behandling av pasientene sikres.

5. Funn

Det ble funnet ett avvik under tilsynet:

Ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at alle pasienter uten høyeste definerte hastegrad blir gitt forsvarlig triagering, undersøkelse, observasjon og behandling i akuttmottaket ved stor pasientpågang.

• Dette er avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, og forskrift om interkontroll § 4. Avviket er basert på følgende observasjoner:
• Det er ikke fastsatt tidsfrist for første triagering, annet enn «så raskt som mulig etter ankomst»
• Det er en allmenn enighet om at alt personell bidrar til at pasienter med hastegrad Rød blir behandlet raskt og effektivt. Ved stor pasientpågang kan ventetiden for andre enn pasienter med livstruende sykdom vente mer enn en time før triagering
• Når det er mange pasienter i mottaket samtidig, må pasienter som var triagert med orange, gul eller grønn vente lengre på legevurdering enn den tiden som er fastsatt i sykehusets triageringsprosedyre RETTS
• Når det er stor belastning i akuttmottaket er det ikke alltid mulig for sykepleierne å observere pasientene systematisk
• Pasienter som var triagert med orange, gul eller grønn blir ikke retriagert innen den tiden som er fastsatt i sykehusets triageringsprosedyre RETTS
• Det er innført et system med at leger i spesialisering (LIS) skal være tilgjengelige for turnuslegene ved behov for å beslutte behandling. LIS på ortopedisk avdeling er i praksis ofte opptatt med operasjoner
• Ved stor pågang må det legges pasienter på steder som ikke er egnet. Det kan føre til mangelfull og ufullstendig undersøkelse og diagnostisering ved at det oppstår en konflikt mellom å bryte taushetsplikten og å innhente nødvendige helseopplysninger og til forsinket behandling
• Bemanning av sykepleiere i helgene er ikke tilpasset pasientstrømmen og øker risikoen for samtidighetskonflikter
• Det meldes ikke avvik ved brudd på triageringsprosedyren RETTS
• Første felles organisatoriske nivå for akuttmottaket er administrerende direktør. Det er ikke et felles organisatorisk ledd som styrer og koordinerer aktivitetene og ressursene knyttet til virksomheten i akuttmottaket  
• Ledelsen foretar ikke systematisk risiko- og sårbarhetsanalyse for å få grunnlag for å sette i gang målrettede tiltak for at faren for svikt blir mindre for eksempel ved opphopning av pasienter
• Oppholdstid i akuttmottaket registreres og rapporteres til ledelsen. Ventetider i pasientforløpet fra ankomst til triagering, fra triagering til vurdering av lege og iverksettelse av behandling registreres ikke
• Alvorlige pasientskader meldes i avvikssystemet og behandles i pasientsikkerhetsutvalget. Det er det ingen systematikk i at avvik som oppstår ved samtidighetskonflikter, og årsaken til disse, behandles på et nivå der det også er tilstrekkelig myndighet til å iverksette korrigerende tiltak
• Det er ikke klart hvem som har ansvaret for å følge med på akuttmottakets egen praksis i bruk av triageringsprosdyren RETTS

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Aktiviteter og ressurser tilknyttet pasientrettet drift i akuttmottaket blir utløst fra mange avdelinger og klinikker. Dette er en styringsutfordring i forhold til å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket. I organisasjonskartet fremkommer at Administrerende direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter.

Ansvaret for den medisinskfaglige oppfølgningen på akuttmottaket er lagt til en avdeling og underordnet seksjon for denne. Denne avdelingen og seksjonen har imidlertid kun personalansvar for turnuslegene og ikke det øvrige personalet. Dette kan bidra til uklarhet om ansvaret og muligheten for å gjennomføre tiltak som kan løse driftsproblemer i akuttmottaket.

Overvåkning av kvalitet og registrering av avvik skjer i hver seksjon og avdeling. Mottatt dokumentasjon inneholder mange avviksmeldinger, noe som kan tyde på at det er god oppmerksomhet på melding av uønskede hendelser i akuttmottaket. Avvik som gjelder gjennomgående problemstillinger, for eksempel knyttet til total arbeidskapasitet i perioder med høy tilstrømning, kan lukkes i avviksbehandlingen før det kommer opp til at nivå som kan følge opp hele organisasjonen. Dette kan være til hinder for kunnskapsoverføring og læring på tvers av avdelinger og klinikker. Gjennomgang av avviksmeldingene har vist at ledelsen ikke får alle meldinger som gjelder den samlede arbeidssituasjonen i akuttmottaket. Dette er et viktig forhold når linjestyringen ikke er samlet før den når opp til Administrerende direktør.

Når det ikke registreres aktivitetstall, for eksempel tid før triagering, tid fra triagering til iverksettelse av behandling og årsaken til økt ventetid kan det være vanskelig å vurdere risiko for svikt og behov for korrigerende tiltak. Manglende registrering svekker også ledelsens mulighet til å følge med om tiltak som er iverksatt har tilstrekkelig virkning.

7. Regelverk

Oversikt over lover og forskrifter som ble anvendt under tilsynet:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen, og som har hatt betydning for tilsynet:

• Oversikt over planlagt og faktisk bemanning for helsepersonell i akuttmottaket for mars, mai, juli og august 2014
• Oversikt over oppholdstid for samme periode
• Kopi av avvik om uønskede hendler i akuttmottak og behandling av disse
• RETTS akuttmottak, mandat traumeutvalget, overflyttingskriterier ved traumer
• Kvalitetsstrategi for 2011 – 2012 og handlingsplan for kvalitetsarbeidet ved sykehuset for 2012 – 2015
• Utdrag fra møtestruktur akuttmottak og Kirurgisk klinikk 2014
• Prosedyrer for beredskap ved uforutsett høy tilstrømming av pasienter i akuttmottaket, tilkalling av lege i hastesaker Medisinsk klinikk, pasientkoordinator (funksjonsbeskrivelse, samt akuttmedisinsk kompetanseplan, innføringskurs for turnusleger Medisinsk klinikk og planlagte MØT treninger høst 2014)
• Oversikt over ansatte som er involvert i arbeidet i akuttmottaket
• Prosedyre Selvmordsforsøk og parasuicid. Oppfølging og behandling
• Oppsummering gjennomgang av prosesser i akuttmottaket med beskrivelse av iverksatte tiltak og frister, status pr. mars v/systemansvarlig
• Referat fra Ledelsene gjennomgang (LGG) fra 2012 til 2014
• Behandlingslinje hjerneslag, pasientforløp DVT, akutt koronarsykdom,
• Skriftlige prosedyrer knyttet til pasientrettet drift i akuttmottaket for involvert helsepersonell
• Traumeutvalg – mandat og overflyttingskriterier ved traume
• Mandat og sammensetning av Hoved-kvalitetsutvalget, Pasientsikkerhetsutvalget, kvalitetsutvalg i klinikkene og kvalitetsrådgivernettverket, samt diverse prosedyrer for melding av avvik, håndtering av avvik, intern revisjon og gjennomførte internrevisjoner
• Liste over helsepersonell med tilknytning til akuttmottaket som er på vakt 22. og 23. oktober 2014

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn av 22. september 2014
• Brev med innhenting av dokumentasjon av 25. september 2014
• Program for tilsynet av 14. oktober 2014
• E-post utveksling om den praktiske gjennomføringen
• Oversendelse av utkast til rapport 16. oktober 2014
• Kommentarer til utkast til rapport fra sykehuset av 11. desember 2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Svein Lie, revisjonsleder og fylkeslege
Ruth-Anne Rojahn, revisor og seniorrådgiver
Maria Willand, revisor og seniorrådgiver