Rapport fra tilsyn med Medisin 3C nevro/geriatriseksjonen ved Sykehuset i Vestfold HF 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Vestfold har høsten 2015 gjennomført tilsyn med seksjon 3C ved Sykehuset i Vestfold HF. Vi har spesielt sett på tidlig rehabilitering av hjerneslagpasienter, fallforebygging, oppfølging av pasienter med akutt forvirring og anvendelse av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 A for pasienter uten samtykkekompetanse som ikke motsetter seg helsehjelp.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene ved sykehuset.

Det ble under tilsynet funnet to avvik:

Avvik 1

Ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring at fall forebygges i tilstrekkelig stor grad.

Avvik 2

Ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at det gjennomføres samtykkekompetansevurderinger eller at det fattes vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6A

Freddy Normann Dahl
revisjonsleder

Ruth Anne Rojahn
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved seksjon 3C ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden  10. september 2015 -18. januar  2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet  i inneværende år, og er et tilsyn Fylkesmannen selv har tatt initiativ til.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Den aktuelle bakgrunnen for at fylkesmannen valgte å føre tilsyn med seksjon 3C er at omorganiseringen i januar 2014 førte til en reduksjon i antall sengeplasser, noe som kan medføre en endret arbeidssituasjon for personalet og en fare for svikt i helsetjenestene. Videre har fylkesmannen vært i dialog med sykehuset om tiltak for å forebygge fall. Det er en stor forekomst av fall ved nevro/geriatriseksjonen.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Samhandlingsreformen medførte bortfall av inntekter til sykehuset. Bortfallet av inntekter skulles veies opp av opprettelse av såkalte KAD-plasser (nå ØHD-plasser) i kommunene hvor pasienter som tidligere var innlagt på sykehuset skulle håndteres av kommunal helse- og omsorgstjeneste.  Sykehuset skulle etter dette ha behov for færre senger og derfor også mindre overføringer fra staten. I Vestfold har ØHD-plassene i liten grad blitt benyttet, slik at det ikke har blitt en reell nedgang i antall innleggelser for nevrologiske og geriatriske pasienter ved Sykehuset i Vestfold HF. Det har derfor vært nødvendig for Sykehuset i Vestfold å foreta omorganiseringer av sengepostene for å tilpasse driften til de endrede økonomiske vilkårene. Dette var bakgrunnen for omorganiseringen og sammenslåingen av geriatrisk seksjon og nevrologisk seksjon i 2014, etter dette kalt seksjon 3C.

Nevrologisk del av seksjon 3C består av en slagenhet (behandling av hjerneslagpasienter) og en allmenn nevrologi enhet. Seksjon 3C er en seksjon under Medisinsk klinikk.

Det ble en reduksjon i antall sengeplasser fra 27 på nevrologisk avdeling til 21 senger og en reduksjon fra 8 til 6 sengeplasser for geriatriske pasienter. Det ble samtidig en mulighet for å benytte senger ved seksjon 7A, for pasienter som er selvhjulpne i stell. 7A har lavere sykepleiebemanning  enn seksjon 3C.

Medisinsk klinikk er organisert i søyler hvor den medisinsk faglige virksomheten (legevirksomheten) er organisert under en avdelingssjef for medisinske fag. Likeledes er klinikkens sykepleietjeneste organisert under en avdelingssjef for sykepleie. Avdelingssjefene for sykepleieavdeling og medisinsk faglig avdeling er underlagt klinikksjef medisinsk klinikk.

Sykepleietjenesten ved seksjon 3C er ledet av seksjonsleder. Sykepleietjenesten ved seksjonen er organisert i tre team, ett for slagenheten, ett for allmenn nevrologi og ett for

geriatri. Ved tidspunktet for tilsynet var to teamledere i funksjon, en for slagenheten og en for allmenn  nevrologi/geriatri.

Seksjonens legetjeneste er ledet av seksjonsleder. Det er to seksjonsoverleger, en for geriatri og 1 for nevrologi. Seksjonsoverlegen i nevrologi er for tiden konstituert seksjonsleder.

Fysioterapeuter og ergoterapeut er organisert under klinikk for medisinsk diagnostikk.

Ved befaringen av sengeposten ved seksjon 3C kom det fram at posten utgjøres av to korridorer med pasientrom på hver side, en lang og en kort korridor. De 6 geriatrisengene er plassert nederst i den lange korridoren, lengst unna utgang og vaktrom. For geriatripasienter er det 1 enpersonsrom, 1 rom med to senger og 1 rom med tre senger. Ved befaringen var det 7 senger med pasienter på korridor. Det er flere arbeidsstasjoner for ansatte langs korridorveggene. Disse blir ofte blokkert av senger når det er flere korridorpasienter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10. september 2015 . Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 3. november 2015.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Befaring ble gjennomført ved seksjon 3C 4. november 2015.

Sluttmøte ble avholdt 5. november 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt som formål å undersøke om Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling ved nevrologi/geriatriseksjonen etter omorganiseringen i januar 2014.

For å avgrense tilsynets omfang, ble det valgt ut følgende områder:

• Tidlig rehabilitering av pasienter med hjerneslag
• Kartlegging og tiltak for å forhindre fall
• Kartlegging og tiltak overfor pasienter med akutt forvirringstilstand
• Anvendelse av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6A

Herunder:

• Om slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig behandlingsteam for å sikre tidlig rehabilitering
• Om pasienter med hjerneslag, der det ikke er kontraindisert, kommer i gang med mobilisering innen 24 timer etter innleggelse
• Om det gjøres en risikovurdering av fallfare for pasienter over 65 år og andre voksne med nevrologiske eller kognitive sykdomstilstander eller betydelige synshemninger innen 24 timer etter innleggelse
• Om alle pasienter med forhøyet fallrisiko følges opp med relevante tiltak
• Om pasienter med akutt forvirring får tilstrekkelig tilsyn
• Om det gjøres samtykkekompetansevurdering og om det fattes vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6A

Kommentarer til tema og myndighetskrav:

Ved dette tilsynet var det først og fremst kravet til forsvarlig behandling av pasienter ved seksjonen som har vært sentralt. Jfr. lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2.

Helsedirektoratet utga i april 2010 Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Klinisk praksis som følger av anbefalingene i retningslinjen vil bidra til at pasienter  som rammes av hjerneslag får forskningsbasert behandling av god kvalitet. Dersom det velges løsninger som i vesentlig grad avviker fra anbefalingene, skal dette derfor dokumenteres og begrunnes. Retningslinjene har også en rekke anbefalinger som gjelder organiseringen av tilbudet. Disse er først og fremst rettet mot ledelsen i tjenesten.

Det foreliggende tilsynet har hatt til vurdering kun en begrenset del av det som retningslinjen omfatter, hovedsakelig tidlig mobilisering hos slagpasienter.

Helsedirektoratet har iverksatt pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender». Det er utarbeidet en tiltakspakke for dette arbeidet (IS-0460). Denne omfatter en serie tiltak for å forebygge fall. Programmet er å anse som en faglig norm for feltet.

Når det gjelder oppfølging av akutte forvirringstilstander, har Norsk geriatrisk forening (underforening av Den norske legeforening) utarbeidet en faglig veileder.

For at behandlingen for de områder tilsynet gjelder for skal være forsvarlig, er det en forutsetning at myndighetskravene til interkontroll etterleves. Virksomhetens internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav.

5. Funn

Det ble funnet to avvik ved tilsynet.

Avvik 1:

Ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring at fall forebygges i tilstrekkelig stor grad.

Dette er avvik fra lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2 og internkontrollforskriften § 4.

Kommentar:

Fallforebygging er en sentral del av pasientsikkerhetsarbeidet på norske sykehus. Fall hos eldre og skrøpelige pasienter kan føre til brudd og andre skader som kan ha alvorlige konsekvenser for pasienten. Forebygging av fall på sykehus kan derved ha stor helsemessig og samfunnsøkonomisk betydning.

Systemet for avviksmeldinger og avviksbehandling brukes i stor grad ved seksjon 3C. Langt de fleste avviksmeldinger omhandler fall. I 2014 var det 105 avviksmeldinger om fall eller fall-liknende situasjoner. I 2015, fra 1.januar til og med 21. september, var det 65 slike meldinger. De fleste fallsituasjoner som ble meldt førte ikke til alvorlig skade på pasienten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Journalgjennomgang viste at behandlingsplan ikke alltid opprettes hos pasienter med fallrisiko
• Tilsyn, som ikke er fastvakt, er i for liten grad spesifisert i behandlingsplanen, for eksempel i hvilke situasjoner og hvor ofte tilsyn skal utføres
• Ledelsen følger ikke med på om behandlingsplaner opprettes og om tiltak følges i praksis
• Vi finner ikke at det er gjort en systematisk samlevurdering av de mange avviksmeldingene på fall

Avvik 2:

Ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at det gjennomføres samtykkekompetansevurderinger eller at det fattes vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6A

Dette er et avvik fra pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6A, spesialisthelsetjenesteloven

§ 2-2, internkontrollforskriften § 4 og pasientjournalforskriften § 8j.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det benyttes tekniske innretninger på mentalt uklare pasienter for å varsle at de forlater seng eller stol
• Det fremkommer av intervjuer og journalgjennomgang at det ikke gjøres samtykkekompetansevurdering
• Det fattes ikke vedtak om bruk av ringesnor
• Det er ikke praksis for og det foreligger ikke retningslinjer for bruk av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6A

Kommentar:

Bruk av ringesnor festet til pasienters klær må ses på som bruk av teknisk innretning for varsling til helsepersonell at pasienten er i ferd med å forflytte seg bort fra seng eller stol. I situasjoner hvor pasienten ikke har samtykkekompetanse og ikke motsetter seg et slikt tiltak, vil § 4-6A i pasient- og brukerrettighetsloven komme til anvendelse. Det skal da gjøres en samtykkekompetansevurdering og fattes vedtak etter § 4-6A. Hensikten med bestemmelsen er å verne om pasientens integritet og å sikre pasienten nødvendig helsehjelp.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg:

• Det er høy faglig kompetanse på alle nivåer i alle profesjoner
• Det er stort engasjement for pasienter og fag
• Tverrfaglighet er godt ivaretatt i seksjonen
• Risikomøter er gjennomført i de daglige rutinene
• Sykehuset benytter programmet I trygge hender

6. Vurdering av styringssystemet

Fylkesmannen vurderer at Sykehuset i Vestfold HF har en god organisering for å ivareta internkontrollen. Under avvik 1 har vi imidlertid tidligere i rapporten vist til at det ikke er gjort en samlevurdering av de mange avviksmeldingene på fall. En slik samleanalyse ville kunne føre til at det ble oppdaget svakheter ved pasientbehandlingen  som kunne forbedres og i neste omgang føre til at flere fall ble forebygget.

Et annet aktuelt område som har med fallforebygging å gjøre, er å foreta en systematisk kartlegging av hvilket behov pasienter med fallfare har for forskjellige former for gradert tilsyn. Det finnes mulighet for å sette inn tilsyn på ulike nivå for ulike pasientgrupper,  for andre enn de som krever fastvakt. Det ville videre være viktig for virksomheten å følge opp med systematisk undersøkelse hvilken effekt dette vil ha. En samleanalyse av avviksmeldingene om fall ville eventuelt gi en pekepinn på om det også kunne være andre relevante fallforebyggende tiltak enn tilsyn, for eksempel endringer i det fysiske miljøet, som kunne være aktuelt.

7.Regelverk

• Lov av 30.0384 nr 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 28.06.01 nr 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal

8.Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart/beskrivelse  av medisinsk klinikk med oversikt over seksjoner, sengeposter, oppbygging og ledelse, vedlagt organisasjonskart.
2. Organisasjonskart for nevrologi og geriatriseksjonen, dessuten oversikt over ressurspersoner for tidlig rehabilitering ved hjerneslag, fall og forvirring.
3. Oversikt over alle ansatte ved nevrologi og geriatriseksjonen.
4. Skriftlige rutiner/prosedyrer/retningslinjer   for rehabilitering av hjerneslagpasienter, kartlegging og tiltak for å forhindre fall og kartlegging og tiltak overfor pasienter med forvirringstilstand:
   -Dok.nr. DOl 133 Overvåking av slagpasienter i den akutte fase - 3C
   -Dok.nr. Dl 1882 Veiledende behandlingsplan-hjerneslag,  overvåking og rehabilitering-    NEVRO
   -Dok.nr. D00591 Ergoterapi til hjerneslagpasienter
   -Dok.nr. D0063 Pasienter med hjerneslag-Fysioterapi
   -Dok.nr. D14652 Plassering av hjerneslagpasienter  innad i Nevrologisk  sengepost
   -Dok.nr. D00572 Akutt forvirring -Kartleggingsskjema
   -Dok.nr. D12138 Veiledende behandlingsplan-Akutt  forvirring/delir
   -Dok.nr. Dl6665 CAM kartleggingsverktøy for akutt forvirring
   -Dok.nr. Dl 3833 Medikamentell behandling til eldre - SiV HF
   -Dok.nr. Dl8886 Fysioterapeut ved akuttgeriatrisk sengepost
   -Dok.nr. Dl 9331 Akuttgeriatrisk vurderingsskjema, seleksjon av pasienter til akuttgeriatrisk  sengepost
   -Dok.nr. Dl9512 Sjekkliste geriatriske pasienter i sengepost
   -Vurderingsverktøy fro fallrisiko Stratify
   -Dok.nr. D02881 Fall-forebygging av fallulykker hos voksne pasienter
   -Dok.nr. Dl4900 Veiledende behandlingsplan - Fallforebygging
   -Veileder for utredning av delirium (akutt forvirring) Norsk Geriatrisk Forening
   -DIPS kartleggingsnotat
5. Rutiner/prosedyrer for bruk av varslings-/lokaliseringsteknologi, inkl. vedtak om somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen.
6. Kopi av avviksregistrering for avdelingen fra januar 2014 til nå (3 permer)
7. Innholdsfortegnelse over kvalitetssystemet og kopi av SWOT analyser med relevans for pasientbehandlingen, vedlegg:
   - Innholdsfortegnelse Elektronisk kvalitetshåndbok for Nevrologi-Geriatri
   - Evaluering av senger og arealer Medisinsk klinikk - 3C Nevra-Geriatri
   - Konsekvensanalyse (SWOT-analyse) Organisering av 3C med dagens driftsutfordringer
   - Handlingsplan visjoner, verdier og mål for sykepleietjenesten M3CNG
   - Forslag til handlingsplan 3C - Oppfølging til handlingsplan visjoner verdier og mål for sykepleietjenesten
   - Konsekvensanalyse (SWOT analyse) Organisering postarbeid #C og poliklinikk med dagens  driftsutfordringer
8. Oversikt over liggetid og beleggsprosent fra januar 2014 til nå
9. Opplæringsplaner for området for tilsynet
10. Andre dokumenter som kan vøre av interesse for tilsynet:
    - Dok.nr. D15387 Tidlig identifisering av akutt kritisk syke pasienter
    - Dok.nr. D16640 Risikomøter
    - Dok.nr. D16643 Indikatorer risikomøter —definisjonskatalog
    - Pasientsikkerhetsmappe
11. Revisjonsrapport etter revisjon 19.5.14  Forebygging av fallulykker hos voksnepasienter, Nevro-Geriatri
12. Funksjonsbeskrivelse teamleder, medisinsk klinikk og seksjon 3C
13. Skjema NIHHS

9.Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene  deltok:
Assisterende fylkeslege Freddy Normann Dahl, revisjonsleder
Seniorrådgiver/sykepleier Randi Askjer, revisor
Seniorrådgiver/jurist Ruth-Anne Rojahn, revisor