Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med tjenester til mennesker med utviklingshemming og rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming 2014

Fylkesmannen har i 2014 ført tilsyn med virksomheten Helse og omsorg i Nedre Eiker kommune og undersøkt hvordan de sikrer tildeling og evaluering av tjenester til mennesker med utviklingshemming og hvordan regelverket om bruk av tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 blir ivaretatt. Mennesker med utviklingshemming er en særlig sårbar gruppe og formålet med tilsynet var å undersøke hvordan kommunen sikrer at de tjenester som denne gruppen mottar, er forsvarlige i utforming og omfang, og hvordan kommunen ivaretar sine forpliktelser etter reglene om bruk av tvang.

Tilsynet ga grunnlag for å konstatere tre avvik:

1. Nedre Eiker kommune ivaretar ikke sine forpliktelser etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
2. Nedre Eiker kommune yter ikke forsvarlige, individuelt tilrettelagte tjenester overfor alle brukere med utviklingshemming
3. Nedre Eiker kommunes vedtak om tjenester er ikke fullt ut i overensstemmelse med de regler som gjelder etter forvaltningsloven.

Rapporten omtaler både de konstaterte avvikene og de delene av tjenesten som ble undersøkt uten at det ble avdekket avvik eller gitt merknader.

Fylkesmannen ga en merknad:

Det er laget en rutine for hvordan ansatte skal håndtere mistanke om eller meldinger om seksuelle overgrep, men denne er ikke kjent for alle ansatte.

Dato: 26.01.15

Wenche Jensen
revisjonsleder

Ketil Kongelstad
revisor

Berit Lien
revisor

Dette dokumentet er elektronisk godkjent og sendes uten underskrift

1. Innledning

Tilsyn er lovlighetskontroll og skal vurdere om tjenestene er forsvarlige og i samsvar med lovens krav. Målet er å styrke rettssikkerheten for brukerne. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten jf. helsetilsynsloven § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Denne rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Nedre Eiker kommune i perioden 13.08.14 til 26.01.15. Ved en systemrevisjon skal Fylkesmannen undersøke virksomhetens evne til å levere forsvarlige tjenester over tid og om de har et system som sikrer god praksis. Videre at kommunen har en ledelse som har oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt. Gjennom systemrevisjonen blir det også undersøkt hvordan kommunen evaluerer sin praksis og retter opp feil. Kommunen har lovfestet plikt til å utføre slik intern kontroll, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten ^[1].

2. Tema for tilsynet

Tilsynet ble gjennomført som en del av Fylkesmannens planlagte tilsyn for 2014. Temaet var hvordan kommunen sikrer tjenestetilbudet til mennesker med utviklingshemming, herunder hvilke systemer de har for å evaluere tjenester i samsvar med endringer i grunnleggende behov. Videre ble det undersøkt hvordan tjenestetilbudet er organisert, hvordan bruker- og pårørendemedvirkning blir ivaretatt og hvordan kommunen sikrer koordinering av tjenestene. Fylkesmannen undersøkte også hvordan kommunen sikrer at det ikke blir benyttet ulovlig tvang og makt, hvordan det legges til rette for andre løsninger framfor bruk av tvang og hvordan kommunen sikrer at det blir sendt skadeavvergende meldinger i nødsituasjoner ^[2]. Det ble også undersøkt hvordan kommunen sikrer personalets behov for opplæring og veiledning.

Under tilsynet undersøkte Fylkesmannen om kommunen har et system som sørger for at kvaliteten i de tjenester som ytes overfor mennesker med utviklingshemming følges opp gjennom internkontrollen.

Fylkesmannen undersøkte videre om det er nødvendige rutiner på de områdene tilsynet omfattet. Det ble også sjekket om disse er tilgjengelige og kjent for de ansatte. Videre ble det kontrollert hva som praktiseres, om ledelsen følger opp at dette er i samsvar med interne rutiner, samt om praksis er godt nok dokumentert i det materialet som ble framlagt.

Kommunen har en plikt til å legge til rette for at tjenester til mennesker med utviklingshemming ytes på en slik måte at det i minst mulig grad blir benyttet tvang og makt. Som et ledd i dette er det viktig at den enkelte tjenestemottaker mottar et forsvarlig tjenestetilbud, slik at ikke bruk av makt og tvang blir et virkemiddel for å kompensere for mangelfulle tjenester. Dersom tjenestemottaker får for lite stimuli, ikke tilrettelagte og tilstrekkelige aktiviteter og et tilpasset tjenestetilbud, kan dette også føre til bruk av tvang og makt. For å sikre at personer med utviklingshemming får et forsvarlig tjenestetilbud med utgangspunkt i den enkeltes behov for bistand, må kommunen styre slik at de sikrer at retten til forsvarlige kommunale helse- og omsorgstjenester oppfylles. Det må gjøres ved å iverksette systematiske tiltak både når det gjelder planlegging og organisering, tjenesteutøvelse og rapportering til de ansvarlige. Hensikten er å bidra til at kommunen har et virksomt system som sikrer at myndighetskravet oppfylles på sikt. Kommunen skal sikre at den enkelte mottar et forsvarlig tjenestetilbud, i samsvar med eventuelle endrede bistandsbehov og uavhengig av endrede rammebetingelser i kommunen. Tjenesten må også styres av ledelsen i kommunen på en slik måte at de sikrer at tilbudet til enhver tid er forsvarlig.

Kommunen må videre gi ansatte opplæring og veiledning i regelverket om bruk av tvang overfor enkelte personer med utviklingshemming. Det må være fokus på andre løsninger framfor bruk av tvang, men også på den enkeltes selvbestemmelsesrett i egen hverdag. Kommunen må ha rutiner som sikrer at den enkelte ansatte yter tjenestene på en forsvarlig måte overfor en brukergruppe som ofte i liten grad kan gi uttrykk for hva de selv ønsker. Regelverket om bruk av tvang skal være kjent og implementert i organisasjonen, og de ansatte skal være kjent med hvilke rutiner som gjelder, når det er nødvendig å bruke tvang overfor enkelte brukere.

Fylkesmannen gjennomførte et tilsvarende tilsyn i Nedre Eiker kommune i 2009. Det ble avdekket feil og mangler i styringen av tjenestene. Fylkesmannen har den senere tid mottatt bekymringsmeldinger som ga grunnlag for å tro at tjenestene igjen ikke blir styrt og planlagt slik kommunen er pålagt. Kommunen har heller ikke systematisk fornyet vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 etter de frister som er satt av Fylkesmannen. Det ble derfor besluttet å føre tilsyn på dette området.

3. Om Nedre Eiker kommune

Nedre Eiker kommune har 23458 innbyggere. Tjenestene til utviklingshemmede er organisert under kommunalsjef. Under kommunalsjef er det syv virksomheter, hvor av en er Tjenestekontoret og en annen er Tjenester til utviklingshemmede. Kommunen har bestiller-utfører modell og Tjenestekontoret tildeler tjenester og er koordinerende enhet. Virksomhetsleder for Tjenester til utviklingshemmede er også overordnet faglig ansvarlig for kapittel 9 i Nedre Eiker kommune. Det er tre tjenesteledere under Tjenester til utviklingshemmede som til sammen har ansvaret for kommunens bofelleskap i og ambulerende team.

Nedre Eiker kommune har registrert i alt 116 personer med utviklingshemming som mottar tjenester fra kommunen. Kommunen har 5 samlokaliserte bofellesskap. Brukere som ikke bor i bofellesskap, mottar for det vesentligste nødvendig bistand fra Ambulerende team. Kommunen har opplyst at det er i alt 204 som jobber i tjenestene til utviklingshemmede og av disse er det oppgitt at 50 personer er tilkallingsvikarer. Flere ansatte jobber på flere tjenestesteder.

Det er for tiden åtte vedtak om bruk av tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Kommunen fører avvik elektronisk i QMplus. Det er utarbeidet et dokument av 06.09.10 «Forbedringsforslag, avvik og uheldige hendelser» som skal sikre lik forståelse av arbeid med avvik. Uheldige hendelser, feil og avvik skal meldes uansett. Den enkelte ansatte har ansvar for å melde, og ledere skal behandle meldingene og føre avviksstatistikk. Videre skal leder sørge for informasjon og diskusjon i personalgruppa. Aktuelle saker skal løftes til ledergruppa i virksomheten, og virksomhetsleder skal løfte aktuelle saker inn for etatens ledergruppe

Fylkesmannen mottok en oversikt over avvik som er aktive i kommunens avvikssystem. Denne viste i underkant av 170 som hadde status som innebar at avvikene ikke var lukket. Fylkesmannen fikk opplyst at det var mange av disse som var gamle, og som skulle ha vært avsluttet. Det er utarbeidet rutine for å melde avvik, sist revidert 14.02.11. Der står det at avvik skal rapporteres i halvårsrapport.

Kommunen er inne i en omorganiseringsprosess i pleie- og omsorgstjenesten. Det har vært innleid en ekstern konsulent i dette arbeidet, og rapporten fra denne gjennomgangen ble behandlet i kommunestyret 20.11.14. Rapporten ble fremlagt Fylkesmannen.

4. Gjennomføring av tilsynet

• Fylkesmannen sendte varsel om tilsynet til kommunen 06.11.14.
• Det ble gjennomført fire stedlige tilsyn 27. og 28.10.14. Da ble det gjennomført samtaler med to virksomhetsledere og ansatte i utøvende tjeneste. Det er laget egne rapporter fra samtlige stedlige tilsyn.
• Åpningsmøte ble avholdt den 20.11.14.
• Det ble gjennomført samtaler med ansatte i Nedre Eiker kommune og noen pårørende
• Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket er gitt i eget vedlegg.
• Fylkesmannen gjennomgikk seks elektroniske journaler og 11 brukerpermer. Det ble lagt vekt på nivået på tjenestene, utarbeidelse av dagsplaner, journalføring samt hvilke aktiviteter den enkelte bruker får i løpet av en uke.
• Sluttmøte ble avholdt den 21.11.14.

Fra Fylkesmannen deltok Ketil Kongelstad, fylkeslege, Berit Lien, seniorrådgiver/vernepleier og Wenche Jensen, seniorrådgiver/jurist, med sistnevnte som revisjonsleder.

5. Fylkesmannens funn

Nedre Eiker kommune har utarbeidet planer for opplæring, og alle ansatte som ble intervjuet i tilsynet kjente til regelverket om bruk av tvang overfor mennesker med utviklingshemning. De anså at de hadde tilstrekkelig kompetanse for å kunne ivareta dette. De var også kjent med at det skal skrives skadeavvergende meldinger i nødssituasjoner, om det oppstår en akutt situasjon som gjør det nødvendig å bruke tvang. Ansatte var også kjent med at det skulle meldes avvik og hvordan dette skulle gjøres. De visste også hva det skulle meldes avvik på. Mange ansatte hadde kontakt med pårørende, og meldte fra til Tildelingskontoret dersom det var behov for endringer i tjenestetilbudet. Mange av de pårørende vi snakket med i forbindelse med tilsynet var fornøyd med det tjenestetilbudet de mottar i Nedre Eiker kommune.

Fylkesmannen gjorde observasjoner av lovstridig praksis:

• Det benyttes tiltak som er å anse som tvang, uten at det er tilstrekkelig vurdert om tiltakene er nødvendige. I noen tilfeller benyttes det systematisk tvang uten at det er fattet vedtak om dette etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
• Det er ikke systematisk avsatt tid til veiledning og refleksjon rundt bruk av tvang og makt på alle tjenestesteder
• Kommunen har ikke rutiner som sikrer at vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 blir fornyet innenfor de frister som er satt av Fylkesmannen.

Samlet sett utgjorde dette etter Fylkesmannens vurdering en praksis som innebærer avvik fra lovens krav til tjenesten. Fylkesmannen formulerte avviket slik:

Nedre Eiker kommune ivaretar ikke sine forpliktelser etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Dette er avvik fra helse- og omsorgstjenesteloven §§ 9-5, 9-4, 9-7, 4-2 jf. internkontrollforskriften §§ 3 og 4 og kvalitetsforskriften.

Kommentar

De ansatte kjenner til og har fått opplæring i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Fylkesmannen avdekket imidlertid at det er en del rutiner som har blitt benyttet over lang tid, som innebærer begrensninger overfor enkelte tjenestemottakere. Dette er rutiner som innebærer at enkelte ikke kan drikke den mengde kaffe de ønsker, ikke kan kjøpe/spise søtsaker i ukedager og tiltakene ser ut til å være en videreføring av gammel praksis. Det er ikke vurdert i tilstrekkelig grad om begrensningene er nødvendige eller lovlige. Det er i tillegg lite tid til refleksjon over egen praksis, og det kommer også fram at tjenesteytingen overfor enkelte brukere ikke er enhetlig. På flere tjenestesteder er det lite rutiner for samhandling overfor den enkelte bruker. Det ble også avdekket at det benyttes tiltak som er nødvendige, trolig for å hindre vesentlig skade, uten at det er fattet vedtak om dette. Hvilke tjenestemottakere dette gjelder, ble opplyst på sluttmøtet. Fylkesmannen tar ikke endelig stilling til om tiltakene skal inn i vedtaks form, eller om det finnes andre tiltak som kan benyttes, og som ikke er å anse som tvang.

Fylkesmannen gjorde observasjoner av lovstridig praksis:

• Dagsplaner som er utarbeidet, er lite spesifikke og gir ikke noe nærmere beskrivelse av tjenestetilbudet
• De ansatte er kjent med at det er et avvikssystem, med det føres ikke systematisk avvik på tjenester. Leder etterspør heller ikke avvik. Vedtakene som skal danne grunnlaget for tjenestene, er runde og beskriver ikke hva brukere kan forvente av bistand til aktiviteter
• Behovet for aktiviteter er ikke individuelt vurdert overfor den enkelte bruker
• Enkelte brukere får aktiviteter som er tilpasset bemanningssituasjonen
• Journalføringen er ikke i overensstemmelse med gjeldende regler, og beskriver i liten grad hvilke aktiviteter enkelte brukere har fått. Det er ikke en enhetlig praksis for hva som skal dokumenteres
• Det er ingen systematisk koordinering av tjenestene overfor mennesker med utviklingshemming. Det finnes heller ingen rutiner for koordinatorenes arbeid
• Koordinerende enhet oppnevner koordinatorer, men enheten følger ikke opp koordinatorarbeidet. Koordinerende enhet utpeker enheten som skal ha koordineringsansvaret, uten at dette blir fulgt opp i enheten. Ansatte vet ikke at de er koordinator. Det er ikke systematisk satt av tid til administrativt arbeid i turnus
• Det er fattet vedtak om støttekontakt som ikke er effektuert, uten at det er satt inn koordinerende tiltak.

Samlet sett utgjorde dette etter Fylkesmannens vurdering en praksis som innebærer avvik fra lovens krav til tjenesten. Fylkesmannen formulerte avviket slik:

Nedre Eiker kommune yter ikke forsvarlige, individuelt tilrettelagte tjenester overfor alle brukere med utviklingshemming

Dette er avvik fra helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2 jf. internkontrollforskriften1 §§ 3 og 4 og kvalitetsforskriften ^[1], pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2.

Kommentar

Nedre Eiker kommune har et internkontrollsystem, men dette følges ikke opp. Ansatte fører ikke avvik, ledere etterspør ikke avvik og det finnes ingen samlet oversikt over meldte avvik. Det er heller ingen rapportering slik kommunens egen rutine beskriver. Kommunen har imidlertid fokus på dette i den omorganiseringsprosessen som er i gang. Dagens system fungerer ikke tilfredsstillende som et styrings- og kvalitetssystem.

Vedtakene som styrer tjenestene, er rundt formulert og viser til at brukere har «tilgang på personale» for aktiviteter i en nærmere angitt tid. Det er ikke noen spesifisering på hva aktivitetene skal bestå i. Mange av brukerne har dags- og ukeplaner, men heller ikke der er det spesifisert hva sosiale aktiviteter skal være. Tiltaksplanene har for det vesentligste de samme runde formuleringene, og angir heller ikke hva aktiviteter skal bestå i. Det blir i liten grad konkretisert i journal hvilke aktiviteter som er gjennomført, og det meldes ikke avvik i tilknytning til dette.

Pårørende melder at de ikke har noen koordinator i kommunen, og at de ikke opplever at tjenestene blir koordinert. Koordinerende enhet gir ansvar til den aktuelle enheten for å oppnevne en koordinator, men følger ikke opp at dette blir gjort.

Fylkesmannen gjorde observasjoner av lovstridig praksis:

• Nedre Eiker kommune begrunner ikke tilstrekkelig hvorvidt vilkårene etter pasient- og brukerrettigheten § 2-1 a annet ledd er oppfylt
• Mange av vedtakene mangler faktabeskrivelse. Dette gjelder særlig revurderingsvedtak
• Vedtakene gir rett til «tilgang på personale» uten at det er nærmere beskrevet hva dette innebærer
• Det sendes ikke systematisk ut forhåndsvarsel før det vurderes om tjenester skal reduseres eller stanses
• Kommunen tar i noen tilfeller ulovlig egenbetaling for dagtilbud
• Når det fattes vedtak om betalingspliktige tjenester, vises det ikke systematisk til betalingsgrunnlaget (inntekt på den aktuelle ligningen) i vedtaket.

Samlet sett utgjorde dette etter Fylkesmannens vurdering en praksis som innebærer avvik fra lovens krav til tjenesten. Fylkesmannen formulerte avviket slik:

Nedre Eiker kommunes vedtak om tjenester er ikke fullt ut i overensstemmelse med de regler som gjelder etter forvaltningsretten.

Dette er avvik forvaltningsloven § 16 og kapittel V.

Kommentar:

Kommunen viser til lovteksten i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a annet ledd, men vurderer ikke hva det er ved den enkelte bruker, som gjør at de fyller vilkårene for å motta tjenester. Kommunen har plikt til å begrunne vedtakene, herunder beskrive det faktum som legges til grunn, før de fatter vedtak på tjenester. Dette gjelder også når kommunen fatter revurderingsvedtak. Kommunen fatter systematisk årlige vedtak, uavhengig av om det er endringer hos tjenestemottaker. Faktaopplysninger er en forutsetning for at tjenestemottaker skal kunne prøve kommunens vurdering opp i mot egen opplevelse av den faktiske situasjonen. I mange av de vedtakene som har blitt gjennomgått i tilsynet, har kommunen fattet vedtak om et tjenestetilbud på 168 timer pr. uke. I mange tilfeller utgjør tiden med «tilgang på personale» en stor eller vesentlig del av vedtaket. Dette gir dårlig forutsigbarhet for hva tjenesten skal inneholde for brukerne og deres pårørende. Pårørende gir uttrykk for at de ikke har noen oversikt over hvilke tjenester brukerne får, og de opplyser at de synes det er vanskelig å klage på vedtakene. Det skaper også utfordringer for kommunens mulighet til å etterprøve kvaliteten i tjenesten, når det heller ikke systematisk følges opp i form av dokumentasjon.

Merknad:

Det er laget en rutine for hvordan ansatte skal håndtere mistanke om eller meldinger om seksuelle overgrep, men denne er ikke kjent for alle ansatte.

6. Videre oppfølging av tilsynet

Fylkesmannen ber om at Nedre Eiker kommune innen 26.02.15 sender Fylkesmannen en plan der følgende går fram

• hvilke konkrete tiltak som er planlagt iverksatt for å rette avvikene
• hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir satt i verk
• hvordan ledelsen vil påse at tiltakene har virket som planlagt, etter at de har fått virke en stund
• hvilke frister kommunen har satt for å sikre fremdrift i arbeidet med rette avvikene.

Fylkesmannen vil ikke avslutte tilsynet før denne planen er iverksatt og ledelsen har fulgt opp at kommunens praksis er endret.

[1] Forskrift 2002-12-20 nr. 1731

[2] Helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5 tredje ledd bokstav a

[3] Forskrift 2003-06-27 nr. 792