Rapport fra tilsyn - forsvarlig oppfølging av mor og barn under barseloppholdet med hovedfokus på utreisesituasjonen 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Sykehuset i Vestfold HF fra 30.10. til 02.11.2018. Vi undersøkte om ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer forsvarlig oppfølging av mor og barn under barseloppholdet med hovedfokus på utreisesituasjonen.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Hovedkonklusjoner:

Lovbrudd 1:

Ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke forsvarlig observasjon av mor og barn. Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, samt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Lovbrudd 2:

Ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at alle kvinner med operativ forløsning, komplisert fødsel eller barseltid får utskrivningssamtale med gynekolog før utreise. Videre sikrer ikke Sykehuset i Vestfold HF tilstrekkelig informasjon til mor. Dette utgjør brudd på spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-11 , jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 og 3-5, samt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Lovbrudd 3:

Ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at innholdet i utreisesamtale med jordmor dokumenteres. Dette er brudd på helsepersonelloven § 16, jfr. § 40 og journalforskriften § 8, samt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tema for tilsynet var om ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF, gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring, sikrer forsvarlig oppfølging av mor og barn under barseloppholdet.

Hovedfokuset for tilsynet var på utreisesituasjonen. Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

• Observasjon av mor og barn
• Samtalermed og informasjon til mor
• Nyfødtundersøkelse
• Oppfølging på Barselpoliklinikken
• Bruk av tolk
• Meldeplikt til barnevern
• Utskrivelse
• Journaldokumentasjon

Bakgrunnen for tilsynet fra Fylkesmannen var bekymringsmelding fra kommunejordmødrene i Vestfold i 2016 om mangelfull oppfølging av kvinnene etter fødsel, samt fire tilsynssaker som Fylkesmannen behandlet i 2017 og 2018 knyttet til føde- og barselomsorgen ved sykehuset. De siste årene har liggetiden etter fødsel blitt noe redusert. Det er under barseloppholdet mange undersøkelser og observasjoner som skal gjøres og mye informasjon som skal gis på kort tid. Under barseloppholdet kan mangelfulle og feilaktige avgjørelser få store konsekvenser for mor og barn. Brukererfaringer fra barselomsorgen ved sykehuset i 2016 og 2017 ga dårligere skår for barseloppholdet enn for Fødeseksjonen. Det er kjent at overgang fra et nivå til et annet i helsevesenet gir risiko for svikt, og vi har i dette tilsynet derfor valgt å ha hovedfokus på forsvarlighet knyttet til utskrivelse av mor og barn.

Tilsynet hadde fokus på normale pasientforløp for mor og barn, og vi undersøkte ikke fødselsforløpet eller pasientforløp på Nyfødtintensiv seksjon.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten etter helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir her en oversikt over lovgrunnlaget for dette tilsynet.

• lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m. (helsetilsynsloven)
• lov om spesialisthelsetjenesten m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
• forskrift om pasientjournal
• forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kravet om forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer.

Faglige retningslinjer og veiledere vil være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handtingsvalg jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, bør dette dokumenteres.

Helsepersonell bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn. Helsedirektoratet har utarbeidet flere nasjonale faglige retningslinjer som berører barselomsorgen.

• Nytt liv og trygg barseltid for familien. Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen IS-2057
• Veileder: Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen IS-1877
• Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene

Plikten til systematisk styring
Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28.10.2016 og trådte i kraft den 01.01.2017: Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten som gjaldt tidli gere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring av virksomheten.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget og vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Det gjøres rede for hvordan virksomhetens tjenester fungerer. Videre gis det en redegjørelse for virksomhetens tiltak for å sikre at kravene til kvalitet og pasient- og brukersikkerhet blir overholdt.

Sykehuset i Vestfold HF har ansvaret for spesialisthelsetjenesten i fylket. Fødetallet på sykehuset er ca. 2000 årlig. Sykehuset er organisert med 7 klinikker. Kirurgisk klinikk består av fem avdelinger. Barselomsorgen er organisert i Kirurgisk sykepleieavdeling og Kreft- og kirurgiavdelingen. Barselseksjonen har 19 senger. Den ledes av en seksjonsleder, og en person er utpekt som assisterende seksjonsleder. Seksjonsleder rapporterer til avdelingssjef for sykepleierne i Kirurgisk sykepleieavdeling. Faglig ansvarlige overlege på Barselseksjonen er underlagt seksjonsleder på Føde-­ barsel 4C som rapporterer til avdelingssjef for Kreft- og kirurgiavdelingen.

Informasjon om gjennomsnittlig liggetid på Barselseksjonen var per 31.07.2018 på 2,5 døgn.

Observasjon av mor og barn
Barselseksjonen blir ofte sett på som en avdeling for de «friske», men Barselseksjonen skal overvåke både barselkvinnen og barnet. Det er viktig å oppdage og behandle barselkvinnene som får komplikasjoner i barselforløpet og finne de barna som har behov for oppfølging og behandling. Noen medfødte tilstander vil først gi seg til kjenne ved økende symptomer timer til dager etter fødsel.

Gulsott opptrer hos ca. 60 % av alle nyfødte, og det er essensielt at barn med gulsott og høyt bilirubin oppdages og behandles for å unngå varig skade. For å observere gulsott bør barnet undersøkes nakent og i godt lys. Mors (og fars) omsorgsevne og tilknytning til barnet skal vurderes og journalføres. Mye informasjon skal formidles til mor og far, og informasjonen skal også oppfattes.

Sykehuset har i journalsystemet en prosedyre partus - sjekkliste barsel hvor det angis at alle opplistede aktiviteter skal gjennomføres under barseloppholdet før utreise. Sjekklisten følges ikke systematisk i praksis , da det opplyses i intervju og fremkommer av journaler at flergangsfødende er «selvhjulpne». Dette betyr at helsepersonell får gjort færre observasjoner av barna til tlergangsfødende kvinner, og det vil være færre anledninger hvor helsepersonell får vurdert et avkledt barn, noe som er viktig for å vurdere hudfarge og gulsott. Dette øker risikoen for å overse tilstander som burde vært fanget opp tidligere. Det vil også bety færre situasjoner hvor omsorgsevne og tilknytning blir vurdert.

Av journaler framkommer om amming at «mor forteller», «mor sier» som indikerer at ammesituasjonene ikke alltid observeres av helsepersonellet. Det bekreftes i intervjuer at førstegangsfødende kvinner prioriteres for ammeobservasjoner.

Det framkommer i intervjuer at familierom medfører en privatisering som fører til at helsepersonell kan vegre seg for å gå inn på rommet for observasjon og veiledning.

På Barselseksjonen ligger også gravide med kompliserte svangerskap. De ansatte opplever Barselseksjonen som hektisk, det er kun en jordmor på vakt på natt, og det må ofte avgis helsepersonell til Fødeseksjonen. Da kan Barselseksjonen være uten jordmor alt fra timer til hele vakten, og barnepleiere skal ifølge stillingsbeskrivelse kun arbeide på delegasjon fra jordmor.

Barnepleier og jordmor som arbeider i team, har rapport adskilt ved vaktens start, og de er lokalisert på forskjellige steder i avdelingen. Det framkommer av intervju et kunstig skille mellom barnepleierens og jordmorens oppgaver. Pasientforløpene for mor og barn er svært tett sammenvevde og kan vanskelig ses på adskilt.

Helsepersonellet er redd for å dokumentere eventuelle negative observasjoner av mors omsorgsevne, tilknytning eller sårbarhet fordi de er redd for å feiltolke situasjonen med sliten mor. Kort liggetid vil bidra til at det blir utfordrende å få tilstrekkelig observasjoner til å kunne vurdere omsorgsevne. Travel avdeling kan gjøre det vanskelig å finne tid til å ta en vanskelig samtale med foreldrene om det er behov for støttetiltak etter utskrivelse. Helsepersonellet oppgir at de ikke sender skriftlig informasjon til helsestasjon om sårbar familie eller observasjoner av mor og barn, dersom mor ikke samtykker til at denne informasjonen kan oversendes.

Når helsepersonellet er urolig for mor eller barn, ringer de helsestasjonen for å gi informasjon om behov for tidlig hjemmebesøk. Behov for tidlig hjemmebesøk dokumenteres i Partus , men innholdet i behovet eller bekymringen dokumenteres verken i journal eller i epikriser til helsestasjon eller fastlege. Fastlege får ingen informasjon om bekymring knyttet til mor eller barn eller at mor kan ha behov for tett oppfølging.

Det framkommer i intervjuer at når barneverntjenesten ber sykehuset om opplysninger, finnes ikke alltid relevant dokumentasjon fra barseloppholdet i journalene.

Det er oppgitt i intervju at belegget på Barselseksjonen er ca. 70 % og at det er anledning til å forlenge oppholdet om barselkvinnen er sårbar og klart ønsker forlengelse av oppholdet.

Bruk av tolk
Under organisering og tilrettelegging av barselomsorgen er det nødvendig åta hensyn til kvinner som ikke snakker eller leser norsk, slik at kommunikasjonen blir tilpasset den enkelte kvinne.

Kvinnen skal etter pasient- og brukerrettighetsloven§ 3-2 «ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen.» l pasientrettighetsloven § 3-5 er det presisert at informasjonen blant annet skal tilpasses pasientens språkbakgrunn.

Det fremkommer av Helsedirektoratets veileder at sykehuset har plikt til å ha systemer for at helsepersonell vurderer behovet for og bestiller tolk med nødvendige kvalifikasjoner i møtet med pasient som har begrensede norskkunnskaper.

Det kan være vanskelig å vurdere når det er behov for tolk. Som regel vil det være beho v for å bestille tolk når pasienten «snakker litt norsk». Ektefelle eller andre familiemedlemmer skal ikke brukes som tolk. Det er helsetjenestens ansvar å påse at far eller andre familiemedlemmer ikke brukes som tolk, også i situasjoner hvor den enkelte pasient uttrykker et ønske om det. Dersom pasient ikke har ønske om bruk av tolk, kan det skyldes mangel på informasjon eller kunnskap om tjenestetilbudet, egne rettigheter og tolkens rolle.

Barselavdelingen har ingen brosjyre på annet språk enn norsk, men det kommer fram i intervju at ammehjelpen.no har ammeinformasjon på andre språk. Tilsynet fikk ikke fram i hvilken utstrekning slik informasjon videreformidles.

Språk- og kommunikasjonsproblemer utgjør en risiko både i behandlingssituasjonen og i informasjonsformidlingen. Misforståelser eller manglende informasjon kan utgjøre en risiko og kan gi alvorlige følger for utfallet av behandlingen. Fordi kvinner med bakgrunn fra andre kulturer er overrepresentert med komplikasjoner knyttet til svangerskap, fødsel og barseltid, er bruk av tolk særlig viktig. Kommunikasjon via tolk gir bedre kvalitet, sikrere behandling og større pasienttilfredshet.

Sykehuset har en prosedyre for tolk, tolke jenester for fremmedspråklige, men denne er hovedsakelig rettet mot praktisk gjennomføring. Sykehuset har nylig byttet leverandør av tolketjenester. Selv om det i prosedyren vises til Helsedirektoratets retningslinje , brukes ikke denne retningslinjen i praksis. I Partus er det en avkrysningsrubrikk for behov for tolk, men den fylles i liten grad ut, og den er lite kjent blant personalet. Av journalene fremkommer det i tre tilfeller at tolk ikke ble benyttet til tross for dokumentert behov, dette i situasjoner med informasjon til mor, velkomstsam tale, nyfødtundersøkelse og utreisesamtale. I intervjuer framkom det at far eller annet familiemedlem ofte blir benyttet som tolk. Sykehuset benytter ikke tolk på natt, selv om det i prosedyren angis at tolketjenesten er tilgjengelig hele døgnet. Det ble ikke benyttet tolk under barseloppholdet til en kvinne som nylig hadde flyttet til Norge og hvor det var gjort et obs notat på at hun var traumatisert og sårbar.

Barnets hudfarge
Barnets hudfarge kvitteres ut som vurdert ved barnelegeundersøkelsen 2. levedøgn, men utover dette finnes svært lite dokumentasjon om barnets hudfarge i journalene som ble gjennomgått.

Sykehuset har en prosedyre gulsott/hyperbilirubinemi - nyfødte fra 2016. Bilirubin kontrolleres på barn med mørk hudfarge sammen med nyfødtscreeningen. Nyfødtscreeningen skal tas 48 - 72 timer etter fødsel, og den blir ofte tatt ved kontroll på Barselpoliklinikken. Sykehuset har utarbeidet ny, men ennå ikke godkjent prosedyre hvor det står at bilirubin skal tas ved synlig gulsott, og på barn som har mørk hudfarge i forbindelse med barnelegeundersøkelsen 2. levedøgn.

I Norsk barnelegeforenings veileder for diagnostikk og behandling av gulsott hos nyfødte (2016) står det at barn med øst-asiatisk etnisitet og barn med mørk hud må screenes for gulsott ved I døgns alder, ved utskrivning, og tidligere ved symptomer. Også i Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen anbefales det at nyfødte med mørk hud får kontrollert bilirubin ved både 24 og 48 timers alder. Verken i nåværende eller i ny prosedyre legger sykehuset opp til screening for bilirubin 1. levedøgn på barn med mørk hud, og anbefalingen er ikke kjent blant helsepersonellet.

Til tross for en tydelig anbefaling i  Norsk barnelegeforenings veileder får ikke foreldre beskjed om å ta direkte kontakt med barselavdeling/nyfødtavdeling ved barn med økende gulsott som samtidig er slapt eller suger dårlig. Barnelegene utleverer brosjyren Noen viktige ting fra barnelegen til foreldrene ved barnelegeundersøkelsen, denne inneholder informasjon om gulsott og finnes på norsk og engelsk.

Utreisesamtale med lege
Sykehuset har en prosedyre som omhandler utreisesamtale etter fødsel hvor det framkommer at kvinner som har hatt operativ forløsning, komplisert fødsel og/eller barseltid skal ha utskrivningssamtale med lege. Denne følges ikke alltid i praksis. I intervju opplyses det at gynekolog ikke rekker å ha utreisesamtale med alle fordi den ene gynekologen ofte er opptatt på Fødeseksjonen, og fordi kvinnen vil reise hjem. Barselseksjonen nedprioriteres for visitt og utskrivningssamtaler til fordel for Fødeseksjonen. Svært sen visitt på Barselseksjonen er en gjenganger i avviksmeldingene.

Det framkommer i intervju uklarhet om hvilke kvinner som bør ha kontroll på poliklinikk Gynekologi - Obstetrikk 6 uker etter fødsel.

Utreisesamtale med jordmor
Barselkvinnene som skal tilbake til Barselpoliklinikken får time i hånden ved utskrivelse. Utreisesamtale med jordmor etter fødsel dokumenteres gjennomført i sjekkliste barsel, men innholdet i samtalen som amming, sårstell eller hvor kvinnen skal henvende seg ved uro for barnets eller egen helse, framkommer sjelden. Sykehuset har en prosedyre utreisesamtale etter fødsel der det framkommer at innholdet i samtalen skal være tilpasset den enkelte, men det dokumenteres ikke hvilke temaer den enkelte kvinne var opptatt av og hva hun hadde behov for av informasjon. Ledelsen kan ikke følge med på kvaliteten på utreisesamtalene når innholdet ikke dokumenteres.

Ledelse og kvalitetsforbedring
Sykehuset iverksatte i februar 2017 et forbedringsprosjekt på Føde-barselseksjonen «En gledelig begivenhet», og prosjektet er ikke avsluttet.

Barselpoliklinikken har nå kun jordmødre ansatt, de har også fått overført oppgaver for kvinner med hyperemesis i svangerskapet i tillegg til oppfølging av barselkvinnene og de nyfødte.

Det hentes ikke ut egne parametre eller kvalitetsindikatorer utover de nasjonale relatert til barsel.

Seksjonen har årsplan for internundervisning, og deler av denne var ikke gjennomført ved tilsynet fordi fagdager var lagt til november og desember 2018. Det gjennomføres 3 fagdager i året, men disse inneholder også tema innen HMS. Før sommeren ble det gjennomført ukentlige faglige møter for de som var på vakt og hadde tid, men dette var ikke videreført etter sommeren.

Ved prosedyreendringer sendes informasjon kun med e-post. Det framkom i intervju at det var uteglemt å informere om endret retningslinje for screening med pulsoksymetri i Barselseksjonen. Barnelegene har endret prosedyrer etter konkret tilsynssak.

Barneleger og gynekologer har ukentlige fagmøter, men det er begrenset i hvor stor grad jordmødrene har tid til å være med. Barnepleierne inviteres ikke til å delta. Barnelegene ser behov for tverrfaglig undervisning mellom nyfødtintensiv seksjon og barnepleierne, og i intervju framkommer det et ønske om å iverksette dette i 2019.

Mødrene og friske barn tilhører Kirurgisk klinikk, og syke barn skrives inn på nyfødtintensiv seksjon som tilhører Medisinsk klinikk. Sykehuset har ingen felles administrativ arena for de to klinikkene.

Det er to samarbeidsmøter mellom sykepleietjenesten ved Nyfødtintensiv seksjon og Føde­ barselseksjonen per år, og barneleger bidrar ofte med tema på fagdagene.

Barselomsorgen krever et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det omfatter sykehus, helsestasjon, jordmortjeneste og fastlege. Sykehuset har samarbeidsmøter med helsestasjonstjenestene om tema innen føde- og barselomsorgen. Fastleger har vært invitert til samarbeidsmøte, men disse møtene på dagtid er lite tilrettelagt for fastlegenes arbeidssituasjon, og de har i liten grad møtt. Det vil være mulig å legge møter på ettermiddag eller ta opp aktuelle fag- og samarbeidstema på samhandlingsmøtene mellom fastleger og sykehus.

Samhandlingsmøtene ledes av praksiskonsulentene og gjennomføres på sykehuset to ganger per år.

Vi har mottatt aktivitetsrapport fra Føde- og barselseksjonen over dekkede og ikke dekkede vakter fra januar til og med juni 2018. I denne tiden ble 37 % av vakante vakter ikke dekket opp, mens 63 % ble dekket av til kallingsvikarer, mertid for fast ansatte og bemanningspool. Assisterende seksjonsleder og fagutviklingsjordmor måtte dekke opp enkelte vakter.

Seksjonsleder opplyste at hun har utformet læringsnotat hvor ferdigbehandlede tilsynssaker har blitt gjennomgått med personalet i internundervisning, men det framkom i intervju at helsepersonellet på Barselseksjonen ikke kjente til de forskjellige tilsynssakene.

I formøtet på Sykehuset i Vestfold kom det fram at seksjonsleder på Barsel ikke hadde oversikt over klage- og tilsynssakene de siste 2 årene, og oversikten over tilsynssakene ble oversendt fra Fylkesmannen til sykehuset i forkant av tilsynet.

Det er mangelfull oppdatering av prosedyrer. Ammeprosedyren ble senest oppdatert i 2008.

Perinatalkomiteen har som oppgave å evaluere fylkets perinatalomsorg og drive kvalitetssikring- og utviklingsarbeid innenfor fagfeltet. Både overlegen på nyfødtintensiv seksjon og fagansvarlig overlege på Føde- og barselseksjoen deltar i Perinatalkomiteen på sykehuset, og Perinatalkomiteen utarbeider en årlig rapport fra arbeidet. Føde- og barselseksjonen opplyser at de ikke har mottatt informasjon fra Perinatalkomiteen. Når Føde- og barselseksjonen ikke får informasjon fra Perinatalkomiteen, kan seksjonen i mindre grad nyttiggjøre seg kunnskapen og erfaringene derfra, og dette vil ha uheldig betydning for kvalitetsforbedringsarbeidet. Dette betyr at internkontrollen ikke fungerer godt på dette området. Kunnskap og erfaring fra Perinatalkomiteen om at kvinner med bakgrunn fra andre kulturer er overrepresentert med komplikasjoner knyttet til svangerskap, fødsel og barseltid har ikke ført til risikoreduserende tiltak på sykehuset. Den forhøyede risikoen for disse kvinnene forsterkes ved at det ikke i tilstrekkelig grad brukes tolk i behandlingen og informasjonsoverføringen på Barselseksjonen.

I intervjuer framkommer det utsagn som «sånn gjør jeg, og jeg vet ikke hva de andre gjør», og i liten grad «slik er vår praksis på barsel».

Samarbeidsavtalen om jordmortjeneste og delavtale C mellom sykehus og kommuner er ikke oppdaterte, noe som også har blitt påpekt ved tidligere systemrevisjon.

Det er lang epikrisetid på legeepikrise på mor etter operativ forløsning , komplisert fødsel eller barse ltid, og dette er i strid med delavtale C mellom sykehus og kommunene. Jordmorepikrisene utsendes elektronisk på utskrivelsesdagen.

Journalføring og dokumentasjon
Det er to journalsystemer i bruk i føde- og barselomsorgen på sykehuset; DIPS og Partus. Partus er et elektronisk journalsystem for svangerskap, fødsel og barsel for mor og barn. I Partus journalføres informasjon fra svangerskapet og føde- og barseltiden for mor og barn av jordmødrene og spesialhjelpepleierne. DIPS er sykehusets generelle elektroniske journalsystem. Legene journalfører sine vurderinger av mor i barseltiden i Partus , disse legger seg automatisk over i DIPS , og epikrisene sendes ut fra DIPS. Det opprettes DIPS journal på barnet når barnet ikke har et helt normalt forløp i barse ltiden, og eventuelle blodprøver på barnet ligger i DIPS. Bruk av inntil tre journalsystemer for mor og barn øker risikoen for at viktig informasjon ikke oppdages.

I prosedyren Dokumentasjon ved Føde/Barsel 4C; jordmor, spesialhjelpepleier og sekretær står det at det ikke skal skrives rapport hvis det ikke er endringer/observasjoner å dokumentere. Denne prosedyren på hva som skal dokumenteres under barseloppholdet kan medføre at dokumentasjon av observasjoner under oppholdet kan bli mangelfull, og den er i konflikt med forskrift om pasientjournal § 8 dersom ikke tilstrekkelige observasjoner dokumenteres under pleiedokumentasjon. Avkrysning i sjekkliste barsel kan være til god hjelp for å sikre at rutinene gjennomføres for mor og barn, men utfylling av den vil ikke alene være tilstrekkelig til at kravene til dokumentasjon i helselovgivningen oppfylles.

Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen sier at familier i en sårbar og utsatt og livssituasjon skal ha en individuelt tilpasset oppfølging i barseltiden utover de generelle anbefalingene. Dersom sykehus et ikke før fødsel har fått informasjon om en sårbar familie, og fordi barseltiden på sykehus er ko rt, kan det være vanskelig å identifisere disse. Mangelfull journalføring av observasjoner knyttet til mors omsorgsevne og tilknytning til barnet og manglende skriftlig dokumentasjon på hvorfor familien har behov for tidlig hjemmebesøk, øker risikoen for at omsorgssvikt ikke avdekkes. Det kan også føre til at oppfølgingen fra helsestasjon og fastlege blir utilstrekkelig fordi disse forholdene ikke framgår av epikriser.

Sykehuset har innarbeidet meldingsrutiner til barnevernet, og det er i løpet av 1 år sendt 4 meldinger til barnevernet.

4.  Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 3.

Lovbrudd 1:

Ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke forsvarlig observasjon av mor og barn. Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 og 3-5, samt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Lovbrudd 2:

Ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at alle kvinner med operativ forløsning, komplisert fødsel eller barseltid får utskrivningssamtale med gynekolog før utreise. Videre sikrer ikke Sykehuset i Vestfold HF tilstrekkelig informasjon til mor. Dette utgjør brudd på spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-11 , jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 og 3-5, samt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Lovbrudd 3:

Ledelsen ved Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at innholdet i utreisesamtale med jordmor dokumenteres. Dette er brudd på helsepersonelloven § 16, jfr. § 40 og journalforskriften § 8, samt forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 09.07.2018.

Forberedende møte med virksomheten og befaring ble gjennomført i 10.09.2018.

Tilsynet ble gjennomført ved Sykehuset i Vestfold HF og innledet med et kort informasjonsmøte 30.10.2018. Tilsynet omfattet journalgjennomgang og intervjuer med ansatte. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 02.11. 2018.

Fylkesmannen ba om og gjennomgikk dokumentasjon på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for virksomheten og oversikt over ansatte
• Stillingsbeskrivelser jordmor, spesialhjelpepleier og sykepleier i Føde-Barsel 4C
• Informasjon om legenes tilknytning og ansvar
• Oversikt over timevikarer 2018, vikarer og aktivitetsrapport
• Informasjon om rutiner for innkalling av ekstra personell
• Strategi og handlingsplan 2018
• Prosedyrer for amming, brystskjold, mastitt, sopp, såre brystknopper, hinnerester, perinealrift, utskrivningssamtale, foreldre i Føde-Barsel 4C med barn på Nyfødt intensiv, overflytting mellom Føde-Barsel 4C og Nyfødtintensiv
• Prosedyre Virksomhetsstyring, organisasjon og ledelse, Kvalitetssystemet og Dokumentstyring
• Prosedyrer for dokumentasjon i Partus av barnelegeundersøkelsen, av jordmor, spesialhjelpepleier og sekretær, utskrivelse, Barselpoliklinikken
• Prosedyre for dokumentasjon i DIPS
• Prosedyre for dokumentasjon av sjekklister
• Prosedyre Tolketjeneste for fremmedspråkli ge, døve og blinde og huskeregler ved bruk av tolk
• Prosedyrer om avvik; styringsdokument, ansatt, pasient og andre generelt og spesielt for melding ved svangerskap, fødsel og barsel
• Prosedyre og mal for melding til barnevernet
• Brosjyrer; Gratulerer med en flott baby, Trygt sovemiljø for spedbarnet og Utvidet tilbud om nyfødtscreening
• 3 klagesaker, 5 brukerundersøkelser og 18 avvik fra perioden fra 01.06.2017 til 30.08.2018
• Årshjul Føde-Barsel 4C
• Introduksjonsprogram for barnepleier og for jordmor
• Møtestruktur Kirurgisk klinikk
• Referater fra møte med kommunejordmødre, samarbeidsmøte og arbeidsutvalg for samarbeidsmøte
• Prosjektplan «En gledelig begivenhet» og rapport fra Suturprosjektet
• Risikoanalyser i forbindelse med prosjektet «En gledelig begivenhet »
• Informasjon om gjennomsnittlig liggetid pr. 31.07.2018 på 2,5 dager
• Samarbeidsavtaler med kommunene i Vestfold
• Rapport fra STAN-gruppa

Tilsynet har hatt journalgjennomgang av 22 journaler for mor og barn ut fra utskriveIse fra Føde-Barsel fra og med 01.08.2018. Det ble ved journalgjennomgang 31.10.2018 gjennomgått flere journaler på kvinner med bakgrunn fra andre kulturer for å kunne vurdere sykehusets bruk av tolk.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet , og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.
(Ikke publisert her)

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Ass. fylkeslege, Bjørg Klemetsdal, Fylkesmannen i Vestfold, revisjonsleder
• Seniorrådgiver/helsesøster, Reidun Borrebæk, Fylkesmannen i Vestfold, revisor
• Seniorrådgiver/sykepleier, Selma Rizvic, Fylkesmannen i Vestfold, revisor
• Seniorrådgiver/jurist, Ruth-Anne Rojahn, Fylkesmannen i Vestfold, revisor
• Seniorrådgiver Lise Broen, Statens helsetilsyn, observatør 30.10.2018

Med hilsen

Avdeling for helse og sosial

Jan-Arne Hunnestad
Avdelingsdirektør /fylkeslege

Bjørg Klemetsdal
Assisterende fylkeslege