Rapport fra landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved Sykehuset i Vestfold HF, Nordre Vestfold DPS 2017

Fylkesmannen har gjennomført tilsyn med Sykehuset i Vestfold HF, Klinikk psykisk helse og rusbehandling, Nordre Vestfold DPS, allmennpoliklinikk (heretter DPS). Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse får forsvarlig utredning og et helhetlig behandlingstilbud.

Tilsynet ble gjennomført som en del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Vi har i dette tilsynet hatt med fagrevisor som er spesialist i psykiatri og i rus- og avhengighetsmedisin.

Tilsynet har hatt fokus på om poliklinikken sørger for god utredning og om de gir et samordnet og helhetlig behandlingstilbud til pasienter med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse. Vi har også sett på om mindreårige barn blir tilstrekkelig kartlagt og ivaretatt og om DPS sikrer pasientenes rett til brukermedvirkning.

DPS har rutiner og prosedyrer på de områdene tilsynet undersøkte. Det er imidlertid ikke tilstrekkelig fokus på kartlegging og utredning av mulig samtidig ruslidelse. Somatisk helsetilstander og psykososiale forhold som kan påvirke psykisk helse og fungering, kartlegges og vurderes også i for liten grad. Det er ulik praksis i poliklinikken for ivaretakelse av barn som pårørende. Videre finner tilsynet at DPS ikke har et system for å sikre at spesialist blir involvert i diagnostisering av pasientene. Det sikres heller ikke at den diagnostiske vurderingen føres inn i pasientjournalen.

Vedtatte rutiner er ikke tilstrekkelig kjent og de følges i varierende grad. Ledelsen følger ikke i tilstrekkelig grad med på at vedtatte rutiner innarbeides og følges, og dette fører til ulik praksis fra behandler til behandler på områdene tilsynet undersøkte. DPS mangler et system for å evaluere og eventuelt forbedre rutiner og prosedyrer.

Manglene i poliklinikkens internkontroll gjør at det er uakseptabel stor fare for svikt i tjenestene til pasientgruppen vi undersøkte, og vi fant i tilsynet også eksempler på at det har sviktet.

Mangelen på styring gjør at det blir personavhengig om tjenestene fungerer som forutsatt, og det sikres ikke at tjenestene til enhver tid er forsvarlige.

Konklusjon:

Nordre Vestfold DPS sikrer ikke at pasienter ved allmennpsykiatrisk poliklinikk utredes i tilstrekkelig grad for mulig samtidig ruslidelse. Disse pasientene får derfor ikke alltid tilbud om samordnet og/eller integrert behandling.

Nordre Vestfold DPS sikrer ikke at diagnoser settes under veiledning av spesialist og at diagnostiske vurderinger dokumenteres.

Nordre Vestfold DPS har ikke rutiner for å følge opp mindreårige barn som pårørende.

Vår dato: 21.02.2018

1. Tilsynets tema og omfang

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk. Tilsynsmyndigheten har derfor undersøkt om helseforetakene legger til rette for og følger opp at disse pasientene i DPS poliklinikk f'ar forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

• samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
• tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
• kvalitet og fremdrift i arbeidet
• tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
• nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

Utredning:
Vi undersøkte om følgende var kartlagt: Eventuelle rusmiddelproblemer, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk, boforhold, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser samt risikoatferd (selvmord, vold, overdose). I tillegg undersøkte vi om pasienter som ikke møter til konsultasjoner følges opp.

Diagnostisering:
Vi undersøkte om diagnostiseringen er basert på informasjon som kommer frem i utredningen, om diagnoser gjennomgående settes innen 3 måneder etter påbegynt utredning og om ruslidelser blir diagnostisert. Videre har vi undersøkt om diagnose settes av eller i samråd med spesialist.

Behandling:
Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen, og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse.

Avslutning av behandling:
Vi undersøkte om avslutning av behandlingen er basert på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse, samt om oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykker til slik oppfølging.

Tilsynet omfattet pasienter i DPS poliklinikk med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler mener vi alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, jf. helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Ved tilsynet står kravet om forsvarlig virksomhet inkludert virksomhetenes plikt til systematisk styring sentralt. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning.

Forsvarlighetskravet
Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. Helsedirektoratet har utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). Ellers har vi også benyttet IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-2211, IS-1511 og IS-9/2007.

Helsetjenesten bør etterstrebe og yte tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger. Behandling som fraviker nasjonale retningslinjer bør begrunnes godt og dette må dokumenteres i journal.

Plikten til systematisk styring
Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017:forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Pasientmedvirkning
Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig ruslidelse:

Ledelsen ved DPS sørger for innarbeidede rutiner for:

• systematisk utredningspraksis inkludert avdekking av mulige ruslidelser hos pasientene
• oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk
• planlegging og gjennomføring av samordnet og/eller integrert behandling
• avslutning av behandling, herunder avslutningssamtale
• pasientmedvirkning i behandlingsforløpet

Ledelsen ved DPS følger opp at rutinene fungerer og etterleves, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis.

Helseforetaket sørger for sammenheng i behandlingen av psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematikk.

Nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengelig i hele pasientforløpet, uavhengig av om kompetansen finnes i DPS eller TSB.

Ansvar- og oppgavefordeling mellom PHV og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utenfor helseforetaket.

Helseforetaket legger til rette for og følger med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling fungerer.

DPS preges av en åpenhetskultur der det er trygt å melde fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og der ledelsen bruker slik informasjon til kontinuerlig forbedring.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering og kompetanse
Nordre Vestfold DPS er organisert som en avdeling i Sykehuset i Vestfold HF, Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling. DPS består av Døgn allmennpsykiatri, Poliklinikk allmennpsykiatri, Poliklinikken gruppebehandling, Døgn psykose, Poliklinikk psykose, Poliklinikk ambulant akutteam, Poliklinikk rus og avhengighetsbehandling og Kontortjeneste. Dette tilsynet har vært rettet mot Poliklinikk allmennpsykiatri (i rapporten benevnt som DPS). Nordre Vestfold DPS ledes av avdelingsdirektør. Poliklinikk for allmennpsykiatri ledes av seksjonsleder, som har det faglige, administrative og personalmessige ansvaret. Poliklinikken har tre behandlingsteam, med en teamleder som koordinerer møtene. Barneansvarlig er ansatt ved Poliklinikk gruppebehandling. Det er ikke skriftlige prosedyrer for hvilke oppgaver barneansvarlig skal ha.

Poliklinikken for allmennpsykiatri har ansatt psykologspesialist, overlege, psykiatrisk sykepleier, spesialutdannet sykepleier, psykolog, spesialutdannet sosionom og klinisk sosionom. DPS har en lege i spesialisering i 50 % stilling på allmennpoliklinikken.

I følge oversendt dokumentasjon og opplysninger fra de ansatte, er det tilgjengelige relevante kurs som det er mulig for ansatte å melde seg på. DPS har kartlagt kompetanse hos de ansatte, og ifølge kartleggingen har flere behandlere ved DPS erfaring fra arbeid i seksjoner med mye rus/psykiatri. Det er ikke ført opp et behov for ytterligere kompetanse på rusbehandling i klinikken.

Samarbeid intern og eksternt
Poliklinikken har også etablert faste ukentlige behandlingsmøter på ca. 1 ½ time, der man drøfter utvalgte saker. I møtene deltar spesialist i psykiatri/psykologspesialist, lege og andre behandlere. I disse møtene kan behandler ta opp problemstillinger i forbindelse med behandling og diagnostisering. Det er kun tid til å diskutere et fåtall pasienter i disse møtene, og det er opp til behandler om pasientene skal drøftes i behandlingsmøtet.

Poliklinikken har avdelingsmøte hver annen eller tredje uke, der administrative tema blir diskutert. Barneansvarlige ved poliklinikkene på DPS har møter hver 6. uke.

Sykehuset har en prosedyre for intern samhandling i sykehuset «Sekundærhenvisning - videreføring av behandling». Rutinen sier at pasientene skal drøftes med mottagende enhet før overføring.

Der det er avdekket en samtidig ruslidelse ved inntak vurderes det i inntaksmøtet om pasienten skal overføres til TSB eller om de skal få behandling ved allmennpoliklinikken. For de pasientene som blir værende ved allmennpoliklinikken, blir eventuell rusproblematikk fulgt opp ved av behandler der. De ansatte opplyser at de kan ta kontakt med Poliklinikk for rus og avhengighetsbehandling (PRA) når de mener at dette er nødvendig.

Sykehuset i Vestfold har inngått samarbeidsavtaler med kommunene Nøtterøy, Tjøme og Holmestrand. I tillegg har DPS møter med Tønsberg hver 2. måned. DPS har utarbeidet en oversikt over samarbeid med kommunene i nedslagsfeltet til DPS. En overlege ved allmennpoliklinikken har også som oppgave å være til disposisjon for fastlegene i opptaksområdet. Det er videre ansatt en sosionom som skal fungere som kontaktpunkt og bindeledd mellom DPS og kommune, NAV mv. Behandler kan også ta direkte kontakt med primærtjenestene dersom dette er behov for den enkelte pasienten.

Internkontroll
DPS følger rutiner i EK som gjelder for hele Psykiatrisk klinikk, og har i tillegg egne klinikkspesifikke rutiner. Fagsjefhar hovedansvar for utarbeidelse av rutiner på sykehusnivå (EK). De klinikkspesifikke rutinene utarbeides av seksjonsleder. Nye rutiner og prosedyrer formidles til de ansatte i avdelingsmøter og i epost av seksjonsleder. Nyansatte får en «perm» med informasjon og opplæring i kvalitetssystemet. Det gis også opplæring i avvikssystemet EQS. Poliklinikken har skriftlige rutiner og stillingsbeskrivelser som beskriver ansvaret til seksjonsleder og for behandlere med selvstendig behandlingsansvar. De har skriftlige rutiner som gjelder utredning av nye pasienter, behandling, medvirkning og avslutning av behandling, samt ivaretakelse av mindreårige barn. Disse finnes i det elektroniske kvalitetssystemet.

Poliklinikken bruker EQS som avvikssystem. Det meldes avvik i dette systemet på klinikknivå og det gis opplæring til nyansatte. Sykehuset i Vestfold har DIPS som journalsystem.

Utredning av nye pasienter
DPS har rutiner for utredning av voksne pasienter som tas inn til behandling, og oppdatert versjon av disse er tilgjengelig for alle ansatte i EK. Det er utarbeidet en sjekkliste og en mal til et innkomstnotat, der det stikkordsmessig fremgår de elementer som må kartlegges i forbindelse med innkomst/utredning.

Følgende forhold, skal kartlegges for nye pasienter «Sjekkliste ved oppstart av behandling» (ID3458-EQS):

• Relevante screeninginstrumenter i prosedyre ID 4924; MINI og AUDIT skal ifølge prosedyrene alltid brukes som screeninginstrumenter.
• DUDIT skal brukes på alle pasienter der det er mistanke om bruk av illegale rusmidler og misbruk av medikamenter
• Kartlegging av risiko for selvmord, vold eller overdose
• Kartleggingsskjema for mindreårige barn
• Pasienten skal vurderes av lege der medisinske forhold tilsier det
• Vurdering om pasienten skal ha Individuell plan eller få oppnevnt kontaktlege/psykolog

Alle punktene i innkomstnotatet skal fylles ut. I tillegg til punktene som nevnt ovenfor skal behandler kartlegge:

• Tidligere sykdommer; traumer/alvorlige belastninger, tidligere kontakt med rusomsorg og somatisk helse
• Tidligere/aktuell vold
• Hereditet/sykdommer i familien
• Bakgrunnsopplysninger om sosiale forhold/familie/kommunale tjeneste; herunder omsorgsansvar, barndom, skole/arbeidsliv
• Stimulantia/Rusmiddelbruk
• Naturlige funksjoner
• Legemidler i bruk; om medikamentopplysningene er fullstendige/samstemte
• Somatisk status presens; BT, Puls, Høyde, vekt

Journalgjennomgangen viste følgende:

• I 9 av 16 journaler fant vi kartlegging av alkohol/vanedannende legemidler/illegale rusmidler.
• I 9 av 16 journaler var det ikke dokumentert at alkoholbruk var tilstrekkelig kartlagt. Kun i 1 journal var det dokumentert at AUDIT var brukt. Intervjuer bekrefter at AUDIT i all hovedsak blir brukt ved nærmere indikasjon og ikke systematisk på alle nye pasienter.
• Tilsynet fant ingen dokumentasjon av DUDIT i journalene, selv om det var indikasjon for å kartlegge mulig bruk av vanedannende legemidler eller illegale rusmidler.
• I 11 av 16 journaler kan ikke tilsynet se at pasientens somatiske helse er tilstrekkelig kartlagt/utredet.
• I samtlige journaler var det gjort en selvmords kartlegging/- vurdering i utredningsfasen av behandlingen.
• I 5 av 16 var det gjort en voldsrisikokartlegging/vurdering.
• Det var ikke gjort noen overdoserisikovurdering i de 16 journalene.
• I 2 av 16 journaler fant vi at boforhold var tilstrekkelig kartlagt.
• I 7 av 16 journaler fant vi at arbeid/aktivitet var tilstrekkelig kartlagt
• I 2 av 16 journaler var økonomi kartlagt (delvis).
• I 6 av 16 journaler var relevante instanser tilstrekkelig kartlagt.
• I 12 av 16 fant vi at pasienten var spurt om familieforhold/mindreårige barn/nettverk.

Tilsynet fant at det er ulik praksis i DPS for bruk av AUDIT/DUDIT, også der det er indikasjon for videre ruskartlegging. MINI blir heller ikke alltid gjort. Tilsynet fant flere eksempler i journalene på at poliklinikken ikke har fulgt opp mulig rus- og avhengighetsproblematikk med en systematisk utredning/diagnostisk vurdering. Informasjon fra ansatte bekrefter at mulig rusproblematikk ikke alltid kartlegges eller følges opp. Det opplyses også i intervjuene at allmennpoliklinikken mangler kompetanse på rusbehandling.

DPS har per 1.9.2017 innført en ny praksis for kartlegging av nye pasienter. I følge den nye praksisen skal alle pasientene sendes kartleggingsskjema elektronisk etter første samtale ved DPS (Catch-Wear), blant annet AUDIT/DUDIT. Det er imidlertid ikke utarbeidet skriftlige rutiner for dette, og det er opp til den enkelte behandler å følge opp at dette blir gjort. Tilsynet så gjennom et fåtall journaler for pasienter som kom inn til poliklinikken i oktober i år, og fant da at flere pasienter hadde fylt ut AUDIT/DUDIT (tilsynet fant dette i 4 av 6 journaler for pasienter som startet behandling i oktober 2017). I nyere saker er trolig andelen som kartlegges med AUDIT og DUDIT derfor høyere.

På bakgrunn av journalgjennomgangen fant vi at somatiske forhold og sosiale og økonomiske forhold ikke alltid er tilstrekkelig kartlagt. At det var ulik praksis for å kartlegge dette ble bekreftet gjennom intervjuer med de ansatte.

Oppfølging av mindreårige barn
Det skal rutinemessig kartlegges om pasienter har mindreårige barn i førstegangssamtalen. Dersom pasienten har mindreårige barn skal det fylles ut eget «barn som pårørende»-skjema ved oppstart, underveis og ved avslutning av behandling. I journalgjennomgangen fant tilsynet at rutinen gjennomgående ble fulgt kun delvis. Under intervjuene ble det opplyst at den nærmere oppfølgingen av barna skjedde etter en konkret vurdering, og det kom frem at det er ulik praksis på om/hvordan barn som pårørende følges opp.

Journalgjennomgangen viste følgende:

• I 4 av 16 journaler er det identifisert at pasient har mindreårige barn. Det er opprettet «barn som pårørende-skjema» i oppstart av behandling i 3 av 4 saker.
• I 4 av 16 journaler var ikke nettverk kartlagt og det er uvisst om disse pasientene hadde barn.
• Det er ikke dokumentert at det er gjort en vurdering av barnas behov i noen av sakene.

Det foreligger ingen prosedyre for hvilke oppgaver og ansvar barneansvarlig ved DPS skal ha. Barneansvarlig har hatt noe internopplæring og har for øvrig hatt som oppgave å bidra til at behandlere har et fokus på mindreårige barn. Den konkrete oppfølgingen av barna er det behandler som har ansvar for.

Diagnostisering
I følge prosedyren (ID 3515) kan helsepersonell med selvstendig behandlingsansvar sette diagnose på egne pasienter. Selvstendig behandlingsansvar har spesialister (psykiater/psykologspesialist) samt psykologer og leger i spesialisering som er under veiledning av spesialist i aktuelle fagområde eller hvor obligatorisk veiledning er fullført. Andre behandlere kan gis selvstendig behandlingsansvar, men da kun ut fra en individuell vurdering med beskrivelse av hvilken type tilstander/oppgaver man mener oppnevnelsen dekker. Dersom andre faggrupper skal gis rolle som selvstendig behandlingsansvar, som også innebærer selvstendig diagnostikk/utredning, skal dette bare skje etter godkjenning fra fagsjef.

Under journalgjennomgangen fant tilsynet at den diagnostiske vurderingen ikke var dokumentert i pasientjournalen. Det kom heller ikke frem i journalen at spesialist hadde vært involvert i diagnosesetting. Gjennom intervjuer med de ansatte fikk tilsynet opplyst at diagnoser settes av den som er behandler dersom vedkommende er psykolog, LIS, psykologspesialist eller spesialist i psykiatri. Det er som hovedregel ikke spesialist involvert når diagnoser utredes og vurderes med mindre hovedbehandler er spesialist.

Journalgjennomgangen viste følgende:

• I 11 av 16 journaler er det ikke dokumentert at spesialist har vært involvert i diagnostisering. I 4 av 16 saker var det spesialist som var hovedbehandler og som hadde satt diagnose.
• I 1 av 16 journaler fant tilsynet at det var skrevet en diagnostisk vurdering.
• Intervjuer bekrefter at diagnoser settes av ikke-spesialister uten drøftelse med spesialist.
• I kun 3 av 208 av journaler fant vi pasienter med rusdiagnose.

Pasientmedvirkning og behandlingsplan
Det gjennomføres ingen systematisk pasientevaluering (for eksempel bruk av KOR/FIT) av behandlingen, utover løpende tilbakemeldinger fra pasientene. Gjennom intervjuene og i journalgjennomgangen kommer det frem at pasienten bidrar med å sette opp en målsetning for behandling og gis mulighet til å gi tilbakemelding på behandlingsvalg. Det er imidlertid ikke gjennomgående praksis for å utarbeide behandlingsplan.

Journalgjennomgangen viste følgende:

• I 14 av 16 journaler foreligger en behandlingsplan, men kun 9 av disse oppfylte kravene til innhold (mål, plan for behandling, beskrivelse av tiltak for eventuell forverring/krise, involvering av pasient)

Avslutning av behandling
I intervjuer med ansatte opplyses det at behandler ved poliklinikken tar kontakt med andre relevante instanser som kommune, fastlege, NAV mv. der dette er aktuelt. DPS har en liste med momenter fra behandlingsforløpet som behandler må sjekke at har vært vurdert (ID 2155).

Dersom pasienter uteblir fra behandling, sendes det ut en ny timeinnkalling. Dersom pasienten heller ikke kommer til denne timen uten å få annen avtale, får pasienten en ny frist til å ta kontakt, før poliklinikken avslutter behandlingen. Etter en konkret vurdering, vil også behandler noen ganger forsøke å ringe pasienter som uteblir fra en time.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Kartlegging av mulig samtidig ruslidelse
Alle pasienter som tas inn i poliklinikken må kartlegges systematisk med hensyn til mulig rusmiddelbruk. I ROP-retningslinjen anbefales bruk av AUDIT eller CAGE for å avdekke eventuelt skadelig bruk/avhengighet til alkohol, og DUDIT for å avdekke eventuelt skadelig bruk/avhengighet til narkotiske stoffer eller legemidler. Der det er avdekket mulig rusmiddelproblematikk hos pasientene må dette følges opp med en systematisk utredning av rusmiddelproblemet og bruksmønsteret for å forstå problemets alvorlighetsgrad, herunder om det foreligger tegn på skadelig bruk og/eller avhengighet som kvalifiserer til en rusdiagnose.

De ulike områdene tilsynet anser at skal kartlegges, er i stor grad ivaretatt i innkomstnotatet og i prosedyren som skal følges for nye pasienter. Rutinene bygger i stor grad på nasjonale retningslinjer.

Dokumentasjon på at AUDIT var gjennomført og vurderingen av denne manglet imidlertid gjennomgående, og det var ikke gjennomført DUDIT selv om det kom frem i henvisning eller samtaler at pasienten brukte rusmidler. Poliklinikken hadde heller ikke kartlagt rusproblematikk i større grad, i form av en systematisk klinisk samtale med tilnærming tilsvarende de anerkjente kartleggingsverktøyene. Rusmiddelutredningen ved poliklinikken var mangelfull i 7 av 16 journaler vi undersøkte i tilsynet, og vi fant i tilsynet eksempler på informasjon om rusmiddelbruk ikke ble fulgt opp videre. Journalgjennomgang og intervjuer viser at det er store forskjeller i hvordan innkomstnotatet er fylt ut, og hvor stort fokus det er på de ulike deler av utredningen.

I følge ny praksis ved DPS skal alle nye pasienter nå få tilsendt AUDIT/DUDIT elektronisk etter første samtale ved DPS (Catch-Wear), og flere pasienter vil med dette bli kartlagt for mulige ruslidelser i større grad enn tidligere. Denne nye ordningen er imidlertid ikke nedtegnet i skriftlige prosedyrer, og gjennom intervjuer kom det frem at praksis varierte fra behandler til behandler.

Tilsynet fant derfor at de nye rutinene ikke er etablert godt nok i klinikken til at tilsynet kunne fastslå at pasientene som nå kommer inn klinikken utredes i tilstrekkelig grad.

DPS hadde også en egen gruppe pasienter som hadde fått innvilget rett til utredning, men der det var usikkert om pasienten skal ha videre behandling ved allmennpoliklinikken. De pasientene ble referert til som «1-3 pasienter», ettersom de var innvilget inntil 3 timer for utredning. Dersom DPS finner at pasienten har behov for videre helsehjelp der, får pasienten forlenget behandlingsforløpet. Andre pasienter avsluttes eller henvises til kommunale helsetjenester. Poliklinikken har imidlertid ikke egne rutiner for denne pasientgruppen, og gjennom intervjuer med ansatte ble det klart for tilsynet at det var ulik oppfatning og praksis for når i behandlingsforløpet disse pasientene skal kartlegges og utredes i henhold til gjeldende prosedyrer.

Somatikk
DPS må kartlegge pasientens somatiske helsetilstand gjennom å ta anamnese/sykehistorie og vurdere informasjonen i henvisningen. De fleste pasienter i DPS er henvist av fastlegen, og ofte vil henvisningen gi informasjon om somatisk sykehistorie, aktuelle somatiske tilstander, medisinering m.m. Resultater fra siste blodprøvetaking vil også ofte fremgå. Likeledes vil slik informasjon finnes i journal dersom pasientene blir overført fra eksempelvis akuttpsykiatrisk avdeling. Dersom utredning er foretatt av andre instanser, må behandler undersøke om informasjonen er tilstrekkelig, oppdatert og gyldig, og om noe mangler. På bakgrunn av denne informasjonen må DPS ta stilling til om de har godt nok grunnlag til å kunne vurdere en eventuell sammenheng mellom pasientens psykiske og somatiske tilstand. Det må også sikres at DPS har tilgang på kompetanse til å forstå/tolke resultater av somatiske undersøkelser. DPS må sikre, eventuelt gjennom samhandling med andre, at de har legefaglig kompetanse til å vurdere pasientenes somatiske forhold opp mot de psykiske lidelsene.

I følge innkomstmalen til DPS skal det fylles ut et punkt om somatisk helse, men det er ikke skriftlige prosedyrer for hvilke punkter som skal undersøkes eller for å følge opp om undersøkelsene er gjort og eventuelt resultat av disse. I følge sjekklisten for innkomst skal pasienten vurderes av lege der medisinske forhold tilsier det.

Tilsynet fant at det er ulikt fra behandler til behandler hvor mye fokus man har på somatisk utredning/kartlegging. Det sitter en lege i hvert behandlingsteam, men det er kun tid til å diskutere noen få pasienter på hvert møte. Det kommer frem videre frem av intervjuene at det er noe lite kapasitet på legesiden, slik at løpende vurderinger av somatiske forhold kan være vanskelig å følge opp.

Tilsynet finner at somatisk helse ikke undersøkes rutinemessig, og journalgjennomgang og intervjuer bekrefter at det generelt er lite fokus på dette. Det var mangelfull journalføring av vurderinger knyttet til somatisk helse; om det er tilstrekkelig utredet, resultater av undersøkelser eller eventuell betydning for pasientens psykiske lidelse. Det er heller ikke et system for å sikre oppdaterte legemiddellister i DIPS. Den mangelfulle utredningen av pasienters somatiske helse kan føre til feil behandling, redusert effekt av behandling og redusert livskvalitet og prognosetap.

Selvmordsrisiko og andre risikokartlegginger
Psykiske lidelser kan medføre økt risiko for selvmord og selvskading, og kan medføre økt risiko for at pasienter er til fare for andre. Med samtidig rusmiddelmisbruk øker denne risikoen betydelig. For øvrig kan det være en overdoserisiko for disse pasientene. DPS må ha rutiner for å systematisk kartlegge selvmordsrisiko og annen risikoatferd, og for å kunne gjøre en grundigere vurdering der det er indikasjon for dette. Ettersom det er vanskelig å forutsi det enkelte risikotilfelle, er det også vanskelig å forutsi hvem som ikke er i faresonen. Derfor bør alle pasienter i DPS kartlegges i et forebyggingsperspektiv. Det skilles mellom kartlegging og vurdering av risiko.

I journalene tilsynet gjennomgikk var samtlige pasienter spurt om selvmordstanker/-planer. Det var også gjennomført en voldsrisikovurdering der det var indikasjon for det.

Kartlegging av overdoserisiko innebærer å undersøke hvilke rusmidler pasienter med rusmiddelproblemer bruker, om de tidligere har hatt overdoser og i hvilken kontekst overdosene forekom. Kartlegging av overdoserisiko er kun aktuelt for pasienter med rusmiddelproblemer, men dette forutsetter at det er gode rutiner og god praksis for å kartlegge eventuell rusmiddelproblematikk. Tilsynet fant ikke saker der overdoserisiko var vurdert. Etter en gjennomgang av 208 journaler fant tilsynet imidlertid kun 3 pasienter der det var satt en rusdiagnose. At det ikke er gjort en overdoserisikovurdering kan derfor ha sammenheng med at DPS ikke har identifisert en rusproblematikk som de mener kan medføre fare for overdose.

Psykososiale forhold
Pasientenes psykososiale forhold, herunder pårørende, sosialt nettverk, boforhold, økonomi og arbeid/aktivitet, påvirker pasientenes mulighet for bedring og avgjørelsen av hvilke rammer som trengs i behandlingen. Pasienter med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse kan ha utfordringer på flere livsområder, for eksempel knyttet til bosituasjon og økonomi. Pasientene vil derfor ofte ha behov for hjelp fra flere instanser, som kommunal omsorgstjeneste, NAV, barnevern, fastlege eller andre. Pasientene skal oppleve behandlingen som helhetlig, der instansene tilrettelegger for nødvendig samhandling. Målet er en tilnærming der pasientenes ressurser støttes på en slik måte at livskvaliteten bedres. Det er derfor viktig å kartlegge pasientenes psykososiale situasjon. Det vil være ulike forventninger til hvor omfattende undersøkelser som gjøres avhengig av hvilke utfordringer pasienten har.

I følge innkomstnotatet og sjekklisten skal det fylles inn opplysninger om psykososiale forhold. I praksis viser det seg likevel at flere psykososiale forhold er mangelfullt kartlagt.

Diagnostisering
Diagnoser i poliklinikken settes i all hovedsak innen tre måneder slik kravet er. Hos pasienter med psykisk lidelse som også har et rusmiddelproblem, skal begge lidelser diagnostiseres. På poliklinikken settes det imidlertid få rusdiagnoser, noe som kan skyldes utilstrekkelig utredning.

Manglende diagnostisering av ruslidelsen kan medføre mangelfull behandling av begge lidelser. Pasientene som tas inn ved DPS vil ofte ha sammensatte og kompliserte problemstillinger, og en forsvarlig diagnostisering vil derfor bety at spesialist gjennomgående må være involvert i den diagnostiske vurderingen. Utredningen som ligger til grunn kan imidlertid være utført av annet personell. Der pasienter utredes av personell uten spesialistkompetanse, må det dokumenteres at spesialist har vært involvert i den diagnostiske vurderingen, og hva som har vært drøftet. Dette kan skje gjennom forløpende, systematisk veiledning gitt av spesialist til det enkelte personell eller i regelmessige møter der det diagnostiske arbeidet drøftes og kvalitetssikres.

Diagnoser kan unntaksvis settes uten at spesialist har vært involvert i den diagnostiske vurderingen, og da særlig av erfarne LIS eller psykologer under veiledning. Virksomheten må i så fall ha et system rundt unntaket om spesialistinvolvering, for eksempel særskilt tillatelse til helsepersonell med særlig kompetanse, og/eller eventuelt for enkelte diagnoser.

På DPS var det ikke et system for å sikre at spesialist blir involvert i diagnostisering av pasientene. I følge poliklinikkens rutiner kan personer med selvstendig behandlingsansvar utrede og fastsette en diagnose uten at spesialist er involvert eller konferert. I praksis vil dette være alt helsepersonellet på klinikken (alle leger og psykologer var i spesialistutdanning), med unntak av sykepleier og sosionom. Tilsynet fant at alle behandlere ved klinikken i stor grad satt diagnoser uten å konferere med spesialist, og at det var opp til behandler å vurdere om det var behov for å drøfte en diagnose med spesialist. I de ukentlige behandlingsmøtene, der det er spesialist til stede, er det svært knapp tid og i intervjuer med ansatte bekrefter at diagnoser sjelden drøftes i disse møtene. Tilsynet finner etter dette at mangel på et system for å ivareta spesialistinvolvering i diagnostisering betyr at DPS ikke sikrer forsvarlig diagnostisering.

I gjennomgangen av journalene fant tilsynet diagnostisk vurdering i kun 1 av 16 journaler. Tilsynet kunne heller ikke finne en oppsummering av den diagnostiske utredningen og vurderingen i annen dokumentasjon. Videre etterser ikke DPS at diagnostiske vurderinger dokumenteres. Den diagnostiske vurderingen bør journalføres da det er relevante opplysninger for å vurdere den løpende behandling som pasienten får og som kan ha betydning for fremtidig behandling. For mange pasienter er det også viktig å se hva som er begrunnelsen for den diagnosen som settes.

Oppfølging av mindreårige barn
Helsepersonelloven § 10a pålegger helsepersonell en plikt til å bidra til å dekke det behovet for informasjon og nødvendig oppfølging mindreårige barn av pasient med bl.a. psykisk sykdom og/eller rusmiddelavhengighet kan ha som følge av forelderens tilstand.

Det skal være lav terskel for at helsepersonell skal igangsette undersøkelser om hvilke behov barn har for informasjon og oppfølging. Barn trenger ikke å utvise symptomer før lovens plikt gjør seg gjeldende. Avgjørende for vurderingen vil være om helsetilstanden til pasienten er slik at den får, eller man kan regne med at den får vesentlige konsekvenser for nær familie generelt og barna til pasienten spesielt. Man må vurdere om forelderens helsetilstand er av en slik karakter at den kan medføre at barna blir usikre og sårbare, får mestringsproblemer eller opplever bekymring. Barn av psykisk syke foreldre eller foreldre som bruker rusmidler påvirkes ofte i større grad en foresatte selv har innsikt i, og forskning viser at mange barn som pårørende i denne kategorien selv får vansker senere i livet. Dette tilsier at man må ha stor oppmerksomhet på å ivareta disse barna.

Helsepersonellet skal dokumentere det arbeidet som gjøres; om de har drøftet ivaretakelse av barnet med pasienten, om samtale med barnet er gjennomført og hvilken informasjon som ble gitt, hvilke tiltak som iverksettes og hvorvidt det er behov for oppfølging.

Virksomheten må ha etablert rutiner som sikrer kartlegging av mindreårige barn. Videre må det foreligge rutiner som sikrer at de ansatte er kjent med når tiltak skal iverksettes overfor pasientenes mindreårige barn, hvilke tiltak som er aktuelle og hvordan de ansatte går frem.

DPS har rutiner for å kartlegge mindreårige barn ved innkomst, ved utfylling av et eget skjema i DIPS. Kartleggingsskjemaet ivaretar de sentrale elementene i å undersøke barnas situasjon, og planlegging av videre tiltak. Ansatte er kjent med at skjemaet finnes, og bruker det til å få en oversikt over pasientens mindreårige barn. Det er imidlertid ikke journalført om barnas situasjon er vurdert og kartlagt systematisk på andre måter. Intervjuer bekrefter at barneansvarlig kontaktes/brukes i liten grad, og det fremkommer usikkerhet og ulik oppfatning av ansvar knyttet til behandlernes rolle og ansvar når det gjelder oppfølging av pasienters mindreårige barn. Når ledelsen ikke har rutiner for å følge med på at barn som pårørende blir registrert, kartlagt og fulgt opp gir det en uakseptabel stor risiko for at mindreårige barn ikke får den oppfølgingen de skal ha som pårørende.

Behandlingsplanlegging og involvering av pasient
DPS må ha rutiner for å utarbeide en behandlingsplan og for å sikre at pasientenes motivasjon for videre utredning og behandling av rusmiddelproblemene tematiseres og arbeides med.

DPS skal sørge for at planer for behandling utarbeides så snart de har all nødvendig informasjon fra utredningen og de skal sørge for at pasientene får en samordnet og/eller integrert behandling for psykisk lidelse og samtidig ruslidelse.

Utredningen og behandlingen skal skje i dialog og samarbeid med pasientene. Pasientene må få uttrykke sine forventninger til og ønsker for behandlingen, og være delaktig i utarbeidelse av behandlingsplan. Brukere beskriver at livskvalitet, behandlingsallianse og selvfølelse øker når de får medvirke. Medbestemmelse og pasientinvolvering betyr at pasienten skal få si sin mening og lyttes til. Det kan være gode terapeutiske begrunnelser for å velge annen behandlingstilnærming enn det pasienten har sett for seg, men dette bør da begrunnes og forklares på en forståelig måte for pasienten. Vurderingene bør også journalføres.

En behandlingsplan trenger ikke å være en fastsatt mal, men må bestå av målformuleringer, beskrivelser av tiltak tilpasset både den psykiske lidelsen og ruslidelsen og eventuell annen problematikk, beskrivelse av eventuell psykofarmakologisk behandling og beskrivelse av tiltak ved eventuell forverring og kriser.

I følge rutinene til DPS skal det alltid utarbeides behandlingsplaner. Gjennom intervjuene opplyses det at pasientene blir involvert underveis i behandlingen og får gi sin tilbakemelding på behandlingen. Det fremgår videre at det er en omforent holdning hos ansatte at pasienten skal medvirke i hele prosessen. Det var imidlertid ikke gjennomgående praksis for å utarbeide behandlingsplaner, selv om tilsynet kunne finne elementer av en behandlingsplan i journalene. At det er varierende praksis for å lage behandlingspl an, kan bety at de ulike problemene pasienten skal ha behandling for ikke blir systematisk behandlet og at pasienten ikke f'ar medvirke tilstrekkelig.

Pasienter med rusmiddelproblemer vil ofte være ambivalente til å gripe fatt i rusmiddelbruken. I oppstartfasen vil pasientene ofte ikke være motiverte for å redusere rusmiddelbruken eller bli helt rusfri, det er derfor ikke tilstrekkelig å ku.i1 snakke med pasienten om rusmiddelbruk i innkomstsamtalen. Behandler må undersøke den enkeltes motivasjon for endring. Dette er av stor betydning for å sette felles, realistiske mål for behandlingen. Gjentatte samtaler knyttet til opplevde fordeler og ulemper ved rusmiddelbruken bidrar til å øke pasientenes bevissthet rundt rusmiddelproblemene og kan øke motivasjonen for endring. Arbeid med motivasjon innebærer noe mer enn å forhøre seg om pasientene er motiverte eller ikke. Pasientenes motivasjon for utredning og behandling av rusmiddelproblemet forventes dokumentert i journal.

I journalgjennomgangen fant tilsynet flere pasienter med indikasjon på en mulig ruslidelse uten at rusmiddelbruk eller motivasjon for endring var tematisert. I og med at rusmiddelmisbruk ikke i tilstrekkelig grad fanges opp og utredes systematisk, blir det vanskelig å følge opp med motivasjonsarbeid og gi adekvat og integrert/samordnet behandling.

Internkontroll
Mangelfullt system for å gjennomføre og dokumentere en grundig og bred kartlegging på alle viktige områder øker risikoen for svikt overfor pasienten. Ledelsen må ha tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres, og sette i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov. Virkemidler for systematisk overvåkning og gjennomgang av drift og resultater kan være intern rapportering, muntlig eller skriftlig, målrettet bruk av virksomhetens avvikssystem, eller mer systematiske gjennomganger som f. eks interne revisjoner. Innhenting av erfaringer fra pasienter kan også gi nyttig informasjon til forbedringsarbeid. Manglende styring fører til ulik praksis og til at det blir personavhengig hva slags utredning og behandling den enkelte pasient f'ar; det sikres ikke likeverdig og forsvarlig utredning og behandling for alle.

Det er utarbeidet relevante rutiner og prosedyrer på de fleste områdene Fylkesmannen førte tilsyn med, jf. vedlagt liste over dokumenter som er lagt til grunn i tilsynet. Det er imidlertid ikke utarbeidet rutiner for hvordan «1-3 pasienter» skal kartlegges og utredes, og tilsynet fant at det ulik praksis for dette i DPS. Den enkelte ansatte har, og skal ha, et ansvar for å kjenne til og følge gjeldende rutiner og prosedyrer. Ledelsen må imidlertid ta ansvar for å følge opp at rutinene etterleves, evaluere og evt. korrigere rutiner som ikke fungerer etter hensikt. Tilsynet fant imidlertid at rutinene ikke ble gjennomgående fulgt i poliklinikken og at det ikke var et system for å sørge for at rutiner blir innarbeidet og fulgt i praksis av alle ansatte. Etter tilsynets vurdering sikrer derfor ikke DPS at rusmiddelproblematikk blir identifisert og utredet. Dette kan igjen føre til forverring av symptomer og redusere evnen til å mestre disse, og til at pasienter med samtidig ruslidelse ikke f'ar rett hjelp.

Det er videre viktig at det etableres arenaer for samarbeid både på systemnivå og rundt enkeltsaker for å sikre pasientene en helhetlig oppfølging av personell med tilstrekkelig kompetanse. I DPS kan alle med selvstendig behandlingsansvar selv sette opp behandlingsplaner, sette diagnoser og avslutte behandling uten at spesialist kontrasignerer eller går gjennom behandlingsforløpet. Behov for tverrfaglig kompetanse var det også opp til den enkelte behandler å vurdere og eventuelt innhente, herunder somatiske forhold.

Det er ikke utpekt personell med særlig kompetanse på rusbehandling i allmennpoliklinikken, som skal ha behandlingsansvaret for personer med samtidig ruslidelse eller som behandlere kan rådføre seg med. Det er heller ikke skriftlige rutiner for samarbeid med PRA, utover interne henvisninger/overflytting av pasienter. Gjennom intervjuene fikk tilsynet opplyst at behandlere av og til tar kontakt med behandlere i PRA om en konkret pasient og at det dermed trekkes inn spesialkompetanse. Det er imidlertid ikke fastsatt noen faste samarbeidspunkter eller rutiner for samarbeid på tvers av klinikkene. Ansatte opplyser for øvrig at de mener det er mangel på ruskompetanse i allmennpoliklinikken.

Poliklinikken har liten grad av systematisk bruk av verktøy for brukermedvirkning. Overordnet mål med brukermedvirkning er at brukere skal ha reell innflytelse på utformingen av tjenestene (både på individuelt nivå og på systemnivå). Systematisk bruk av verktøy som KOR/FIT o.l. vil kunne gi tilbakemelding til behandler på om behandling virker etter hensikt, og metodikk som MI og bruk av individuell plan (IP) vil kunne fremme brukermedvirkning i praksis.

Ansatte ved DPS hadde opplæring i bruk av avvikssystemet EQS. De ansatte oppfordres til å melde avvik, men det fremgår av intervjuer at det er uklart for de ansatte hva som bør meldes som avvik. Det var ikke meldt avvik på området for tilsynet, selv om flere hadde eksempler på forhold som burde vært meldt som avvik. At det ikke meldes avvik betyr at ledelsens system for tilbakemelding på svikt ikke fungerer etter hensikten.

Tilsynet har påvist mangel på enkelte rutiner og prosedyrer på tilsynets område, og på mangelfull oppfølging av at rutinene følges. På bakgrunn av dette mener tilsynet at det blir tilfeldig om mangelfull etterlevelse av rutinene blir fanget opp og korrigert. Disse manglene på internkontroll gjør at det i tjenestene til pasientgruppen vi undersøkte, er uakseptabel stor fare for svikt. Vi fant i tilsynet også eksempler på at det har sviktet. Mangel på styring gjør at det blir personavhengig om tjenestene fungerer som forutsatt, og det sikres ikke at tjenestene til enhver tid er forsvarlige.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Fylkesmannen konkluderer med følgende:

Nordre Vestfold DPS sikrer ikke at pasienter ved allmennpsykiatrisk poliklinikk utredes i tilstrekkelig grad for mulig samtidig ruslidelse. Disse pasientene får derfor ikke alltid tilbud om samordnet og/eller integrert behandling.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven§ 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten§§ 6-9.

Nordre Vestfold DPS sikrer ikke at diagnoser settes under veiledning av spesialist og at diagnostiske vurderinger dokumenteres.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven§ 2-2 og helsepersonelloven§ 40 jf. journalforskriften, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedringi helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9

Nordre Vestfold DPS har ikke rutiner for å følge opp mindreårige barn som pårørende.

Dette er brudd på helsepersonelloven § 10a, jf. § 16 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten§§ 6-9.

Med hilsen

Henning Mørland
fylkeslege
Fylkesmannen i Vestfold

Vibeke Larvoll
revisjonsleder
Fylkesmanne i Telemark

 

Brevet er elektronisk godkjent og har derfor ingen signatur. Saksbehandler: Vibeke Larvoll, tlf: 35586158

Vedlegg:

1. Gjennomføring av tilsynet

2. Oversikt over retningslinjer med mer som omtales i kapittel 2.

Vibeke Larvoll revisjonsleder Fylkesmannen i Telemark

Vedlegg 1: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 31. august 2017.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 26. september 2017.

Tilsynsteamet har hatt samtale med 2 pasienter som er til behandling eller nylig har vært til behandling ved Nordre Vestfold DPS allmennpoliklinikk.

Tilsynet ble gjennomført ved Nordre Vestfold DPS 14.-16. november 2017, og innledet med et kort informasjonsmøte. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 16. november 2017.

Dokumenter som er lagt til grunn i tilsynet:

1. Organisasjonskart for helseforetaket og NVDPS med beskrivelse av ansvarsforhold og oppgavefordeling
2. Oversikt over ansatte på NVDPS Poliklinikk allmennpsykiatri, der det fremkommer stilling, stillingsstørrelse, avdeling og evt. langtidsfravær
3. Prosedyrer for utredning og diagnostisering av nye pasienter, herunder oversikt over kartleggingsverktøy (ID 3458, ID 3515)
4. Prosedyrer/ praksis for oppfølging av pasienter med mulig/ påvist samtidig psykisk lidelse og ruslidelse (ROP-pasienter)
5. Rutiner for avslutning av behandling ved NVDPS Poliklinikk allmennpsykiatri (ID 2155)
6. Epikrise og tilbakemelding (ID 2149)
7. DIPS - Konsultasjonsserie, opprette og avslutte
8. Medisinfri behandling i Klinikk for psykisk helse og rusbehandling
9. Velkommen til poliklinikkene ved Nordre Vestfold Distriktspsykiatriske senter
10. Prosedyrer for vurdering av selvmordsrisiko (ID 2162)
11. Voldsrisikovurdering (ID 2162)
12. Rutiner for samhandling/ samarbeid internt i Sykehuset Vestfold HF og med kommunale tjenester
13. Beskrivelse av rutiner for bruk av behandlingsplaner eller liknende med presentasjon «Behandlingsplan (BEPL) 2015.
14. Rutiner for bruk av Individuell plan (IP)
15. Utskrift av «Trygg Psykiatri»
16. Kompetanseplan og oversikt over gjennomførte opplæringstiltak i 2015 / 2016
17. Beskrivelse av risiko- og sårbarhetsanalyse: «ROS analyseprosess - tjenester til personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse.
18. Prosedyre for overføring av pasienter fra NVDPS Poliklinikk allmennpsykiatri til andre seksjoner/avdelinger (ID 3943 Sekundærhenvisninger- videreføring av behandling, ID 2141 Ansvarsdeling ved uenighet om pasientbehandling i KPR, DIPS- Veileder og prinsipper for bruk av elektronisk føring av primær og sekundærhenvisning)
19. Prosedyrer/ praksis for avviksbehandling og oppfølging av avvik i NVDPS og på tvers av avdelinger og klinikker.
20. Kvalitetsarbeid NVDPS
21. Brukerundersøkelser om medisiner
22. Årsmelding 2016 Pasientsikkerhetsutvalget; klinikk for psykisk helse og rusbehandling, Sykehuset i Vestfold HF
23. Årshjul NVDPS 2017

 

1. Pasienter med samtidig ruslidelse og psykiske lidelser (Presentasjon)
2. GAP/ROP For behandlere i psykisk helsevern
3. Informasjon om digitale pasientskjema
4. Fadderordning ved poliklinikken allmenn psykiatri, NVDPS
5. Gangen i et terapiløp
6. «En vanlig uke» fiktiv «timeplan».
7. Vanlige møter - hva, hvor og når
8. Grønt sykehus
9. Spørreskjema og tester
10. ROP - retningslinje Helsetilsynet høst 2017

Det ble gjort følgende utvalg av 208 journaler.

• 16 journaler der antatt rusmiddelproblematikk var avdekket.
• 10 journaler der pasienter var spurt om sin rusmiddelbruk, men nærmere kartlegging ikke var gjort.
• 6 journaler for nye pasienter fra primo oktober 2017

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk