Rapport fra landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker over 18 år, med diagnosen psykisk utviklingshemming - Larvik kommune - 2016

Sammendrag

Tilsynet med Larvik kommune ble gjennomført 14. juni 2016 - 16. juni 2016. Tilsynet har blitt utført i henhold til veileder for landsomfattende tilsyn 2016 (Internserien 1/2016).

Fylkesmannen har undersøkt om kommunene gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over l8 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Tilsynet har vært avgrenset til områdene personlig assistanse og helsehjelp, samt undersøkelse av politiattester og brukermedvirkning.

Ved tilsynet ble det avdekket brudd på krav i lov og forskrift. Larvik kommune fikk ett avvik: Kommunen sørger ikke for at legemiddelhåndteringssystemet er i henhold til forskrift om legemiddelhåndtering.

Dato: 15. september 2016

Arve Mosand
revisjonsleder

Lisbeth Øverjordet
revisor

Ingvild Møller Ludviksen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Larvik kommune i perioden 14. juni 2016 - 15. september 2016. Revisjonen inngår som en del av landsomfattende tilsyn 2016, og Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med lovligheten av kommunens oppfyllelse av plikter pålagt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Larvik kommune har cirka 43 000 innbyggere, og er den kommunen i Vestfold som har flest innrapporterte personer med diagnosen psykisk utviklingshemming (som mottar tjenester fra kommunen), rundt 200 voksne personer.

Kommunens tjenester til disse personene er organisert under rådmannen og kommunalsjef for Helse og omsorg. Helse og omsorg består av seks virksomheter, som hver ledes av en virksomhetsleder. Tilsynet har vært avgrenset til to av tretten tjenestesteder i virksomhet for funksjonshemmede. Hvert tjenestested ledes av en avdelingsleder. Virksomhet for Funksjonshemmede har tett samarbeid med virksomhet Arbeid og aktivitet, og benytter felles EPJ. Tilsynet har ikke vurdert tjenestene ved virksomhet for Arbeid og aktivitet, men har gjennomført befaring ved deres tjenestetilbud.

Med virkning fra 1. januar 2018 vil Larvik kommune bli slått sammen med Lardal kommune.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel: ble sendt 11. februar 2016.

Formøte og befaring: ble gjennomført 11. mai 2016.

Intervju av 4 brukere: ble utført 1. juni 2016

Åpningsmøte: ble avholdt 14. juni 2016.

Intervjuer: 13 av 13 innkalte personer ble intervjuet.

Kontroll av politiattest: avsluttet/fullført 20. juni 2016

Gjennomgang av journaler: 21 journaler ble gjennomgått

Sluttmøte: ble avholdt 16. juni 2016

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om Larvik kommune, gjennom systematisk styring og ledelse, sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

1. Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av:

• tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
• bistand til aktivisering
• opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

2. Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:

• bistand til legemiddelhåndtering
• oppfølging etter legekonsultasjon
• oppfølging for å vurdere behov for nødvendig helsehjelp hos lege
• helsehjelp ved akutte tilstander

Ved undersøkelse av temaene inngikk det å undersøke om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke, og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse.

5. Funn

Ved undersøkelse av tilsynsområdene ble det gjort funn som dannet grunnlag for å konkludere med ett avvik.

Avvik 1

Kommunen sørger ikke for at legemiddelhåndteringssystemet er i henhold til forskrift om legemiddelhåndtering.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven

• § 4-1 Faglig forsvarlighet

Internkontrollforskrift i helse- og omsorgstjenesteloven

• § 4 Innholdet i internkontrollen Forskrift om legemiddelhåndtering,
• § 4 Virksomhetsleders ansvar

Avviket bygger på følgende observasjoner (faktiske forhold):

• Kommunen har ikke avklart hvem som har det overordnede ansvaret for legemiddelhåndtering i virksomheten(e)
• Avdelingsledere skal ha det overordnede ansvaret for legemiddelhåndtering i boligen(e), men ansvaret (og oppgavene) er delegert til medisinansvarlig vernepleier/sykepleier
• Kommunen har prosedyrer for legemiddelhåndtering, noen er nye og ikke gjort kjent, andre er gamle og ikke i bruk
• Kommunen har en oversikt over hvilke personer som trenger fornyelse- og godkjenning av medisinkurs, men ansvaret for gjennomføring- og kontroll er ikke klart plassert. Dette har medført at person som skulle ha gjennomført nytt kurs/fått ny fullmakt, får fortsette å levere ut medikamenter uten gyldig kursbevis/fullmakt
• Kommunen har bestemt at varigheten på medisinkurs har økt fra 3 til 4 år, uten at det er synliggjort en faglig begrunnelse for dette, eller at lederne har vært involvert i beslutningen
• Det er uklart hvem som har ansvar for opplæring i forhold til legemiddelhåndtering. Det beskrives at flere personer har ansvar for samme opplæringsområde (ulikt avhengig av hvem en spør)
• Opplysninger om ordinerte medikamenter i medisinperm, samsvarer ikke alltid med de opplysningene som fremgår i EPJ. Opplysninger om gitt medisin føres på 3 forskjellige steder: egen leilighet, medisinperm og EPJ
• Det blir gitt legemidler uten at det alltid blir dokumentert/signert for gitt legemidler 

Kommentar:

Ifølge forskrift om legemiddelhåndtering § 4 skal virksomhetsleder selv være lege eller provisorfarmasøyt, eller det skal utpekes en faglig rådgiver med slik utdanning. Den faglige rådgiveren skal bidra til å gi virksomhetsleder tilstrekkelig beslutningsgrunnlag i saker som gjelder helsefaglige spørsmål. I noen grad er det opp til virksomhetsleder å vurdere hvor mye rådgiveren skal involveres for å sikre at legemiddelhåndteringen blir forsvarlig, men det er et minimumskrav at rådgiveren involveres i alle virksomhetsleders oppgaver etter samme bestemmelse. Rådgiverrollen kan deles på flere personer, for eksempel ved at provisorfarmasøyt fra apotek foretar legemiddelkontroll, mens kommuneoverlege deltar i utforming av prosedyrer. Oppgaver og beslutningsmyndighet kan således delegeres av virksomhetsleder. Virksomhetsleder har likevel ansvaret og må, på bakgrunn av de helsefaglige rådene, ta de endelige beslutningene som sikrer at oppgavene utføres på en forsvarlig måte.

Regelverk

• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
• Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v (helsepersonelloven)
• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 1. juli 2015 nr. 853 om IKT-standarder i helse og omsorgstjenesten
• Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift av 16. desember 2011 nr. 1393 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
• Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften)
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften i helsetjenesten)
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Faglig og administrativ ledelse
• Oversikt over ansatte
• Stillingsbeskrivelser
• Bistand utenfor bolig
• Delegasjonsreglement
• Årsmeldinger
• Rutiner/prosedyrer, personlig ass. m.m.
• Rutiner/prosedyrer, samarbeid
• Rutiner/prosedyrer, politiattest
• Risiko- og sårbarhetsanalyse
• Avviksmeldinger
• Styrende dokument
• Oversikt over tjenestemottakere som har diagnosen psykisk utviklingshemming
• Opplysninger om verge/pårørende
• Vedtak om helse- og omsorgstjenester
• Tiltaks- og ukeplaner

Ettersendte dokumenter:

• Rutine politiattest
• Oversikt over oppdragstakere
• Turnus

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 21 stk. individuelle brukerpermer
• Nattevaktsperm -TT
• Opplæringsperm -TT
• Perm for alternativ rapportering ved nedetid i Profil - TT
• Perm med menyer og handlelister -TT
• Opplæringsperm med skjema -TT
• Perm «ny info» - TT
• Perm for politiattester - JV
• Medikamenthåndtering - JV
• Beredskapsplaner
• Opplæringsperm - JV
• Økonomipermen - JV
• E-læring - JV
• Vaktbok 2016 - JV
• EPJ, Profil - JV & TT
• Legemiddelavtale - TT
• Sommerturnus 2016 - TT
• «Flippmappe» - TT
• Gamle medisinskjema - TT
• Vaktbok - TT
• Legemiddel - TT
• Medisinhåndtering - TT

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Avklaringer i form av e-post korrespondanse og telefoner

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok
Arve Mosand, Lisbeth Øverjordet og Ingvild Møller Ludviksen.
Rådgiver Selma Rizvic deltok som observatør under hele tilsynet.
Avdelingsdirektør Henning Mørland deltok på åpningsmøtet.

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet