Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A i Færder kommune v/ Bjønnesåsen bo- og aktivitetssenter (Store Færder og Lindholmen) 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med  Færder kommune fra 11.06.2018 til 13.06.2018. Vi undersøkte om Bjønnesåsen bo- og aktivitetssenter (avdelingene Store Færder og Lindholmen) sørger for at helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannen konkluderer med følgende:

1. Kommunen sikrer ikke at motstand mot helsehjelp identifiseres og blir vurdert.
2. Kommunen sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.
3. Kommunen sikrer ikke at det føres fullstendig elektronisk journal.

Dette er brudd på:

• Lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4A
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. §§ 3-1 og 4-1
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav d og § 7 bokstav b og § 9 bokstav b
• Forskrift om pasientjournal § 4 og § 5 siste ledd.
• Forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten § 3.

Fylkesmannen ba kommunen om å gi skriftlig tilbakemelding på utkast til rapport innen 23.07.2018. Vi mottok kommunens tilbakemelding 09.07.2018. Kommunen hadde ingen kommentarer til utkastet til rapport. Kommunen redegjorde for planlagte tiltak for å rette lovbruddene. Enkelte tiltak var allerede igangsatt. Videre opplyste kommunen om hvordan ledelsen framover vil følge med på om tiltakene er egnet og vil virke som forutsatt.

Fylkesmannen mener at virksomheten gjennom de beskrevne tiltakene i planen, har lagt til rette for at tjenestene fremover vil kunne ytes i samsvar med aktuelle lov- og forskriftskrav.

Tilsynet er derfor avsluttet.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tema for tilsynet var tvungen helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, og det ble undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende 3 områder:

• Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.
• Kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
• Kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Tilsynet omfattet ikke somatisk helsehjelp som blir gitt som øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7, eller tiltak som blir gjennomført for å beskytte andre pasienter eller personell.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med  kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten
• Rundskriv IS-8/2011 Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer

Generelt
Kommunen har ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester på sykehjem, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og § 4-1. Tilsynet skal undersøke om kommunen sikrer at tjenestene på sykehjemmet utføres, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A må ses i sammenheng med bestemmelsene om samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 og 4 og krav til dokumentasjon, jf. forskrift om pasientjournal. Beskrivelsene i rundskriv gir uttrykk for nasjonale myndigheters oppfatning av hva som er god praksis og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for tjenestene. Disse anbefalingene er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende slik at avvik fra disse bør begrunnes.

Forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten trådte i kraft fra 1.september 2015. I henhold til § 3 skal pasientjournaler med helseopplysninger føres elektronisk. Det er fortsatt tillatt å ha en papirbasert tilleggsjournal med opplysninger ført før 1.september 2015, med det kan ikke føres videre i denne journalen. Alle opplysninger i journal skal altså føres elektronisk.

Formålet med journalføring er å synliggjøre og underbygge eller begrunne bistanden som gis.

Dokumentasjonen og journalføringen må sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av tjenestemottakerne blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Dette skal sikre både egen yrkesutøvelse, men også andre som eventuelt også skal følge opp tjenestemottakeren.

Journalen skal synliggjøre bakgrunnen for bistanden som gis, opplysninger om sykehistorie og opplysninger om pågående behandling og oppfølging. Videre skal det gis en beskrivelse av tilstand, foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, behandling og oppfølging som settes i verk, og resultat av dette. Videre plan for oppfølging eller avtale om dette, skal også synliggjøres. Dersom dette ikke gjøres, kan det være fare for at forsvarlige tjenester og oppfølging ikke blir gitt.

Om motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
Det er nødvendig at kommunen sørger for at motstand blir identifisert og at manglende samtykkekompetanse hos pasienten blir vurdert, for å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp og for å hindre uhjemlet tvangsbruk. Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse og yter motstand mot helsehjelpen at helsehjelpen må vurderes etter vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd at det er den som ”yter helsehjelpen” som skal avgjøre om pasienten mangler samtykkekompetanse. Tvangsvedtaket etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-5 skal fattes av den som er ”ansvarlig for helsehjelpen”, jf. bestemmelsens første ledd. Avgjørelser om manglende samtykkekompetanse skal begrunnes og være skriftlig, jf. § 4-3 fjerde ledd. Avgjørelsen skal videre legges frem for pasienten og den nærmeste pårørende. Avgjørelsen skal journalføres, jf. pasientjournalforskriften § 8 første ledd bokstav c).

Om tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 første ledd krever at det må forsøkes med tillitsskapende tiltak før tvungen helsehjelp gjennomføres. Formålet med tillitsskapende tiltak er å forebygge og redusere bruk av tvang. Kravet om tillitsskapende tiltak kan bare fravikes dersom det er åpenbart formålsløst å prøve.

Helsepersonell skal gjennom tillitsskapende tiltak forsøke å oppnå tillit hos pasienten slik at han/hun godtar å ta imot helsehjelpen. Helsepersonellet må derfor forsøke å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennes interesse å ta imot helsehjelpen. I arbeidet med tillitsskapende tiltak er det videre viktig at det tas hensyn til individuelle forhold hos pasienten. Det må derfor kunne kreves at helsehjelpen tilrettelegges ut fra pasientens behov for å oppnå tillit og trygghet, slik at pasienten aksepterer helsehjelpen.

Dersom pasienten opprettholder sin motstand til tross for tillitsskapende tiltak, eller tillitsskapende tiltak åpenbart er formålsløst, kan helsehjelpen gjennomføres om vilkårene i § 4A-3 annet og tredje ledd er oppfylt.

Om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

I § 4A-3 annet ledd bokstav a stilles det som vilkår at unnlatelse av helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Det må for dette kravet vurderes hva som blir konsekvensene om helsehjelpen ikke gjennomføres. Det må gjøres en konkret vurdering av om skaden kan bli vesentlig. Dette innebærer at skaden må ha et betydelig omfang og/eller innebære alvorlige konsekvenser. § 4A-3 annet ledd bokstav b stiller som krav at helsehjelpen må anses som nødvendig.

For det tredje skal det etter § 4A-3 annet ledd bokstav c gjøres en forholdsmessighetsvurdering av om tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen. Her må de negative virkningene av tvangstiltaket veies opp mot de positive virkningene av helsehjelpen. Dette kravet innebærer at det å bruke tvang må ha klart flere positive konsekvenser enn negative.

Dersom det konstateres at vilkårene i § 4A-3 annet ledd er oppfylt, presiseres det i § 4A-3 tredje ledd at det i tillegg skal gjøres en helhetsvurdering. Bakgrunnen for dette kravet er at når en pasient motsetter seg helsehjelp, må terskelen for å yte hjelpen ligge høyt.

Om plikten til systematisk styring
Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd.  Kommunen har plikt til å styre og lede for å sikre at virksomhet og vurdering og gjennomføring av tvungen helsehjelp etter kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven er i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3.

Plikten innebærer at kommunen gjennom systematiske tiltak sikrer at aktiviteter knyttet til tvungen helsehjelp til pasienter i sykehjem, planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene.

Et sentralt element er krav om at kommunen gjennom systematisk styring sikrer: klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenestene.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Beskrivelse av virksomheten og organisering
Færder kommune har om lag 26 800 innbyggere. Sammenslåingen av Tjøme og Nøtterøy ble besluttet januar 2016 og fra 1. januar 2018 ble Færder kommune opprettet. Kommunen er administrativt organisert med rådmann, assisterende rådmann og fire kommunaldirektører som leder hvert sitt kommunalområde (Helse- og omsorg, Oppvekst og kunnskap, Teknikk og miljø og Administrasjon, natur og levekår). Organisatorisk er heldøgns omsorg og institusjoner, underlagt kommunaldirektør for helse- og omsorg. Kommunen har tre institusjoner: Tjøme omsorgssenter,  Bjønnesåsen bo- og aktivitetssenter og Smidsrød helsehus.

Det er virksomhetsleder som er delegert ansvar for alle heldøgns omsorg og institusjoner i kommunen. Virksomhetsleder skal sørge for daglig drift i sin virksomhet. Bjønnesåsen bo- og aktivitetssenter ble åpnet i april 2015. I Bjønnesåsen bo- og aktivitetssenter er det også dagsenter for hjemmeboende, Inn på tunet på Støyten, omsorgsboliger på Bjønnestoppen og demenspoliklinikk med utrednings- og pasientopplæringstilbud. Bjønnesåsen bo- og aktivitetssenter har 102 sykehjemsplasser, fordelt på 6 avdelinger. Alle er enerom med eget bad.

Tilsynet omfattet avdelingene Store Færder med 12 pasienter, og Lindholmen med 16 pasienter. På Store Færder har pasientene kognitiv svikt, på grunn av demens og/eller rus og psykiske lidelser, og flere har utfordrende atferd. På Lindholmen har pasientene demens og kognitiv svikt og somatiske plager. Det er en sykehjemslege knyttet til hver av disse to avdelingene, med medisinskfaglig ansvar.

I tillegg til styringsdokumentasjon, ble 28 elektroniske pasientjournaler i Gerica, samt papirjournaler, undersøkt på alle pasienter innlagt på avdelingene Store Færder og Lindholmen, herunder vedtak, samtykkekompetansevurderinger, rapporteringer, pleieplaner, legejournal, sykepleiejournal, atferdsregistreringer, dokumentliste med aktuelle dokumenter m.v. Det ble gjennomført 14 intervjuer, med ansatte som representerte ulike nivåer av virksomheten.

Hver avdeling har egne ledere og pasientansvarlige sykepleiere/vernepleiere med faglig beslutningsmyndighet og fremdriftsansvar for tjenestene til pasientene, i samarbeid med lege. Pasientene har egen primærkontakt. Øvrige ansatte er annet pleiepersonell, som hjelpepleiere/helsefagarbeidere, vernepleier og assistenter, i tillegg til fagsykepleier og administrativt personell. Fagsykepleier har ansvar for undervisning og annen fagutviklings- og veiledningsvirksomhet på Bjønnesåsen. I tillegg gis det tilbud om undervisning/opplæring som initieres fra kommunaldirektørens stab. Rådgiver i kommunaldirektørens stab er oppnevnt som overordnet faglig ansvarlig for vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A, og har ansvar for å oppdatere rutiner og prosedyrer, holde oversikt over vedtak, samt gi råd og veiledning og undervisning. Pasientene har vedtak om opphold i sykehjem i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 bokstav d. I 2017 ble det fattet 14 vedtak i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A for hele Bjønnesåsen bo- og aktivitetssenter. På tilsynstidspunktet i 2018, var det fattet 11 vedtak, hvorav 6 vedtak er på pasienter i Store Færder (4 tilbakeholdelse, 1 innleggelse og 1 personlig hygiene/stell). Det er ikke fattet vedtak i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A for pasienter i Lindholmen. 

Det er utarbeidet beskrivelser for overordnet faglig ansvarlig, pasientansvarlig sykepleier og primærkontakt. Beskrivelsene angir ansvar og oppgaver m.v. Videre er det utarbeidet rutiner for hvordan arbeidet med saker i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A skal gjennomføres. Det framkommer at pasientansvarlig sykepleier/vernepleier har et særskilt ansvar for å vurdere og dokumentere om vilkårene for å fatte vedtak foreligger, i samarbeid med sykehjemslegen. Disse rutinene er kjent for de ansatte.

Det er utarbeidet opplæringsplaner og det har vært gjennomført systematisk opplæring i reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kap.4 A, overfor sykehjemmets ansatte i 2015, 2016 og 2017. Det er laget en oversikt over ansatte som har gjennomført opplæringen. 

Kommunen har et avvikssystem, men på grunn av sammenslåingsprosessen med annen kommune, har dette ikke fungert som ønsket. Det var ingen oversikt over avvik i 2018.

Det foreligger driftsavtaler mellom virksomhetsleder og lederne for avdelingene. Det er her tydelig beskrevet hvilke forventninger som stilles til leder i løpet av året, med krav om rapportering. Forhold som gjelder pasient- og brukerrettighetsloven kap.4 A er noen av fokusområdene for lederne i 2018. Det er jevnlige møter mellom virksomhetsleder og kommunaldirektør, og der et opprettet Kvalitetsutvalg med møter to ganger per år. Tvang og makt har vært tema der.

Kommunens ledelse følger ikke opp om utarbeidede prosedyrer og rutiner etterleves og om de er hensiktsmessige og effektive. Det er ikke vurdert hvilke områder det er fare for svikt på området for tilsynet. 

Vurdering av pasientens samtykkekompetanse
Det er utarbeidet egen rutine for samtykkekompetansevurderinger. Disse vurderingene gjøres i all hovedsak i et samarbeid mellom sykehjemslege og pleiepersonalet i posten v/ pasientansvarlig sykepleier. Dette er i henhold til hvem som er utpekt til å ha slikt ansvar. Det er foretatt en individuell og konkret samtykkekompetansevurdering av alle pasientene, og avgjørelsen er nedfelt i pasientens journal, og legges fram for pårørende. Sykehjemslegen utfører årskontroller (i henhold til årshjul), hvor dette er et av forholdene som blir vurdert. Det er utarbeidet egne verktøy til hjelp for vurderingen.

Identifisering av motstand mot helsehjelp
Helsepersonellet har nødvendig og relevant informasjon om pasientene til å vurdere motstand. Allikevel framkommer det at personellet som har myndighet til å ta avgjørelser, pasientansvarlig sykepleier og sykehjemslege, ikke identifiserer motstand i alle tilfeller, eller vet hvorfor det er viktig å identifisere motstand.

Det framkommer i journal og gjennom intervju at flere pasienter i begge avdelinger uttrykker verbal motstand mot å være i institusjonen og avdelingene, uten at dette blir oppfattet/vurdert som motstand. Det er heller ikke fattet vedtak der dette burde vært gjort.

Ved avdelingen Store Færder er det ikke vurdert om fysisk utagering (slag) under stell er motstand mot stellsituasjonen, og om det bør fattes vedtak.

Flere pasienter på Lindholmen har sengehest, uten at det sikres at de kommer ut av sengen når de måtte ønske det. Det er observert at pasienter stikker bena ut av sengehest og har falt, uten at det er vurdert om dette er å anse som mostand, og om det bør fattes vedtak.

Forsøk med tillitsskapende tiltak før tvungen helsehjelp gjennomføres
Helsepersonellet har kjennskap til vilkåret om at tillitsskapende tiltak som hovedregel må forsøkes før helsehjelp kan utføres med tvang. Det er kjent hvilke tiltak som gjelder overfor den enkelte pasient. Tillitsskapende tiltak og beskrivelser av hva som gjøres ved motstand, beskrives i pasientenes journal. Gjennomgangen av de elektroniske pasientjournalene viste at det er stort fokus på tillitsskapende tiltak, både konkrete, individuelle tiltak, samt fysiske og tilrettelagte rammebetingelser (individuelle aktiviteter, turer, god tid, bytte av personell, kommunikasjon, hage), og tiltak på kort og lengre sikt. Sykehjemmet tilbyr «aktivitetsdosett», og benytter ulike metoder for refleksjon, diskusjon og erfaringsutveksling, herunder implementering av TID modellen (tverrfaglig intervensjon ved demens) og bruk av etisk råd. Det samarbeides godt med pårørende, og det gjennomføres blant annet innkomstsamtaler.

Helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
Gjennom intervju og dokumentasjon, framkommer det at det ved avdeling Lindholmen, ikke alltid vurderes om vilkårene foreligger med hensyn til kravet om vesentlig helseskade, nødvendighet, forholdsmessighet og helhetsvurdering.

Det framkommer at det er pasienter med meget dårlig tannstatus, og som motsetter seg tannpuss jevnlig over tid. Det er ikke foretatt en vurdering eller dokumentasjon av om unnlatelse av tannpuss kan føre til vesentlig helseskade og om helsehjelpen er nødvendig og bør utføres med tvang. Det er heller ikke vurdert hvorvidt det vil være behov for annen tannundersøkelse og behandling, for eksempel hos tannpleier eller tannlege.

Dokumentasjon – elektronisk pasientjournal
Kommunen benytter Gerica som elektronisk journalsystem, og all journalføring skal i utgangspunktet skje der. Imidlertid foreligger det et parallelt journalsystem på papir som brukes aktivt, og noen pasienter har flere papirjournaler. Enkelte av papirjournalene og dokumentene i journalen er mangelfullt merket med navn, og er vanskelig å identifisere. Det ble observert flere dokumenter i papirjournalene som ikke lå i den elektroniske pasientjournalen, som atferdsregistreringer, sjekklister, årskontroller, innkomstsamtaler, innkallinger, prøvesvar, anamneser fra pårørende, skjema for demensutredinger og lister for legemiddelgjennomgang/ medisinkort. Papirjournalene er uoversiktlige, med ny og gammel dokumentasjon om hverandre.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Tvungen helsehjelp er et særlig sårbart område fordi konsekvenser av vurderinger og avgjørelser kan ha stor betydning for den enkelte. Uriktige avgjørelser kan føre til at ansatte gjennomfører tvungen helsehjelp uten at det er grunnlag for det, eller at en pasient som mangler samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Ledere kan redusere risikoen gjennom å sørge for at ansatte er forberedt på og har nok kunnskap til å håndtere ulike situasjoner.

Der det er fattet vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A, er disse gjennomgående gode og grundige vedtak, der det klart framkommer at vilkårene for bruk av tvang er oppfylt. Det gjennomføres konkrete og individuelle samtykkekompetansevurderinger av alle pasienter.

Allikevel viser tilsynet at ansatte ofte ikke har tilstrekkelig kunnskap til å fange opp og identifisere enkelte situasjoner hvor pasienten mangler samtykkekompetanse og viser motstand. Ansatte på sykehjem må være i stand til å forstå når en pasient ikke vil ta imot helsehjelp, det vil si de må kunne identifisere motstand. Er ansatte i tvil om pasienten gir uttrykk for motstand, skal de legge til grunn at pasienten har uttrykt motstand. Tilsynet viste at det i virksomheten var manglende og ulik forståelse av hva motstand var, og hvordan den ble uttrykt og kunne håndteres. Særlig gjelder dette forståelsen av motstand i konkrete tilfeller der pasienten kan uttrykke motstand mot å være i avdelingen, bruk av sengehest og i stellsituasjoner. Det er mulig at det brukes tvang uten at vilkår var vurdert og vedtak fattet.

Et positivt inntrykk fra tilsynet er at mange ansatte er svært opptatt av å prøve ut forskjellige løsninger og tiltak for å unngå å bruke tvang (tillitsskapende tiltak). Det fremkom at det jobbes med å finne frivillige løsninger og ivareta pasientens rett til å bestemme i ulike situasjoner.

Når helsepersonell ikke når frem med frivillige løsninger, kan tvungen helse­hjelp være siste utvei for å unngå alvorlig helseskade. Før tvungen helse­hjelp gis, må helsepersonell vurdere om forutsetningene for å bruke tvang er til stede og i så fall fatte vedtak. Gjennom intervju og journalgjennomgang framkom det at det ikke var vurdert om det var grunnlag for å gi helsehjelp mot pasientens vilje. Det kan få alvorlig konsekvenser for pasientenes somatiske helsetilstand, der pasienter med dårlig tannstatus ikke pusser tenner eller blir undersøkt eller behandlet hos tannlege.

Til tross for opplæringsaktiviteter på området de siste årene, viser tilsynet at ansatte fortsatt mangler kunnskap om regelverket.

Kommunen sikrer ikke at kravene til dokumentasjon og journalføring etterleves. Det dokumenteres fortsatt på papir, og noe av dokumentasjonen skjer kun på papir. Pasientjournalen framstår således ikke som helhetlig og samlet, og kan føre til at nødvendige opplysninger om pasientenes situasjon og oppfølging, ikke er kjent for relevant personell. Det er viktig med dokumentasjon og journalføring overfor alle pasienter. Men vi vil påpeke at det er ekstra viktig å dokumentere der det er grunn til å følge ekstra med, som forhold som gjelder bruk av tvang og makt.

Kommuneledelsen følger ikke systematisk med på om skriftlige rutiner blir praktisert og etterlevd, og om de er hensiktsmessige og effektive (evaluert). Herunder har ikke ledelsen fanget opp at motstand mot helsehjelp ikke blir identifisert og vurdert. Det er ikke fanget opp at det ikke er forstått hvorfor det er viktig å identifisere slik motstand. Videre er det ikke fanget opp at de helsefaglige vurderingene av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, ikke er kjent for den ansvarlige for helsehjelpen, og at vilkårene ikke blir vurdert når tvungen helsehjelp kan være aktuelt.

Når ledelsen ikke har oversikt over hvor det er fare for svikt ved helsehjelp til pasienter som ikke har samtykkekompetanse, og som motsetter seg helsehjelpen, så er det en risiko for at pasientene ikke får forsvarlig helsehjelp.

5.  Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble avdekket følgende lovbrudd under tilsynet:

1. Kommunen sikrer ikke at motstand mot helsehjelp identifiseres og blir vurdert.
2. Kommunen sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.
3. Kommunen sikrer ikke at det føres fullstendig elektronisk journal.

Dette er brudd på:

• Lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4A
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. §§ 3-1 og 4-1
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav d og § 7 bokstav b og § 9 bokstav b
• Forskrift om pasientjournal § 4 og § 5 siste ledd.
• Forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten § 3.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Fylkesmannen ba kommunen om å gi skriftlig tilbakemelding på utkast til rapport innen 23.07.2018. Vi mottok kommunens tilbakemelding 09.07.2018. Kommunen hadde ingen kommentarer til utkastet til rapport. Kommunen redegjorde for planlagte tiltak for å rette lovbruddene. Enkelte tiltak var allerede igangsatt. Videre opplyste kommunen om hvordan ledelsen framover vil følge med på om tiltakene er egnet og vil virke som forutsatt.

Fylkesmannen mener at virksomheten gjennom de beskrevne tiltakene i planen, har lagt til rette for at tjenestene fremover vil kunne ytes i samsvar med aktuelle lov- og forskriftskrav.

Tilsynet er derfor avsluttet.

11.07.2018

Med hilsen

Fylkesmannen i Vestfold

Henning Mørland
avdelingsdirektør/fylkeslege

Lisbeth Øverjordet
fagsjef/revisjonsleder

 

Dokumentet er elektronisk godkjent og har derfor ingen signatur.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 05.02.2018.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 02.05.2018.

Befaring ble gjennomført 02.05.2018. Tema for befaringen: Få oversikt over den fysiske utformingen av sykehjemmet, og i særdeleshet avdelingene Store Færder og Lindholmen.

Tilsynet ble gjennomført ved Bjønnesåsen bo- og aktivitetssenter (avdelingene Store Færder og Lindholmen), og innledet med et kort informasjonsmøte 11.06.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 13.06.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Seks vedtak fattet i 2018, etter pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A, på pasienter i avdelingene Store Færder, med tilhørende samtykkekompetansevurderinger.
• Liste over innlagte pasienter på avdelingene Store Færder og Lindholmen.
• Utskrift av vedtak om plass i sykehjem på pasientene innlagt på avdelingene Store Færder og Lindholmen.
• Organisasjonskart for virksomheten påført navn, funksjon/ansvar og profesjon, i ansvarslinjene.
• Navn/profesjon på personer som er tillagt spesielle oppgaver tilknyttet vurderinger i forhold til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
• Oversikt over alle ansatte ved Bjønnesåsen bo- og aktivitetssenter v/ avdelingene Store Færder og Lindholmen med profesjon/ stilling, ansettelsesdato og stillingsstørrelse.
• Beskrivelse av Bjønnesåsen bo- og aktivitetssenter.
• Tildelingsbrev fra kommunalsjef til enhetsleder.
• Funksjonsbeskrivelser for overordnet faglig ansvarlig (OFA).
• Funksjonsbeskrivelser for pasientansvarlig sykepleier/vernepleier, primærkontakt
• Årshjul (januar – vurdering av pasientenes samtykkekompetanse)
• Årsrapport 2017 «Rikets tilstand». (PP presentasjon)
• Demensplan Færder kommune 2018 - 2021
• Driftsdialog mellom leder avdeling Store Færder og virksomhetsleder 2018.
• Driftsdialog mellom leder avdeling Lindholmen og virksomhetsleder 2017 og 2018.
• Husregler for Lindholmen.
• Referat fra TID møter.
• Skriftlig rutine/prosedyre for samtykkekompetansevurderinger
• Skriftlig rutine/prosedyre for vurderinger og beslutninger i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A med maler.
• Skriftlig rutine/prosedyre for voldsbruk/utagering hos pasient.
• Skjema til hjelp ved samtykkekompetansevurderinger (ACE).
• Skriftlig rutine/prosedyre for bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi ved manglende samtykkekompetanse med mal for vedtak.
• Skriftlig rutine/prosedyre for samarbeid med spesialisthelsetjenesten i fbm pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A.
• Innholdsfortegnelse over kvalitetssystemet.
• Mandat Etisk råd og eksempler på etiske dilemmaer som er diskutert i rådet.
• Eksempel på bruk av SME modellen.
• Oversikt over opplæringsplaner/internundervisning for perioden 2015 til 2018, og oversikter over personell som har gjennomført opplæring.

Det ble valgt 28 journaler etter følgende kriterier:

• Elektroniske pasientjournaler i Gerica og pasientjournaler på papir, ble undersøkt på alle pasienter innlagt på avdelingene Store Færder og Lindholmen. Avdeling Lindholmen ble valgt ut fordi pasientene her har alvorlig demenssykdom og kognitiv svikt og flere pasienter har somatiske tilleggslidelser. Avdeling Store Færder har pasienter med demens, rus- og psykiske lidelser, samt utagerende atferd. Utvelgelsen ga oss et bredt grunnlag for å undersøke vurderingstemaene i tilsynet.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

h2>Deltakere ved tilsynet

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fagsjef, Lisbeth Øverjordet, Fylkesmannen i Vestfold, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Nils Erik Fjeldvik, Fylkesmannen i Vestfold, revisor
• seniorrådgiver, Selma Rizvic, Fylkesmannen i Vestfold, revisor
• rådgiver, Astrid Roald, Fylkesmannen i Vestfold, observatør