Rapport fra tilsyn med Barn og unges psykiske helse ved Sykehuset i Vestfold HF 2013

Sammendrag

Det har blitt gjennomført tilsyn med Sykehuset i Vestfold HF, Avdeling for barn og unges psykiske helse, BUPA. Tilsynet er en del av landsomfattende tilsyn for 2013 og 2014 med psykisk helsevern for barn og unge og ble gjennomført av et regionalt team bestående revisorer fra Fylkesmannen i Vestfold, Aust-Agder og Vest-Agder.

Landsomfattende tilsyn gjennomføres på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynet ble gjennomført ved en systemrevisjon med egenvurdering og egenvurderinger fra de øvrige poliklinikkene i avdelingen

Tilsynet hadde som mål å undersøke om virksomheten sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern gjennom ledelse og systematisk styring.

Ved tilsynet ble følgende avvik avdekket:

Avvik

Sykehuset i Vestfold HF, BUPA Tønsberg sikrer ikke i tilstrekkel ig grad kartlegging av rusproblemer hos pasientene.

Frist for melding om tiltak for å rette awik er 31. januar 2014.

1. Innledning

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten §2.

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Sykehuset i Vestfold HF, Klinikk for psykisk helse, Avdeling for barn og unges psykiske helse, Tønsberg i perioden 24. september til 26. september 2013.

Tilsynet er en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet følgende undersøkelser:

• Om virksomheten har tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter .
• Om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig,korrigeres.
• Om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

Tilsynet ble gjennomført som en kombinasjon av systemrevisjon og egenvurdering. Systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Egenvurdering skjer ved at virksomheten selv gransker og vurderer kvalitetssystemer og praksis etter et utarbeidet skjema med spørsmål som er relevant for tilsynet. De utfylte skjemaene blir gått gjennom og vurdert av tilsynslaget. Om nødvendig vil egenvurderingene bli fulgt opp med stikkprøver i virksomheten.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurderi ng av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Det er ikke gitt merknad.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset i Vestfold HF, BUPA er organisert i syv kliniske enheter som hver ledes av enhetsleder. Det er tre geografisk avgrensede poliklinikker (Nordre Vestfold, Tønsberg og Søndre Vestfold) og fire fylkesdekkende intensive enheter (Dagenhet 0-12 år,

Poliklinikk Arenafleksi bel enhet, Døgnpost ungdom og Døgnpost familie). Det er også to fylkesdekkende poliklinikker, utenom de fire fylkesdekkende intensive enheter, Poliklinikk sped- og småbarn og Poliklinikk Nevro. Disse to enhetene er administrativt underlagt enhetsleder Poliklinikk Tønsberg. Poliklinikk Nevra er et spesialisert team for utredning av komplekse nevropsykiatriske tilstander.

3. Gjennomføring av tilsynet.

Tilsynet besto av følgende aktiviteter:

Informasjonsbrev om forestående tilsyn, sendt 15. februar 2013. Varsel om tilsyn ble sendt 6. mai 2013.

Åpningsmøte ble avholdt 24. september 2013. Intervjuer av 14 personer.

Oversikt over de dokumenter foretaket har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7, Dokumentunderlag.

30 journaler ble gått gjennom etter utvalgte kriterier. Sluttmøte ble avholdt 26. september 2013.

Egenvurderingene ble gått gjennom i perioden 12. september 2013 til 26.september 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og ledelse legger til rette og sikrer at barn og unge opp til 18 år, får forsvarlig psykisk helsehjelp. Tilsynet omfattet den polikliniske virksomheten i avdelingen.

Hovedmål for tilsynet var å undersøke om Sykehuset i Vestfold HF sikrer

a) god fremdrift og kontinuitet i pasientforløpet

b) god kvalitet i arbeidet, inkludert samhandling med både pasient, foresatte og aktuelle kommunale tjenester.

For gjennomføringen av tilsynet er pasientforløpet delt inn i fire faser, som alle inngår i tilsynet:

a) Mottak og vurdering av henvisninger

b) Utredning og diagnostisering

c) Behandling

d) Avslutning og oppfølging av behandling.

God behandling er avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor er dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartstasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For gjennomføringen av tilsynet har vi av praktiske årsaker valgt ut følgende to pasientgrupper:

a) Barn mellom 7 og 15 år md behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD.

b) Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon.

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til BUP, og kan gi et sammenlignbart bilde for det landsomfattende tilsynet.

Tilsynet vil konsentrere seg om den polikliniske virksomheten i foretaket. Bruk av tvang er i hovedsak knyttet til døgnopphold, og er derfor ikke omfattet av tilsynet.

5. Funn

Avvik

Sykehuset i Vestfold HF, BUPA sikrer ikke i tilstrekkelig grad kartlegging av rusproblemer hos pasientene.

Avviket bygger på:

• Egenvurderingsskjemaene fra de tre poliklinikkene i BUPA viser at ruskartlegging ikke var utført i 35 av 90 journaler.
• Intervjuer bekrefter praksisen.
• (To av tre poliklinikker angir i egenvurderi ngsskjemaet at ledelsen ikke følger med på at rutiner for ruskartlegging etterleves.
• (To av tre poliklinikker angir i egenvurderingsskjemaet at medarbeidere ikke får nødvendig opplæring i temaet

Dette er avvik fra:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
• Internkontrollforskriften § 4

6. Vurdering av styringssystemet

Sykehuset i Vestfold, BUPA, har hatt økt fokus på kvalitetsarbeid. Gjennom dette fokuset er det gjennomført overordnede, styrende tiltak for å bidra til styrket kvalitet på enkelte, utvalgte, satsingsområder. Blant annet har avdelingen etablert et system der merkantilt personell styrer behandlernes avtaler. Dette systemet ser ut til å virke til at avtalebøkene er godt styrt med god oversikt. I all hovedsak kommer pasienten til behandling snarere enn den oppsatte fristen.

Det gjennomføres å gi tilbud om to konsultasjoner i det første brevet. Dette bidrar, sammen med andre tiltak, til god fremdrift i behandlingsforløpet.

Gjennom programmet HUBRO (helhetlig undervisning basert på rutiner og oppdateringer) gjennomføres systematisk internundervisning kombinert med individuelle kompetanseplaner. HUBRO ble innført i 2011 og programmet revideres og suppleres med nye temaer etter behov.

Regelverk

Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.

Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter

Lov av 2. juli 1999 n. 64 om helsepersonell

Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (prioriteringstorskriften).

Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.

Forskrift av 20. desember 2002 nr. 11371 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator.

Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m.

Dokumentunderlag

• Organisasjonskart over Sykehuset i Vestfold HF, Klinikk for psykisk helse og rusbehandling og BUPA.
• Oversikt over organisering og organisasjonstilhørighet av merkantile stillinger ved BUPA
• Oppdrag og bestilling 2013 for Sykehuset i Vestfold HF (SiV)
• Kvalitetsstrategi for 2011-2015
• SiV HF, årlig melding 2012 til Helse Sør-Øst RHF
• BUPA Årsrapport 2012
• Statistikk
• Innholdsfortegnelse fra kvalitetssystemer, overordnet nivå, klinikk- og avdelingsnivå
• Kopi av awiksmeldinger
• Referater fra Kvalitetsråd
• Rapport fra internrevisjon med legemiddelhåndtering 2012 med oppfølging av awik og merknader
• Beskrivelse av pasientforløp og ansvarsforhold
• Behandlingsrettede og administrative prosedyrer og retningslinjer for de aktuelle pasientgruppene
• Stillings- og funksjonsbeskrivelse for ledere i klinikken og aktuelle avdelinger
• Stillings- og funksjonsbeskri velser for personell som har oppgaver knyttet til de aktuelle avdelinger
• Kopier av maler for de brevene som sendes til pasient og henviser
• Planer og rutiner for overordnet og individuell brukermedvirkning
• Oversikt over ansatte
• Kopi av turnus for de dagene tilsynsbesøket varer
• Opplærings- og etterutdanningsplaner

Dokumenter som ble overlevert under tilsynet:

• E-post fra Hilde Tafjord, avdelingsoverlege, datert 25. september, vedrørende individuell vurdering ved fristfastsettelse .
• Vurderingsskjema for nye henvisninger (iht. prioriteringsveileder april 2009)

Korrespondanse mellom Sykehuset i Vestfold HF, BUPA og Fylkesmannen i Vestfold:

• Brev med varsel om tilsyn med egenvurderingsskjema lagt ved, datert 6. mai 2013.
• Dokumentasjon fra Sykehuset i Vestfold HF, BUPA, sammen med utfylte egenvurderingsskjema, mottatt 10. september 2013.
• Brev med program for tilsynet, datert 5. september 2013.
• Diverse e-poster om praktiske forhold itilsynet.

9. Deltakere i tilsynet

Ikke publisert her

Tilsynslaget:
Kristin Hagen Aarsland, revisor, Fylkesmannen i Vest-Agder
Freddy Normann Dahl, revisor, Fylkesmannen i Vestfold
Hallvard Kile, revisjonsleder, Fylkesmannen i Aust-Agder

Tønsberg 10. desember 2013

Hallvard Kile
revisjonsleder

Freddy Normann Dahl
revisor