Rapport fra tilsyn med identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i akuttmottak ved Sykehuset i Vestfold HF 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Mottak, registrering og prioritering (triage) av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis i akuttmottaket
• Undersøkelse og diagnostisering av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis under opphold i akuttmottaket, herunder:
  • Om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført i rett tid
  • Om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført forsvarlig
  • Laboratorie- og billeddiagnostikk
• Oppstart av behandling for sepsis
• Observasjon av pasienten i akuttmottaket
• Klargjøring av pasienter for overføring til sengepost med føringer/plan for videre observasjon og tiltak på sengepost, intermediæravdeling eller intensivavdeling

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og var rettet mot om ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer forsvarlig identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i akuttmottaket.

Det ble funnet 5 avvik.

• Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis og mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig hastegradsvurdering (triagering) i akuttmottaket
• Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir fulgt opp med legeundersøkelse i henhold til hastegradsvurdering
• Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis og mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig behandling med antibiotika, væske og oksygen i akuttmottaket
• Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis og mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig observasjon i akuttmottaket
• Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at nødvendig informasjon klargjøres og er tilgjengelig for mottakende avdeling ved sykehuset

Tilsynets funn innebærer at ledelsen ikke følger opp akuttmottakets arbeidsprosesser i nødvendig omfang. Forholdene som er avdekket innebærer en for stor risiko for pasientenes sikkerhet.

Dato: 08.07.2016

Geir Stangeland
fylkeslege - revisjonsleder

Ruth-Anne Rojahn
revisor

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 03.02.16 – 08.07.16. Statens helsetilsyn har besluttet at det i 2016–2017 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres gjenkjennelse og oppfølging av sepsis. Bakgrunnen for beslutningen var blant annet at Statens helsetilsyn har mottatt mange varsler etter varselordningen i spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a som omhandler alvorlig infeksjon og sepsis, hvor det ofte har vært for sen erkjennelse av infeksjon og forsinket oppstart av antibiotikabehandling.

Ved gjennomføring av disse landsomfattende tilsynene har Statens helsetilsyn besluttet at det også, som en del av Helsetilsynets prosjekt «Effekt av tilsyn», skal evalueres i hvilken grad tilsyn påvirker kvaliteten på tjenestene som gis sepsispasienter.

Forskningsprosjekteter vurdert av Regional etisk komite (REK), som har gitt dispensasjon fra taushetsplikten når det gjeler bruk av pasientdata til forskingsformål. Prosjektet er videre godkjent av Datatilsynet og Personvernombudet for forsking (NSD). Data som blir hentet fra journaler tjener to formål. De blir brukt som en del av grunnlaget for å vurdere om tjenesten som virksomhetene leverer på området, og som det blir ført tilsyn med, er i samsvar med krav i regelverket.Videre blir de også brukt til å evaluere i hvilken grad tilsynet påvirker kvaliteten i tjenestene. Dette gjøres ved at journalverifikasjon foretas i tre tidsperioder, og for hver periode skal det verifiseres 33 journaler. Journalene som skal verifiseres, er fra pasienter der det ved tidspunkt for innleggelse kan være mistanke om sepsis.

Periodene er inndelt etter følgende tidsperioder:

• Måling P0: De siste 33 innlagte pasienter før 01.10.2015
• Måling P1: De siste 33 innlagte pasienter før dato for gjennomføring av tilsynsbesøket
• Måling P2: De siste 33 innlagte pasienter før dato 8 måneder etter gjennomført tilsynsbesøk

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgtjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 2, og skal etter helsetilsynsloven § 3 påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akuttseksjonen ved Sykehuset i Vestfold HF består av akuttmottak, skadestue og observasjonspost. Akuttmottaket tar imot pasienter fra hele Vestfold som trenger øyeblikkelig hjelp ved akutt sykdom eller skade.

I akuttmottaket blir pasienter som «kommer gående» først møtt av helsesekretær som registrerer vedkommende inn, og deretter av sykepleier som gjør undersøkelser for vurdering av medisinsk prioritering/hastegrad (triage). Pasienter som kommer i ambulanse går rett til triagering og møtes av sykepleier. Triageringen skjer i henhold til triagesystemet RETTS (Rapid Emergency Triage and Treatment System) som er inndelt i hastegrad etter fem nivåer; Rød, Orange, Gul, Grønn og blå.

I akuttmottaket jobber helsesekretærer, sykepleiere og leger, alle organisert i forskjellige lederlinjer.

De som arbeider i akuttmottaket er underordnet to klinikker, Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk.

Kirurgisk klinikk har tre avdelinger: Kirurgisk kontoravdeling, Kirurgisk fagavdeling og Kirurgisk sykepleieavdeling. Avdelingene er inndelt i seksjoner, med bl.a. Akuttseksjonen. Sykepleierne er organisert i Akuttseksjon, som igjen rapporterer til leder av Kirurgisk sykepleieavdeling. Ansatte leger fra alle avdelinger i Kirurgisk klinikk arbeider i akuttmottaket. Kirurgiske turnusleger som jobber i akuttmottaket er tilknyttet Akuttmedisinsk seksjon, og underordnet leder der. Denne seksjonslederen har det medisinskfaglige ansvaret for akuttmottaket, men har kun personalansvar for kirurgiske turnusleger. Leger fra anestesiologisk seksjon er ikke fast plassert i akuttmottaket men tilkalles etter behov. Det samme gjelder leger fra øye- og øre-nese-hals-avdeling.

Medisinsk klinikk har fire avdelinger. En av disse, Medisinskfaglig avdeling, har ansatte som arbeider i akuttmottaket. De ansatte i Medisinskfaglig avdeling er videre delt inn i ti seksjoner. Åtte av disse seksjonene har leger som regelmessig har vakter i akuttmottaket. De øvrige turnuslegene er ansatt i Medisinsk klinikk.

Administrerende direktør er første felles nivå med ansvar for all virksomhet i akuttmottaket.

Arbeidet i akuttmottaket samordnes gjennom felles møtearenaer for seksjonene og avdelingene som har ansatte der. Seksjonslederne møtes regelmessig, hver uke. Det er en intensjon at avdelingslederne skal møtes en gang per måned.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03.02.16. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12.04.16.

Intervjuer
17 personer ble intervjuet. Tre personer møtte ikke til intervju.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved akuttmottaket 12.04.16.

Sluttmøte ble avholdt 18.04.16.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt akuttmottakets prosesser etter et valgt forløp med følgende inndeling i faser med underpunkter:

• Mottak, registrering og prioritering (triage) av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis i akuttmottaket
• Undersøkelse og diagnostisering av pasienter med sepsis/mistanke om sepsis under opphold i akuttmottaket, herunder:
  • Om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført i rett tid
  • Om undersøkelse og diagnostisering er gjennomført forsvarlig
  • Laboratorie- og billeddiagnostikk
• Oppstart av behandling for sepsis
• Observasjon av pasienter med alvorlig sepsis, sepsis eller spørsmål om sepsis i akuttmottaket
• Klargjøring av pasienter for overføring til sengepost med føringer/plan for videre observasjon og tiltak på sengepost, intermediæravdeling eller intensivavdeling

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-1 har sykehus plikt til å motta, undersøke og gi nødvendig behandling til øyeblikkelig hjelp-pasienter. Ved dette tilsynet er kravet til forsvarlig virksomhet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, helt sentralt.

Krav til å yte forsvarlige tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har betydelige innslag av krav til ledelse, organisering og styring. Det samme har forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen, i dette tilfellet spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

For at mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering, overvåking og behandling av pasientene i akuttmottak skal være faglig forsvarlig, er det en forutsetning at myndighetskravene vedrørende ledelse, organisering og styring etterleves.

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 første ledd sier at internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. Og § 5 sier at internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.

Tilsynet er avgrenset til aktivitetene i akuttmottak og er begrenset til voksne over 18 år. Tilsynet omfatter ikke prehospitale tjenester eller forebygging av sykehusinfeksjoner.

Ved journalgjennomgangen så tilsynet særlig på følgende:

• Tid til triagering
• Tid til legeundersøkelse
• Vitale tegn innen 30 min
• Tid til lege inkl. 15 min triagering i f.h.t. hastegrad
• Oksygen og væskebehandling
• Blodprøver tatt innen 30 min
• Blodkultur og supplerende undersøkelser for å avdekke infeksjonsfokus
• Tid til antibiotika alle pasienter
• Tid til antibiotika pasienter med organdysfunksjon
• Antibiotika etter 2 timer og adekvat legetilsyn, diagnostikk og observasjon
• Programoppfyllelse pr pasient i prosent
• Adekvat observasjon og føringer for videre oppfølging
• Programoppfylling pr indikator i prosent

Rubriserte data fra journalgjennomgangen indikerer hvordan de kliniske prosessene knyttet til mottak, diagnostikk og behandling av sepsis blir gjennomført og hvordan det daglige arbeidet blir planlagt, organisert, utført og forbedret. Sammen med granskning av styrende dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser inngår dataene i grunnlaget for tilsynets bedømmelser og konklusjoner.

Data fra gjennomgangen følger som vedlegg til rapporten i form av diagrammer, men enkelte diagrammer er utelatt fordi de er misvisende, noe som skyldes manglende data i journalene.

Funn

Avvik 1

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis og mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig hastegradsvurdering (triagering) i akuttmottaket.

Dette er brudd på:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf. forskrift om pasientjournal § 8
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende:

• Sykehusets triagesystem, RETTS er til dels implementert i akuttmottaket med blant annet ny akuttmottak-kurve
• Sykepleierne benytter i stor grad den triagevurderingen som er gjort av ambulanse før innkomst til sykehuset. Dermed gjøres ikke alltid ny triage ved innkomst
• Det er ikke entydig nedfelt når triage senest skal gjennomføres etter ankomst, eller når og hvordan ekstra personell skal tilkalles/møte for å bistå til triage ved opphopning/samtidighet i hverdagssituasjoner. Funksjonsbeskrivelsen for triage-sykepleier angir at triage skal utføres «snarest mulig» mens Introduksjonsprogram for nyansatte i Akuttseksjonen beskriver at triagesykepleier skal triagere innen 10 minutter. Det fremgår ikke hva som skal skje hvis triage ikke skjer snarest mulig eller blir påbegynt innen 10 minutter
• Ofte brukes ikke triageskjema/akuttkurve fult ut ved at det ikke krysses av for hastegrad og ofte angis ikke når triagering er påbegynt/gjennomført etter ankomst
• Ved P0 er 5 av 17 pasienter triagert innen 10 minutter, 1 av 17 pasienter innen 25 minutter og 5 av 17 pasienter etter 25 minutter. Hos 5 av 17 triagerte mangler tidspunkt for triagering
• Ved P1 er 11 av 19 pasienter triagert innen 10 minutter, 4 av 19 pasienter innen 25 minutter og 1 av 19 pasienter etter 25 minutter. Hos 3 av 19 mangler tidspunkt for triagering
• Det mangler opplysninger om pasientene er triagert etter innkomst ved P0 i 16 av 33 journaler og ved P1 i 14 av 33 journaler
• Virksomheten har ikke fulgt opp om triage gjennomføres i tide og i samsvar med triagesystemet
• Det foreligger systemer for opplæring av helsepersonellet og ledelse Akuttseksjon har en oversikt over ansattes kompetanse og kurs, gjeldene for rollen triage. Det var likevel ulik kompetanse blant sykepleierne om triagesystemet. Det følges ikke i tilstrekkelig grad opp om sykepleierne har kompetanse og anvender triagesystemet riktig
• Det er ikke tydelig hvem som sikrer at personalet har satt seg inn i nye retningslinjer og prosedyrer
• Det meldes i liten grad avvik

Kommentar:
Ved samtidighetskonflikter som oppstår når flere pasienter kommer til akuttmottaket på samme tid, må virksomheten sikre at alle pasienter som er kommet inn dørene blir «oppdaget» og vurdert i prioriteringskøen. Dette må også ivaretas i eventuell ventetid før registrering og triagering. Det er spesielt viktig å merke seg risikoen for at yngre sepsispasienter med store fysiologiske reserver ikke blir raskt nok identifisert.

For at virksomheten skal kunne sikre forsvarlig behandling og oppholdstid i akuttmottaket, og kunne planlegge driften i forhold til belastning, må tidspunkt for innkomst registreres sammen med pasientens personalia. Det må også registreres hvor lenge pasienter oppholder seg i akuttmottaket i påvente av videre håndtering/overflytting til annen post.

Helseforetaket må ha etablert mål for hvor lang tid det kan gå før pasienter registreres, og hvilke tiltak som skal iverksettes hvis det samler seg opp mange uregistrerte pasienter i akuttmottaket.

Helseforetaket må sikre at sykepleiere som skal utføre triage, virkelig foretar dette ut fra de retningslinjene som gjelder for sykehuset og at de har tilstrekkelig forståelse for hva dette betyr.

Avvik 2

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir fulgt opp med legeundersøkelse i henhold til hastegradsvurdering.

Dette er brudd på:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf. forskrift om pasientjournal § 8
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende:

• Det fremkommer av journalgjennomgang at rød hastegrad ikke alltid følges opp med umiddelbart legetilsyn.
• Det fremkommer av journalgjennomgang at oransje hastegrad ikke alltid følges opp med tilsyn av lege innen 15 minutter etter triage. Ved P0 ble ingen pasienter tilsett i tide. 1 av 9 pasienter ble tilsett etter 75 minutt og hos 8 av 9 mangler tidspunkt. Ved P1 er kun 1 av 11 pasienter tilsett mellom 15-30 minutter, 5 av 11 mellom 30-75 minutter, hos 2 av 11 senere enn 75 min og hos 3 av 11 mangler tidspunkt.
• Det er ulike oppfatninger innad både blant sykepleiere og leger om hvem som skal fylle inn punktet om tidspunkt for legetilsyn på akuttkurven
• Tidspunkt for legeundersøkelse er ikke notert på akuttkurven og finnes kun i form av tid for status presens i legens innkomstjournal
• Ledelsen følger ikke med på om lege tilkalles og møter ut fra triagevurderingen

Avvik 3

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis og mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig behandling med antibiotika, væske og oksygen i akuttmottaket.

Dette er brudd på:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf. forskrift om pasientjournal § 8
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende:

• Det følger av prosedyrer på sykehuset for behandling av sepsis at antibiotikabehandling skal startes snarest mulig og fortrinnsvis innen en time.
• Ved P0 er antibiotikabehandling gitt innen en time hos kun 9 av 32 pasienter med indikasjon for antibiotika og kun hos 13 av 32 pasienter ved P1.  
• Av pasienter med organdysfunksjon hadde kun 5 av 12 fått antibiotika innen en time ved P0, og kun 3 av 5 ved P1.
• For pasienter med organdysfunksjon hadde 2 av 12 fått antibiotika over 2 timer etter innkomst ved P0 og hos 2 av 12 mangler tidspunkt.
• For pasienter med organdysfunksjon ved P1 hadde 2 av 5 fått antibiotika 1-2 timer etter innkomst.
• Det går ofte lang tid før antibiotika gis. Henholdsvis 13 av 32 ved P0 og 14 av 32 ved P1 fikk antibiotika mellom 1-2 timer etter innkomst.
• Hos 5 av 32 pasienter ved P0 og hos 1 av 32 ved P1 ble antibiotika gitt mer enn 2 timer etter innkomst
• Hos 5 av 32 pasienter ved P0 og 5 av 32 pasienter ved P1 mangler tidsangivelse for antibiotika
• Det forekommer at akuttmottaket ikke har den foreskrevne type antibiotika i sitt lager. Dette fører til at første dose forsinkes hos pasienter
• Dersom det ikke gis antibiotika i akuttmottaket, kan det gå svært lang tid før første dose antibiotika gis
• Ledelsen følger ikke systematisk med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis får behandlingsoppstart i samsvar med nasjonale og sykehusets retningslinjer
• Ved P0 mangler opplysning om gjennomføring av intravenøs væskebehandling hos 12 av 33 pasienter. Ved P1 mangler slik informasjon hos 4 av 33 pasienter.
• Ved P0 har intravenøs væskebehandling startet senere enn 60 minutter etter innkomst hos 7 av 33, tilsvarende hos 4 av 33 ved P1.
• Ved P0 mangler informasjon om når oksygen ble gitt hos 9 av 29 pasienter med indikasjon for O2, og ved P1 mangler informasjon om oksygen hos 19 av 25 pasienter
• Ledelsen etterspør ikke opplysninger som gjør det mulig å følge med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis får behandling i tide
• Ledelsen følger ikke systematisk med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis får behandlingsoppstart i samsvar med nasjonale retningslinjer
• Det meldes i liten grad avvik

Kommentar:
Det er viktig at alle pasienter med sepsis får antibiotika innen en time etter innleggelse i henhold til Nasjonal retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, og at pasienter med alvorlig sepsis får antibiotika snarest mulig. For pasienter med spørsmål om sepsis er det også viktig at antibiotika gis snarest mulig, men for disse pasientene kan det ikke oppstilles helt faste grenser/kriterier for når antibiotika senest bør være gitt. Sepsis er en potensielt alvorlig tilstand og tidlig oppstart med antibiotika kan være med å bedre prognosen. For pasienter med spørsmål om sepsis må det gjøres supplerende undersøkelser for å avdekke alvorlighetsgrad av sepsis og eventuell organsvikt, slik at det kan være akseptabelt at pasienter med spørsmål om sepsis ikke får antibiotika før nødvendige undersøkelser er gjort. At det går lengre tid enn en time er imidlertid betinget av at pasientene har gjennomgått en rask og styrt prosess med supplerende undersøkelser og diagnostikk, vurdering av lege med tilstrekkelig kompetanse, samt at pasienten har vært underlagt et adekvat observasjonsregime, slik at eventuelle endringer i tilstanden fanges opp.

Avvik 4

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis og mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig observasjon i akuttmottaket.

Dette er brudd på:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf. forskrift om pasientjournal § 8
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende:

• Pasientene er ofte ikke triagert fullt ut i triageskjema/akuttkurve med avkrysning for hastegrad med entydige krav til overvåkning/observasjon
• I journalene fremgår det ikke om pasienter er retriagert og hvilken konsekvens dette får for pasienter i det videre forløpet   
• Det foreligger ikke klare rutiner for overvåking, oppfølging, tilsyn og pleie og omsorg. Dette skyldes delvis at man ikke har utført triage eller har klare kriterier for oppfølging ut fra triagerte pasienter i oransje og gul.
• Det mangler oversikt over hvor lenge pasientene venter på overflytting til intensivavdeling eller sengepost.
• Ved P0 er det ikke tilstrekkelig observasjoner hos 4 av 33 og det mangler opplysninger om observasjon hos 16 av 33 pasienter. Ved P1 er 17 av 33 ikke adekvat observert
• Det gjennomføres ikke fortløpende observasjon med nødvendig elektronisk overvåkning av mange pasienter med alvorlig sepsis, ev. septisk sjokk (hastegrad rød)  og det dokumenteres ikke minimum hvert 15. minutt og oftere dersom tilstanden forverres
• Pasienter med sepsis uten organsvikt eller mistanke om sepsis (hastegrad oransje) blir ikke systematisk observert inne på rommet i akuttmottaket av sykepleier inntil lege tilser pasienten
• Det gjøres ikke nye observasjoner og målinger som dokumenteres av oransje pasienter hvis ikke lege tilser pasienten innen 15 minutter. Det gjøres heller ikke nye observasjoner av oransje pasienter hvert 30. minutt inntil overflytting, med mindre legen har bestemt noe annet
• Dersom legen ikke tilser pasienten innen tidsfristene som triagesystemet tilsier, gjøres det ikke systematisk nye observasjoner, målinger og re-triagering
• Ledelsen etterspør ikke hvor lenge pasienter må vente på overflytting og hvordan de sikres nødvendig observasjon før legeundersøkelse og etter legeundersøkelse frem til overflytting.

Kommentar:
Alle pasienter som må vente på legetilsyn etter triagering må sikres nødvendig observasjon i akuttmottaket i påvente av legetilsynet.

Når pasienten venter på legetilsyn og overføring til sengepost, må det være klarlagt og kjent hvem som har ansvar for overvåkingen. Dette gjelder ved alminnelig pasientpågang og ved stor pasientpågang med samtidighetskonflikter.

Avvik 5

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at nødvendig informasjon klargjøres og er tilgjengelig for mottakende avdeling ved sykehuset

Dette er brudd på:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf. forskrift om pasientjournal § 8
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende:

• Ved P0 er det for 13 av 33 pasienter ikke gitt tilfredsstillende føringer for videre oppfølging. Ved P1 er det for 10 av 33 pasienter ikke gitt føring for videre oppfølging
• Ansatte i akuttmottaket får ofte spørsmål fra mottakende avdeling om uklarheter i pasientdokumentasjonen.
• Ledelsen følger ikke systematisk med på om nødvendig dokumentasjon medbringes alle pasienter fra akuttmottak til annen avdeling ved sykehuset
• Ledelsen etterspør ikke opplysninger som gjør det mulig å følge med på om pasienter med sepsis og mistanke om sepsis får behandling i tide
• Det meldes ikke avvik om mangelfull dokumentasjonen ved overføring av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis fra akuttmottak til annen avdeling ved sykehuset

Vurdering av virksomhetens styringssystem

Mottak, prioritering, undersøkelse, diagnostisering, overvåking og behandling av pasientene i akuttmottak krever ressurser fra mange avdelinger og klinikker. Det er viktig at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten for å sikre faglig forsvarlig pasientbehandling i akuttmottaket. Ledelsen av foretaket må kontrollere og følge opp virksomheten. I organisasjonskartet fremkommer det at Administrerende direktør er det første felles organisatoriske nivå for alle som er involvert i akuttmottakets aktiviteter.

Tilsynet med akuttmottaket har avdekket svikt i ledelsens styring av arbeidsprosesser knyttet til triagering, legeundersøkelse i henhold til hastegrad, forsvarlig behandling og observasjon før og etter legeundersøkelse i akuttmottaket og overføring av nødvendig informasjon til mottakende avdeling. Gjennomgående mangler ofte også dokumentasjon av opplysninger i journalsystemet så som triagering, tidspunkt for legeundersøkelse og tidspunkt for oppstart av behandling med antibiotika. 

Tilsynet har undersøkt hvordan akuttmottaket identifiserer og følger opp pasienter med sepsis, mistanke om sepsis eller spørsmål om sepsis, men mye taler for at de avdekte forhold som fremkommer i kapittel 5 også vil gjøre seg gjeldende for andre pasientkategorier i akuttmottaket.

Tilsynets funn innebærer at ledelsen ikke følger opp akuttmottaket i nødvendig omfang. Ledelsen har ikke fulgt opp om virksomhetens triagesystem er implementert og brukes som forutsatt og at pasientene tilsees av lege i henhold til hastegrad. Forholdene som er avdekket innebærer en for stor risiko for pasientens sikkerhet. Styring forutsetter at ledelsen skaffer seg informasjon og følger med på egen virksomhet, iverksetter nødvendige forbedringstiltak og følger opp at virksomheten har et funksjonelt avvikssystem. Det er viktig at ledelsen følger opp at alle pasienter med sepsis får antibiotika i forsvarlig tid og at pasientene blir tilstrekkelig observert.

Regelverk

• Lov av 30.03.1984 nr. 15om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 02.071999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385om pasientjournal

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

a) Organisasjonskart for helseforetaket og for akuttmottaket

b) Beskrivelse av akuttmottakets organisering, prosedyre for tilkalling av lege i hastesaker i Medisinsk klinikk, prosedyre for beredskap ved uforutsett høy tilstrømming av medisinske pasienter i akuttmottak og prosedyre for håndtering av kontakt ved behov for øyeblikkelig hjelp innleggelser

c) Oversikt over ledere og tilsatte som er involvert i arbeidet i akuttmottaket, inkludert leger ved medisinske avdelinger og klinikker og deres overordnede, samt funksjonsbeskrivelser

d) Beskrivelse av ansvarsforhold, myndighet og oppgaver i akuttmottaket, samt funksjonsbeskrivelser

e) Prosedyrer for vaktansvarlige leger;
    a. Akutt kritisk barn-team
    b. Akutt hjerneslag-team
    c. Medisinsk ø.hjelp-team
Retningslinje for legenes vaktarbeid ved Pediatriseksjonen
Vaktinstrukser for leger i Kirurgisk klinikk

f) RETTS triagesystem

g) Introduksjonsprogram for nyansatte Akuttseksjonen

h) Prosedyrer/praksis i akuttmottak for identifisering, overvåking og oppfølging av pasienter med sepsis som mulig diagnose eller diagnostisert sepsis, og for føring av observasjonsskjema

i) Dersom det er utarbeidet oversikt over forløp ved triagering og legetilsyn ber vi om å få oversendt disse

j) Prosedyrer/praksis for handtering av pasienter med sepsis som mulig diagnose/alvorlig sepsis

k) Prosedyrer for bruk av antibiotika, gjeldene for helseforetaket

l) Prosedyrer for overvåking av pasienter ved medisinsk avdeling, MEWS

m) Prosedyrer for prioritering av pasienter til medisinsk intensiv-/intermediæravdeling

n) Gjeldene prosedyre for overflytting av pasienter fra akuttmottak til andre avdelinger og forslag til ny prosedyre

o) Prosedyrer /praksis for avviksbehandling og oppfølging av avvik i akuttmottaket og på tvers av avdelinger og klinikker

p) Eksempel på tilsynssak og meldte avvik som gjelder pasienter med sepsis

q) Eventuelle nyere eksempler på relevante rapporter fra interne revisjoner og referat fra ledelsen sin gjennomgang/strategiske møter med dette fokuset

r) Prosjektmandat «Tidlig identifisering og diagnostikk av sepsis»

s) Målinger for behandling av sepsis i akuttmottaket

t) Rapporter fra oppfølging av forbedringsaktiviteter for iverksettelse av tiltak ved sepsis, se r)

u) Oversikt over tid fra innleggelse til triagering, tid fra innleggelse til tilsyn av lege og tid fra innleggelse til oppstart av antibiotika hos pasienter med sepsis/mistanke om sepsis, se r)

v) Opplæringsopplegg for eksempel for leger, sykepleiere og nytilsatte i akuttmottak

w) Sjekkliste for nytilsatte

x) Opplæringsopplegg for sepsis

y) Diverse dokumenter, bl.a. prosedyre for beredskap ved uforutsett høy tilstrømming av pasienter i akuttmottaket, teamoppkall, risikoanalyse manglende eller feil triagering og forsinket eller feil triagering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 33 journaler av 250 tilgjengelige 8 måneder før 01.10.15 (P0)
• 33 journaler av 250 tilgjengelige rett før tilsynet (P1)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn av 03.02.16
• Program for tilsyn av 15.03.16
• Diverse e-post korrespondanse om den praktiske gjennomføringen av tilsynet

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkeslege Geir Stangeland, Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder, revisjonsleder
Seniorrådgiver Lillian Olsen Opedal, Fylkesmannen i Telemark, revisor
Seniorrådgiver Hallvard Kile, Fylkesmannen i Aust- og Vest- Agder, revisor
Seniorrådgiver/jurist Ruth-Anne Rojahn, Fylkesmannen i Vestfold, revisor
Overlege Kristine Wærhaug, Universitetssykehuset i Nord-Norge, fagrevisor
Seniorrådgiver Pål Børresen, Statens helsetilsyn, observatør

Vedlegg: Diagram av verdier funnet ved journalgjennomgang

P0 relaterer til journaler fra tiden før 1. oktober 2015.

P1 relaterer til journaler nært opptil tilsynstidspunktet

Vedlegg: Diagram av verdier funnet ved journalgjennomgang (pdf) Publisert som pdf på grunn av mange illustrasjoner.

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk etter tilsynsrapporter

Søk