Rapport fra dokumenttilsyn med Træleborg sykehjem i Tønsberg kommune 2015

Sammendrag

Dokumenttilsynet omfattet følgende områder:

• Om journalføringen sikrer kontinuitet i helsehjelpen som gis eller skal gis
• Om endringer i pasientens tilstand fanges opp og nødvendige tiltak iverksettes
• Om pasienten sikres forsvarlig ernæring
• Om fallforebygging ivaretas
• Om hygiene ivaretas

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader under tilsynet.

Dato: 10. juli 2015

Randi Askjer
revisjonsleder

1. Innledning

Fylkesmannen gjennomførte systemrevisjon ved Træleborg sykehjem i Tønsberg kommune i mai 2014. Under tilsynet ble det ikke avdekket forhold som ga grunnlag for avvik eller merknad. I forkant av tilsynet hadde virksomheten gjort en satsing for å forbedre journalføringen på sykehjemmet. Fylkesmannen besluttet derfor å gjennomføre et oppfølgingstilsyn i løpet av ett år, for å følge med på om virksomheten oppretthold en god praksis på journalføring.

Fylkesmannen har nå gjennomført et dokumenttilsyn ved virksomheten, hvor vi har avgrenset tilsynet til kun en gjennomgang av pasientjournaler.

2. Beskrivelse av virksomheten

Træleborg sykehjem eies og drives av Tønsberg kommune. Sykehjemmet har 81 sengeplasser fordelt på en korttidsavdeling, en langtidsavdeling og en rehabiliteringsavdeling. Sykehjemmet har egen leder, og i tillegg avdelingsledere på hver avdeling. Tønsberg kommune har egen rådgiver knyttet til fagprogrammet Profil, og det er utarbeidet egen dokumentasjonsveileder for kommunen. Rådgiver har fokusert på veiledning og oppfølging i den enkelte avdeling, og sykehjemmet har hatt et samlet fokus på dokumentasjon det siste året.

Det elektroniske dokumentasjonssystemet er implementert i virksomheten, selv om det fortsatt er enkelte deler av fagprogrammet som ikke utnyttes fullt ut. Det gjelder f.eks. bruk av skjema og kurver for diverse målinger. Virksomheten har heller ikke tilgang til scanning av innkomne dokumenter på en måte som gjør det mulig med fullelektronisk journalbruk. Det benyttes derfor fortsatt papirjournal i tillegg til elektronisk journal.

3. Gjennomføring av dokumenttilsynet

Varsel ble utsendt 31. mars 2015.

Formøte ble avholdt  22. mai 2015.

Journalgjennomgang ble gjort 4. juni 2015

Sluttmøte ble avholdt 15. juni.

4. Hva tilsynet omfattet

Revisjonslaget gjennomgikk  9  pasientjournaler, herunder to fra langtidsavdeling, resten fra ulike team ved korttidsavdelingen.

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader under tilsynet.

Tilsynsmyndigheten fant at pleieplaner er i aktiv bruk, det settes opp tiltak som følges opp og rapporteres. Det fylles ut kartlegging for fall og ernæring. Det er fortsatt noe variabelt hvorvidt dette systematisk følges opp med relevante tiltak, og rapporteres på, men vår vurdering er at virksomheten har sørget for at systemet er «på plass» og at det arbeides kontinuerlig for at den enkelte skal dokumentere i henhold til hva som er viktig og relevant.

Legens dokumentasjon er nå også oversiktlig og tilgjengelig i pasientens journal.

Under sluttmøtet ble det gitt noe veiledning fra tilsynsmyndigheten om journalføring.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov om helsepersonell mv.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon

7. Deltakere ved tilsynet

Bente Adas, daglig leder
Trine Lise Bjørnseth, avd. leder korttid
Lotte Bogre, avd. leder langtid
Per Erik marki, avd. leder rehab.
Marianne Erstad, rådgiver
Laila Mjøs, virksomhetsleder

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Randi Askjer, revisor Per Schjelderup og revisor Ingvild Møller Ludviksen

Konklusjon:
Tilsynet avsluttes uten videre oppfølging