Rapport fra stedlig tilsyn tvang samlokaliserte boliger Landstadgata Kongsberg kommune 2015

1. Innledning

Ifølge helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 første ledd plikter Fylkesmannen å føre tilsyn med blant annet kommunens tjenestetilbud og rettssikring av bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning. Fylkesmannen skal påse at kommunens virksomhet drives i samsvar med krav i helse- og omsorgstjenesteloven og forskrifter til loven.

Av helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 første ledd går det fram at Fylkesmannen uten hinder av taushetsplikt kan kreve innsyn i opplysninger som er nødvendig for å utføre tilsynet. I forbindelse med tiltak etter kapittel 9 kan det gjennomføres tilsynsbesøk uten beboers samtykke.

Hvis virksomhet drives på en måte som kan ha skadelige følger for tjenestemottaker eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Fylkesmannen oversende saken til Statens helsetilsyn som kan vurdere grunnlaget for å gi pålegg om å rette forholdene, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 andre ledd.

2. Bakgrunn for tilsynet

Fylkesmannen har over en periode mottatt flere bekymringsmeldinger knyttet til konkrete hendelser, fra pårørende til beboere i Landstadgata. Det er også flere brukere som har løpende vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 om bruk av tvang overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Som følge av dette besluttet Fylkesmannen å gjennomføre et tilsyn i virksomheten, som består av i alt 8 leiligheter. Det er også fellesarealer i tilknytning til leilighetene.

Tilsynet ble gjennomført med fokus på om tjenestetilbudet er forsvarlig og om ledelsen i Landstadgata har fokus på regelverket om bruk av tvang etter kapittel 9. Det var lite systemfokus i tilsynet, fordi Fylkesmannen gjennom sin oppfølging av kommunen, er kjent med at Kongsberg kommune har etablert kvalitets- og internkontrollsystemer. Vi er også kjent med hvordan kommunen som sådan organiserer og følger opp arbeidet i tilknytning til kapittel 9.

3. Organisering av tjenestetilbudet

Helse- og omsorgstjenestene i Kongsberg kommune er organisert under helse- og omsorgssjef. Under helse og omsorgssjefen er seksjon Bo, Aktivitet og Avlastning som består av boliger til funksjonshemmede, dag- og aktivitetstilbud og barn/ungdom avlastning og aktivitet. Det er etablert 5 team knyttet til ulike bofellesskap i kommunen, og teamleder i Landstadgata er Torunn L. Westgaard. Hun tiltrådte som leder i september 2014.

Det er etablert fagteam rundt hver bruker som består av miljøterapeut, primærkontakt og sekundærkontakt. Fagteamene skal ivareta behovet for helhet, lik tjenesteyting, god samhandling, brukermedvirkning og veiledning av ansatte. I rutinene står det at pårørende/verge kan delta på møter, som skal gjennomføres 1-4 ganger pr. år.

Det er 27 årsverk i boligen og 41 ansatte. En oversikt fra leder viser at på en turnus på seks uker (perioden 09.02.15 til 22.03.15) må hver bruker forholde seg til mellom 12 til 17 ansatte. Det benyttes faste vikarer ved fravær. Det har vært et høyt sykefravær i boligen, og før nåværende leder tiltrådte, lite synlig ledelse. Ut i fra kommunens oversikt over ansatte finner vi at det er åtte vernepleiere, en ergoterapeut, tre sosionomer, en til to sykepleiere og 12 assistenter. De fleste av assistentene jobber i helgene.

Det gjennomføres systematisk opplæring etter kapittel 9. Flere av de ansatte Fylkesmannen snakket med, sa de ikke hadde fått slik opplæring. Opplæring etter kapittel 9 er imidlertid obligatorisk, og kommunen har et system for å følge opp at alle får nødvendig opplæring. En gjennomgang av denne viser at av de 12 ansatte som vi snakket med, hadde 10 fått opplæring etter kapittel 9. På tross av dette var det flere som deltok i tilsynet, som sa at de ikke visste at de skulle skriver meldinger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner ^[1].

Vedtakene som styrer tjenestene, fattes i Forvaltningsavdelingen.

4. Gjennomføring av tilsynet

Tilsynet har omfattet følgende aktiviteter:

Varsel ble utsendt 20.01.15. Tilsynet ble avsluttet 28.04.15. Fra tilsynsmyndighetene deltok: Berit Lien, seniorrådgiver/vernepleier og Wenche Jensen, seniorrådgiver/jurist. Sistnevnte var også revisjonsleder. Tilsynsbesøket ble gjennomført 24.-25. mars 2015. Fylkesmannen intervjuet i alt 14 ansatte og snakket med pårørende/verge for fire brukere. Vi var også på befaring i boligen og var innom alle leilighetene. Fylkesmannen gjennomgikk også brukerpermene til seks av beboerne og gikk gjennom et utvalg av journalene. Det ble også gjennomført et kort åpningsmøte 24. mars 2015, og funnene fra tilsynet ble presentert på sluttmøte den 25. mars 2015. Dokumentasjon som ble innsendt og overlevert under tilsynet, er gjengitt på vedlegg til rapporten.

5. Funn

Fylkesmannen fant at det er rutiner for å melde om endringer i behov, og at det fattes vedtak i henhold til disse. Det er etablert et internkontrollsystem, men det er ikke enighet blant de ansatte hva som er å anse som et avvik.

Ansatte er kjent med at det er flere vedtak om bruk av tvang i boligen overfor enkelte beboere, og de kjenner også innholdet i vedtakene.

Fylkesmannen har gjort følgende observasjoner:

• Vedtak om tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, har runde formuleringer for hva tjenesten skal inneholde, særlig knyttet til aktivitet
• Ukeplanene angir i det vesentligste mulige aktiviteter, og det er få brukere som har dagsplaner
• Tiltaksplanene er generelle, og inneholder forslag til mulige aktiviteter for flere brukere og journalføringen knyttes til tiltaksplanen. Gjennomførte aktiviteter blir derfor ikke systematisk dokumentert
• Det fremgår ikke av tiltaksplaner eller rutiner at det skal være to til stede under samhandling, når dette er nødvendig for å yte en forsvarlig tjeneste
• Kommunikasjonshjelpemidler benyttes ikke systematisk overfor brukere som har behov for dette
• Rutiner for kommunikasjon med enkelte brukere er svært mangelfulle
• Det er ikke utarbeidet samhandlingsrutiner overfor alle brukere. Regler for samhandling er inntatt dels i brukerpermer, dels i tiltaksplaner og dels i journal på ulike steder. I noen tilfeller kan dette gjøre at det er vanskelig å finne viktig informasjon om enkelte brukere
• Opplæringen knyttet til den enkelte bruker, gjennomføres ikke i henhold til eksisterende rutiner
• Etablerte rutiner er ikke kjent blant ansatte
• Det meldes ikke systematisk avvik selv om brukere i noen tilfeller ikke får tjenester etter vedtakene
• Det er uklare rutiner for kommunikasjon med pårørende
• Pårørende får ikke alltid svar på henvendelser
• Med utgangspunkt i at alle brukere er voksne og bor i egen bolig er det ikke tydeliggjort hva pårørende har mulighet for å bestemme/regulere i tilknytning til den daglige samhandling.

Observasjonene gir grunnlag for følgende avvik:

Kongsberg kommune sikrer ikke forsvarlig tjenester overfor alle beboere i Landstadgata.

Kommentar:

Det er lite dokumentasjon som viser hva den enkelte bruker gjør i løpet av en dag. Fylkesmannen finner at mange av aktivitetene som skjer, inkluderer mange brukere uten at det er gjort en individuell vurdering av den enkeltes behov. Det har også vært lite tydelig ledelse i boligen, og den enkelte ansatte utfører i stor grad tjenestene ut i fra egen erfaring og kompetanse. Manglende dokumentasjon fører til at boligen ikke kan vise til hva den enkelte beboer faktisk får hjelp til og hvor mye hjelp den enkelte har. Pårørende gir blant annet uttrykk for stor frustrasjon blant annet knyttet til at det ikke er oppgitt om bruker skal ha 1:1 bemanning, 2:1 bemanning osv. Det er heller ikke rutiner som tilsier hvilke situasjoner enkelte brukere har behov for 2:1 bemanning.

Det synes å være en klar underrapportering av avvik, også fordi det ikke klart er definert hva som er et avvik, utover medisinavvik. Noen av de avviksmeldingene Fylkesmannen har sett, er også svært knappe og beskriver i liten grad hvilke tiltak som er iverksatt for å hindre at tilsvarende hendelse skjer igjen.

Pårørende påpeker at boligen bærer preg av å være institusjon, særlig fordi de opplever at dører inn til boligen står åpne på dagtid.

Fylkesmannen har gjort følgende observasjoner:

• Mange ansatte sier at de ikke er kjent med at det skal skrives melding om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner
• Det gjennomføres tiltak som er å anse som tvang, etter pårørendes ønske, uten at dette er vurdert opp mot reglene om bruk av tvang etter kapittel 9
• Det er ikke etablert arenaer for å reflektere rundt grenser for selvbestemmelse, tilrettelegging og tiltak som kan være å anse som tvang
• Det er uklare ansvarslinjer når det gjelder å ta avgjørelsen på at det må iverksettes arbeid med å fatte vedtak etter kapittel 9.

Observasjonene gir grunnlag for følgende avvik:

Kongsberg kommune overholder ikke reglene om bruk av tvang etter helse og omsorgstjenesteloven kapittel 9 overfor alle beboere i Landstadgata

Kommentar:

Fylkesmannen finner også at det ikke har vært tilstrekkelig tydelighet overfor pårørende når det gjelder tiltak kommunen kan gjøre/ikke kan gjøre, selv om pårørende ønsker det. Enkelte rutiner som pårørende ønsker, kan ha elementer av tvang i seg jf. bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, og må således vurderes opp mot de reglene, men dette har ikke blitt tydelig formidlet til pårørende. Ansatte opplever at de kommer i en skvis mellom det pårørende ønsker, og det de vet at de ikke kan gjøre uten å vurdere det opp mot reglene i kapittel 9.

Flere av de ansatte forteller at de ikke har fått opplæring etter kapittel 9, og at de ikke er kjent med at de skal skrive skadeavvergende meldinger i nødsituasjoner. Fylkesmannen har i etterkant av tilsynsbesøket gått gjennom lister der ansatte har kvittert ut for gjennomført opplæring, og finner at nesten alle har fått denne opplæringen. En del av opplæringen kommunen gjennomfører, er knyttet til å skrive meldinger dersom det aktuelt å bruke tvang som ikke er planlagt.

Drammen, 28.04.15

Wenche Jensen
Revisjonsleder

Berit Lien
Revisor

Dokumentet er godkjent elektronisk og sendes ut uten underskrift

[1] Jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5 tredje ledd bokstav a