Rapport fra tilsyn med kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko ved Sykehuset i Vestfold HF, Nordre Vestfold DPS 2015

Sammendrag

Fylkesmannen besluttet at det i 2015 skulle gjennomføres tilsyn med kartlegging og vurdering av selvmordsfare ved Nordre Vestfold DPS. Tilsynet har som hovedmål å undersøke om sykehuset gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlige tjenester til det reviderte temaet.

Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader ved dette tilsynet, jf. kap. 5 om funn.

Maria Willand
revisjonsleder

Per Schjelderup
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF, Nordre Vestfold DPS, i perioden 20.8.2015-3.2.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordre Vestfold DPS (NVDPS) er en del av Sykehuset i Vestfold HF, Klinikk psykisk helse og rusbehandling, og yter spesialisthelsetjenester til syv kommuner i Vestfold fylke; Tjøme, Nøtterøy, Tønsberg, Re, Horten, Hof og Holmestrand. Innbyggertallet i opptaksområdet er ca. 115.000 personer.

Avdelingen tilbyr spesialisert utredning og behandling innen rus og psykisk helse, og består av to døgnenheter, fire poliklinikker og et ambulant akutteam. En poliklinikk ligger i Horten, mens øvrige seksjoner er basert på Nøtterøy/Tønsberg. NVDPS ledes av avdelingssjef.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.8.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 9.12.2015.

Intervjuer

16 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 11.12.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende område:

Hvordan Sykehuset i Vestfold HF sikrer forsvarlig kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko.

5. Funn

Det ble ikke gjort observasjoner som ga grunnlag for å konstatere avvik eller gi merknader på det reviderte området.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at Sykehuset i Vestfold HF har utarbeidet retningslinjer på det reviderte området som er godt implementert i virksomheten. De ansatte har god kjennskap til sitt ansvar og sin myndighet når det gjelder oppgaver knyttet til kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko. Det gis jevnlig tilbud om opplæring, både til nyansatte og som vedlikehold av kompetanse til øvrige ansatte.

6. Regelverk

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. Lov av 2.7.99 nr. 64 om helsepersonell
• Lov av 2.7.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Organisasjonskart for Sykehuset i Vestfold HF, for Klinikk psykisk helse og rusbehandling (KPR) og for Nordre Vestfold DPS

• Lederavtaler
• Prosedyre for intern delegering og fullmakter ved SiV HF
• Oversikt over høgskoleutdannede som er sertifisert til å foreta selvmordsrisikovurderinger
• Seksjonsvise oversikter over ansatte ved NVDPS
• Stillingsbeskrivelse for avdelingspsykolog
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege
• Utviklingsplan for KPR 2015-2020
• Prosedyrer:
  - Vurdering av selvmordsfare
  - Sertifisering for vurdering av selvmordsrisiko
  - Selvstendig behandlingsansvar/behandlingsansvar
• Utdrag av referat fra klinikkens pasientsikkerhetsutvalg møte 09/15
• Protokoll fra arbeidsutvalg som behandler pasientavviksmeldinger NVDPS
• Fire avviksmeldinger
• Innholdsfortegnelse over kvalitetssystemet
• NVDPS årshjul; Opplæringsplan for selvmords- og voldsrisikovurderinger
• ODIN (internundervisning); Systematisk plan for opplæring
• Eksempel på innkalling til opplæring i selvmordsrisiko og voldsrisiko
• Bilder med eksempler fra tavlemøter
• Oversikt rapporteringer, bl.a andel pasienter med oppstart i perioden som har JSV (mal for kartlegging/vurdering av selvmordsrisiko)
• Utklippsbilde av rapportmeny i KPR- LIS, integrert ledelsesrapporteringer, spesifikt i fht selvmordsrisikovurdering
• Eksempel på funn ved stikkprøver
• Oppstart av pasientsikkerhetsprogrammets forebygging av selvmord i poliklinikken
• Prosedyrer vedrørende overfallsalarm

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Sjekkliste Trygg psykiatri
• Dokumentasjon og korrespondanse vedrørende gjennomførte kurs for sertifisering i vurdering av selvmordsrisiko

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Maria Willand, revisjonsleder
Per Schjelderup, revisor
Nils Erik Fjeldvik, revisor