Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til Tønsberg kommune 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Vestfold har høsten 2015 gjennomført tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk klinikk ved Sykehuset i Vestfold HF (SiV HF) til Larvik og Tønsberg kommune.

Tilsynet rettet seg mot de aktiviteter sykehus og kommune utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak, når det gjelder pasienter med somatisk problematikk utskrevet til egen bolig med behov for kommunal helsehjelp etter utskrivningen

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene i Tønsberg kommune. Funn gjort under tilsyn i Larvik kommune og ved SiV HF er gjengitt i egen rapport.

Det ble under tilsynet med Tønsberg kommune ikke avdekket avvik, men funnet grunnlag for èn merknad:

• Tønsberg kommune har et forbedringspotensial når det gjelder systematisk forbedringsarbeid i forhold til retningslinjene i delavtale c).

Dato: 30.11. 2015

Cathrine Hefte
revisjonsleder

Ingvild Møller Ludviksen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Tønsberg kommune i perioden 30.04.2015 – 30.11.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984 nr.15 § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tønsberg kommune har ca 42.000 innbyggere og ligger sentralt i Vestfold fylke. Sykehuset i Vestfold HFs hovedvirksomhet er lokalisert i sentrum av kommunen.

Helse- og omsorgstjenesten i kommunen er ledet av kommunaldirektør, og organisert i 6 virksomheter med hver sin virksomhetsleder. Virksomhet Hjemmetjenester og virksomhet Tildeling helse- og omsorgstjenester (THO) samarbeider om utskrivningsprosessen for pasienter fra sykehus, ved at e-meldinger om aktuelle pasienter går til «meldingskontoret» i THO, som så melder videre til gruppesykepleiere på sonene i hjemmetjenesten.

Det er utarbeidet en rutinebeskrivelse for arbeidsflyt mellom kommune og SiV HF, der samhandlingsprosessene og e-meldingsrutinene er beskrevet. Kommunen ved THO har faste ukentlige besøk på sykehuset, der pasienter som planlegges utskrevet blir vurdert med tanke på hjelpebehov og planlegging av hjemkomst.

Avvik som gjelder samhandling med SiV HF skal registreres i et eget system utenfor kommunen. Ansvar for å sammenstille avvikene for systematisk bruk, er tillagt sykehuset.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.04.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 27.05.2015.

Åpningsmøte ble avholdt 13.10.2015.

Intervjuer
16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23.10.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om sykehus/helseforetak ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale tjenester til egen bolig. Undersøkelsen har blant annet omfattet om sykehuset sikrer vurdering og varsling om antatt behov allerede ved innleggelsen, og om sykehuset sikrer at lege har vurdert og dokumentert at pasienten er utskrivningsklar ved varsel om utskrivning. Videre har fylkesmannen undersøkt om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som skrives ut til egen bolig. Tilsynet er i tid begrenset til kommunens mottak og de nærmeste dagene etter mottak, men med unntak av hjemmesykepleiens samhandling med fastlegene de første to ukene etter utskrivning.

Fylkesmannen har videre undersøkt om helseforetakene og kommunene sikrer ivaretakelse av pasientenes/pårørendes krav til informasjon og medvirkning ved utskrivning. Gjennomgående har fylkesmannen sett på legemidler som markør for samhandling og informasjonsutveksling mellom tjenestene og til pasienter/pårørende ved utskrivning.

Tilsynet har omfattet spesialisthelsetjenestens og helse- og omsorgstjenestens samhandling med fastlegene ved utskrivning.Det har imidlertid ikke vært ført tilsyn med virksomheten til den enkelte fastlege som sådan.

Fylkesmannen har sett nærmere på forløpet til 20 pasienter utskrevet fra SiV HF til egen bolig i Tønsberg kommune med behov for hjemmesykepleie etter utskrivning.

Spørreundersøkelsene

Som en del av tilsynet har det vært gjort en undersøkelse for å høre hvilke erfaringer pasientene har med informasjon og medvirkning knyttet til utskrivning fra sykehuset og mottak i hjemmet. Undersøkelsen ble gjennomført ved at det ble sendt et spørreskjema til utvalgte pasienter som forholdsvis nylig har blitt skrevet ut fra sykehuset. Videre ble det gjennomført en spørreundersøkelse blant fastlegene til disse pasientene.

Resultater fra spørreundersøkelsen blant fastleger:

Det forekom noen kommentarer fra fastlegene som i hovedsak gikk på behovet for å få epikrise tidligere.

Spørreundersøkelse rettet mot pasientene hadde lav svarprosent, kun 9 pasienter svarte. I tillegg var det en del mangler ved utfyllingen, og for stor usikkerhet knyttet til svarene til at disse kunne legges vekt på under tilsynet.

5. Funn

Merknad

Tønsberg kommune har et forbedringspotensial når det gjelder systematisk forbedringsarbeid i forhold til retningslinjene i delavtale c).

Forbedringspotensialet knytter seg til følgende krav i lov og forskrift:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-5 første ledd jf. § 6-1
• Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10
• Helsepersonelloven § 39 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1
• Forskrift om internkontroll § 4 jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2
• Fastlegeforskriften § 8

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Avvikssystemet er ikke systematisk i bruk som forbedringsverktøy når det gjelder samhandlingen, og det meldes i liten grad avvik til SiV HF ved brudd på avtalen, for eksempel når epikrise mangler
• I 2014 ble det utarbeidet en samleoversikt over avvik mellom SiV HF og kommunene, dette er i liten synlig grad benyttet til læring i kommunen
• Samhandlingsutvalget er felles arena for SiV HF og kommunene på toppledernivå, men er ikke synlig aktivt for oppfølging av samhandlingsavvik
• I henhold til avtalen er det enighet mellom sykehuset og kommunene om behov for  «felles arena for regelmessig tilbakemelding og dialog om innleggelses- og utskrivningspraksis og om videre henvisning og kontrolloppfølging» jf delavtale c) pkt 10, men dette er ikke etablert i praksis
• Samarbeidsavtalen er revidert i 2014, men ikke evaluert i 2015 som forutsatt
• Kommunen involverer i liten grad fastlegene ved utarbeidelse/evaluering og revisjon av de lovpålagte samarbeidsavtalene
• THO/Hjemmetjenesten har et internkontrollsystem med etablerte systemer og struktur for styring og kvalitetskontroll, men systemet fremstår svakt når det gjelder oppfølging og korrigerende tiltak
• Det elektroniske dokumentasjonssystemet i kommunen fungerer ikke optimalt, og mye av samhandlingen mellom Hjemmetjenesten, sykehuset og THO foregår muntlig uten at dette dokumenteres, for eksempel ved bekreftelser på når pasienten kan tas i mot

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Overgangen mellom spesialisthelsetjeneste og kommunenes helse- og omsorgstjeneste representerer et område der det er risiko for svikt i koordinering av behandling og oppfølging av pasienter. For å sikre forsvarlighet i disse samhandlingsprosessene kreves det at ledelsen har et internkontrollsystem som fanger opp kritiske områder, etablerer trygge rutiner, evaluerer praksis og korrigerer feil og mangler, jf. internkontrollforskriften § 4.

Kommunen har et internkontrollsystem som i stor grad sikrer aktivitetene knyttet til samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til egen bolig. E- meldinger ivaretar behovet for utveksling av informasjon mellom sykehus og kommune om innlagt pasient, helseopplysninger underveis og planlegging for mottak av pasient fra sykehus. E-meldingene oppleves som en stor forenkling av kommunikasjonen mellom tjenestene og fastlegene.

Det er under tilsynet avdekket at nødvendig informasjon til kommune om legemidler ikke er sikret ved utskrivning fra sykehuset, ved at epikriser ikke sendes direkte til helse- og omsorgstjenesten, og heller ikke alltid følger med pasienten, som avtalt i delavtale c). Hjemmetjenesten kompenserer for informasjonsbehovet ved å iverksette nødvendige tiltak for å innhente tilstrekkelige opplysninger, for eksempel ved å ringe sykehuset og kontakte fastlege om legemidler.

Kommunen har et papirbasert avvikssystem til internt bruk, men dette er lite aktivt når det gjelder samarbeidet mellom THO og Hjemmetjenesten. Mangel på elektronisk system for avvikshåndtering vanskeliggjør systematisering av data. Det meldes få avvik til sykehuset, og det mangler oversikt over omfang og årsaker til avvik. Mangel på informasjon om pasienters legemidler ved utskrivning fra sykehus, ville, dersom internkontrollsystemet fungerte bedre, vært meldt og fulgt opp gjennom evaluering av delavtale c. Delavtalen bør derfor evalueres av partene med tanke på revidering i løpet av 2015.

7. Regelverk

• Lov om helsepersonell m.v.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.
• Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter (betalingsforskriften)
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Beskrivelse av virksomheten/Organisasjonskart Helse og omsorg, Tønsberg kommune.
• Oversikt over sentrale ansatte ved tjenestekontoret og i hjemmetjenesten som jobber med mottak av varsler om utskrivningsklare pasienter og oppfølging av tjenestebehov
• Rutiner for mottak og oppfølging av varsler om utskrivningsklare pasienter

Rutine for elektronisk meldingsutveksling.

• Rutiner for mottak av utskrivningsklare pasienter, videre forløp og iverksetting av tjenester i kommunen/ Meldingsansvarlig/Rutine - Ansvar for E- meldinger fra sykehus/Sjekklister ved overføring av brukere fra THO til sykehjemmene.
• Rutiner/beskrivelse av hvordan pasienters rett til informasjon og medvirkning ivaretas under/ Sjekkliste for henvendelser fra sykehuset om utskrivningsklar pasient/ sjekkliste 3 dag etter utskrivning/info.folder om hverdagsrehabilitering
• Rutinebeskrivelse for samstemming av legemiddellister og oppfølging av legemiddelbehandling etter mottak av utskrivningsklare pasienter
• Rutiner for kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og fastleger, herunder beskrivelse av IKT-Iøsninger/Delavtale mellom Tønsberg kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter.
  • Rutine - Telefon fra sykehus/THO - Elektroniske meldinger —system stopp.
  • Prosedyre for helse og omsorg - meldingsrutine ved planlagt/ ikke planlagt nedetid av profil og eller/ PLO meldinger.
  • Prosedyre for helse og omsorg - System og vedlikehold av elektroniske meldinger i Profil/Prosedyre—Elektronisk meldingsutveksling
  • Liste over ansatte i THO som betjener sykehustelefonen uke 28-32 i 2015.
• Beskrivelse av hvordan forsvarlige forløp ivaretas under ferieavvikling/Prosedyre for helse og omsorg- utskrivningsklare pasienter fra SiV—helg og høytider.
• Tønsberg kommune—utskrivningsklare pasienter påsken 2015.
• Beskrivelse av gjennomførte risiko- og sårbarhetsanalyser knyttet til mottak av utskrivningsklare pasienter/Ros-analyse- virksomhet Tildeling helse og omsorg.
• Beskrivelse av rutiner for avviksregistrering/tilbakemeldingssløyfer ved svikt i samhandlingen/brudd på samarbeidsavtalen/Prosedyre THO- melding av avvik.
• Oversikt over avviksmeldinger knyttet til samhandling/ mottak/oppfølging av utskrivningsklare pasienter/Avviksregistrering til og fra SiV -THO 2014.
• Oversikt over eventuelle relevante klager fra pasienter/ pårørende i 2014/2015
• Liste over innlagte SiV HF som ble utskrevet med hjemmetjenester i 2014.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av 20 elektroniske pasientjournaler
• Relevante avviksmeldinger
• Bystyresak om oppfølging etter forvaltningsrevisjon «Tilpasning til samhandlingsreformen»
• Referat fra ledermøter og kvalitetsutvalg Helse og omsorg

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn av 30.04.2015
• Dokumentasjon oversendt fra kommunen 19.05.2015 og 01.06.2015
• Program for tilsyn datert 24.09.2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Per Schjelderup, revisor
Reidun B. Borrebæk, revisor
Ingvild Møller Ludviksen, revisor
Cathrine Hefte, revisjonsleder

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet