Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester som kjøpes av private leverandører – Omsorgspartner Vestfold 2018

Deler av innholdet her er anonymisert før publisering

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn hos Omsorgspartner Vestfold fra 11.09.2018 til 13.09.2018. Vi undersøkte om Omsorgspartner Vestfold sørger for at helse- og omsorgstjenester til ord fjernet brukere fra Svelvik kommune blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at brukerne får trygge og gode tjenester. Parallellt med dette har vi undersøkt om Svelvik kommune har oppfylt sin plikt til å sørge for at disse brukerne får nødvendige og forsvarlige tjenester. Denne rapporten gjelder Omsorgspartner Vestfold.

Tilsynet er egeninitiert. Fylkesmannen i Vestfold har gjennom noen år hatt fokus på kjøp av helse- og omsorgstjenester og samarbeid mellom kommuner og private leverandører i vårt utviklings- og tilsynsarbeid. Pasientgruppen ble valgt på bakgrunn av en risiko- og sårbarhetsanalyse.

Fylkesmannen påpeker følgende:

1. Omsorgspartner Vestfold sikrer ikke gjennom systematisk styring at brukerne får forsvarlige helse- og omsorgstjenester
   Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-4, 3-10, 4-1, 4-2 og 4-2a, pasient­ og brukerrettighetsloven § 3-1, forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4 og 7 samt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

2. Omsorgspartner Vestfold har ikke tilstrekkelig bevissthet rundt grensene for selvbestemmelse og tvang
   Dette medfører brudd på legalitetsprinsippet - at inngrep i borgernes rettsstilling krever hjemmel i lov eller annet rettsgrunnlag.

3. Omsorgspartner Vestfold har ikke sørget for at pasientjournalsystemet i tilstrekkelig grad fungerer som et godt verktøy for oppfølging avbrukerne
   Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10, helsepersonelloven § 16 jf §§ 39 til 40 og forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 7, 8 og 14.

Vi ber om at virksomheten lager en plan for lukking av avviket, med tiltak, frister og angivelse av hvordan ledelsen vil sikre at tiltakene fungerer etter hensikten. Vi ber om å motta kopi av planen innen 3.1.19.

1. Tilsynets tema og omfang

Vi har undersøkt om ord fjernet brukere hjemmehørende i Svelvik kommune har mottatt forsvarlige helse- og omsorgstjenester fra Omsorgspartner Vestfold. Som del av dette har vi sett på

• brukernes rett til informasjon om og medvirkning i utførelsen av Herunder om virksomheten systematisk innhenter brukernes erfaring med tjenestene og om ønsker og tilbakemeldinger fra brukerne blir fanget opp og brukt i evaluering av tjenestene
• bruk av individuell plan (IP) og koordinator
• om helse- og omsorgstjenester blir utført på en systematisk måte. Herunder om det blir utformet planer med konkrete målsettinger og tiltak basert på brukernes behov, om planene benyttes målrettet og evalueres og endres ved Videre om ansatte har hatt tilstrekkelig kunnskap om aktuelle diagnoser til å jobbe på en faglig begrunnet måte
• om brukernes behov for helsehjelp er kartlagt og fulgt opp i samråd med brukerne. Herunder om ansatte blir gjort kjent med hvilke helseforhold som skal følges opp hos den enkelte bruker og hvordan disse skal Om risikoatferd er kartlagt og om det foreligger en plan for eventuell forverring og kriser. Vi har hatt særlig fokus på
  • legemiddelhåndtering - avklarte ansvarsforhold, prosedyrer, risikovurdering, kontrollregimer, opplæring/kompetanse, rett pasient, rett legemiddel, rett tid, observasjon
  • samarbeid med andre helseaktører - ansvarsavklaring, informasjonsutveksling, oppfølging i hjemmet etter konsultasjoner, veiledning
• systemer for informasjonsutveksling og samarbeid med bestillerkommunen
• retten til selvbestemmelse og bruk av lovhjemlet og ikke lovhjemlet Herunder om det ytes somatisk helsehjelp med tvang, eventuelt om det er behov for å yte somatisk helsehjelp med tvang. Videre om det brukes tvang på områder som ikke har hjemmel i lovverket, for eksempel i form av inngripende husregler
• om virksomheten har et forsvarlig journalsystem som er et funksjonelt verktøy for oppfølging av brukerne
• virksomhetens styringssystem med tanke på å ivareta disse områdene.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, herunder tjenester som ytes av private virksomheter etter avtale med kommuner, i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Helse- og omsorgstjenesteloven
• Pasient- og brukerrettighetsloven
• Helsepersonelloven
• Pasientjournalloven
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift om helsepersonellovens anvendelse
• Pasientjournalforskriften
• Forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten

2.1 Helse- og omsorgstjenestelovens anvendelse

Helse- og omsorgstjenesteloven gjelder for helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes av kommunen eller private som har avtale med kommunen. Når private leverandører yter tjenester på vegne av en kommune, har de begge et selvstendig ansvar for at tjenestene som ytes er i henhold til lovverket. Dette fremgår av helse- og omsorgstjenesteloven § 1-2.

2.2 Forsvarlige tjenester

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

Brukere har rett til forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Det vil si at tjenestene skal ha tilstrekkelig omfang og kvalitet. Dette stiller blant annet krav til kompetansen hos personalet som skal utføre tjenestene. Virksomheten må sikre tilstrekkelig formal- og realkompetanse gjennom ansettelse og opplæring.

2.2.1 Informasjon og medvirkning

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-10 og 4-2a samt pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1.

Brukere skal ha den informasjon som er nødvendig for å få tilstrekkelig innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter. Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med bruker. Bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester.

Kommunen skal sørge for at virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, etablerer systemer for innhenting av pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter.

2.2.2 Systematisk oppfølging av helse- og omsorgsbehov

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

Det må lages planer for tjenesteutførelsen basert på brukerens helse- og omsorgsbehov. Tiltak må fastsettes, gjennomføres, dokumenteres, evalueres og endres når nødvendig. Det må være avklart hvem som har det faglige ansvaret for hver enkelt bruker. Ansvars- og oppgavefordeling må være kjent for de ansatte.

2.2.2.2 Legemiddelhåndtering

Forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4, 7 og 9.

Når virksomhetsleder ikke selv er lege eller provisorfarmasøyt, skal det utpekes en faglig rådgiver med slik utdanning. Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll, herunder skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering – blant annet prosedyrer for risikovurdering, evaluering, kontroll og avvikshåndtering, samt skriftlige bestemmelser om hvilken kompetanse ansatte skal ha for å utføre oppgaver innen legemiddelhåndtering. Prosedyrene skal gjøres kjent i virksomheten.

Virksomhetsleder skal sørge for at helsepersonell som håndterer legemidler, har tilstrekkelig kompetanse. Helsepersonellets kompetanse må vurderes individuelt ut fra vedkommendes formelle og reelle kvalifikasjoner og oppgavens art, før legemiddelhåndtering kan utføres.

Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

Istandgjøring og utdeling av legemidler skal som hovedregel skje på grunnlag av ordinering gjort til enkeltpasient. Unntatt fra dette er utdeling av legemidler som skjer på grunnlag av ordinering gjennom virksomhetens prosedyre og gjelder kun situasjoner der slik ordinering er nødvendig for å kunne yte forsvarlig helsehjelp. Prosedyren skal være fastsatt av virksomhetsleder, og utarbeidet i samråd med helsepersonell med rekvireringsrett til pasient.

Virksomheten skal ha et system for håndtering av legemidler i reseptgruppene A og B.

2.2.2.3 Samarbeid med andre helseaktører og bestillerkommunen

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Der pasient/bruker mottar helsetjenester fra flere aktører, som fastlege, spesialisthelsetjeneste og personale i omsorgsbolig, er det viktig at disse utveksler informasjon og samarbeider slik at tjenestene blir samordnet. Det må avklares hva bruker ønsker bistand til. Ansvar for oppfølging etter konsultasjoner må være avklart.

Bestillerkommunen har gjennom tjenestevedtak bestemt hvilke tjenester bruker har rett til. Dette skal gjenspeiles i avtalen mellom kommunen og utførervirksomheten. Dersom utfører oppdager at behovene til bruker er mer omfattende eller at det er nye behov hos bruker, er det viktig at kommunen får tilbakemelding om dette slik at bestiller, utfører og bruker kan bli enige om hvordan disse behovene skal ivaretas. Det må også være klart for bruker hvem han henvender seg til ved behov for endringer i tjenestetilbudet.

IP og koordinator kan være gode verktøy for planlegging av tjenester på kort og lang sikt og for samarbeid mellom ulike aktører.

2.2.3 Politiattester

Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-4.

Arbeidsgivere som yter helse- og omsorgstjenester skal ved tilbud om stilling eller oppdrag kreve fremlagt politiattest fra personer som skal yte slike tjenester.

2.2.4 Selvbestemmelse/tvang

Utgangspunktet er at enhver har rett til å bestemme over seg selv. Det omfatter sin tid, sitt hjem, sine eiendeler, sine handlinger og så videre. Ingen andre kan i utgangspunktet bestemme hvordan en person skal bruke sine penger, hvor de kan gå eller når de må være inne om kvelden, hva de kan gjøre i sitt eget hjem eller om de kan bruke lovlige rusmidler, ta fra noen deres eiendeler eller sette andre begrensninger for personens handlefrihet.

Retten til å bestemme over seg selv er avgrenset på flere måter. Blant annet av hensyn til andre personer og deres rettigheter, storsamfunnets behov og av hensyn til personen selv. Inngrep i retten til å bestemme over seg selv krever et rettsgrunnlag, for eksempel samtykke eller lovhjemmel.

De lovbestemmelsene som kunne være aktuelle for brukerne tilsynet gjaldt, var særlig pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4As bestemmelser om somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse. Straffeloven 2005 §§ 17 og 18 har bestemmelser om nødrett og nødverge i akutte nødssituasjoner. Utover dette har ikke virksomheten lovhjemmel for å bruke tvang.

Et gyldig samtykke må være informert, og personen som samtykker må ha reelle handlingsalternativer.

2.2.5 Journalsystem

Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10, helsepersonelloven § 16 jf. §§ 39 og 40, pasientjournalforskriften §§ 4, 5, 7, 8, 10 og 14 og forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten § 3.

Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester skal sørge for at journalsystemet er forsvarlig. Hver bruker skal ha én, samlet journal. Denne skal være elektronisk og ivareta personvernhensyn. Journalen skal ivareta ansattes behov for nødvendige opplysninger om brukerens helsetilstand, bistandsbehov og hva den ansatte skal følge med på. Den skal også fungere som et verktøy for å følge med på brukerens utvikling over tid.

2.2.6 Ledelse og kvalitetsforbedring

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-10 og 4 -2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester skal arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. De skal ha styringssystemer som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen. Virksomhetene skal ha systemer for innhenting av pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter.

3.    Beskrivelse av faktagrunnlaget

Ord fjernet brukerne ord fjernet Omsorgspartner Vestfold (OPV)s enhet ord fjernet brukerne har del av setning fjernet og mottok tjenester fra Omsorgspartner Vestfold ord fjernet. Den ord fjernet brukeren kom til ord fjernet.

Ord fjernet er en større enhet med ord fjernet OPVs hovedadministrasjon. Ord fjernet brukerne tilsynet omfattet del av setning fjernet. De har da del av setning fjernet I tillegg til disse ord fjernet har ord fjernet andre beboere og brukere på ord fjernet.

3.1. Forsvarlige helse- og omsorgstjenester

3.1.1  Oppfølging av brukeres helse- og omsorgsbehov

Brukernes tiltaksplaner er mangelfulle. De er ikke basert på brukernes vedtak eller på avtalen mellom Svelvik kommune og OPV, og samsvarer heller ikke med hva OPVs rapporter til kommunen uttrykker at det jobbes med.

Tiltaksplanene blir ikke brukt som systematisk verktøy for tjenesteutførelsen - det jobbes ikke målrettet med områdene som er beskrevet i tiltaksplanene. Tiltaksplanene blir ikke evaluert og oppdatert hver 3. måned i henhold til OPVs prosedyre. Det er heller ikke synliggjort at journalregistreringer er brukt i evaluering av tjenestene.

Det er ikke utarbeidet systematiske planer for observasjoner av brukernes helsetilstand. Noen ganger er det dokumentert observasjoner om helsetilstand i journalen. I disse tilfellene er det sjelden dokumentert videre vurdering og oppfølging.

Det finnes «kriseplan» for innleggelse i spesialisthelsetjenesten for ord fjernet av brukerne. Denne er svært mangelfull. Den er også lite synlig i elektronisk pasientjournal.

Del av avsnitt fjernet Noen ganger brukes dette personalet for å dekke opp behov hos andre brukere. Noen ganger får teamet hjelp fra annet personale slik at det blir to ansatte tilgjengelig. En del aktiviteter pasientene ønsker og som er omtalt i tiltaksplanene, lar seg ikke gjennomføre pga. utilstrekkelig bemanning. I avtalene om ord fjernet brukerne står det henholdsvis at bemanning skal være 1:1 hele døgnet/ ny avtale fra 1.9.18: 1:1 18 timer/døgn, og at bemanning skal være 1:1 med tilgang til personal på natt/ ny avtale fra 1.9.18: delt bemanning dag og kveld, tilgang til nattevakt. Bemanningsplan/turnus bygger ikke på brukernes vedtak og behov.

Del av setning fjernet døgn.

3.1.2  Kompetanse og personellstyring

Det er mangelfull kompetanse (formell og reell) i personalgruppa med tanke på å definere relevante tiltak, observere og følge opp brukernes behov. Brukerne del av setning fjernet som tilsier at det er behov for særlig kompetanse i personalgruppa. Personale med særskilt ansvar for oppfølgingen av brukerne har ikke spesialkompetanse på aktuelle diagnoser. Eksempelvis del av setning fjernet fagansvarlig sykepleier med bakgrunn fra legemiddelfirma og ufaglært primærkontakt. Journalene i seg selv og intervjuer viste at kunnskapen om å lage gode, konkrete pleieplaner var mangelfull. Fra journaler viser vi eksempelvis til at ord fjernet skulle få levert medisiner. Det ble gjort flere nedtegnelser i journal av at medisinene ikke ble tatt. Dette ble ikke fanget opp eller vurdert. Det ble dermed ikke definert tiltak på området, og behovet ble ikke fulgt opp.

21,2 % av totale årsverk som er angitt å jobbe på ord fjernet har en treårig helsefaglig høyskoleutdannelse. Dette inkluderer ansatte som i all hovedsak har administrativt arbeid. 33,4% av totale årsverk har helsefaglig utdannelse med autorisasjon.

Det er oppgitt at to personer som ikke er helsefagarbeidere, er helsefagarbeidere.

Det er mangelfull opplæring av nyansatte før de tar selvstendige vakter, sett opp mot de aktuelle brukernes behov. Etter forespørsel (stikkprøvekontroll) om dokumentasjon på gjennomgått opplæring hos 7 ansatte som ytte tjenester til brukerne, mottok vi dokumentasjon på at 2 av dem har gjennomgått brukerrettet opplæring. Vi mottok ikke dokumentasjon på at de ansatte hadde gjennomgått kurs som oppgitt i OPVs prosedyre for opplæring. I intervjuer kom det heller ikke fram informasjon om at slike kurs var gjennomgått før personalet begynte i jobb.

3.1.3  Samhandling

Ord fjernet flyttet til OPV uten at det er dokumentert at virksomheten fikk nødvendig informasjon om ord fjernet sykehistorie og behov for videre oppfølging.

Det gjennomføres ikke systematisk ansvarsgruppemøter/samarbeidsmøter.

Det er ikke avklart hvilken oppfølging etter konsultasjoner hos lege og andre virksomheten skulle gi eller hvem som har ansvar for slike oppgaver.

Det er ikke laget et system for sikker samhandling mellom OPV og samarbeidspartnere som kommunens forvaltningskontor, fastleger og spesialisthelsetjeneste. Det utveksles informasjon på flere måter. Det er gjort noen korte notat fra telefonsamtaler med eksempelvis spesialisthelsetjenesten, men disse mangler ofte viktig informasjon.

3.1.4  Legemiddelhåndtering

Det er ikke gjennomført risikovurdering for legemiddelhåndteringen.

En ufaglært ansatt har delt ut medikamenter uten dokumentert opplæring. Flere bemyndigelser for medisinhåndtering gikk ut 31.3.18.

Ordinasjonskort for medikamenter opprettes i system separat fra virksomhetens elektroniske pasientjournal (Ajour). Dette foreligger i papirform i en perm. For noen av pasientene foreligger det enkelte innscannede ordinasjonskort i Ajour. De blir ikke systematisk scannet inn ved opprettelse. Det er ikke henvisning i Ajour til hvor man finner oppdatert ordinasjonskort.

Ord fjernet av ord fjernet brukerne har signert avtale om medisinhåndtering.For ord fjernet er det ikke framlagt avtale, men OPV har likevel administrert medisiner.

For alle ord fjernet brukerne er det ikke avklart om personalet skal påse at medisiner er tatt. For ord fjernet av pasientene var det ukjent hva ord fjernet tok av medisiner ord fjernet Senere ble det funnet mye ubrukte medisiner i ord fjernet 

Gitte legemidler journalføres på to steder: i Ajour og på avkryssingslister på papir. I avkryssingslistene framkommer ikke om medisinen er påsett tatt. Også i Ajour skal det «hakes av» for gitt medisin. Dette blir ikke alltid gjort. Det skrives bare unntaksvis kommentarer, som at medisinen er påsett tatt eller at medisinpose er levert.

3.1.5  Styring og ledelse

Virksomheten innhenter ikke systematisk brukerens erfaring med tjenestene, for eksempel gjennom samtaler, observasjoner eller ansvarsgruppemøter. Noen ganger har brukerne gitt tilbakemeldinger om forhold de er misfornøyde med. Disse er ikke fulgt godt nok opp.

En del avvik som ble meldt flere måneder tilbake er ikke lukket. Noen avvik lukkes av ledelsen uten at det er synlig at nødvendige korrigerende og forebyggende tiltak er iverksatt.

Meldte avvik vedrørende legemiddelhåndtering blir fulgt opp og analysert, men det foreligger ikke dokumentasjon på at avvikene blir brukt til å forbedre rutiner og praksis for legemiddelhåndteringen.

3.2 Selvbestemmelse og tvang

Virksomheten OPV del av setning fjernet. Med det menes at det ikke skal ord fjernet på området, heller ikke ord fjernet. Det betyr at brukerne blir oppfordret til å ikke ord fjernet og får beskjed om at de ikke kan del av setning fjernet Forholdet er ikke nevnt i leieavtalene, og regelen foreligger heller ikke skriftlig på noen annen måte. Brukerne har ikke fått informasjon om den før de takket ja til tjenestetilbudet.

I ord fjernet tiltaksplan står det at personalet skal forsøke via samtaler å få se innholdet i pakker. Det står videre at pakker ikke kan åpnes uten brukerens samtykke, men at man «kan gå langt i å be om innsyn ord fjernet .». I veiledningsreferat står det «Fortsett å kontrollere postpakker», uten henvisning til at man ikke kan gjøre dette uten samtykke. Det står videre i tiltaksplanen at ved mistanke del av setning fjernet skal man kontakte politiet ord fjernet

Ord fjernet av  pasientene fikk begrensninger i sine muligheter til å dra fra ord fjernet for å unngå at del av setning fjernet.

3.3 Journalsystem

Det dokumenteres ikke alltid daglig.

Muntlig overlapping, e-post og telefoner brukes for å overføre nødvendig informasjon mellom de ansatte. Det er brukt private e-post-adresser for å gi ansatte taushetsbelagt informasjon om pasientene som burde vært i pasientjournal.

Deler av journalen er i en brukerperm. Dette framgår ikke av hovedjournal. I ett tilfelle ble en papirjournal som inneholdt større mengder sensitive personopplysninger oppbevart usikret. Den ble dermed tilgjengelig for en annen bruker, og ble med stor sannsynlighet lest.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

4.1 Forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Brukerne vi har undersøkt tjenestene til ord fjernet har del av setning fjernet Samtidig har ord fjernet i ulik grad, potensiale til å være del av setning fjernet. Kommunen har tildelt omfattende tjenester til en kombinasjon av praktisk bistand, sosial og psykososial habilitering og miljøterapi. Ut fra at Omsorgspartner Vestfold er et ord fjernet bo- og omsorgstilbud, avtalene med kommunen og opplysninger om brukerne for øvrig, var det klart for virksomheten at det ville være behov for en del medisinsk oppfølging. Virksomheten har også påtatt seg ansvaret for utdeling av medisiner.

For å komme i posisjon til å yte tjenester er det behov for kompetanse på brukernes særlige utfordringer. Det er nødvendig med god, faglig tilnærming og systematisk jobbing mot aktuelle mål.

Virksomheten har ikke satt inn den bemanningen brukerne har rett til i henhold til sine vedtak og som er vurdert som nødvendig ut fra deres definerte behov og avtalene med kommunen. Det er ikke jobbet systematisk og målrettet med brukernes definerte utfordringer og i henhold til deres ønsker. Kompetansen i personalgruppa er mangelfull med tanke på å ivareta brukernes behov, både hva angår realkompetanse, antall personer med relevant utdanning og spesialkompetanse.

Dette har med stor sannsynlighet medført at ord fjernet av brukerne har fått forsinket ord fjernet mulighet til å bo og leve mer selvstendig. Også for ord fjernet av de andre brukerne har det vært lite rom for å jobbe med brukerens kjerneproblematikk.

Videre er det ikke gode nok systemer i virksomheten for informasjonsutveksling og samhandling med andre helseaktører og med bestillerkommunen. For ord fjernet bruker førte dette til at personalet ikke hadde informasjon som var nødvendig for å yte forsvarlige tjenester og på en måte som innebar en forsvarlig arbeidssituasjon.

Omsorgspartner Vestfold har ikke gjort nødvendige vurderinger rundt hva personalet skulle gjøre og hva bruker selv kunne ta ansvar for med tanke på legemiddelhåndtering. Det er svakheter ved systemet for opprettelse og bruk av ordinasjonskort som kan medføre feil i legging av dosett. Systemene for registrering av gitt medisin oppfyller ikke kravene, og viktig informasjon blir ikke notert. Det er dermed uklart i hvilken grad ord fjernet brukere tar foreskrevne medisiner. Det er meldt flere avvik på området, uten at dette ser ut til å ha ført til endringer i rutiner.

4.2 Tvang/selvbestemmelse

Tilsynet avdekket at beboernes rett til å bestemme over seg selv er innskrenket på måter som ikke har grunnlag i lov eller samtykke, uten at dette har blitt problematisert av virksomheten selv. I noen tilfeller er det en viss bevissthet rundt behovet for samtykke, men tiltakene man ønsker å iverksette er formidlet på en slik måte at det skaper risiko for at ikke alle er oppmerksomme på og tar hensyn til selvbestemmelsesretten.

4.3 Journalsystem

Pasientjournalene er ikke i tilstrekkelig grad brukt som det verktøyet de skal være. Det er ikke ført journal tilstrekkelig systematisk. Forhold som er nedtegnet er ikke i tilstrekkelig grad lest og fulgt opp. Det er brukt andre, ikke sikre, systemer ved siden av journalsystemet. Dette er ikke i henhold til regelverket, og viser at ansatte ikke anser journalsystemet som et godt nok verktøy for å overføre viktig informasjon.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Fylkesmannen påpeker følgende:

1. Omsorgspartner Vestfold sikrer ikke gjennom systematisk styring at brukerne får forsvarlige helse- og omsorgstjenester
   Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-4, 3-10, 4-1, 4-2 og 4-2a, pasient­ og brukerrettighetsloven § 3-1, forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4 og 7 samt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9.

2. Omsorgspartner Vestfold har ikke tilstrekkelig bevissthet rundt grensene for selvbestemmelse og tvang
   Dette medfører brudd på legalitetsprinsippet - at inngrep i borgernes rettsstilling krever hjemmel i lov eller annet rettsgrunnlag.

3. Omsorgspartner Vestfold har ikke sørget for at pasientjournalsystemet i tilstrekkelig grad fungerer som et godt verktøy for oppfølging avbrukerne
   Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10, helsepersonelloven § 16 jf. §§ 39 til 40 og forskrift om pasientjournal §§ 4, 5, 7, 8 og 14.

Med hilsen

Jan-Arne Hunnestad
avdelingsdirektør

Ingvild Møller Ludviksen
revisjonsleder

 

Dokumentet er godkjent elektronisk, og har derfor ikke håndskrevet signatur

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 27.06.2018.

Samtaler med brukere ble gjennomført 018.

Befaring på-ble gjennomført 12.09.2018, inkludert fellesområder som kjøkken, stue og trimrom samt medisinrom. Beboerne le pekt ut fra utsiden.

Tilsynet ble gjennomført ved Omsorgspartner Vestfold, og innledet med et informasjonsmøte 11.09.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 13.09.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter fra Omsorgspartner Vestfold ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Oversikt over personer i ansvarslinjer
• Oversikt over ansatte på ord fjernet
• Handlingsplan 2018
• Innholdsfortegnelse - kvalitetssystemet (IKKS)
• Prosedyrer og avviksbehandling i IKKS
• Opplæringsplaner
• Turnusplan
• Utfylte skjema for bemyndigelse for medisinhåndtering
• Dokumentasjon på innhentede politiattester
• Dokumentasjon på gjennomført opplæring
• Avviksmeldinger som gjelder aktuelle brukere
• Oversikt over møter med Svelvik kommune
• Pasientjournal (Ajour) for de aktuelle brukerne
• Pasientperm ord fjernet
• Utskrift av tekstmeldinger/ e-poster mellom Svelvik kommune / Omsorgspartner Vestfold
• Svartbok - dagskalender
• Medisinperm
• Husleieavtaler

I tillegg ble pasientjournaler for det siste året innhentet fra aktuelle fastleger, og gjennomgått.

Fra Svelvik kommune ble følgende dokumenter gjennomgått og ansett som relevante for tilsynet:

• Avtaler om kjøp av tjenester del av setning fjernet datert 17.2.12, 10.11.13, to avtaler datert 14.8.18 og en avtale datert 15.2.18
• Vedtak om tjenester del av setning fjernet datert 24.11.14, 25.6.15 og 6.4.18

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Ingvild Møller Ludviksen, rådgiver
• Randi Askjer, seniorrådgiver
• Mats Foshaug, ass. fylkeslege
• Linda Endrestad, fagsjef